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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 一文读懂：帕金森病的运动症状及并发症的诊治帕金森病进入中晚期阶段后，运动症状进一步加重，行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。运动并发症（症状波动和异动症）也是帕金森病中晚期阶段的常见症状，严重影响患者的生活质量，给临床治疗带来难题。先来看一个病例～患者8年前无明显明显原因出现右上肢不自主抖动，紧张时或静坐时明显，伴动作慢，约半年后出现右下肢抖动，一年后累及左侧肢体并逐渐加重，7年前按帕金森病给予口服吡贝地尔缓释片50mgbid治疗，症状明显改善，3年前症状加重，加服多巴丝肼片125mgtid，症状有改善，2年前症状再次加重，将药物方案调整为「多巴丝肼片250mgtid」、「吡贝地尔缓释片50mgtid」，半年前自觉疗效维持时间缩短，入院诊断为帕金森病、运动并发症（症状波动：剂末现象），医生调整药物治疗方案如下：多巴丝肼片187.5mgQid（总量不变）、吡贝地尔缓释片50mgTid；一个月后根据症状又调整为多巴丝肼片125mgQid、吡贝地尔缓释片50mgTid、恩他卡朋片100mgQid，患者运动并发症明显改善。本文总结了帕金森病的运动症状及并发症风险管理的相关内容，一起来学习吧。1跌倒风险跌倒是帕金森病患者极为常见的现象，限制患者躯体活动能力，生活期望值下降，并会影响其心理状况，降低生活自理信心。1）产生原因① 疾病本身因素：帕金森病本身导致的运动症状（静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍等）和非运动症状（睡眠障碍、精神障碍、尿频、体位性低血压等）均会导致跌倒风险；② 药物因素：帕金森病治疗药物和同时服用的精神类药物可能会影响患者注意力，也会增加跌倒风险；③ 环境因素：医院：病床高度过高、椅子过低、病房门槛过高、床脚刹车未及时固定、呼唤器不易触及等情况下。居家：生活环境凌乱且拥挤、灯光不适、楼梯不安全、地板和卫生间存在安全隐患。④ 家庭、社会：部分照护者及患者由于长期步态异常未发生严重后果或经常摔倒，出现思想麻痹。照护者对患者跌倒的风险认知不足、对患者防跌倒能力估计过高、对患者多次跌倒不重视、医院宣教不到位，导致照护者及患者防范意识差，增强患者跌倒风险。2）风险管理措施① 减少或避免导致跌倒发生的因素，如延缓运动症状的加重，改善体位性低血压，改善环境，调整药物的品种、剂量、使用方法，增加照护者、患者防范跌倒意识；② 调整药物治疗方案以改善患者运动症状，如增加在用药物剂量或增加尚未使用的不同机制的抗帕金森病药；③ 运动疗法：步态训练、平衡训练、综合训练如太极拳等；④ 日常功能训练：包括鼓励患者自行穿衣、拉拉链、系扣子，加强上下肢的配合训练；⑤ 现代化仪器设备：压力感应垫、防身报警器、老年人安全防摔帽、老年人防摔拐杖等。2症状波动01、剂末现象剂末现象又称疗效减退或剂末恶化，是指每次用药的有效作用时间缩短，症状随血液药物浓度发生规律性变动。1）产生原因帕金森病的病理改变和外源性左旋多巴非生理性给药方式是运动并发症发生的主要原因，且后者可能占主导作用。2）风险管理措施① 尽量空腹服药，减少食物对左旋多巴吸收的影响；② 不增加服用复方左旋多巴每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减少每次服药剂量；③ 复方左旋多巴由常释剂换用缓释片以延长作用时间；④ 加用长半衰期多巴胺受体激动剂（DAs，普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替高汀等），若已用DAs中的一种出现不良反应或疗效减退可试换用另一种；⑤ 加用儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂（恩他卡朋、托卡朋、恩他卡朋双多巴）；⑥ 加用单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂（司来吉兰、雷沙吉兰）；⑦ 腺苷A2受体拮抗剂伊曲茶碱对症状波动可能有效；⑧ 手术治疗。02、开-关现象开-关现象是指帕金森病患者长期应用左旋多巴类药物后出现的药效波动现象。「关」主要表现为突然出现肢体僵直，运动不能。「开」表现为在未加用任何相关治疗时，突然活动正常，肢体僵硬消失，可以自如活动。开关现象不可预测，使得帕金森病症状在突然缓解和突然加重之间转换，缓解时常有不自主运动，加重时全身僵硬、寸步难行。1）产生原因：同「剂末现象」。2）风险管理措施① 选用长半衰期的非麦角类DAs，其中普拉克索、罗匹尼罗、罗替高汀证据较为充分。每日1次的DAs缓释片较常释片的血药浓度更平稳，可能改善「开-关」现象的作用更满意，以及依从性更高；② 对于口服药物无法改善的严重「关」期患者，可考虑采用持续皮下注射阿扑吗啡或左旋多巴肠凝胶灌注；③ 手术治疗。3异动症01、剂峰异动症患者脑内左旋多巴浓度达高峰时出现的异动症，表现为头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样或肌张力障碍样动作。1）产生原因：同「剂末现象」。2）风险管理措施① 减少每次复方左旋多巴的剂量，若伴有剂末现象可增加每日次数。② 若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DAs，或加用COMT抑制剂；③ 加用金刚烷胺或其缓释片；④ 加用非经典型抗精神病药如氯氮平；⑤ 若在使用复方左旋多巴缓释片，则应换用常释剂，避免缓释片的累积效应。02、双相异动症双相异动症出现在左旋多巴剂初和剂末，即在药效起始和结束时发生，表现为头面部、四肢或躯干的不自主舞蹈样或肌张力障碍样动作。1）产生原因：同「剂末现象」。2）风险管理措施① 若在使用复方左旋多巴缓释片应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症；② 加用长半衰期的DAs或加用延长左旋多巴血浆清除半衰期、增加药时曲线下面积的COMT抑制剂。可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂峰异动症。03、肌张力障碍肌张力障碍包括清晨肌张力障碍、关期肌张力障碍和开期肌张力障碍。主要表现为足或小腿痛性肌痉挛，常见于晨起服药前。1）产生原因：同「剂末现象」。2）风险管理措施①对清晨肌张力障碍的处理方法为：睡前加用复方左旋多巴缓释片或DAs；也可在起床前服用复方左旋多巴水溶剂或常释剂；②对「关」期肌张力障碍的处理方法为：增加复方左旋多巴的剂量或次数；加用DAs、COMT抑制剂或MAO-B抑制剂；③对「开」期肌张力障碍的处理方法为：与剂峰异动症的处理方法基本相同；若调整药物治疗无效时，可在肌电图引导下行肉毒毒素注射治疗。专家精彩点评帕金森病是一种慢性进行性的神经系统疾病，以运动障碍和非运动症状为主要特征。这种疾病普遍影响中老年人，但也可在年轻人中发生。帕金森病的具体病因尚不清楚，但遗传和环境因素都可能在发病过程中扮演角色。以下是帕金森病的主要特征和症状：1）运动障碍：帕金森病的核心症状是肌强直、静止性震颤和运动迟缓。患者可能经历肢体僵硬、步态不稳、手部震颤和动作缓慢，这些症状可能逐渐加重。2）非运动症状：帕金森病还可以引起一系列非运动相关的症状，包括睡眠障碍、抑郁、焦虑、认知障碍、嗅觉减退以及便秘等。帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体多巴胺能神经元含量显著性减少。帕金森病是一种复杂的疾病，它可以对患者的身体功能、日常生活和心理健康造成显著影响。早期诊断和综合治疗可以帮助管理和减轻症状，提高生活质量。2023年09月24日
