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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 典型案例:帕金森患者出现听力明显下降的情况应该怎么办?患者性别女性，年龄68岁，病龄十一年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：上午：饭前美多芭一片，辅酶q10一片，饭后森福罗一片，金刚烷胺一片；下午一点半左右：美多芭一片，森福罗一片，金刚烷胺一片；晚上：美多芭半片，金刚烷胺一片。目前主要症状：震颤，僵直，无力，容易出汗，怕热，多梦，近半年主要的问题是听力明显下降，别人说话听不见，需要和别人距离很近才能听见，并且感觉听不清楚，嗅觉不灵。想要咨询的问题：请问教授出现听力下降和帕金森病有关系吗，目前这种状况应该如何治疗，听力下降和嗅觉不灵的症状如何改善，谢谢李教授。今天想给大家有一个不一样的话题，这个话题是涉及到听力的问题，因为以前给大家讲的是运动症状、药物治疗、手术治疗，甚至说经常讲到帕金森诊断的一个非常重要的特点，嗅觉障碍（嗅觉问题）当然并不是所有的帕金森病都有嗅觉的减退，但是听力的下降以前从来没有讲过，我想在其他的帕金森的讲座里面，其他的中心做的讲座，也基本上没有出现过听力减退的问题，但是今天的确有患者的家属提出这个问题了。我们就针对这个听力，因为这是偏门、冷门的问题，的确涉及到很多年纪比较大的患者的一些具体问题，今天咱们从实际的病例来看一下，这个患者姓付，女性的68岁，病史十一年，病史比较长，现在用药的情况是上午饭前美多芭一片，辅酶q10一片，饭后森福罗一片，金刚烷胺一片，下午一点半左右美多芭一片，森福罗一片，金刚烷胺一片，晚上美多芭半片，金刚烷胺一片，现在主要的问题，就是震颤、僵直没有力量，乏力，容易出汗怕热多梦，近半年主要的问题是听力下降的非常明显，别人说话听不见需要和别人距离非常近才能听见，而且感觉也听不清楚，嗅觉也不好，她想咨询的问题想问一下，出现听力下降和帕金森有没有关系？目前这种情况应该怎么来治疗？另外听力下降和嗅觉不灵的症状怎么来改善？我们经常讲对于发病的原理不清楚，这些机制不是特别明确，但是和疾病的进程是相关的，因为患者最关心的说，我出现的问题你医生直接告诉我怎么来治？医生也经常交实底，对于非运动症状的，因为今天谈的都是非运动症状，不管是听力下降、嗅觉不好，还有很多患者伴随的这种视力的减退，这都是非运动症状，非运动症状的改善相对来说比较困难，不像美多芭这种用完以后立竿见影，那么非运动症状需要从早期，为什么我们说很多患者到了中期、中后期、后期，这些症状越来越重，的确是很多医生无能为力，觉得也感觉没有太好的一些方案去救治，有这么两点原因：（1）病程太长。这个疾病进展到一定程度之后很多药物很难以起作用。（2）有一些症状尤其是听力减退和视觉障碍，这是最近这几年才在我们业内引起了专家的重视的一些症状。之前大家都不重视，觉得这是老年相关性的疾病，跟帕金森有什么关系，说年龄大了听力自然就下降，下降以后再给它用一些营养的药物，它可能下降也比较明显，所以说相对于运动能力来讲，好像不是那么的重要，其实就是对一些研究并没有很深入地去进行，目前在国际上针对嗅觉也好，针对障碍也好，的确是有一些非常好的研究在进行，但是并没有出最终的结果，我们也期待这类的结果出现，但是从听力减退，我想今天给大家展开讲一讲，因为毕竟是第一次给大家聊这方面的问题。因为我们在门诊的确有很多的患者，你跟他讲跟他谈以后，家属经常说李教授你别给他讲，他听不清（听不见）有的时候患者声音能听清楚，但是它的辨识能力减退，所以这个家属经常是趴在患者的耳朵上大声地喊，而且说话的速度非常缓慢，然后你看这个患者迟钝半天才能偶尔说出几个单音字，往往听力不好就合并这种声音的减退，这段时间这几年，最近这三五年不管国内外大家对这些非运动症状都越来越重视，因为这个也是严重影响生活质量，在2020年应该是前年的7月份，我们在中华的医学杂志上国内的顶刊了，也发布了帕金森非运动症状的管理的专家共识，这个共识力度非常大，把我们整个帕金森病的所有非运动症状归纳在里面，但是这里面没有听力障碍的问题。这说明什么问题？一方面我们对非运动症状越来越关注，因为它的确影响生活质量，另外一点听力障碍并没有以非常重要的角色出现在专家的视野范围内，因为这么大的一个非运动症状，没有听力障碍的问题。听力障碍是不是不是帕金森病专有的，这事我们要从头分析，首先我们要判断因为帕金森病患者绝大部分是老年人而不是中老年人，是老年人。老年人群大家都知道，老年性的这种听力障碍的确是比较多见的，对这一类的人群如果出现了听力障碍，我们觉得这事正常吗？但是有一些我们做的研究就发现，普通的老年人和帕金森人群的老年人中间的听力障碍它是存在差异的，那么存在什么样的差异？经常一些研究发现，在老年人群的帕金森患者里面的听力障碍是比正常人群是要严重的。严重的哪些方面：第一，我们叫做测听力，经常说临床做一个测听，这个提示呢，就是帕金森患者在听力的损失和正常老年人相比，听力损失是在高频的区域有明确的听力的损失，这个频率非常重要，那么这种听力的损失，我们一方面认为是你听觉系统的老化，另外一方面和中枢神经系统也是密切相关的，而且这种听力的损失一般表现不是说单侧的大部分是双侧的对称的这种神经性的耳聋。所以这点就和普通的老年性听力减退是不一样的，因为它比正常的人群，我们经常做对照，帕金森患者和正常的同年龄段的老人比哪个更严重，很多人问到你这个原因是什么？是不是老年人的问题，首先我们讲帕金森病是神经系统的一种疾病，它就存在着中枢大脑里面的病变，所以有一些研究的中心，研究的专业组就推测目前并没有确切症状，是因为大脑中枢在处理这个听觉过程，处理声音信号过程中出现了病变。第二，在测听力的过程中间我们发现，听觉中枢对声音的信息处理能力减退了，大家都说大脑功能很复杂，它复杂在哪儿？它能够处理各种各样的信息，比方说人能走，人能弹跳，人能赶出地面的凸凹不平，人能看到各种颜色的物体，这些都是由大脑来处理的信号的，因为帕金森病是大脑内的一个退行性的病变，就是这个老化的过程，逐渐地加重了，那么它对于这种声音的信号、处理的能力减退了。所以说这个大脑通路里面有问题，这就是它的一些具体的特点。嗅觉和视觉有没有相关性呢，嗅觉、视觉目前并没有太多的研究把这几个视觉听觉嗅觉关联在一起，但是的确是有一部分的嗅觉和视觉也是同步减退的，目前国内外做这方面的研究机构相对研究中心比较少，我们也在做相应的一些研究工作，最近这一段时间也发现还有一个问题，就是听力减退和认知障碍也是密切相关的，为什么呢？我们都知道，另外很多帕金森患者在疾病的过程中会出现不同程度的认知障碍，轻度的认知障碍发生率比较高，但是随着时间的延长会逐渐地出现我们叫帕金森病的痴呆，越是有认知障碍的这部分人群记忆力减退的越明显，大家一定要注意这一点，因为很多帕金森的症状都是相关的，比如说我们经常说以前给大家讲过，脑子反映不好或者执行力减退，言语的迟钝尤其认知障碍这块和动机不太相关，还有一些跟年龄相关，年龄越大的这种认知障碍出现问题越多，它都有一些相关性。而且它和帕金森的类型也相关，我们说震颤型的认知障碍发生的多吗？震颤性发生认知障碍的这种比例要远远低于这种僵直的姿势异常的这种患者，越是僵直的姿势异常的患者认知障碍发生越多，那么这一类的患者同样的出现了听力障碍的这种概率越高，因为它有一些不好的蛋白，它在脑内是有沉积的，神经的有沉积的，包括一些病友，就是痴呆的患者，就是老年痴呆，阿尔法莫病的这类患者，它也有一些不好的蛋白，也是在脑内有沉积，也出现神经元的神经纤维的缠结。这些都是相关的，这些相关性我们希望在早期能够发现，因为在早期发现癌症患者的听力减退了，患者的嗅觉减退了视力了，那么我们可以在早期加强干预，同样还有一种发现，发现这个患者如音乐的体验，音乐的练习越充分，比如说这个患者以前练声乐的，或者喜欢唱歌的这种患者，练得越好听力损越低，所以大家尽量地多去唱歌，多去大声说话，多去反复地进行声音的练习，一举双得。