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别女性，年龄62岁，病龄六七年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：早上五点：美多芭半片，泰舒达一片；上午十点：美多芭四分之三片，苯海索半片；下午三点：美多芭四分之三片，苯海索半片；晚上：美多芭半片，泰舒达一片。目前主要症状：双侧颤抖和僵硬，手抖，腿抖，做小动作困难，起步困难，小碎步，翻身困难，近半年出现严重精神恍惚，胡言乱语，腰疼的症状，现在药效2-3个小时，出现开关现象。想要咨询的问题：请问教授帕金森到了哪个阶段会出现精神症状？患者出现精神恍惚，胡言乱语的症状应该怎样治疗？谢谢李教授。今天的关键话题就是关注帕金森患者出现精神恍惚，胡言乱语的现象应该怎么办？怎么解决。精神恍惚、胡言乱语这种情况。我们把它归到为这个帕金森的精神症状。精神症状也非农症状的排第一位的，影响到患者生活质量的这种表现。咱看一看这个患者有具体的什么样的一些表现。患者女性的62岁，病史六七年左右，病史不是特别长，而且年龄不是特别大。我先说这两个特点，大家记住，有关系。年龄不是特别大，病史不是特别长，现在用药的情况，早上五点就开始用药了，就是起得很早，美多芭半片，泰舒达一片，上午十点美多芭四分之三就开始加量。苯海索半片，苯海锁，大家记住苯海锁半片。还有下午三点每多巴胺四分之三，苯海索还有半片，晚上每多巴胺半片，泰舒达一片。好，知道这些情况之后，咱们再往下看，主要的表现有双手震颤、僵直、僵硬，手抖腿也抖，做小动作，就是精细动作比较困难，起步有困难，有冻结步态了。小碎步，翻身也困难。最近半年出现了严重的精神恍惚，胡言乱语。这是有腰疼的情况。现在药效只有两到三个小时，出现了明显的开关现象。他想咨询的问题，他想问帕金森到了哪个阶段会出现精神症状。这第一个。如果出现了精神恍惚、胡言乱语的症状，应该怎么治疗？那这个患者目前还没有意识到自己真正到了帕金森病的哪个阶段，还是在应用一些相关的一些药物吧。因为从他的表现我们能看出来，有抖动，有震颤，有僵直。所以我们说这个患者是个什么类型呀？从他运动表现来看的话，既有震颤也有僵硬，那么这是一个混合型的一个患者。大体分三类，从这个患者表现分三类，一个是震颤为主的，一个是少动，少动僵直的这种，那么现在也有是僵直，这个PRG型，僵直，这个异常的这种表现。当然还有混合型，几种都有的这种情况，那么这个患者就属于一个混合型，两种症状都有了，翻身困难。那么从他这个表现来看的话，我们把它放到哪一类，放到第几期？我们说经常给大家讲哪个阶段了，常规说第一阶段，第二阶段，其实就是HY分期，我们常用的帕金森的一个分期。HY分期到第几期了？基本上接近第四期，起步有困难，翻身有困难的情况。那么今天还是讲一下他这个具体的是一个表现，我们就讲精神症状。精神症状一般的来讲的话就是在整个帕金森，整个病程的进程中间，它是相对来说晚期出现，不是早期，也不是中期，它是晚期出现。大家一定要记住，如果出现了精神症状，说明其实到了后期了。我经常不会说这个帕金森的这个晚期，因为晚期这个字眼儿，会对患者的心理产生一些很不好的影响。因为我想，这个晚期，大家经常会把这个和肿瘤癌症的患者混到一起，一说晚期，大家觉得是没希望了。其实，我经常给给大家讲一个中后期，如果患者的家属在听课的话，我更希望患者的家属在听课而不是患者本人。为什么？有一些比较客观的或者字面上书面的一些定义，可能会对患者的心理产生一些不好的影响。中后期大家觉得这个疾病中后期可能我还能接受，但是一说晚期，接受不了。的确是，一般的来讲，都是在这个疾病的这个病程的晚期出现，这种精神恍惚、胡言乱语，我们把它归咎为一个精神症状。精神症状有很多一些表现，那么幻觉这是最常见的一种精神症状的表现。这个幻觉有的会伴有这种妄想，有将近一半儿的会有这个幻觉，那么还有百分之二三十的患者会有这种妄想，就说你这个患者到了这个阶段之后就不在一个真实的状态，经常有些胡思乱想、胡言乱语的一些情况。这种很多患者就问了，是什么原因？什么原因会导致这种幻觉？大家都知道，我有抖，有僵，有慢，翻身困难，冻结步态，这个都好理解。其实帕金森我反复讲过，它能够累积到整个大脑的各个的区域，就是这些不好的蛋白，会影响到整个大脑的各个区域。比方说咱们讲的多巴胺，长期用药，长期用药以后就会刺激跟大脑感觉相关的一些环路。反复的长期的使用这些多巴胺类的药物，就会让大脑产生错觉。另外一点，帕金森病本身随着疾病的进展，它就会导致什么？就是我们讲原来一些不好的蛋白，会累计影响到视觉的通路，比方说大家会了解视网膜，会理解到大脑的这个视觉的中枢会影响到这些部位。影响到这些部位就会产生什么？患者随着时间的延长会出现看东西越来越不清楚了，我们讲视力减退，看东西模糊了。对颜色也好，对这个形状也好，它的辨识度降低了。它不光是一个单纯的一个视力的一个下降，它全方位的下降。当然再严重会出现这种视幻觉。幻觉绝大部分表现都是视幻觉，就是眼前一闪而过，或者说周围有一些活灵活现的一些影子。或者是一些小动物。我反复讲，这种视幻觉出现这种植物，比方小草、花树这种相对少，反而是人、动物这些东西多一些。再就是睡眠障碍，就是睡觉，就是一段一段的，怎么也睡不好，不是说正常人一样睡个整觉，他是我们叫碎片化的。这种睡眠就一次就能睡一会儿，而且睡觉不连贯，就会产生一些，做些奇奇怪怪的梦，梦境有时候醒了和睡着了，他有时候分不清楚，所以这种睡眠效率非常低下。那这种情况，这是它产生的一些原因。我们说这些表现到底是出现这个大脑本身，就是疾病本身导致的？那么还有些药物，用的药物时间越长，那么比方说我们经常用的美多芭，左旋多巴制剂，使用时间越来越长，这种幻觉发病率越来越高。也有的患者说我在早期就有幻觉出现了，不是在晚期才出现的，我在吃药，左旋多巴之前就出现了。的确是有少部分的患者在吃药之前就出现幻觉，比例比较少，不是所有的。还有一些风险因素，年龄越大，病程越长，睡眠效果越不好，情绪越差，认知，脑子越来越不好使这种情况，出现这种幻觉、妄想、胡言乱语情况越来越多，大家可以想像，和自己对号入座。我们说如果出现了胡言乱语他的生活质量会逐渐的加重，而且这种动协步态，意外跌倒的风险越来越大，大家一定要记住，如果出现这种情况，一定要注意。怎么来处理这种风险？首先我们先来看，患者用药有没有问题，我们都知道疾病进展到一定程度的表现，即便你不能逆转，这方面我们疾病就认了，没有办法，出现了就代表这个疾病到了后期。我们可不可以从药物使用的角度来分析分析哪些药物会加重这种。我们排查，如果出现了这些，首先头号危害因素是什么？我们叫抗胆碱能，大家都很了解，抗胆碱能是什么？在临床最常用的就是盐酸苯海索，患者有没有用，有。患者有用，一天的总剂量是一片，两次半片，他为什么要用？因为患者早期有震颤，震颤往往对这些药物的反映性并不是特别理想，有的普拉克索这些药物对震颤有一定的作用，包括抑制剂，有一定的作用。有的患者对这些药物也反映不好，被迫的选用了抗胆碱药物，年轻问题不大，三四十岁，四五十岁，问题都不大，因为他对认知产生的负面作用相对要小，但是随着年龄的增大，大家要注意了，随着年龄的增大，他可能会对六十岁以上的老人，我经常反复的讲，六十岁以上的老人在用抗胆碱药物会对认知造成一些风险，而且它会加重幻觉出现。如果出现的话我们首先要停。不能说有的患者说你要说停了我马上全都停掉，坏了，一下症状加重。停药一定跟用药原则相近似，用药的时候我们就说不求全效，一点一点的增加药物，一次增加四分之一，一次增加八分之一。减药也是这种道理，比如说我原来一天用一片的抗胆碱能，我先减去四分之一，其中一顿的一半，观察一周，再减去四分之一，再观察一周，这是比较安全的，有的时候我先减去半片行不行，也行，减半片如果没问题，观察观察你的幻觉有没有变化，你发现减半片以后胡言乱语的情况得到改善，那说明什么？就是抗胆碱能这个药物引起的相关副作用，我们就可以在接下来的时间继续减少这个药物的使用。减少之后震颤又开始加重怎么办？我们只能增加其他药物的使用。对精神症状的一些负面影响的药物还有哪些？除了抗胆碱能的药物，其他的就是抑制剂，在临床常用的司来吉兰，还有现在的儿茶酚酰胺等等这类的药物。除了这些接下来就是排号就是金刚烷胺，还有这个我们说儿茶酚氧位甲基转移酶抑制剂，最后的最后实在上面都排出完了，再减少左旋多巴胺的剂量，为什么最后才减少？因为它是主力军，没有它患者的症状加重，这是矛盾。很多患者说你给我都减掉了我症状抖起来不能走路不能活动怎么办？其实到了中后期，尤其到了后期，患者可以选择的治疗方式的确是非常有限。我们经常会推荐患者，实在没办法了，各种各样的药物，治疗措施都用了极限了，把自己逼到墙角了，没有退路了，才想起来医生，我现在坐轮椅了，能不能给我做手术？医生这时候很为难。我作为主刀医生最害怕的就是碰见这类患者，家里人过来了，推来以后到门诊，说患者坐轮椅一年多了，实在没办法了，家里伺候不了，晚上翻不了身，吞咽吞不下去，走路一点走不了，我们看看能不能，知道你手术做的好，能不能给我们做手术缓解症状。到了这个阶段医生的退路也几乎没有，到这种程度只能是拒绝了。因为做手术，患者这个阶段上，患者完全坐轮椅后，你给他坐手术，患者能不能改善呢？多少能改善一点，他自己的感觉，翻身，各方面肢体的肌张力，僵硬得到一些改善，患者能舒服点，但是你真正对他生活质量有没有质的提高，我觉得很少，我不建议患者在这个阶段再讲手术的问题，一定在患者有独立行走的能力，哪怕走的时间不长，一天走半个小时也行，当然我建议实在不行是到这个阶段，最好在我们讲所说的黄金期，尽早的接受手术，这样患者能够保证长期的一个生活质量。说回药物，当患者排除了药物发现这些药物我减掉之后，幻觉，胡言乱语没有任何的改善，怎么办？这时候我们就要应用一些非典型的抗精神病的药物，这类的药物对症状有一定的改善。我们在早期会用氯氮平，但是氯氮平有个问题，它会导致一个减少。在上周，接诊了一个患者，当地对这类的患者的确，对这类药物的副反映了解的不多，患者来的时候跟我讲已经长期应用氯氮平很长时间了，但是幻觉有改善，改善并不很明显。我说你用了多长时间了？用了将近一年的时间了，我说你做没做血常规？做没做检查？他说没有。你赶紧做一个，回来发现数量比例明显的降低。这是一个很可怕的事情。赶紧让他停药换药。所以说因为他有副作用，我们在临床上应用氯氮平比较少，很少应用氯氮平，担心他有这个问题，相对来说应用喹硫平相对多一些。在我们这临床一般会推荐喹硫平。除了治疗的药物，家里的家庭环境中间有没有一些日常的措施，我们讲幻觉有个特点，就是大部分发生在黄昏时期，光线比较昏暗，家里光线不是太好的情况下，这个时候患者非常容易出现幻觉，我们应对的措施是什么？就是到了天开始黑了，不要等全黑以后才开灯，傍晚的时候我们就要推荐患者家里尽早的把灯打开，保持房间的采光通亮，这种情况就可以减少视幻觉的发生。这种换昏暗的灯光，昏暗的光线会诱发视幻觉和妄想出现，大家一定注意一点，光线非常重要，你会发现很多患者出现情况都是黄昏，反而到晚上家里灯亮起来相对少一些，白天发生概率更低。另外，对帕金森患者我讲了，会影响到视力，视力下降，对色彩、形态各方面都会降低，怎么办呢？你配眼镜，老年人一定要配眼镜，不管花眼也好，散光也好，配合适的眼镜，你看得清楚了，发生这种视幻觉的风险就会降低，这是一些我刚讲了，针对患者，我讲的一些推荐的方法。治疗我都讲过了，这种情况不要再拖，尽早到门诊，我周二的门诊，你可以到门诊进行评估，因为药量也不小了，能做手术就尽快做手术，到了这种出现精神症状。我们说如果精神症状进一步的加重，出现了迫害妄想，严重的精神症状，这种情况叫什么？我们叫手术禁忌证，绝对不能做手术，出现了迫害妄想再给他做手术，哪怕他肢体活动改善的很好，但是对整个疾病的病程属于不可逆转的表现了，改善得再好，有这种迫害妄想，可能会有出现这种主攻攻击防护的表现，所以不主张，到了迫害妄想的阶段不再主张进行手术了。2023年09月22日132
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潘宜新副主任医师 上海瑞金医院 功能神经外科 便秘的定义：美国胃肠病学会（2005年）将便秘定义为“排便不满意，排便不畅、排便困难或两者兼而有之。排便困难包括用力、排便困难感、排便不完全、大便硬/块状、排便时间延长。慢性便秘被定义为这些症状持续至少三个月。便秘是帕金森病(PD)的主要致残非运动症状之一，已成为是帕金森病公认的症状，并且被证明甚至先于运动症状，而且每周排便次数和便秘的严重程度被发现与发展为PD的风险相关。便秘作为PD危险因素的作用似乎证实了Braak型中关于PD路易病理学的病理动力学模型，甚至在黑质退化之前肠神经系统和迷走神经背侧运动核(DMV)就已早期受累开始。在PD中，便秘主要是由于结肠转运缓慢或耻骨直肠肌协同失调，但同时使用抗帕金森病、疼痛和抗抑郁药物可能会使便秘恶化。便秘的准确诊断和充分治疗对于预防肠道阻塞等并发症和确保对左旋多巴的最佳临床反应至关重要。流行病学根据用于定义慢性便秘的不同诊断标准、使用的量表类型和纳入研究人群（早期或晚期、选择或未选择），PD中便秘的患病率范围24.6%至63%。考虑到最常用的频率标准（即每周排便＜3次），发现PD中便秘的中位患病率为50%，范围从20%到63%。排便频率，也显示出各种研究的差异(33%–83%)。在运动不能-僵硬型和震颤为主的表型患者中也发现了不同的患病率,在晚期帕金森病和新发帕金森病患者中患病率分别为64%比49%和45%比21%。大量研究最终表明，无论使用何种定义或评估量表，便秘患病率与疾病进展和H-Y分级阶段呈正相关。治疗1、饮食结构的改变：饮食方面建议增加液体摄入量和基于高膳食纤维水平的饮食方案，富含不溶性纤维的饮食对便秘有显著的改善作用，这可以从大便频率的增加和大便稠度的改善中看出。例如1)蔬菜类：芹菜、韭菜、菠菜、白菜等；2)薯类：红薯、紫薯、土豆等；3)谷类：燕麦、玉米、麦麸、荞麦等；4)水果：香蕉、山楂、苹果、红心火龙果、元枣子等。2、建立正确排便习惯及姿势：每天养成定时排便的习惯，，建议晨起或早餐后2小时内尝试排便；另外排便每次时间不超过5分钟；排便时要集中注意力，减少外界因素干扰，更不要一边排便，一边看书、看报等。此外，建议患者采取适当的排便姿势(见下图)，在坐位时，由于耻骨直肠肌收缩，排便更加困难，这会阻塞直肠以保持大便节制，因此，为方便排便，建议采用蹲姿，在蹲姿下，耻骨直肠肌放松，排便更容易、更彻底。姿，在蹲姿下，耻骨直肠肌放松，排便更容易、更彻底。3、适当运动和按摩：对病情较轻的患者，适当的体育锻炼能改善胃肠蠕动，提高腹部和会阴部肌肉的肌力，有利于排便。可打太极拳、做五禽戏等缓慢的有氧运动。对病情较重行动不便的患者，可做腹部按摩：一种是双手自胸腔肋骨下缘从上往下按摩，在向下的过程中用一定的力量下压腹部，每天反复多次；另一种是双手交叠放在脐旁一寸，然后按顺时针方向，由里向外做环行按摩，每天反复多次。4、情绪疏导：家人应用热情、尊重、真诚和积极的态度对待患者。一般轻度以下的焦虑和抑郁给予适当的心理疏导即可改善，若是中度以上焦虑和抑郁则应在医生指导下口服抗抑郁和焦虑的药物进行治疗。5、药物治疗1）渗透性泻药：包括聚乙二醇（福松）、乳果糖。该药物耐受性良好，且不影响PD运动症状，国内、国际的治疗指南推荐聚乙二醇用于帕金森病便秘的治疗，聚乙二醇的效果优于乳果糖，渗透性泻药应慎用在肾功能和心脏功能不全以及老年患者中，因为他们容易引起电解质异常和容量超负荷。。2）刺激性泻药：现在市面上卖的泻药大多为刺激性泻药，包括果导片、芦荟、大黄、番泻叶、蓖麻油等。刺激性泻药不建议长期应用，长期使用会出现结肠黑变病。3）润滑性泻药：代表药物为开塞露、液体石蜡，主要有软化粪便的作用；特点是起效快，但不建议长期应用，长期应用会使直肠敏感性下降，导致排便更加困难。2023年09月14日245
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2023年09月03日22
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 知“帕”不怕|帕金森病患者为什么会时常出现幻觉？幻觉是帕金森病常见并发症之一，在服用大剂量左旋多巴或者多巴胺受体激动剂的老年患者中更容易出现。当视幻觉短暂出现并且患者知道那不是事实，可以暂不治疗。当患者不认为那是幻觉时应该开始治疗。首先要停用抗帕金森病作用较弱而可能加重幻觉的药物，如金刚烷胺。帕金森药物会导致幻觉吗？幻觉被认为是多巴胺能治疗的副作用，但现在有很多不同发的证据显示，虽然多巴胺能治疗无疑会加重幻觉，但这并不是幻觉形成的主要因素，其他促成幻觉的因素仍然存在。以下证据均显示，多巴胺能药物并非形成幻觉的主因。首先，即使减低或停止服用多巴胺能药物，幻觉仍然持续。此外，路易氏体认知障碍症是一种跟帕金森病密切相关的神经退化性状况)的患者即使没有接受多巴胺能药物的治疗，仍然会出现幻觉。帕金森病患者的幻觉是怎样形成的？出现幻觉的帕金森病患者，他们脑部广泛区域中(包括初级视觉皮层、视觉连结皮质区、脑干及小脑)的休息活动和功能连接，跟健康人士有所不同。也就是说，初级视觉感观及视觉感知整合两方面也出现不正常的话，便会出现幻觉。哪些药物可治疗幻觉？由于多巴胺替代疗法可以引发或加重幻觉，因此，很多时候需要停药或减药，尤其是当暂时性的幻觉在近来增加药量后出现时。其他疾病，例如感染、药毒性可能会诱发精神错乱及精神失常，也必须加以处理。2023年08月08日78