练习好了之后听力减退了，会相减少。另外一方面你唱歌练好了，或者朗读声音练好了之后，未来构音的障碍、声音的障碍、吞咽的困难甚至说将来出现了，饮食过程中出现了误吸这个食物，水呛到肺里导致肺部感染的概率都能大比例降低，所以我现在鼓励大家一定多唱歌、多朗诵、多进行声音的训练。的确是对未来有很多的好处，好处非常多。刚才其实我就给大家变相的给大家讲了康复的方法。那么到底有多少患者在听觉上有问题，我们先把这个放一放，听觉和语言是相关的，首先我们跟大家讲，有90%以上的患者，十个里面有九个患者有这种语言障碍相关的问题，有的患者不承认说我说话没有问题，大家要分析了，你说话真没有问题吗？语言方面的问题有很多种，有的是发音过弱，有的是声调比较单一，有的说话声音没有问题，声音比较大，但是你发现它声调单一，还有的声音嘶哑，还有的声音的清晰度不够，或者流畅度不够，这都是声音受到影响的一种表现。另外和声音是相辅相成的，因为你发生的音量越来越低，那么这个时候你听觉大脑里面是相辅的，你声音越来越小的时候，声音越来越嘶哑说不清楚的时候，大脑内的听觉的感知处理，这个信号处理大脑机器这个中枢就同步出现问题了，它的语言感知力也会下降，我要做个饭，做什么饭这个饭怎么来做，怎么来加调料，在他大脑里反映的就是说，你可能就是想做饭，但是其他的过程我一概没法处理，到底想怎么做？做什么？我都一概不知道，处理不了了，机器能力就是这样，我达不到这种去做这个工作的能力了，这是它的一些问题。另外听力的问题还和语言相关的问题，功能性的，大家都知道你口腔咽部还有喉部、声带震颤这一系列就出问题了，还有呼吸这都出问题，那么这一系列的问题都构成了供应障碍，言语出现问题，那么这种情况我们还要知道你怎么来处理？首先我们讲发声训练，一个语言的康复治疗。还有经过刺激设备的一些治疗，还是上次我讲的都是问先用什么药，没有什么药的话都用什么设备，但是我觉得主动的练习是要有付出的，体力、时间包括自己的这种依从性的练习是非常有的，当然药物能不能达到，药物也有一定的作用，那么在早期的时候你不管听力、语言的障碍，通过应用美多芭有一定的改善，但是有一些患者对个体差异，有一部分患者能改善，但是有一部分患者是尤其带有认知障碍痴呆的这种患者，对美多芭反映并不是特别好，甚至有比较明显的副作用，严重药物的不良反应。虽然我们在有一些患者中间发现用美多芭以后它的交流能力改善了，包括声音大了之后就刺激听力听得更清楚，交流能力更强，而且能减少声音的僵直，缓解咽喉部的僵直运动的迟缓有一定的作用，但是有一些患者并没有明显地改善。还有就是最终你看药物也不行，康复也不好。那你做手术吧。有些患者因为做手术对这个期望值比较高，就做的DBS手术，DBS的确是对你的运动能力改善很好，僵硬的变软了，震颤的不震颤了，但是它对这个声音的确因人而异，在我们中心来说有30%左右的声音有改善，但是有一部分改善不明显这是比较客观的。还有一些如果是说觉得你的嗓音不好，能不能进行一些咽喉部的手术，这个并不是特别主张，有些人说我对声带发声系统做一些小型的手术行不行？并不是很主张，因为它本身是你咽喉部声带肌肉协同性的问题，我们讲信号的问题，并不是你这个肌肉出问题了，所以你做了手术之后时间长还有毛病，不建议做小型手术，那么还有一些康复的办法就是你得练呼吸，有很多患者说大口喘气其实不是，这个呼吸训练是我们在练习发声过程中，用的比较多的，我们基本上用增强的腹式呼吸以及胸式呼吸联合来应用，因为腹式练习未来增强胳肌的能力，胸式呼吸练历练肌的活动度，这样增加肺活量，增加了呼吸的容量之后来可以加强你发音的强度这都是好的办法。其他的发音的训练，包括心头刺激，包括调音训练，包括口形内训练都可以，我想这些方法的确是多种多样的，那么咱们再回到主题，就是今天重点话题这个患者来讲，它有很多的问题，一方面年龄不是特别大68岁但是病史足够长，病史十一年，这个时候我们就要看它有没有更多的认知障碍的问题，如果有认知障碍很多患者家属不承认，我们家这个患者脑子特别好实，不存在什么认知障碍，其实你在实际测试过程中间，这患者对于事物任务的执行能力，空间的辨别能力，图形的分辩能力以及准确的数字的计算能力方面，还有一个综合性的判断你会发现，它并不像家属想象的那样没有问题，而是有非常严重地问题，这是我们要有一个客观的评价，如果有的话可能和认知障碍是相关的听力减退。那么这种情况如果是说很近的距离才能听见而且听不清楚的话，我想可以适当地用一些神经营养的药物，另外晚上应用不合适，因为帕金森患者夜间水面不好，一定晚上不能应用金刚烷胺，你可以晚上用森福罗也可以，但是应用金刚烷胺把它减掉，因为还有嗅觉不灵，的确是听力下降的问题，在我们术后的确是有个别的患者有一定的改善，但是嗅觉减退的话，我们是有确切的数字，术后的确有30%以上的患者，嗅觉得到了不同程度的恢复和改善，这一点是我们自己觉得很神奇。因为嗅觉的减退的确是和坏蛋白来重新对神经是有一定关系的，那么术后经过DBS的刺激，嗅觉得到改善，我们也觉得比较神奇。1、DBS手术后身体无力，异动如何调整用药患者性别女性，年龄51岁，病龄十六年。疾病类型：帕金森综合征。既往病史：2016年做DBS手术。服用药物以及用法用量：早上：美多芭四分之一片，金刚烷胺一片；上午十点：劳拉西泮四分之一片；晚上：美多芭半片，阿普睉仑半片，劳拉西泮四分之一片。目前主要症状：身体无力，走不动路，异动。想要咨询的问题：请问教授想加药不敢加，加药就异动，现在病情发展快，想加森福罗，能加吗，如果可以的话，需要加多少药量，加药后会异动吗？谢谢李教授。李卫国教授解答：吉林的患者，女性、51岁、病史十六年，她在六年前在当地做了手术了，目前把美多芭是早上四分之一，金刚烷胺一片，上午十点劳拉西泮四分之一片，有精神情绪焦虑的问题，晚上是美多芭半片，劳拉西泮四分之一，那这个药物应用就非常少了，就说明手术给她带来的改善还是非常明显的，十六年就是在发病十年的时候做了手术，现在主要情况就是乏力、走不动路、有异动。她现在是想加药不敢加，加药就有异动，现在病情发展感觉是加快了，想增加森福罗，能不能加洛克毅的话，需要加多少量，加药后会不会异动？我想这个问题这个答案就比较明确了，目前有异动的情况下，你再加药肯定是有异动的，但是有异动我想我们不管在哪儿做手术，这种异动的程控以及药物的调整是有一定的规律的，首先你可以把四分之一的美多芭你可以分顿来，如果你四分之一都异动的话，那你就减少药量，你把四分之一再稍微掰去一点点，一点点尝试，你不要吃八分之一，八分之一肯定不会起效，八分之一和四分之一之间那个剂量吃一次，看有没有异动？如果没有的话，你再间隔一段时间，间隔两三个小时再加一次同样的剂量再看有没有异动？所以我们说这个药物是一个逐渐尝试的过程，每个患者不一样，千万不要说它吃一片，我也得吃一片，几乎不应该有同样的药物剂量，因为每个人吸收的情况病情不一样，个体差异非常大，应该是不应该有完全一样的药量。我建议大家在原则上用药的前提下，就是每次半片一天三次，这种大的原则用药的前提下，你可以适当地增减，但是不要一下子我一片不行，来一片半，一片半不行来两片这个是绝对不允许的，这个会引起后期严重药物的副反应，但是微小剂量的调整，我怕有很多有智慧的患者，经常我他调完药之后，李教授我根据你调的药量，我适当地增加了八分之一，八分之一我适当地增加了十六分之一，我分得很精细，我觉得很舒服，这种就相对根据自己的信号来简单的进行调药的患者，的确是我是鼓励的，但是过度的增加或者减少是不建议的五恩。它的原则就是减少每次用药的药量增加服药的次数，还有一点有一些药物也可以减轻，比如说金刚烷胺你可以应用，如果你如果明显副作用，或者没有其他的一些幻觉的话可以应用，那么还有一点通过程控，我们说DBS本身就可以一直异动，比如说异动本身就有这种先天的优势，就会控制异动，比如说用备测的触点，这都是一些程控策略来改善它。2、高龄血管性帕金森综合征患者病龄五年，出现剂末现象，严重开关现象，用药后异动，低血压，幻觉，还有调药的空间吗？是否到了合适做手术的阶段？患者性别男性，年龄70岁，病龄五年。