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别男性，年龄73岁，病龄十年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭一天共服用两片。目前主要症状：腰疼严重。想要咨询的问题：请问教授帕金森病引起的腰疼如何改善，谢谢李教授。患者男性的73岁，病史十年，今天怎么都是年龄比较大的患者，病史比较长，应该是63岁就起病，有十年的病史，现在就是美多芭一天一共总量是两片，没有其他的药物，单纯跟我讲了一个症状，腰疼的比较严重，引起的腰疼怎么来改善，想问问疼痛怎么来改善的问题。疼痛的问题是帕金森非常典型的一个症状，我还想给大家再再讲一下，帕金森病非常非常典型的一个症状，和帕金森相关的疼痛有内脏和骨骼肌相关的疼痛，我们现在主要是分类的，因为曾经有国外的学者，把帕金森相关的疼痛分成几大类，主要是骨骼肌的疼痛，神经根的疼痛，肌张力障碍的疼痛，周围神经性疼痛，最典型的，最常见的是骨骼肌疼痛，骨肌疼痛有腰腿疼，腰腿疼这是比较典型的，颈肩部的这种疼痛，这都是比较典型的，当然有时候合并神经根放射性的疼痛，比方说腰往下传，这种疼痛，典型的腰疼是我们要判断的，这种腰疼和药物是否有相关，是否相关性，就是用了药以后，这种腰疼的症状有没有改善。如果是有改善，我们可以比较简单的去判断它，它发病的机制和之前我讲的原理，多巴胺神经元的凋亡是有密切关系的，这是我们从影像学上可以看到，影像学上可以发现，在大脑区域颜色逐渐的变淡变浅，慢慢的开始在消失，可以用这个词来描述“在消失”。比方说我们是做手术吧，做手术我们讲打靶，经常会给大家举例子，打靶有十环八环，五环，或者脱靶，当你打靶的时候，有有靶可打，说明这合盘完整，你说，我能打到十环，但是对于患者可不一样，对于患者来讲的话，靶子越来越小，越来越小，为什么越来越小，随着疾病的进展，我的盘越缩越小，就像被虫子咬了一样，虫子吃掉一样，越来越小，你后期想做手术的时候发现，空间太小了，留下很小的一团，只剩下中间这一点点，而且不是像圆的，是不规则，也可能在圆形的靶子里边呈长条状的一个空间，没有可打的空间，所以后期的手术治疗效果不理想，尤其当患者退化到完全卧床的时候，或者说严重的这种幻觉，有迫害妄想，或者严重的认知障碍，痴呆的时候，几乎是靶子，这靶盘几乎残存，像虫子咬了一遍，你没有地方可以放，对医生就是无药可用，没有办法可以治疗，所以我还是建议，在疾病的进展中间有自己固定的特点，在合适的机会里边，当你靶子没有明显的缩小的时候进行手术治疗，患者可以得到最大的一个限度改善。除了药物治疗的话，我们会有一个用药顺序，首先我们会推荐左旋多巴胺制剂，美多芭和息宁来进行这种疼痛的这种治疗。另外，如果你觉得美多芭不足以覆盖你的疼痛的话止疼片就是对酰氨基酚，阿汀类的一些药物，或者或者些抗抑郁药，或者是肉毒素都可以进行，如果这些药物还改善不了的话，一些物理疗法，比如说按摩，这些理疗，或者是一些频谱仪、烤电等治疗都有助于改善，这个时候家属可以尝试摸一下患者的腰部，你会发现患者的腰部极其的坚硬，非常的僵硬，有的时候在门诊天天摸患者的腰，你再摸自己的腰，你发现自己的腰很软，腰部的肌肉很软，又是脊柱旁边的腰部很软，但是患者的腰部持续性的痉挛，就像腿肚子抽筋一样，你通过药物，通过止疼药不能缓解，通过理疗让他缓解，这是一个持续性的状态，这种情况怎么办，尽快的进行手术（DBS手术）。DBS手术能够明显的缓解身体肌肉的僵硬，缓解以后，僵直缓解了以后，对于僵硬疼痛的症状会有极大的一个改善，会有非常显著的一个改善，所以这就是一个治疗方案。在手术之前，我建议你可以先增加一些受体激动剂改善一下药效，比如说增加普拉克索，如果你胃肠道反应不是很明显的话，这个时候增加，药物治疗，从小剂量开始，如果药效改善不了，尽快的手术，因为年龄不小了，这时候我相信肯定也有相关的运动并发症病，冻结步态，夜间的翻身困难可能都会有，这时候我们不要再拖。2023年08月07日153
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 帕金森病患者更易患抑郁？答案在这里！帕金森病是一种常见的神经退行性疾病，主要特征是肌肉僵硬、震颤和运动障碍。除了这些运动症状，研究表明，帕金森病患者还容易患抑郁症。帕金森病患者其发生率高达50%，甚至更高。帕金森病抑郁可发生在帕金森病程的任何阶段，有20%以上的帕金森病患者，抑郁是前期症状，甚至先于运动症状或运动症状出现的一年之内。为什么帕金森病患者更易患抑郁？这涉及到多个因素的综合作用。NO.1生物学因素抑郁的发生与神经递质的不平衡有关。神经递质是大脑中负责传递信号的化学物质，包括多巴胺、5-羟色胺等。帕金森病患者主要是由于多巴胺的逐渐耗竭导致运动症状，同时也存在着5-羟色胺和其他神经递质水平的降低。这种神经递质的不足会导致情绪低落和抑郁的出现。研究发现，多巴胺的不足会导致情绪变化，包括抑郁。因此，帕金森病患者由于多巴胺水平下降，可能更容易出现抑郁症状。此外，帕金森病也与其他脑部结构的改变相关。例如，帕金森病患者的脑部可能出现神经元的丧失和纤维化。这些改变可能损害与情绪调节相关的脑区，从而增加抑郁的风险。NO.2心理社会因素帕金森病患者面临着许多生活上的挑战，包括运动受限、日常活动的困难以及社交交往的障碍。这些问题可能导致帕金森病患者感到挫败、无助和失去对生活的掌控感。长期面对这些困难，可能会增加患者患抑郁症的风险。此外，帕金森病患者可能面临着社交孤立。由于运动障碍和语言问题，他们可能难以与他人进行交流和参与社交活动。这种社交孤立可能导致情感上的负担和抑郁症状。NO.3疾病特点帕金森病是一种无法治愈的疾病，治疗效果逐渐衰退。随着疾病的进展，患者可能会面临更多的身体功能障碍和依赖他人的情况，这会进一步加重抑郁的程度。研究表明，抑郁与帕金森病的运动症状密切相关。抑郁症状的出现可能会加重帕金森病的运动症状，使药物疗效减退，患者和医生可能会错误地认为病情加重，从而增加药物剂量，进一步增加了药物的副作用和家庭的经济负担。NO4药物因素帕金森病患者常常需要长期服用药物来控制病情，这些药物可能会对患者的心理状态产生影响。例如，多巴胺类药物是常用的帕金森病治疗药物，但它们可能会引起心理副作用，如焦虑、抑郁和幻觉等。这些药物的副作用可能会加重患者的抑郁症状。需要注意的是，不同的药物对不同患者的影响可能有所不同。一些人可能更容易受到药物副作用的影响，而另一些人可能不会经历或只会经历轻微的副作用。因此，关键是在使用抗帕金森药物时，医生和患者需要密切监测任何不寻常的情绪变化，并及时报告给医疗专业人员。对于帕金森病患者，应对抑郁症状给予足够的关注和支持。以下是一些建议： 寻求专业帮助：如果帕友自己或者家人怀疑自己出现了抑郁情况，请尽快咨询医疗专业人员，如神经科医生或精神健康专家。他们可以评估抑郁症状的严重程度，并为患者提供适当的治疗建议。这可能包括药物治疗、心理治疗或其他支持性的干预措施。 维持社交联系：社交互动和支持可以对抑郁情绪有积极的影响。鼓励患者与家人、朋友和支持群体保持联系，并参加支持团体或社交活动，这可以提供情感支持和减轻社交孤立的感觉，这有助于减轻抑郁的感受。 日常生活管理：帕金森病患者的日常生活管理和自我照顾对于维护身心健康至关重要。帮助患者建立规律的作息时间、饮食均衡、适度的运动和保持社交联系等，都有助于提升整体的心理健康。适度的体育锻炼可以改善心情和增加多巴胺的释放。帕金森病患者可以选择适合自己情况的运动方式，如散步、瑜伽或游泳。 心理治疗：认知行为疗法（CognitiveBehavioralTherapy，CBT）和支持性心理治疗被广泛用于帮助处理抑郁症状。这些治疗方法可以帮助患者认识和改变负面的思维模式，并提供情绪支持和应对策略。 定期复诊和药物调整：对于帕金森病患者的抑郁，医生可能会考虑开具抗抑郁药物。选择合适的药物可能会受到多个因素的影响，如患者的症状严重程度、其他用药情况以及个体差异。请务必在医疗专业人员的指导下使用任何药物。帕金森病患者较普通人更容易患抑郁症，原因更是多方面的，包括生物学因素、心理社会因素和药物治疗的影响等。了解这些因素可以帮助医生和患者更好地管理帕金森病和抑郁症状。应对抑郁症状的建议包括寻求专业帮助、维持社交联系、参与体育锻炼、建立积极的生活方式以及定期复诊和药物调整。通过综合治疗和综合支持，帕金森病患者可以减轻抑郁症状，提高生活质量。2023年07月15日6801