疾病类型：血管性帕金森综合征。既往病史：高血压。目前用药情况：美多芭每次半片，一天四次；森福罗每次一片，一天三次；柯丹一天一次半片；息宁每次半片，一天四次；雷沙吉兰一天一次一片；维生素B6每次一片，一天三次。目前主要症状；每天都有两三次剂末现象发生，每天共有2-4个小时处于被关状态，关上的时候脖子僵硬，呼吸急促，全身无力，行走艰难，还有身体异动的发生，特别是在有药效时吃饭或者唱歌手脚会不自觉的乱动，身体也会情不自禁的扭动，原来一贯是高血压，前不久血压监测是45—96，变成低血压了，去年下半年开始眼睛出问题了，经常出现幻觉，，眼前会出现现实中并未出现的人或物。想要咨询的问题：请问教授目前这种状况还有调药的空间吗？是否到了合适做手术的时候了？谢谢李教授。李卫国教授解答：广州珠海的患者，男性、70岁、病史五年，在当地医院就诊，现在是美多芭半片一天四次，森福罗每次一片一天三次，还有柯丹一次半片，还有息宁半片也是一天四次，雷沙吉兰一片，药量还不少。现在关键是每天都有两三次剂末的出现，每天都有两到四个小时关于关的状态，就是被关的状态，因为七十岁的患者，像这种被动的关气非常痛苦，因为生活质量受到严重影响，关的时候我把他关气的时候症状描述给大家听一下。感觉脖子僵硬、呼吸急促、全身无力、行走困难，有异动的情况。特别是在有药效的时候，吃饭或者唱歌手脚会不自主的乱动，身体也会有扭动，原来是高血压现在是血压变低，45—96血压非常低，去年下半年眼睛出现问题有幻觉（视幻觉）眼前会出现现实中不存在的人或物，这种情况下还有没有调药的空间，是不是到了该做手术的时候了，我想这种药物的剂量在这个年龄幻觉性出现了，而且严重的异动是早该做手术了，你实际的发病时间五年，是不是真实的五年？因为今天咱们又看了整整一上午加一中午的门诊，很多患者在回忆的过程中间，这个是正常的，并不是特别敏感，并不觉得早期的症状就是帕金森病你可以适当地回忆，真是五年，当然也有老年患者，尤其是65岁以上的患者在进展的就是快，五年就会出现问题，但是出现严重的静默现象，这个尤其是到了关气症状非常严重，而且有异动的情况下，我们建议积极进行手术的。我觉得没有必要，但是一定要分析够不够适应症，因为手术前的评估非常重要，评估完了之后，如果适合手术就尽快地做，因为很多患者制造了做手术时机的重要性之后，都采取一个相对比较积极的态度。3、帕病五年，下肢无力，疼痛，属于帕金森病早期吗？如何用药效果好患者性别女性，年龄58岁，病龄五年，帕金森病。目前用药情况：美多芭每次四分之一片，一天三次。目前主要症状：右侧胳膊固定姿势，腿无力，背疼，心里难受，急躁，心疼。想要咨询的问题：请问教授根据病情这个是否属于早期，这个情况现在直接吃美多芭会不会造成以后用药长期性减短？可否换成其他更适合的药物？吃了十天美多芭，前一个星期效果很好，一个星期后感觉没有药效了，这是什么原因？如果坚持锻炼，对日后的预期大概能达到多少年维持在较好的状态？谢谢李教授。李卫国教授解答：湖南的患者，女性、58岁、病史五年，美多芭每次四分之一，一天三次，这个药量的确控制的比较小，现在主要的是右侧的胳膊，固定姿势腿没有力量背疼心理难受急躁，这一系列的心理难受急躁有非运动的症状，有疼痛的典型的非运动症状，也有乏力、固定姿势这种运动症状但是总体剂量来讲，控制的比较少。这个情况是属于早期吗？现在情况直接吃美多芭会不会导致以后长期的药效的减退，能不能换成其他适合的药物，吃了十天美多芭第一个星期很好，一个星期之后就没有药效这是什么原因，如果坚持锻炼对日后的预期能到多少年，维持在比较好的状态。我想这种情况个体差异，第一个星期美多芭效果好，一个星期以后没有药效了，我们经常讲药物的药效影响因素非常多，首先一点，它和你发病的时间有关系，那么在发病的前四五年，我们叫药物的蜜月期，哪怕一点药物效果都非常好，都能带来非常好的改善，过了药物的蜜月期你可能增加药效增加药量，增加药物的种类，也达不到原来这种感觉了，这是一个分水岭，跟疾病所在的时期有关系，另外一点你的饮食你吃什么，什么时候吃这个非常关键，有的患者就是饭后吃药，饭后吃药发现没有效那我就不想再吃了，有的患者在饭前吃，说我遵照专家的意见，我饭前一个小时，或者饭后两个小时以后我再吃，为什么还没有效，那么要看你吃的饮食的成分是不是高蛋白饮食，有的患者喜欢天天吃肉，高蛋白饮食或者是一天三四个鸡蛋或者牛奶都类豆浆，这都对药效有显著减退作用，你可以回顾一下。还有胃肠道功能的一个减退，到了后期以后很多人长期的便秘，或者胃肠道蠕动减退，那么这种情况药物从胃里排空到肠道内，进行吸收起效这个过程是明显延长的，他也觉不出有明显的药效，但是影响药效的因素单方面的很多，大家可以对号入座。还有一点就是的确是极少数的患者，帕金森病里面也有对药物效果不理想的，还有一些帕金森综合症，对药物反映也不好的，也不影响的也都有，所以你让我来预期这个很难预测，很难预测对未来怎么样，当一种药物效果不好的时候，我们会采取不同的策略首先我们在维持目前剂量情况下，可以增加受力，不管是普拉克索，有砒贝地尔缓释片，可以增加。但是从小剂量开始，循序渐进的增加，另外一点还有单胺氧化酶抑制剂，司来吉兰也好、二雷沙吉兰也好，这个都可以，当然心里难受急躁，这种精神情绪的问题，也可以应用对称治疗来改善，这些都可以，这一系列的药物联合应用的话，的确对症状有一定时期的改善，并不是说没有用，应该起到一定的作用，你看能不能达到你的预期，如果你感到恢复到完全正常的状态，是满足了100分的状态，我联合增加这些药物以后，如果能达到70、80分，就应该是让医生和患者都满意的一个状态，那你可以尝试，但是你尝试之前还是要到专科门诊就诊，因为各地差异很大，不要自己尝试去调药增加药物。4、帕金森患者病龄六年，药物维持时间短，全身僵硬，脚麻木，全身无力，小碎步，异动，开关现象，便秘，非运动症状心慌心悸，焦虑，嗜睡较明显，如何调整用药?目前情况是否适合做DBS手术？患者性别男性，年龄60岁，病龄六年，帕金森病。目前用药情况：美多芭每天一片半，一天三次；森福罗一天共用三片半，早上一片，中午一片，晚上一片半；金刚烷胺一天共用一片，早上半片，中午半片；司来吉兰一天共用一片半，早上一片，中午半片。目前主要症状：药物起效慢和维持的时间太短，无药效的现状主要表现在全身僵硬难受，左手左脚麻木，全身无力，小碎步，左腿颤抖，有时有出现异动症及开关现象，有便秘，非运动症状也是较明显，如心慌心悸，焦虑，嗜睡。想要咨询的问题：请问教授目前这样状况是药物引起的副作用还是本身疾病的加重？该增加点其它什么药物补充？做了影像检查后除现在服的药物外，还需配点其它什么药？目前情况适不适合做DBS手术？如不适合可以从配些中、西药服用吗？谢谢李教授。李卫国教授解答：江苏的患者，男性、60岁、病史六年，目前药量是比较多了，每天一片半一天三次，还有森福罗一天一共三片半，金刚烷胺一天一片早半片，中午半片，斯莱吉兰是一天一片半，早一片中午半天。那我刚才理解的，应该是美多芭每天总量一片一天三次，每次半片应该是这样的，男性的60岁病史六年，现在主要的问题，就是药起效慢维持时间短，那么这就是一个药物蜜月期结束的一个表现了，维持时间短静默的现象，没有药效的状态，只要在全身僵硬难受，左侧左手左脚麻木全身乏力小碎步，左腿抖有时候出现异动开关又便秘，非运动症状也很明显，心慌、焦虑、嗜睡，那么它症状今天和两个门诊的患者症状是非常像的，几乎是完全一样的，他想问目前这种状态是药物引起的副作用，还是疾病本身的加重，你说的这两点都有，既有药物的副作用，也是疾病本身的加重，那么它还问该增加点其他的什么要补充，做了影响检查后发现，除了现在的服的药外，还需要配点什么药，目前适不适合做手术，如果不适合可以哪一些中西药服用，因为我想六年的时间，的确是它描述的非常清晰，过了药物的蜜月期了，维持时间越来越短，而且伴随于这关膝的这种僵硬，甚至是开膝有异动的这种情况开关都有，那么这种情况你可以首先就是有很多患者就想，我能假加药尽量加药，如果能维持的情况我就不做手术，其实可以尝试，但是一定记住一个标准，你给自己好像家里人给你自己录视频，录两段视频一个是吃完药以后好的状态，另外不吃药的时候完全没有药效的时候，一个最差的状态，你做快速动作也好，抱肩站齐走路，走五米往返的一个视频保存下来，每三个月一定再重复一遍，你自己可以在家里做，你看这个症状有没有加重。