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 这个周二继续跟大家聊帕金森的一些问题，因为前期每次讲之前，都给会大家发出一个预告，预告这一期讲的主题，这一期的主题很多帕友也很关心，因为这个是有关于膀胱活动障碍的问题，对帕友来讲就是尿频、夜尿增多，甚至说来不及、尿失禁的情况，很遗憾他有这样的生活质量，几乎每一个门诊都有这种情况，患者来到门诊以后，对患者来说心理压力很大，经常有时候憋不住尿，憋不住尿以后尿裤子，有的时候病史比较长的、症状比较重的这一类患者，一进屋闻着味就知道，这个患者有尿裤子的情况，出现尿失禁，这一类的患者，他的社交活动，包括他的生活自理能力完全是减退的状态。我们今天针对特殊病例来了解相关膀胱活动障碍一系列的发病的原理是什么原因，接下来怎么样表现，有没有有效的治疗，给大家一个方法。咱们先看一下具体的病例，这个患者女性65岁，这个患者时间很短，病史一年多，确诊了三个月，诊断是一个帕金森综合征，在我们医院就诊过，目前用药的情况是美多芭每次四分之一片，一天三次，森福罗每次一片，一天三次，雷沙吉兰一天一片，现在主要的问题是走路没有平衡感，走路晃晃荡荡站不直，不能转身，我想早期只有一年的帕金森病的患者感受不到，什么样的情况之下能感受到，只有过了五六年以后的帕金森患者才会感受到这种不能转身的痛苦，你一转身就要摔倒，一转身就要摔倒。对于已有一年帕金森综合征的患者，他描述说不能转身、起床或者是躺下都需要人拉着，自己也不能翻身，最近半年出现了严重的尿失禁，几乎是无法自理，也有严重的便秘，他想问帕金森初期的患者会出现尿失禁的症状吗？应该怎么治疗。首先从他的症状来看，我们会判断他应该不是一个典型的帕金森病，因为典型的帕金森病患者随着时间的延长会出现尿路的问题，我们说膀胱功能障碍是属于哪一个症状？属于非运动症状，运动症状大家很了解，非运动症状的其中的自主功能神经紊乱，他属于这一类，只有到了发病的中后期，比如说过里五六年以后，出现了尿频，夜尿增多，逐渐逐渐出现了尿失禁，当然我们需要排除一些其他的问题，比如说前列腺的问题，女性盆底肌的一些问题，就可以诊断了。对于帕金森叠加综合征的患者，尤其是MIC是多系统萎缩的患者，这一些患者在发病早期出现了运动症状之前，比方说你出现了行动迟缓，或者是僵硬，平衡问题之前就有可能出现尿频尿急的情况，随着病情的加重，逐渐出现了尿失禁的情况。接下来，给大家简单介绍一下，膀胱功能障碍，我刚才讲到的自主神经功能障碍里面最常见的一个症状，一般来讲，左旋多巴胺，美多芭也好，息宁也好，对于有一部分的患者他能够改善这种尿频、尿急的情况，但是也有一些研究，当然一说研究，大家经常会开玩笑说，李教授讲了，这个研究有可能会改善，也有可能会加重，的确不同的人群发病机制不一样，大家千万要注意，同样的药物用在同一疾病的患者身上，得到的效果不一样，有一些患者用了左旋多巴胺、美多芭之类的药物之后，反而加重了膀胱的症状。从根本上来讲，我们就要了解他到底是什么原因导致的尿频尿急，对膀胱功能障碍来说他的中枢在哪里？大脑内有一个排尿中枢，这个排尿中枢间接的受多巴胺的影响，又扯到多巴胺了，当脑内的多巴胺受到影响，或者是数量减少的时候，通过间接或者是有一些抑制类的神经递质，一环接一环，最终像传导链一样，传导到下位的尿道，引起了尿频尿急。除了沿着中枢往上传导之外，多巴胺减少还能够影响到大脑皮层对排尿反射的控制，因为我们都知道这个排尿中枢是在脑干里面，脑干上面还有更上层的调节机构就是大脑皮层，我们经常给专科医生讲，下丘脑等等的高级中枢对于排尿中枢、排尿反射的影响有控制，一般来讲。男性的帕金森患者，一般来说他处于充盈状态的时候，比如说膀胱充满的时候，整个司令部的活性比正常人低，目前我们要了解一下，发病的原理是跟左旋多巴胺有关系，当然也跟其他的神经病学是有关系的，知道了他发病的原因之后，我们会研究，发病率大约有一半左右的帕金森患者会出现膀胱活动障碍，真对于同龄人来说，划一个比较的横线，你会发现60-70岁的正常人群远远低于帕金森患者的膀胱活动障碍，所以说这的确是有明显的差异。我们印象中间觉得那性比女性多，其实尿频、尿急是女性要多于男性发病率的，不是说上来一位患者就是尿失禁，最多的症状是晚尿增多，晚上睡觉的时候，患者好起夜，要起夜排尿，其中大部分尿频尿急的为主，不到30%的患者有尿失禁的情况，这是针对于帕金森病的患者，不是帕金森综合征，我说的是帕金森的患者，而且这种尿失禁的关系和严重程度，比如说尿频、夜尿增多的程度和疾病进展程度是相关的，疾病病程越长，疾病病情越重，夜尿增多、尿频尿失禁的情况越严重。我们经常说膀胱刺激症状。我经常跟大家讲一个问题，疾病分两个不同的时期。第一个时期，早期刺激症状，大家可以理解，我以前跟大家讲过，听力受到影响的时候，听神经、耳蜗神经受到影响，早期的时候是耳鸣，耳朵响，跟知了叫一样，随着发展，慢慢不像知了叫了，像火车轰隆隆的叫法，早期的高调耳鸣是一个早期的刺激症状，说明听力受影响了，随着时间的延长，影响越来越重，出现了低调的耳鸣开始有点破坏的症状了，到了最后听力下降，完全听不到，破坏症状，这是一个发病的过程。对于膀胱功能障碍，早期的刺激症状就是尿频，到了后期的破坏症状就是梗阻——尿不出来了。一般来说梗阻的相对少，所以我们对于膀胱刺激症状的定义就是尿频，同时伴有尿急、夜尿增多，当然这些情况我们首先要排除其他的合并症，有一些老年男性，比如说有前列腺的问题，还有女性盆底肌的问题，或者是排除一些尿路感染，或者是其他尿路的病理性的改变，排除了这些之后，没有其他的影响了，单纯帕金森引起的，我们就可以定义为膀胱刺激症状。这些情况我们怎么来评判他的严重程度，最好让患者去记排尿的日记，大家经常讲，李教授让我记一下卧立位的血压，还有一些癫痫的患者需要记癫痫的日记，帕金森需要记帕金森的日记，帕金森日记是用药症状相关的一个情况，比如说几点吃药、几点起效、维持几个小时，是不是有剂末现象等等，排尿日记很重要，记录每一次排尿的量，排尿的时间，尿急的程度，通过这一系列我们来判断，这是一个无创的评判方法，当然临床还有一些更加精准的，那是有创伤的检查，比方说尿动力检测和膀胱镜检测，因为这两个检测是判断患者是不是存在这种膀胱功能障碍的一个金标准，但是我们一般不首先使用。为什么？因为这种侵入性的有创检查可能会导致尿路感染，也会增加尿潴留的风险，所以一般不作为首选。那么对于一些多系统萎缩，比方说今天这位患者的情况，我们一般会主张一个是排尿日记，另外一个B超、超声，做一个超声，看一下残余尿量怎么样，因为多系统萎缩是叠加综合征的膀胱的残余尿量会增多，而且括约肌的运动神经元会减少，这种在低压综合征，帕金森综合症里边是比较多见的，括约肌神经元的减少，减少以后，它会导致尿失禁，频繁的尿失禁，反而在帕金森病这里边并不明显。所以说，叠加综合征和帕金森病的排尿障碍，它表现方式是不一样的，一般来讲综合征的患者，排尿的障碍往往出现在疾病的早期，而帕金森病出现尿频尿急的这种情况，往往出现在运动症状的中后期。但是并不是所有的，一般来说有一半以上的这种多系统萎缩就是综合征患者，他的泌尿系统的膀胱功能障碍，会早于运动症状，这是它的一个特点。那么，我们知道它的特点以后，怎么来治疗？所有的治疗方式大家都发现一个特点，首先推荐的是一个非药物治疗，行为疗法，比如说饮水是不是控制，定期的排尿，减少尿失禁带来的局部褥疮感染的可能性，这种行为疗法通过适当的饮水量，有规律的饮水去改变你的排尿习惯，这样的话也能改善尿失禁的情况，如果通过行为疗法，不能够达到你的目的，那么我们就说药物，大家快说这简单的，药物到底怎么治疗药物，刚才我讲了，美多芭这类药物的确是能够改善一部分患者尿频尿急等症状，但是也有的能够加重。研究发现，美多芭能够提高膀胱的储尿能力，憋尿吃了药之后，有些患者憋尿能力增强了，不至于说尿频很严重，但是对某一些患者就不行，如果美多芭不管用的话，我们会怎么处理，就会用一些抗胆碱药物，这时候就排头兵，作为首选，抗胆碱的药物大家有没有印象，治疗帕金森病，大家可以回忆一下，最常用的治疗帕金森的抗胆碱的药物就是盐酸苯海索，但是这个时候我们不会用盐酸苯海索来治疗尿频尿急的症状。目前用来治疗膀胱刺激症状的药物，有奥昔布宁，还有索利那新、托特罗定等等，但这些药物它的确是有说有笑，但是一定要注意它的副反应，比方说，就像氨坦一样，盐酸苯海索一样，有着便秘，口干，认知下降，这些副作用是比较常见的，对于帕金森患者，尤其是老年的帕金森患者，超过60岁的，尤其是我们要注意什么，认知下降，以前我们都觉得它作用于外周受体，它不会导致认知能力下降，但是最近的一些研究，因为积累的病例越来越多了，发现它也存在认知下降的可能性。现在有一些新药，比方说以前讲过米拉贝隆，米拉贝隆它是一种特殊的肾上腺素的受体激动剂，它对膀胱刺激症有改善作用，同时，它又不影响认知能力，我讲的药名并不适合于所有的尿频、尿急、膀胱活动症，这种患者并不是适合所有的，那么其他的药也可以是做一些选择，比方索利那新，达非那新。目前来看对认知影响也不大，也没有相关的报道，也可以选择使用，当然你选择哪一种药一定要经过正确的评估。