在你发现如果这三个月里面症状有加重，那你就不要再去一味地用药物去维持了，尽快进行手术治疗，因为不同的时期做手术未来的效果是有很大的差异的，早期手术维持的时间更好更长，到了后期手术效果越来越差，维持时间更短，就像今天我在门诊看到一个老年人70多岁，年龄不是特别大，70出头但是坐轮椅坐了一年了，家里了要来，因为来的时候反复强调我说不要做手术了，已经一年多了还做什么手术，改善率和你的付出的代价是不成比例的，但是家属这时候已经意识到对疾病本身的一个状态，还是坚持要做手术，现在我们还是在劝说过程中，所以说一定要在合适的时间做正确的事情，这种情况我想柯丹可以使用，而且老年人现在息宁有药了，你觉得如果药效短，你可以把美多芭换成息宁尝试一下，可能会有一些好的改善，比如说关膝的症状会变轻，如果觉得你满足了你的状态的话，你可以再维持一段时间，可能几个月，也可能半年。如果加重那就不要再等做手术，但是做手术之前一定要做全面的一个评估。2022年09月19日
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李蒉煜主治医师 四川省建筑医院 神经外科 帕金森病患者到晚期的时候痰多，其实是吞咽功能退化的一个表现，因为帕金森病晚期的时候，咽喉部的肌肉不协调，出现吞咽功能退化，就会有唾液或者食物残渣反流到食道，经过咽喉部进入气道，进入肺内，就会促进产生很多的痰分泌物，所以此时重点是要改善患者的运动功能，具体如下：1、患者饭前1个小时服用多巴类药物，使患者在就餐时保持较好的吞咽功能，减少食物残渣进入气道、进入肺的机会；2、餐后要及时漱口，鼓励患者餐后咳痰，将食物残渣尽可能清理干净，减少食物残渣进入气道的风险；3、服用祛痰药、化痰药物，帮助患者改善痰液的排出；4、患者要经常活动，促进排痰；5、定时给患者拍背，帮助患者将痰咳出，达到良性循环。2022年09月19日130
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李蒉煜主治医师 四川省建筑医院 神经外科 帕金森患者摔跤主要是有以下几个方面：1、帕金森患者是前冲步态，也叫慌张步态，就是步子特别小，越走越快，刹不下来，这种就是典型的帕金森的症状。这类患者的摔倒和平衡障碍不会出现在疾病特别早的时期。但是特别早期就出现了摔倒，尤其是往后摔倒的情况，就需要及时诊断2、帕金森病人到了晚期以后会因为平衡障碍出现摔倒。其实帕金森病患者晚期出现的平衡障碍，目前还是比较常见的难题。可以通过调整帕金森病类的药物来改善，同时需要加强看护和护理。因为到了疾病晚期后可能用了很大量的药物，不免会累及患者的平衡功能。所以在用药物的同时，也积极鼓励患者进行快走等康复运动来延缓疾病的进展。其次，治疗帕金森病的药物，比如司来吉兰、雷沙吉兰类也有神经保护的作用。在药物选择方面，选择具有神经保护作用的药物，也能延缓疾病的进展，使平衡障碍出现得更晚。2022年09月19日107
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李蒉煜主治医师 四川省建筑医院 神经外科 帕金森一般发生于老年人，属于中枢神经系统退行性疾病，得了帕金森以后患者要尽力配合医生，积极的用药物来控制，争取最大程度的缓解症状，延缓疾病的进展，同时要减少并发症还有药物的副作用。在生活方式上的改变可以提高生活质量。在家庭护理方面，帕金森的患者会出现步态的异常、肌张力的障碍，一定要注意避免摔倒。日常生活方面，患者要吃健康的饮食，建议患者多吃高纤维的食物，多喝水，可以帮助预防便秘的发生，要多锻炼，锻炼可以增强肌肉的力量、灵活性和平衡的能力，可以减少摔倒的发生。平时的动作不要太快，走路的时候一定要缓慢而且要避免摔倒，走路的时候不要带东西，在日常的病情方面要三个月到半年就复诊。2022年09月19日29
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邵明主任医师 广州医科大学附属脑科医院 神经内科 随着我国人口老龄化进程的加快，帕金森病给家庭、社会和国家带来的负担也将日益加重。对于帕金森病患者及其家属来说，如何有效控制帕金森病的症状，改善患者的生活质量，减轻家庭的负担，更是最为重要的课题。帕金森病的治疗原则是全程管理，综合治疗。什么是全程管理？帕金森病的全程管理体现在，在疾病进展的不同阶段，要根据疾病的特点，采取适当的干预方式。比如，在帕金森病的前驱期，需要实现及时的预测和干预；在帕金森病的早期，需要及时诊断并采取非药物治疗和药物治疗相结合的方式来控制运动症状；在帕金森病的中晚期，则需要采取更复杂的手段来控制运动和非运动症状。帕金森病的不同时期有什么特点？1、前驱期（1）嗅觉减退嗅觉减退是帕金森病最早的重要非运动症状之一，往往早于运动症状数年就出现，约90%帕金森病患者都存在有嗅觉减退。（2）睡眠障碍帕金森患者睡眠障碍主要表现在夜间噩梦增多、大喊大叫，拳打脚踢，可造成自身及同床者伤害并破坏睡眠。往往伴有不宁腿综合症表现，即强烈的活动下肢的冲动、下肢不适感，休息或静止状态下加重，活动后症状可有缓解，夜间症状加重。（3）便秘帕金森患者可以在运动症状出现前十数年就出现便秘，主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等，通常以排便频率减少为主，一般每2~3天或更长时间排便一次，大约70~80%的帕金森病都会出现不同程度的便秘。（4）自主神经功能紊乱主要表现为面部油腻、流口水、大汗淋漓或闭汗等。2、早期（1）运动症状主要包括静止性震颤、运动迟缓、肌强直等。静止性震颤常为首发症状，发病时拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”动作。运动迟缓在早期则主要表现为患者手指的精细动作缓慢，解纽扣或扣纽扣、系鞋带等动作时尤为明显。（2）非运动症状部分患者还可以出现嗅觉障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍，以及焦虑、抑郁等精神障碍。3、中晚期（1）运动症状加重由于疾病的进展和药物的不良反应，除了本身的运动症状明显加重外，患者还可以出现症状波动、异动症等并发症，还可出现左旋多巴抵抗症状，如姿势不稳、言语和吞咽困难。（2）非运动症状加重除了本身的非运动症状加重外，患者还可以出现认知障碍，甚至是痴呆。（3）药物需求加大随着疾病进展，患者脑内的多巴胺能神经元不断死亡，与正常多巴胺水平之间的缺口越来越大，对药物的需求量也就越来越大。帕金森病的全程管理具体应该怎么做？1、前驱期这一时期，最重要的就是尽可能地识别帕金森病的前驱症状，尽早开始进行跟踪随访，一旦发生帕金森病的典型症状，就要及早开始干预和治疗。2、早期由于帕金森病会随着时间的推移不断加重，且在疾病早期会进展得更快。因此，一旦确诊帕金森病，应尽早启动早期治疗，延缓疾病进展。早期治疗可以分为非药物治疗，包括补充营养、加强运动康复，以及药物治疗。药物治疗最开始一般是单药治疗，或采用两种不同作用机制的药物联合应用。目前，临床上有多种可以有效改善帕金森病的药物，每一类药物也有着各自的优缺点，需要根据患者的个人情况进行选择和调整。3、中晚期对于中晚期帕金森病患者，既要继续力求改善运动症状，又要妥善处理非运动症状，还需要控制药物使用带来的并发症，治疗方案将更加复杂。除了继续使用药物，根据患者实际情况增加药物种类和用量，还可以采取其他治疗方式。手术治疗就是药物治疗不佳时的一种有效补充手段，一般采用脑深部电刺激技术，也就是脑起搏器技术。脑深部电刺激技术能有效改善帕金森病患者的症状和并发症，已经成为治疗中晚期帕金森病的有效方法。对于帕金森病的治疗，不能采用单一的治疗方法，而要根据疾病的进程，患者的个人情况，制定相应的治疗方案，做好全程管理，这样才能有效地控制疾病。2022年09月14日53
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 今天的重点话题，就是关注帕金森患者出现了姿势异常的情况怎么办，几乎是每一期都会有一个重点话题的讨论，姿势异常应该是中晚期帕金森患者比较头疼的问题，因为它影响了方方面面，不仅是外形上会给患者造成自卑感，实际上姿势的异常也影响了患者的日常生活能力。咱们从重点患者具体分析，患者女性，年龄69岁，病史十年，大家记住病史，十年的病史。一般来讲姿势的异常往往在发病四五年以后逐渐出现。在早期当然也会有不同情况的一些姿势异常，后续我再展开给大家讲。这位患者目前的用药美多芭每次半片，一天四次，氯硝西泮一天一片，晚上睡前服用，用药相对比较单一，我想晚上氯硝西泮是不是有其它的一些情况，咱们再分析一下。目前主要的症状、主要的问题就是起步困难，有冻结步态，有脱步，起床和翻身很困难，有严重的失眠。肢体的平衡和姿势异常，歪脖子，整个身体向左倾斜，有幻觉又有幻视。他说李教授，帕金森患者是不是都会出现姿势异常，应该怎么治疗，还应该加什么药，有必要做手术吗？这位患者描述的非常详细，有冻结步态，基本上帕友到了四五年以后，都会感受到冻结步态的不便性，对整个运动状态的影响，对功能的影响，就拖步，容易跌倒，翻身、起床都很困难，夜间会影响睡眠，因为翻身很困难，在夜间很容易就醒，因为僵硬、翻身的困难就容易睡觉不好。再是平衡异常，脖子歪、身体歪，而且伴有幻觉幻视，这是不是相伴的。姿势异常和幻觉幻视并不是同时出现的，但是姿势异常相对来讲认知障碍，幻觉幻视的发病率要高一些。今天还是从姿势异常给大家简单的介绍一下，对于运动症状，不管是运动迟缓、僵硬、震颤，大家都了解的比较清楚了，因为这是帕金森的三主症，在最早帕金森的诊断里面我们说四主症，四项必备的指标，第四项我们讲的就是姿势异常。平常大家对帕金森的分型有亚型，几个亚型比较常见的，主要有震颤亚型，还有姿势不稳和步态障碍这种亚型，这种分法和我们临床相对来说也有一定的匹配度，相对于震颤为主的这种患者，步态障碍、姿势不稳的这种患者更容易出现发病速度进展的比较快，而且往往会伴有情绪的障碍，情绪低落、抑郁，更容易伴有认知减退，就是认知障碍，大家都说脑子不好使了，干活不利索，家里的亲人让他去一个什么事情，拖拖拉拉做不好。执行力减退，记忆力减退，反应迟钝。当然姿势异常，步态不稳的这种，步态障碍的这种也更容易出现严重的睡眠障碍。门诊我看了很多帕金森患者，震颤为主的往往发病比较慢，而且晚上睡眠障碍并没有姿势不稳这么重，你想姿势不稳的确伴有更多的非运动症状和其它的一些问题，包括容易疲劳，所以说姿势不稳、步态异常的这种我们叫PIGD型的，这种更加影响生活的质量。从这个角度来讲的话，我们想把它展开，大家一定要看一看这类的患者，这类的情况会出现哪些具体的表现。从发病比例来讲的话，帕金森病里面大约多少会合并姿势异常呢，大约三成的患者，就是十个里面大约有三个可能会合并躯干或四肢的姿势异常。因为这种姿势异常除了我们最常见的，就是弯腰的姿势异常，我们说驼背，还有一些比较严重的姿势异常，弯腰比较经典，我们普及的帕金森常识，经常给大家放一张图品，可能大家印象比较清楚，就是一个老人头往前低，躯干部往前弯曲，是一个侧面图，两个手放在身体两侧，摆动少，拖步的感觉，这是最经典的弯腰姿势异常。还有其它的，我们把人的姿势异常分成几个角度去看，你从侧面看我们叫矢状面，你从病人的侧面看有姿势异常，从你的后面看我们叫冠状面，有冠状面的姿势异常，当然还有四肢的姿势异常。不同的角度我们讲累积的情况不一样，不同的侧面我们叫它不同的亚型，比方说侧弯，从后面看可以发现患者有侧弯的情况。意大利有一个比萨斜塔，比萨斜塔比较出名，侧弯比较明显，我们叫比萨综合征，就是比萨斜塔的这种含义，就是往一侧弯。今天的患者我想她就是一个典型的比萨综合征，从侧面看这位患者是往前驱的，我们叫躯干前驱。还有单纯的头下垂，低头低的非常明显。四肢有纹状体手、纹状体足，这都是姿势异常的一些发病率。当然比萨综合征除了侧弯的很厉害，我们这个时候做一个X光片你就会发现可能这个患者有典型的脊柱侧弯、脊柱侧突的这种情况发生。从不同的面，我们从矢状面来看，这个患者头下垂，它有很多名称，有叫头下垂综合征的，还有颈项前驱的，这种情况我们一般来说患者脊柱的张力会受到明显的限制。这种头下垂可以叠加侧驱，也有斜颈，有的患者就是斜颈，我想周女士也可能会有下垂，也有斜颈的这种表现，有侧驱，有旋转的这种可能性。我们说帕金森病里面，姿势异常里面可能就包含着肌张力障碍的表现，因为在我们治疗的患者中，做手术的患者中，姿势异常的不在少数，也有很典型的合并颈部肌张力障碍，我们说姿势异常的，大家可以按照自己的这种情况对号入座。大家可以想象，如果患者仅仅有轻微的弯腰或者说颈项部往前驱，对整个生活质量没有多少影响，但是严重的头下垂或者严重的侧驱、斜颈、脖子歪可能就会伴有明显的疼痛。因为颈部的受限，低头就会伴有明显的吞咽障碍，吞咽困难。还有的就是流口水比较多，因为大家可以理解，头部下垂的你本身吞咽能力就减退了，口腔的肌肉能力又减退，嘴是在整个头部的最低位，这种情况就很容易出现流口水。因为今天在门诊上有一位患者很典型，随身带着面巾纸，不停的擦，擦完了接着还有，因为你一直低着头，口腔位于最下方，口水自然而然的就流出来了。还有一些病人长期流口水，嘴角泡的发白，甚至口腔有溃烂的，这种情况就限制了头的活动。这种情况你检测的时候就发现脖子的肌肉，我们说胸锁乳突肌也好，后方的斜方肌也好，颈部的脊柱也好，它张力比较高，有强力的收缩。所以说这一系列的不是单一的疾病，包括了颈部典型肌肉功能障碍。我们说从侧面去看，你从患者的背面、前面或后面去看的时候，尤其是从后面看的时候，我们叫冠状面的一个姿势异常，明显的有比萨综合征，往一侧斜，或者脊柱的侧突。我们一般说侧突的角度，你是弯一点点就可以叫他比萨综合征吗，并不是。整个脊柱的侧弯大于十度，就可以定位它叫比萨综合征。有的患者在我的科室就诊都知道，在我检测，来回运动的走廊上有一张很大的图表，就像一个时钟一样的图表，上面标了很多不同方向的斜线，这个斜线的作用就是看患者脊柱侧弯的角度，通过侧弯角度我们可以发现到底这个患者是什么程度。针对这位患者，我们讲不同的侧弯比萨综合征，大家可以发现姿势异常的往往伴随步态的障碍，而且这类患者更容易出现跌倒的情况。大家知道脊柱侧弯，包括脊柱的姿势异常，肯定是有不同程度的背部的疼痛，但是大家发现是不是说弯的越严重，疼痛越厉害，并不是，疼痛的程度和侧弯的角度并不一定相关。但是随着疾病的进展，疾病进展的越来越严重的时候，侧弯加重之后，肌肉会受严重的累积，就背部的肌肉，脊柱两旁竖脊肌都受到一些伤害，而且你脊柱的小关节侧弯的时间长了或者说弯曲的时间长了，就异常畸形这种情况下，大关节我们说脊椎之间的关节，还有一些小关节，它的结构就会发生紊乱，韧带骨化，会有一些不同的病变。紊乱就会导致头痛，畸形的加重等，会进一步加重他的平衡障碍。而且大家可以想象，你过度的弯腰，过度往一侧侧弯，它会影响你喘气，喘气都觉得不顺畅。还有的患者就觉得胸口有束带感，就像绑着一样，喘气喘不动，这种束带感在什么时候会减轻呢？在你吃完药或者做完手术的时候，你感觉这种束带感一下就缓解了，因为缓解了肌肉的张力，让这种疼痛、压迫感得到了一定的缓解。得到缓解以后我们就想这种情况这么严重，到底是怎么发生的？其实我们讲发病的机制还是归咎于大脑环路的问题，我们给大家反复的说基底节丘脑、皮质环路、运动环路的异常，这个环路不仅会影响到患者动作的缓慢、震颤、僵硬，而且这个环路也会影响到患者的姿势反射。它最根本的原因就是多巴胺缺少，导致神经递质平衡障碍，有的说乙酰胆碱或多巴胺，平衡出现问题以后就会出现。因为这种情况帕金森患者没法控制，不能够像正常人一样控制它的平衡，因为人体的平衡，人体姿势的状态需要一个比较复杂的反射弧，形成一个传入的、传出的整合。