那么除了这类的药物，还有没有其他的一些手段，当药物效果不理想的情况下，我们有没有其他手段，当然也有，我们通过DBS手术的时候，我们可以发现，通过DBS治疗，做了大量病例以后，在我的中心，我做的这些手术的患者里边，有大约30%以上的患者，DBS手术以后，这种夜尿增多，尿频尿急的情况得到了明显的改善，这是出乎早期，这是出乎我们意料的。为什么？因为我们术前给患者讲的时候，谈的时候，DBS手术的主要的目的是改善患者的运动功能，比方说你的僵直、迟缓、震颤，改善这些功能的，但是随着手术量的增多，我们发现相当比例的患者，夜尿得到了明显的改善，尿频尿急的情况得到了改善，同时，夜间的睡眠得到改善，因为你夜间不用频繁的起床了，没有膀胱沟的活动影响睡眠情况，睡眠好了，白天症状就是成比例的这种提高，当然有些患者没有条件去做DBS手术。那么，我们可以用一些干预的方法，比方说肉毒素的方法进行膀胱注射，膀胱里的局部注射肉毒素也可以改善，泌尿肌的一个过度活动，的确是能够改善，因为膀胱的局部注射肉毒素，不仅仅是对帕金森病的膀胱过度活动症有效，对于这种帕金森综合症的患者，比方说多系统萎缩的患者也有明显的改善，有一些帕金森综合征的患者，注射膀胱注射肉毒素以后，发现排尿的次数明显的减少了，生活质量也明显的提高了，而且患者在使用肉毒素的时候，我们最担心肉毒素注射到泌尿肌以后，泌尿肌会不会松弛，我的膀胱会不会扩大，我的残余尿量会不会增多，会不会出现尿潴留的情况，尿不出来这种情况，我们发现这种情况还真是很少出现，不是说没有，很少出现。目前的报道的话，很少出现这一类，但是用的时候我们要谨慎使用，实在是没有别的太好的办法的时候，我们会才会应用。当然你用了它之后，没有绝对的有利的一方面，也有一些副反应，比方说局部应用肉毒素以后，也存在这种少量的患者出现尿潴留，或者出现这种疲劳，嗜睡这种情况。那么综上所述，我刚才讲了这么多，首先，我们还是推荐行为疗法，让患者有比较好的一个排尿的习惯，养成一个排尿习惯以后，再进行进一步的治疗，再进行进一步的药物，DBS手术，或者是肉毒素一系列的治疗，这一系列的问题并不是说普适性的，不是说所有的患者都适合的，但是我想对于这种严重的尿失禁，我们是可以考虑的，首先一点，今天的重点话题，对这位患者的首先不适合DBS手术。对于这种进展非常迅速的帕金森综合征的患者，而且伴有严重的平衡问题，没法转身，没有平行感，严重的平衡问题的帕金森患者，我们不主张进行手术，这是一个界限，这种情况我还是建议药物治疗，那么这种情况我建议你先增加一点美多芭，既然进展这么快，暂时不要去考虑未来三五年以后药物会不会产生各种各样的副反应，你如果觉得四分之一达不到药效，你可以尝试先提高单次的剂量，比方说我单次我服用了半片，看看我的尿失禁的情况有没有改善，运动症状，平衡感有没有改善，我们可以先提高单次的用量看一下，尝试一下看看有没有改善，因为现在最迫切的一个问题是我们先用药，用药物不行的话，尿失禁也可以应用，我刚才讲的这些药物可以尝试索林那新，米拉贝隆这些药物去尝试使用，但是要注意其他的一些药物会不会导致便秘加重的情况。首先一定要有专科医生，如果上述的药物还不行的话，也可以尝试肉毒素的使用。帕金森患者经常心慌，脖子僵直，言语不清晰，舌头僵硬，全身无力，服用美多芭和息宁有严重异动现象，想问是剂末现象呢？还是抑郁症导致的呢？患者性别男性，年龄62岁。疾病类型：僵直型帕金森病。目前用药情况：早上七点：息宁一片；中午：芬必得四分之三片；下午三点：芬必得四分之三片；晚上七点：息宁一片；达灵复一天一次一片，每天早饭后服用；雷沙吉兰一天一次一片，每天早饭后服用。目前主要症状：一天中有三次左右心慌，脖子僵直，言语不清晰，舌头僵硬，全身无力，服用美多芭和息宁有严重异动现象。想要咨询的问题：请问教授这是剂末现象呢？还是抑郁症导致的呢？谢谢李教授。李卫国教授解答：患者男性62岁，目前用药是早上早上起来息宁一片，中午芬必得四分之三片，还有下午也有芬必得，晚上七点，息宁，达灵复一天一次一片，都是早饭后服用，雷沙吉兰也是一天一片，也是早饭后服用，他现在感觉一天中间有三次左右的心慌，脖子僵硬，语言不清楚，舌头僵硬，全身无力，服用美多芭、息宁有严重异动的情况，想问这是剂末现象还是抑郁症导致的。首先患者没有给我一个信息，病史有多少年，从你服药的情况，我判断你病史有五年以上，那么这种情况，你要判断一下，你这种三次的心慌，脖子僵硬是在药物的关期出现，药物慢慢失效以后出现的，还是在药物起效的时候出现的，这是比较关键的一个问题，如果是在药物关期出现，这是一个关期心慌，那么有很多的患者会有这种关期的这种症状，那么这种心慌的症状我们分两类来看，有这种憋闷感，腹部紧缩，胸部也紧缩，那么这是一种运动症状。那么还有一类，在关期以后出现了心慌，这是一种非运动症状，这是两类症状，有时候会合并到一个患者身上，那么这时候我们就要延续，尽量把药物的开期延长，但是如果出现了严重的异动情况，那么你再增加药物不利于症状的改善，患者一定是到了应该做手术的一个时期，所以这种情况如果有严重异动，息宁是一个长效的话，你控制不了移动，那我就建议你还用服用小剂量的美多芭，你可以尝试，比方说你要半片美多芭有异动，你就减到八分之三片，服用多次，一天可以服用多次。比方说服用三次或四次，这样的话，既能改善你的异动，也能够把整个药效铺的更长，我想你服用芬必得是不是有疼痛的这种表现，帕金森疼痛还是应该用帕金森相关的药物去改善，这是一个用药指导，但是我还是建议，通过你这种情况，虽然没报病史，但是我还建议你要手术，尤其有有严重的异动的情况，因为你再往下拖，异动也很难控制，即使做手术也很难控制，因为我们靶点的选择，它有一个折中，如果是我单纯的是为了运动并发症是考虑你的异动的话，我会把靶点做一个相应的调整，那么对于这种运动症状改善可能就会稍微打一个折扣，术后的刺激，我注重异动了，下面腹侧的靶点，腹侧的触点，相对给的刺激相对少，那么对于运动症状的改善，相对要降低一些，所以我建议不要出现了严重的移动再去考虑手术，一定要在合适的时机，刚刚开始出现运动并发症的时候，积极的进行治疗，这是我的一个观点和主张。帕病三年多，全身无力，僵硬，走路困难，运动迟缓，头沉腿沉，唾液增多，吃药后恶心呕吐，近期用药药效时间短了，目前这种状况是否可以做手术？手术后能改善哪些症状？患者性别女性，年龄50岁，病龄三年多。疾病类型：帕金森病。既往病史：失眠，焦虑。目前用药情况：美多芭每次四分之一片，一天三次；盐酸普拉克索0.25每次一片，一天三次；息宁每次四分之一片，一天三次；雷沙吉兰一天一次一片。目前主要症状：全身无力，有点僵硬，走路困难，运动迟缓，头沉腿沉，头有紧绷绷的感觉，唾液增多，吃药后恶心呕吐。想要咨询的问题：请问教授用药药效时间短了，目前这种状况可以做手术吗？手术后能改善哪些症状？谢谢李教授。李卫国教授解答：患者女性的，50岁，病史三年多，有失眠焦虑，美多芭每次四分之一片，一天三次，还有普拉克索，0.5的每次一片，一天三次，息宁的每次四分之一片，一天三次，还有雷沙吉兰一片，主要的是乏力，僵硬，走路困难，还有运动迟缓，头沉脚沉，头有紧绷的感觉，唾液增多，吃药以后恶心呕吐，目前用药，药效时间短了，目前这种情况可以做手术吗，手术能改善哪些症状，首先我要判断你的病史是三年多吗，是不是三年多，如果我经常给患者纠正，你的病史的时间很多患者说，刚发病一年就不好了，右侧发病，左侧完全没问题，但是一检查发现左侧也比较重了，只不过患者没有觉察到自己出现了问题，所以我们的病史还要再往前推，可能大家都能理解，看我门诊的患者都能理解我表达的意思。在早期疾病具有欺骗性，要隐匿性疾病，很难发现他早期的症状，但是病史还要往前推，推着算，如果出现了这一系列的走路拖步，走路困难，运动迟缓，药效不理响，而且关键是对药物不耐受，吃药以后有明显的胃肠道的症状，我们建议评估一下，进行一个评估，评估的过程，首先我会给你调整用药，比方说普拉克索适当的减量，适当减量以后我看症状有没有缓解，是不是再提高一下美多芭和息宁的剂量，如果提高了之后，患者症状有改善了，那么我们可以用现有的治疗方案去进行治疗，不是所有的药物都会引起恶心呕吐，但是有的患者的确会。在我做手术的患者中间，我印象中，因为手术患者的确比较多，因为不下十个患者，是因为药物不能够耐受，做的手术，吃什么药都吐，怎么都不行，用什么药都都不行，即使用贴片也不行，最后在发病的三四年左右，因为凸显运动并发症以后，就开始做手术，手术以后效果很好，但是大部分患者对药物的耐受还是没问题的，逐渐后期会出现一系列胃肠道的反应，这是正常的，所有建议患者先进行评估，至于手术以后改善的症状，迟缓僵硬，这些都会有非常显著的改善。