整个神经传导的链条不完整，受到破坏，所以人体的姿势维持就会出现明显的减退。大家知道原因了，治疗是关键的，因为治疗是非常重要的，为什么治疗重要？因为姿势异常影响的是他的日常生活，痛苦很大，家庭的照料负担也很重，所以我们尽量从早期，如果早期能识别，我们可以早期进行康复治疗或者物理的治疗，或者进行手术DBS的治疗，减缓患者的姿势异常。减缓了姿势异常就能减轻他疾病引起的疼痛，改善平衡功能，来保证今后的生活质量。有的患者反复跌倒，有经常打电话说因为病程太长了，反复跌倒，今天骨折做手术，明天骨折又做手术，因为反复跌倒的确引起的风险非常大。所以说规范的治疗我们可以在早期避免这种不可逆的姿势异常，你能不能避免姿势异常的发生，很大完全避免，但是我们可以减轻姿势异常的进展，减轻姿势异常带来呼吸的负面影响，而且可以防止很多并发症的出现，提高生活质量。治疗的方法不外乎有药物治疗、康复治疗和手术治疗，大家说你说了半天还是原来帕金森治疗的方式，的确，它就是帕金森治疗的一些具体方案。当然非手术的治疗一定是第一选择的，首选的，当非手术的治疗方案效果不理想的时候，我们再来采用手术治疗。对于一些药物，大家一定会问李教授，你这个药物能不能先给使用，肯定是，我们首选的是药物使用，在药物的使用过程中，左旋多巴制剂我们放在第一位，因为很多患者会发现这个问题，我用完美多芭之后症状就会得到一定的好转，就会觉得后背有轻松，但是随着药效的减退很快又下去了。我们发现它虽然有一定的效果，但是左旋多巴的能力的确是有限的，效果也不是说绝对理想的。除了左旋多巴，有没有其它的药物，当然也有，比方说有一些对肌松剂，我们经常说氯硝西泮、巴氯芬，这些都可能对头下垂症状得到一定的改善。但是这些药物可以作为双重的选择，比方说今天这个患者也用了氯硝西泮，可能夜间的睡眠不好，夜间就RBD的情况，你可以用氯硝西泮。如果姿势异常，也可以加用氯硝西泮，使一部分患者获益。但是有的患者说我用了氯硝西泮，效果不理想，那你可以看你是不是局部的姿势异常，如果局部的姿势异常，我们也可以用肉毒素进行治疗，比如说局部头下垂的综合征或者局部的斜颈，我们都可以运用肉毒素来暂时的改善。如果说你肉毒素注射效果也不是很理想的话，我们也可以进行康复锻炼，不管是步态的还有一些刺激的，也可以。包括对于部分肌肉的支撑训练，大家都听说过背背佳，通过矫形器来改变，但这种矫形器我想并不是一个背背佳所能改变的，所以我们一定要在早期发现、早期治疗。为什么呢？我印象特别深刻，我有一个大学同学，他家里有亲人也是帕金森病，因为在早期的时候就出现了明显的纹状体手，手的畸形非常严重，但是来就诊的时候畸形已经比较明显了，做完手术虽然是有部分的改善，但是因为时间过久，改善的并不是特别理想。我想患者在早期用一些矫形器防止手足以及胸背部脊柱过度畸形，对患者是有帮助的。现在有很多的矫形器可以应用，但你觉得这个药物和康复治疗效果都不理想的时候，我们最后可以用手术来治疗，DBS手术，因为DBS手术对大部分的躯干前驱的这种姿势异常效果都非常的满意。因为在我们的患者群里面，在术后的患者群里面有很多很显著的，很多术前几乎是90度的弯曲，术后肢体也打开了，慢慢能把头抬起来。挺不可思议的一个事情，因为90度整个对脊柱来讲已经完全变形了，但随着术后肌肉张力的改善，对小关节周围的肌肉、肌腱张力的改善，患者又能得到一大部分的恢复，这是手术比较神奇的地方。术后也有一部分的比萨综合征，我们说侧弯患者也有一定的改善，因为随着手术靶点越来越精细化，我们也做很多肌张力障碍的患者，比方说斜颈，比方说有阶段性肌张力障碍的患者，我们采取不同的靶点，也能得到一些改善，有的甚至说改善百分之七八十。通过不同靶点的选择，我们也积累了很多的经验，对于合并姿势异常的患者，我们也会在丘脑底核和苍白球的内侧部之间进行不同的选择，给患者带来更多的改善。七十岁帕金森病患者病龄十二年，主要症状疼痛，如何调整用药，可以做手术吗？患者性别男，年龄70岁，病龄十二年。疾病类型:帕金森病。目前用药情况:美多芭每次四分之三片，一天三次；盐酸苯海索每次一片，一天三次，饭前半小时服药。目前主要症状:两个月前摔倒两次，走路不利索，左侧屁股到小腿有灼烧感，刺痛，蚁咬感，小腿冰冷感，脚趾抓地，吃饭咬舌头，有幻觉，抑郁。想要咨询的问题：请问教授现在最想解决的是疼痛，怎样调整用药，现在还可以手术吗，谢谢李教授。李卫国教授解答：第一个问题是湖南益阳的患者，患者男性，70岁，病史十二年，曾经就诊的医院在当地，目前用药每次美多芭四分之三，一天三次，还有苯海索，每次一片，一天三次。现在就是说最近频繁的跌倒，走路也不利索，而且是左侧臀部到小腿有烧灼感刺痛，蚂蚁咬灼的那种感觉，小腿有冰冷感，脚底抓地，吃饭咬舌头，有幻觉有抑郁。我想这种疼痛我们叫中枢性疼痛，但是也有部分的外周神经性的疼痛。这种情况既有非运动症状，也有频繁的跌倒冻结步态的情况，大家最想解决疼痛，怎么来调整用药。对于中枢性的疼痛来讲的话，的确是比较困难。我想对于中枢性疼痛的话，在DBS手术以后有一部分患者的确是能够缓解，想怎么调整药物，首先对70岁老人要做一个综合性的评估，因为在我们中心基本都在我们这儿进行一个评估，评估你药物认知以及精神情绪的问题。如果是有明显的抑郁，有幻觉的话，我们需要排除药物引起的一些反应，如果同时伴有认知障碍，我建议尽早减少甚至说停掉盐酸苯海索，我反复讲过，盐酸苯海索在60岁以上的老人人群中间并不作为一个首选的推荐，因为这类药物会降低患者的认知，加重患者的认知障碍，甚至到了后期会加重幻觉，不要马上完全停。我们反复讲帕金森药物的更替要逐渐小剂量的来，不要马上一下子停掉，那会带来严重的副反应，逐渐的来，比方说今天每次一片，早、中、晚，晚上可以减去半片，一天两片半，再过一段时间你发现没有问题，那我再减去半片，逐渐的减少。同时你可以增加其它的药物，比如说受体激动剂，但首要的是先来进行评估，评估完了以后我们再决定这个患者是进行下一步的调药还是进行手术治疗。帕金森患者病龄六年，身体经常不自主晃动，如何调整用药改善症状患者姓名李女士，性别女性，年龄59岁，病龄六年。疾病类型：帕金森病。服用药物以及用法用量：早上：美多芭四分之一片，森福罗半片，息宁半片，雷沙吉兰一片；中午：美多芭四分之一片，森福罗半片，息宁半片；晚上：美多芭四分之一片，森福罗半片。目前主要症状：经常不自主的身体前后晃，下午打瞌睡。想要咨询的问题：请问教授如何改善这些症状，是否需要调药，森福罗换成罗匹尼罗缓释片可以吗，谢谢李教授。李卫国教授解答：下一个是吉林长春的患者，女性，年龄59岁，病史六年，时间也挺长。现在用药是美多芭四分之一，一天三次，还有息宁一天两次，雷沙吉兰一片，森福罗三次各半片。现在主要的问题是身体经常不自主的前后晃，下午打磕睡，他想问怎么来改善这个症状，是不是需要调药，森福罗换成罗匹尼罗可以吗？首先我们要看森福罗对你的作用怎么样，首先你可以先减量，我们不要马上停，马上停有撤药反应的，受体激动剂，大家一定要注意，不管是普拉克索还是吡贝地尔，不要马上去停药，你可以更换没有问题，但是逐渐去更换。还有一点是前后的晃动，你首先要看有没有身体不自主的扭动，是在服药前还是在服药后，排除一下药物引起的异动反应，因为六年的病史了，运动的并发症应该是可以出现了，一定要警惕，但是对运动的并发症一定要警惕，有没有症状的波动，有没有剂末现象、开关，有没有移动这些情况，如果出现的话高度警惕，这说明药物的蜜月期已经过去了，这时候我们要来判断是进行手术治疗还是通过调整康复加综合治疗，这一定要注意。药物可以调，你可以尝试一下，如果是有明显移动的情况，你就要把息宁换成短效的美多芭，可以增加服药的频次，这是我先假设是异动的话，而不是说用长效的来替代。帕龄三年多，手臂手指麻木，无力，难伸直，拿筷子不便，吃饭穿衣困难等症状如何改善患者性别男性，年龄55岁，病龄三年多，帕金森病。目前用药情况：森福罗0.25mg每次一片半，一天三次；司来吉兰5mg每次一片，一天两次，服药时间为早上和中午。目前主要症状：头晕，微头痛，前额泌油，面部紧僵，激动时抽动，嘴角有流涎，颈部僵硬，晃动头部颈椎伴声响，右侧手臂稍弯曲，走路时摆动小，麻木、偶疼痛，无力，右手指麻木，难伸直，拿筷子不便，吃饭困难，要左手配合；穿衣不灵便，持重物时轻微抖动，行动缓慢，走路时右侧有拖拽感；偶尔右腿不自主弹动，偶尔焦虑。说话时气息短，声音弱。想要咨询的问题：请问教授目前急需解决右侧手臂麻木，无力，右手指麻木，难伸直，拿筷子不便，吃饭穿衣困难等症状，如何改善这些症状，谢谢李教授。李卫国教授解答：下一个是辽宁的患者，男性，55岁，病史三年多，现在森福罗是每次一片半，一天三次，司来吉兰一次，只是这两种药物，目前主要是头晕、头痛、面部有油脂过度分泌，面部的僵硬感，就面具脸，在嘴角有流口水的情况。颈部僵硬，右侧手臂弯曲，走路摆动小，麻木，疼痛，右手指麻木，甚至拿筷子也不方便，吃饭也困难，穿衣服不灵便，再就是行动缓慢，有唾液感，主要是右侧，右侧的症状为主，说话气短神经弱。他想急需解决右侧手臂麻痹没有力量，难以伸直，穿衣服困难这种情况。三年多病史，很多患者觉得增加美多芭未来可能会出问题，其实对美多芭的使用我们不要过度的忌讳用药，总感觉这个药不好，将来有副作用，不要过度的夸大药物的副作用。你该用药的时候就用药，当出现不灵活、僵硬的时候，现在不用药的话，你将来再用药也没有意义。就是说在合适的时候用合适剂量的药物，我们叫一定要合理的用药，不要过多的用药，过度的用药，但同时又不能说害怕用药，害怕未来不确定的一些因素。这种情况我建议你适当的增加左旋多巴制剂、美多芭，美多芭你可以用，你可以先从四分之一片可以用，餐前一个小时，可以一天两到三次先用，你感觉对你症状的改善能到多少，如果能改善百分之七十左右的话，那就可以维持这个剂量，你要觉得改善不到，你也可以单次增加到半片左右，逐渐增加，不是说一下子增加到半片，逐渐增加到半片，你看一下改善的情况。因为你改善以后你才有力量去进行康复锻炼，这一定是一个前提，不能说我没有力量还进行康复，帕金森的疲劳感会极大的削弱你进行康复锻炼的信心。大家一定要记好，首先通过药物来改善症状，然后进行康复锻炼，康复锻炼再促进症状的改善，然后再逐渐的调整药物的剂量，这是一个过程。帕金森患者病龄三年，冻结步态，什么原因导致的，药物可以调整吗？患者性别女性，年龄65岁，病龄三年，帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天三次；恩他卡朋双多巴每次一片，一天三次；罗匹尼罗缓释片每次一片，一天三次；草酸一天一次一片；艾司西酞普兰片一天一次一片。目前主要症状：腿突然就走不了路，感觉没劲儿，走几步就特别累。想要咨询的问题：请问教授目前这种状况是药物冲突还是其他原因，能给调调药吗？谢谢李教授。李卫国教授解答：最后一个是湖北的患者，女性，65岁，病史三年，美多芭每次半片，一天三次。还有珂丹，恩他卡朋双多巴每次一片，你是不是用的达灵复，用的达灵复我可以这么理解，一天三片。还有罗匹尼罗一天三片，还有西酞普兰一片。她现在主要是腿突然走不了路，感觉没劲，走几步特别累，这种情况还是冻结步态，她想调药。一个三年的病史，如果诊断明确是帕金森病的话，你用了三片的达灵复，用了一片半的美多芭，还用了罗匹尼罗的三片，我想这种情况来说的话，药量的确是比较大，首先我怀疑你的病史是不是不是三年，是更长。因为大部分的帕友在三年很少会出现冻结步态，我突然走不了路的这种情况，我想你是不是首先要调整自己病史的具体时间，真实的病史。如果真正出现了冻结步态，我假设可能是五到六年的病史，这种用药的方案，药物的剂量也是比较大的。如果力量不好，你可以应用司来吉兰也好，但司来吉兰应用的话，我们说西酞普兰就要注意了，两个尽量不要合用。从一般的情况来讲，我们会把西酞普兰抗焦虑抑郁的药物停用一到两周以后再应用单胺氧化酶B抑制剂，这个大家一定要记住。有的患者对于不管是司来吉兰也好、雷沙吉兰，感觉还是比较敏感。今天在门诊的时候就有两个患者说我用了雷沙吉兰觉得效果特别好，但是也有的患者说我用了和没用感觉没有明显的差异，所以说大家可以尝试，尝试更替一下，看一看到底有没有效果。药物冲突我觉得倒谈不上，你如果说再进一步想变药的话，增加单胺氧化酶B抑制剂的时候，我想西酞普兰就要考虑减药，要停药。小结：今天的重点话题和问题回答环节就给大家总结到这儿，因为今天一个是重点话题姿势异常，还有湖南益阳、吉林长春的这两位患者，其实这三个患者都到了手术的时间，的确是已经到了，而且湖南益阳的患者也好，还有山东的周女士也好，说实在的已经超过了手术最佳时期，虽然在手术的窗口期内，但并不是最佳时期了，我想如果有条件还是抓紧时间进行评估，进行考虑手术治疗。最后一个湖北的患者还是要进行具体的病史确定，从目前的症状来看并不像3年的病史。倒数第二位患者不要过度的对药物使用有担心的心理，该用的时候就用，不要过度大剂量的使用就可以了。2022年09月09日118
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李卫国主任医师 山东大学齐鲁医院 神经外科 患者性别女性，年龄69岁，病龄十年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天四次；氯硝西泮一天一次一片，每天晚上睡前服用。目前主要症状：起步困难，拖步，起床和翻身困难，失眠，肢体平衡和姿势异常，歪脖子，整个身体向左侧倾斜，幻觉幻视。想要咨询的问题：请问教授帕金森患者都会出现这种姿势异常的症状吗，应该如何治疗好呢，还需要加什么药，有必要做手术吗，谢谢李教授。今天的重点话题，就是关注帕金森患者出现了姿势异常的情况怎么办，几乎是每一期都会有一个重点话题的讨论，姿势异常应该是中晚期帕金森患者比较头疼的问题，因为它影响了方方面面，不仅是外形上会给患者造成自卑感，实际上姿势的异常也影响了患者的日常生活能力。今天咱们从重点患者具体分析，患者女性，年龄69岁，病史十年，大家记住病史，十年的病史。一般来讲姿势的异常往往在发病四五年以后逐渐出现。在早期当然也会有不同情况的一些姿势异常，后续我再展开给大家讲。这位患者目前的用药美多芭每次半片，一天四次，氯硝西泮一天一片，晚上睡前服用，用药相对比较单一，我想晚上氯硝西泮是不是有其它的一些情况，咱们再分析一下。目前主要的症状、主要的问题就是起步困难，有冻结步态，有脱步，起床和翻身很困难，有严重的失眠。肢体的平衡和姿势异常，歪脖子，整个身体向左倾斜，有幻觉又有幻视。他说李教授，帕金森患者是不是都会出现姿势异常，应该怎么治疗，还应该加什么药，有必要做手术吗？这位患者描述的非常详细，有冻结步态，基本上帕友到了四五年以后，都会感受到冻结步态的不便性，对整个运动状态的影响，对功能的影响，就拖步，容易跌倒，翻身、起床都很困难，夜间会影响睡眠，因为翻身很困难，在夜间很容易就醒，因为僵硬、翻身的困难就容易睡觉不好。再是平衡异常，脖子歪、身体歪，而且伴有幻觉幻视，这是不是相伴的。姿势异常和幻觉幻视并不是同时出现的，但是姿势异常相对来讲认知障碍，幻觉幻视的发病率要高一些。今天还是从姿势异常给大家简单的介绍一下，对于运动症状，不管是运动迟缓、僵硬、震颤，大家都了解的比较清楚了，因为这是帕金森的三主症，在最早帕金森的诊断里面我们说四主症，四项必备的指标，第四项我们讲的就是姿势异常。平常大家对帕金森的分型有亚型，几个亚型比较常见的，主要有震颤亚型，还有姿势不稳和步态障碍这种亚型，这种分法和我们临床相对来说也有一定的匹配度，相对于震颤为主的这种患者，步态障碍、姿势不稳的这种患者更容易出现发病速度进展的比较快，而且往往会伴有情绪的障碍，情绪低落、抑郁，更容易伴有认知减退，就是认知障碍，大家都说脑子不好使了，干活不利索，家里的亲人让他去一个什么事情，拖拖拉拉做不好。执行力减退，记忆力减退，反应迟钝。当然姿势异常，步态不稳的这种，步态障碍的这种也更容易出现严重的睡眠障碍。门诊我看了很多帕金森患者，震颤为主的往往发病比较慢，而且晚上睡眠障碍并没有姿势不稳这么重，你想姿势不稳的确伴有更多的非运动症状和其它的一些问题，包括容易疲劳，所以说姿势不稳、步态异常的这种我们叫PIGD型的，这种更加影响生活的质量。