帕金森患者病龄五年，左腿脚颤抖，步伐不协调，双脚疼痛，晚上睡觉四肢发麻，膝关节疼痛，服药后头晕恶心嗜睡，根据所述的病情变化，是否可以调整用药患者性别女性，年龄60岁，病龄五年，帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；普拉克索片每次一片，一天两次。目前主要症状：左腿脚有时颤抖，步伐不协调，双脚有时疼痛，晚上睡觉四肢发麻，膝关节疼痛，服药后头晕恶心嗜睡。想要咨询的问题：请问教授根据所述的病情变化，请给予调整药物的建议，谢谢李教授。李卫国教授解答：患者女性60岁，病史五年，美多芭每次半片，一天三次，还有普拉克索，每次一片，一天两次，主要问题是左腿和左脚有震颤，有时候有震颤，步伐不协调，双脚有时候有疼痛，晚上睡觉四肢发麻，膝关节疼痛，服药以后头晕恶心、嗜睡，那么也有类似药物的副反应，让我根据目前的情况调整用药，震颤的话，建议药物不一定能够覆盖全天的剂量，受体激动剂尤其是对震颤的这种情况，你可以把它分开使用，甚至说如果0.25，你可以适当的增加一次，夜间增加一次，因为你晚上的药效你覆盖不了。你晚上睡觉四肢有不舒服，发麻发胀的这种感觉，夜晕会影响睡眠，您可以尝试一下夜间，把美多芭的半片放到夜间，或者夜间再增加一次半片，或者夜间增加一次半片的息宁和普拉克索的一片，你尝试一下，看看夜间的症状有没有改善，如果是说有明显的改善，那你可以再延用一段时间，如果是说夜间改善以后又不行了，那还是建议五年的话还是做一个手术评估。青海离这儿虽然很远，但是我们中心做的青海患者，至少也得有四五个了。帕金森综合征患者病龄三年半，走路快容易摔倒，走路需要别人搀扶，没人搀扶无法走路，说话不清楚，想问如何改善走路快的症状患者性别男性，年龄60岁，病龄三年半。 疾病类型：帕金森综合征。既往病史：脑梗。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次，每次饭前服用。目前主要症状：走路快容易摔倒，走路需要别人搀扶，没人搀扶无法走路，说话不清楚。想要咨询的问题：请问教授如何改善走路快的症状，谢谢李教授。李卫国教授解答：患者男性的，60岁，病史三年半，诊断是帕金森综合征，现在是美多芭每次半片，一天三次，饭前服用，我再强调一遍，刚才有一个饭后接着服用息宁和美多芭，我们一般是建议，左旋多巴制剂，放在饭前半个小时或一个小时服用，尽量在饭前一个小时服用，那么有的人对药不行，空腹服用我就受不了，你饭后一个半小时服用，那也可以，现在患者主要症状是走路快，容易摔倒，走路需要别人搀扶，没人搀扶无法走路，说话也不清楚。这是个什么症状？这是典型的一个帕金森的中线症状，又叫中轴症状，会影响到语言，说话慢慢声音越来越低，说话不清楚，甚至会流口水，喝水可能会呛，这是中线，我们为什么叫中轴，因为这些症状位于人体的中线部位，步态的障碍，会有前冲步态，走起来刹不住车，但是你想起步的时候反而困难了，这种往往会有冻结步态，不敢自己独立走，迈步迈不出去，那么这种患者，我们建议在早期出现冻结步态的早期进行手术，因为冻结步态的确是我们一个治疗的一个难点和痛点，我们用了很多靶点，针对于冻结步态的，比方说PPN有益于常规的丘脑底核和苍白球内测部的CPI，那么有些患者会受益，但是，PPN的角条盒的DBS，它起效相对维持的时间短，大部分患者在一年之后效果就不好了。那么我们现在也会用一些其他的部位的刺激，比方说脊髓电刺激颈髓放在脊髓电刺激，放在高脊髓的位置，颈部来改善它的，冻结步态也能达到一定的效果，但是我们也发现，我们做了一些DBS，把电极放到靶点以后，它的深度进行一定的调节之后，因腹侧的靶点，有的患者的冻结步态也有了明显的改善，尤其是对一些术前这种冻结步态对药物敏感的，比方说冻结步态在术前，我服了药以后，步态就明显改善了，那么术后我们通过DBS手术，这种患者的步态也得到明显的改善，当然冻结步态也好，说话不清楚也好。首先，所有的治疗方法都是一些非药物、非手术的方法，我是最推荐康复治疗、康复锻炼，比方今天我在门诊给一个患者讲了很长时间，怎么去做有节奏的一些迈步、高抬腿，走地表有标志性的横线，走人行道的时候或者走石板路的时候你迈过、跨过缝隙，跨过石板和石板之间的缝隙迈过去，也能够缓解，可以尝试一下，因为我们群里面都有很多冻结步态康复训练的方法，你可以照着去尝试，如果还是不行，你就到门诊来找我，我来给你做一个评估。2023年06月30日103
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别女性，年龄65岁，病龄一年多，确诊三个月。疾病类型：帕金森综合征。目前用药情况：美多芭每次四分之一片，一天三次；森福罗每次一片，一天三次，雷沙吉兰一天一次一片，每天早上服用。目前主要症状：走路没有平衡感，站立不直，不能转身，起床，躺下需要人拉，不能翻身，近半年出现了严重的尿失禁，大便干燥。想要咨询的问题：请问教授帕金森初期患者会出现尿失禁的症状吗，应该怎么治疗呢，谢谢李教授。这个周二继续跟大家聊帕金森的一些问题，因为前期每次讲之前，都给会大家发出一个预告，预告这一期讲的主题，这一期的主题很多帕友也很关心，因为这个是有关于膀胱活动障碍的问题，对帕友来讲就是尿频、夜尿增多，甚至说来不及、尿失禁的情况，很遗憾他有这样的生活质量，几乎每一个门诊都有这种情况，患者来到门诊以后，对患者来说心理压力很大，经常有时候憋不住尿，憋不住尿以后尿裤子，有的时候病史比较长的、症状比较重的这一类患者，一进屋闻着味就知道，这个患者有尿裤子的情况，出现尿失禁，这一类的患者，他的社交活动，包括他的生活自理能力完全是减退的状态。我们今天针对特殊病例来了解相关膀胱活动障碍一系列的发病的原理是什么原因，接下来怎么样表现，有没有有效的治疗，给大家一个方法。咱们先看一下具体的病例，这个患者女性65岁，这个患者时间很短，病史一年多，确诊了三个月，诊断是一个帕金森综合征，在我们医院就诊过，目前用药的情况是美多芭每次四分之一片，一天三次，森福罗每次一片，一天三次，雷沙吉兰一天一片，现在主要的问题是走路没有平衡感，走路晃晃荡荡站不直，不能转身，我想早期只有一年的帕金森病的患者感受不到，什么样的情况之下能感受到，只有过了五六年以后的帕金森患者才会感受到这种不能转身的痛苦，你一转身就要摔倒，一转身就要摔倒。对于已有一年帕金森综合征的患者，他描述说不能转身、起床或者是躺下都需要人拉着，自己也不能翻身，最近半年出现了严重的尿失禁，几乎是无法自理，也有严重的便秘，他想问帕金森初期的患者会出现尿失禁的症状吗？应该怎么治疗。首先从他的症状来看，我们会判断他应该不是一个典型的帕金森病，因为典型的帕金森病患者随着时间的延长会出现尿路的问题，我们说膀胱功能障碍是属于哪一个症状？属于非运动症状，运动症状大家很了解，非运动症状的其中的自主功能神经紊乱，他属于这一类，只有到了发病的中后期，比如说过里五六年以后，出现了尿频，夜尿增多，逐渐逐渐出现了尿失禁，当然我们需要排除一些其他的问题，比如说前列腺的问题，女性盆底肌的一些问题，就可以诊断了。对于帕金森叠加综合征的患者，尤其是MIC是多系统萎缩的患者，这一些患者在发病早期出现了运动症状之前，比方说你出现了行动迟缓，或者是僵硬，平衡问题之前就有可能出现尿频尿急的情况，随着病情的加重，逐渐出现了尿失禁的情况。接下来，给大家简单介绍一下，膀胱功能障碍，我刚才讲到的自主神经功能障碍里面最常见的一个症状，一般来讲，左旋多巴胺，美多芭也好，息宁也好，对于有一部分的患者他能够改善这种尿频、尿急的情况，但是也有一些研究，当然一说研究，大家经常会开玩笑说，李教授讲了，这个研究有可能会改善，也有可能会加重，的确不同的人群发病机制不一样，大家千万要注意，同样的药物用在同一疾病的患者身上，得到的效果不一样，有一些患者用了左旋多巴胺、美多芭之类的药物之后，反而加重了膀胱的症状。从根本上来讲，我们就要了解他到底是什么原因导致的尿频尿急，对膀胱功能障碍来说他的中枢在哪里？大脑内有一个排尿中枢，这个排尿中枢间接的受多巴胺的影响，又扯到多巴胺了，当脑内的多巴胺受到影响，或者是数量减少的时候，通过间接或者是有一些抑制类的神经递质，一环接一环，最终像传导链一样，传导到下位的尿道，引起了尿频尿急。除了沿着中枢往上传导之外，多巴胺减少还能够影响到大脑皮层对排尿反射的控制，因为我们都知道这个排尿中枢是在脑干里面，脑干上面还有更上层的调节机构就是大脑皮层，我们经常给专科医生讲，下丘脑等等的高级中枢对于排尿中枢、排尿反射的影响有控制，一般来讲。男性的帕金森患者，一般来说他处于充盈状态的时候，比如说膀胱充满的时候，整个司令部的活性比正常人低，目前我们要了解一下，发病的原理是跟左旋多巴胺有关系，当然也跟其他的神经病学是有关系的，知道了他发病的原因之后，我们会研究，发病率大约有一半左右的帕金森患者会出现膀胱活动障碍，真对于同龄人来说，划一个比较的横线，你会发现60-70岁的正常人群远远低于帕金森患者的膀胱活动障碍，所以说这的确是有明显的差异。我们印象中间觉得那性比女性多，其实尿频、尿急是女性要多于男性发病率的，不是说上来一位患者就是尿失禁，最多的症状是晚尿增多，晚上睡觉的时候，患者好起夜，要起夜排尿，其中大部分尿频尿急的为主，不到30%的患者有尿失禁的情况，这是针对于帕金森病的患者，不是帕金森综合征，我说的是帕金森的患者，而且这种尿失禁的关系和严重程度，比如说尿频、夜尿增多的程度和疾病进展程度是相关的，疾病病程越长，疾病病情越重，夜尿增多、尿频尿失禁的情况越严重。我们经常说膀胱刺激症状。我经常跟大家讲一个问题，疾病分两个不同的时期。第一个时期，早期刺激症状，大家可以理解，我以前跟大家讲过，听力受到影响的时候，听神经、耳蜗神经受到影响，早期的时候是耳鸣，耳朵响，跟知了叫一样，随着发展，慢慢不像知了叫了，像火车轰隆隆的叫法，早期的高调耳鸣是一个早期的刺激症状，说明听力受影响了，随着时间的延长，影响越来越重，出现了低调的耳鸣开始有点破坏的症状了，到了最后听力下降，完全听不到，破坏症状，这是一个发病的过程。对于膀胱功能障碍，早期的刺激症状就是尿频，到了后期的破坏症状就是梗阻——尿不出来了。一般来说梗阻的相对少，所以我们对于膀胱刺激症状的定义就是尿频，同时伴有尿急、夜尿增多，当然这些情况我们首先要排除其他的合并症，有一些老年男性，比如说有前列腺的问题，还有女性盆底肌的问题，或者是排除一些尿路感染，或者是其他尿路的病理性的改变，排除了这些之后，没有其他的影响了，单纯帕金森引起的，我们就可以定义为膀胱刺激症状。这些情况我们怎么来评判他的严重程度，最好让患者去记排尿的日记，大家经常讲，李教授让我记一下卧立位的血压，还有一些癫痫的患者需要记癫痫的日记，帕金森需要记帕金森的日记，帕金森日记是用药症状相关的一个情况，比如说几点吃药、几点起效、维持几个小时，是不是有剂末现象等等，排尿日记很重要，记录每一次排尿的量，排尿的时间，尿急的程度，通过这一系列我们来判断，这是一个无创的评判方法，当然临床还有一些更加精准的，那是有创伤的检查，比方说尿动力检测和膀胱镜检测，因为这两个检测是判断患者是不是存在这种膀胱功能障碍的一个金标准，但是我们一般不首先使用。为什么？因为这种侵入性的有创检查可能会导致尿路感染，也会增加尿潴留的风险，所以一般不作为首选。那么对于一些多系统萎缩，比方说今天这位患者的情况，我们一般会主张一个是排尿日记，另外一个B超、超声，做一个超声，看一下残余尿量怎么样，因为多系统萎缩是叠加综合征的膀胱的残余尿量会增多，而且括约肌的运动神经元会减少，这种在低压综合征，帕金森综合症里边是比较多见的，括约肌神经元的减少，减少以后，它会导致尿失禁，频繁的尿失禁，反而在帕金森病这里边并不明显。所以说，叠加综合征和帕金森病的排尿障碍，它表现方式是不一样的，一般来讲综合征的患者，排尿的障碍往往出现在疾病的早期，而帕金森病出现尿频尿急的这种情况，往往出现在运动症状的中后期。但是并不是所有的，一般来说有一半以上的这种多系统萎缩就是综合征患者，他的泌尿系统的膀胱功能障碍，会早于运动症状，这是它的一个特点。那么，我们知道它的特点以后，怎么来治疗？所有的治疗方式大家都发现一个特点，首先推荐的是一个非药物治疗，行为疗法，比如说饮水是不是控制，定期的排尿，减少尿失禁带来的局部褥疮感染的可能性，这种行为疗法通过适当的饮水量，有规律的饮水去改变你的排尿习惯，这样的话也能改善尿失禁的情况，如果通过行为疗法，不能够达到你的目的，那么我们就说药物，大家快说这简单的，药物到底怎么治疗药物，刚才我讲了，美多芭这类药物的确是能够改善一部分患者尿频尿急等症状，但是也有的能够加重。研究发现，美多芭能够提高膀胱的储尿能力，憋尿吃了药之后，有些患者憋尿能力增强了，不至于说尿频很严重，但是对某一些患者就不行，如果美多芭不管用的话，我们会怎么处理，就会用一些抗胆碱药物，这时候就排头兵，作为首选，抗胆碱的药物大家有没有印象，治疗帕金森病，大家可以回忆一下，最常用的治疗帕金森的抗胆碱的药物就是盐酸苯海索，但是这个时候我们不会用盐酸苯海索来治疗尿频尿急的症状。目前用来治疗膀胱刺激症状的药物，有奥昔布宁，还有索利那新、托特罗定等等，但这些药物它的确是有说有笑，但是一定要注意它的副反应，比方说，就像氨坦一样，盐酸苯海索一样，有着便秘，口干，认知下降，这些副作用是比较常见的，对于帕金森患者，尤其是老年的帕金森患者，超过60岁的，尤其是我们要注意什么，认知下降，以前我们都觉得它作用于外周受体，它不会导致认知能力下降，但是最近的一些研究，因为积累的病例越来越多了，发现它也存在认知下降的可能性。现在有一些新药，比方说以前讲过米拉贝隆，米拉贝隆它是一种特殊的肾上腺素的受体激动剂，它对膀胱刺激症有改善作用，同时，它又不影响认知能力，我讲的药名并不适合于所有的尿频、尿急、膀胱活动症，这种患者并不是适合所有的，那么其他的药也可以是做一些选择，比方索利那新，达非那新。目前来看对认知影响也不大，也没有相关的报道，也可以选择使用，当然你选择哪一种药一定要经过正确的评估。那么除了这类的药物，还有没有其他的一些手段，当药物效果不理想的情况下，我们有没有其他手段，当然也有，我们通过DBS手术的时候，我们可以发现，通过DBS治疗，做了大量病例以后，在我的中心，我做的这些手术的患者里边，有大约30%以上的患者，DBS手术以后，这种夜尿增多，尿频尿急的情况得到了明显的改善，这是出乎早期，这是出乎我们意料的。为什么？因为我们术前给患者讲的时候，谈的时候，DBS手术的主要的目的是改善患者的运动功能，比方说你的僵直、迟缓、震颤，改善这些功能的，但是随着手术量的增多，我们发现相当比例的患者，夜尿得到了明显的改善，尿频尿急的情况得到了改善，同时，夜间的睡眠得到改善，因为你夜间不用频繁的起床了，没有膀胱沟的活动影响睡眠情况，睡眠好了，白天症状就是成比例的这种提高，当然有些患者没有条件去做DBS手术。那么，我们可以用一些干预的方法，比方说肉毒素的方法进行膀胱注射，膀胱里的局部注射肉毒素也可以改善，泌尿肌的一个过度活动，的确是能够改善，因为膀胱的局部注射肉毒素，不仅仅是对帕金森病的膀胱过度活动症有效，对于这种帕金森综合症的患者，比方说多系统萎缩的患者也有明显的改善，有一些帕金森综合征的患者，注射膀胱注射肉毒素以后，发现排尿的次数明显的减少了，生活质量也明显的提高了，而且患者在使用肉毒素的时候，我们最担心肉毒素注射到泌尿肌以后，泌尿肌会不会松弛，我的膀胱会不会扩大，我的残余尿量会不会增多，会不会出现尿潴留的情况，尿不出来这种情况，我们发现这种情况还真是很少出现，不是说没有，很少出现。目前的报道的话，很少出现这一类，但是用的时候我们要谨慎使用，实在是没有别的太好的办法的时候，我们会才会应用。当然你用了它之后，没有绝对的有利的一方面，也有一些副反应，比方说局部应用肉毒素以后，也存在这种少量的患者出现尿潴留，或者出现这种疲劳，嗜睡这种情况。那么综上所述，我刚才讲了这么多，首先，我们还是推荐行为疗法，让患者有比较好的一个排尿的习惯，养成一个排尿习惯以后，再进行进一步的治疗，再进行进一步的药物，DBS手术，或者是肉毒素一系列的治疗，这一系列的问题并不是说普适性的，不是说所有的患者都适合的，但是我想对于这种严重的尿失禁，我们是可以考虑的，首先一点，今天的重点话题，对这位患者的首先不适合DBS手术。对于这种进展非常迅速的帕金森综合征的患者，而且伴有严重的平衡问题，没法转身，没有平行感，严重的平衡问题的帕金森患者，我们不主张进行手术，这是一个界限，这种情况我还是建议药物治疗，那么这种情况我建议你先增加一点美多芭，既然进展这么快，暂时不要去考虑未来三五年以后药物会不会产生各种各样的副反应，你如果觉得四分之一达不到药效，你可以尝试先提高单次的剂量，比方说我单次我服用了半片，看看我的尿失禁的情况有没有改善，运动症状，平衡感有没有改善，我们可以先提高单次的用量看一下，尝试一下看看有没有改善，因为现在最迫切的一个问题是我们先用药，用药物不行的话，尿失禁也可以应用，我刚才讲的这些药物可以尝试索林那新，米拉贝隆这些药物去尝试使用，但是要注意其他的一些药物会不会导致便秘加重的情况。首先一定要有专科医生，如果上述的药物还不行的话，也可以尝试肉毒素的使用。2023年06月29日30
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