从这个角度来讲的话，我们想把它展开，大家一定要看一看这类的患者，这类的情况会出现哪些具体的表现。从发病比例来讲的话，帕金森病里面大约多少会合并姿势异常呢，大约三成的患者，就是十个里面大约有三个可能会合并躯干或四肢的姿势异常。因为这种姿势异常除了我们最常见的，就是弯腰的姿势异常，我们说驼背，还有一些比较严重的姿势异常，弯腰比较经典，我们普及的帕金森常识，经常给大家放一张图品，可能大家印象比较清楚，就是一个老人头往前低，躯干部往前弯曲，是一个侧面图，两个手放在身体两侧，摆动少，拖步的感觉，这是最经典的弯腰姿势异常。还有其它的，我们把人的姿势异常分成几个角度去看，你从侧面看我们叫矢状面，你从病人的侧面看有姿势异常，从你的后面看我们叫冠状面，有冠状面的姿势异常，当然还有四肢的姿势异常。不同的角度我们讲累积的情况不一样，不同的侧面我们叫它不同的亚型，比方说侧弯，从后面看可以发现患者有侧弯的情况。意大利有一个比萨斜塔，比萨斜塔比较出名，侧弯比较明显，我们叫比萨综合征，就是比萨斜塔的这种含义，就是往一侧弯。今天的患者我想她就是一个典型的比萨综合征，从侧面看这位患者是往前驱的，我们叫躯干前驱。还有单纯的头下垂，低头低的非常明显。四肢有纹状体手、纹状体足，这都是姿势异常的一些发病率。当然比萨综合征除了侧弯的很厉害，我们这个时候做一个X光片你就会发现可能这个患者有典型的脊柱侧弯、脊柱侧突的这种情况发生。从不同的面，我们从矢状面来看，这个患者头下垂，它有很多名称，有叫头下垂综合征的，还有颈项前驱的，这种情况我们一般来说患者脊柱的张力会受到明显的限制。这种头下垂可以叠加侧驱，也有斜颈，有的患者就是斜颈，我想周女士也可能会有下垂，也有斜颈的这种表现，有侧驱，有旋转的这种可能性。我们说帕金森病里面，姿势异常里面可能就包含着肌张力障碍的表现，因为在我们治疗的患者中，做手术的患者中，姿势异常的不在少数，也有很典型的合并颈部肌张力障碍，我们说姿势异常的，大家可以按照自己的这种情况对号入座。大家可以想象，如果患者仅仅有轻微的弯腰或者说颈项部往前驱，对整个生活质量没有多少影响，但是严重的头下垂或者严重的侧驱、斜颈、脖子歪可能就会伴有明显的疼痛。因为颈部的受限，低头就会伴有明显的吞咽障碍，吞咽困难。还有的就是流口水比较多，因为大家可以理解，头部下垂的你本身吞咽能力就减退了，口腔的肌肉能力又减退，嘴是在整个头部的最低位，这种情况就很容易出现流口水。因为今天在门诊上有一位患者很典型，随身带着面巾纸，不停的擦，擦完了接着还有，因为你一直低着头，口腔位于最下方，口水自然而然的就流出来了。还有一些病人长期流口水，嘴角泡的发白，甚至口腔有溃烂的，这种情况就限制了头的活动。这种情况你检测的时候就发现脖子的肌肉，我们说胸锁乳突肌也好，后方的斜方肌也好，颈部的脊柱也好，它张力比较高，有强力的收缩。所以说这一系列的不是单一的疾病，包括了颈部典型肌肉功能障碍。我们说从侧面去看，你从患者的背面、前面或后面去看的时候，尤其是从后面看的时候，我们叫冠状面的一个姿势异常，明显的有比萨综合征，往一侧斜，或者脊柱的侧突。我们一般说侧突的角度，你是弯一点点就可以叫他比萨综合征吗，并不是。整个脊柱的侧弯大于十度，就可以定位它叫比萨综合征。有的患者在我的科室就诊都知道，在我检测，来回运动的走廊上有一张很大的图表，就像一个时钟一样的图表，上面标了很多不同方向的斜线，这个斜线的作用就是看患者脊柱侧弯的角度，通过侧弯角度我们可以发现到底这个患者是什么程度。针对这位患者，我们讲不同的侧弯比萨综合征，大家可以发现姿势异常的往往伴随步态的障碍，而且这类患者更容易出现跌倒的情况。大家知道脊柱侧弯，包括脊柱的姿势异常，肯定是有不同程度的背部的疼痛，但是大家发现是不是说弯的越严重，疼痛越厉害，并不是，疼痛的程度和侧弯的角度并不一定相关。但是随着疾病的进展，疾病进展的越来越严重的时候，侧弯加重之后，肌肉会受严重的累积，就背部的肌肉，脊柱两旁竖脊肌都受到一些伤害，而且你脊柱的小关节侧弯的时间长了或者说弯曲的时间长了，就异常畸形这种情况下，大关节我们说脊椎之间的关节，还有一些小关节，它的结构就会发生紊乱，韧带骨化，会有一些不同的病变。紊乱就会导致头痛，畸形的加重等，会进一步加重他的平衡障碍。而且大家可以想象，你过度的弯腰，过度往一侧侧弯，它会影响你喘气，喘气都觉得不顺畅。还有的患者就觉得胸口有束带感，就像绑着一样，喘气喘不动，这种束带感在什么时候会减轻呢？在你吃完药或者做完手术的时候，你感觉这种束带感一下就缓解了，因为缓解了肌肉的张力，让这种疼痛、压迫感得到了一定的缓解。得到缓解以后我们就想这种情况这么严重，到底是怎么发生的？其实我们讲发病的机制还是归咎于大脑环路的问题，我们给大家反复的说基底节丘脑、皮质环路、运动环路的异常，这个环路不仅会影响到患者动作的缓慢、震颤、僵硬，而且这个环路也会影响到患者的姿势反射。它最根本的原因就是多巴胺缺少，导致神经递质平衡障碍，有的说乙酰胆碱或多巴胺，平衡出现问题以后就会出现。因为这种情况帕金森患者没法控制，不能够像正常人一样控制它的平衡，因为人体的平衡，人体姿势的状态需要一个比较复杂的反射弧，形成一个传入的、传出的整合。整个神经传导的链条不完整，受到破坏，所以人体的姿势维持就会出现明显的减退。大家知道原因了，治疗是关键的，因为治疗是非常重要的，为什么治疗重要？因为姿势异常影响的是他的日常生活，痛苦很大，家庭的照料负担也很重，所以我们尽量从早期，如果早期能识别，我们可以早期进行康复治疗或者物理的治疗，或者进行手术DBS的治疗，减缓患者的姿势异常。减缓了姿势异常就能减轻他疾病引起的疼痛，改善平衡功能，来保证今后的生活质量。有的患者反复跌倒，有经常打电话说因为病程太长了，反复跌倒，今天骨折做手术，明天骨折又做手术，因为反复跌倒的确引起的风险非常大。所以说规范的治疗我们可以在早期避免这种不可逆的姿势异常，你能不能避免姿势异常的发生，很大完全避免，但是我们可以减轻姿势异常的进展，减轻姿势异常带来呼吸的负面影响，而且可以防止很多并发症的出现，提高生活质量。治疗的方法不外乎有药物治疗、康复治疗和手术治疗，大家说你说了半天还是原来帕金森治疗的方式，的确，它就是帕金森治疗的一些具体方案。当然非手术的治疗一定是第一选择的，首选的，当非手术的治疗方案效果不理想的时候，我们再来采用手术治疗。对于一些药物，大家一定会问李教授，你这个药物能不能先给使用，肯定是，我们首选的是药物使用，在药物的使用过程中，左旋多巴制剂我们放在第一位，因为很多患者会发现这个问题，我用完美多芭之后症状就会得到一定的好转，就会觉得后背有轻松，但是随着药效的减退很快又下去了。我们发现它虽然有一定的效果，但是左旋多巴的能力的确是有限的，效果也不是说绝对理想的。除了左旋多巴，有没有其它的药物，当然也有，比方说有一些对肌松剂，我们经常说氯硝西泮、巴氯芬，这些都可能对头下垂症状得到一定的改善。但是这些药物可以作为双重的选择，比方说今天这个患者也用了氯硝西泮，可能夜间的睡眠不好，夜间就RBD的情况，你可以用氯硝西泮。如果姿势异常，也可以加用氯硝西泮，使一部分患者获益。但是有的患者说我用了氯硝西泮，效果不理想，那你可以看你是不是局部的姿势异常，如果局部的姿势异常，我们也可以用肉毒素进行治疗，比如说局部头下垂的综合征或者局部的斜颈，我们都可以运用肉毒素来暂时的改善。如果说你肉毒素注射效果也不是很理想的话，我们也可以进行康复锻炼，不管是步态的还有一些刺激的，也可以。包括对于部分肌肉的支撑训练，大家都听说过背背佳，通过矫形器来改变，但这种矫形器我想并不是一个背背佳所能改变的，所以我们一定要在早期发现、早期治疗。为什么呢？我印象特别深刻，我有一个大学同学，他家里有亲人也是帕金森病，因为在早期的时候就出现了明显的纹状体手，手的畸形非常严重，但是来就诊的时候畸形已经比较明显了，做完手术虽然是有部分的改善，但是因为时间过久，改善的并不是特别理想。我想患者在早期用一些矫形器防止手足以及胸背部脊柱过度畸形，对患者是有帮助的。现在有很多的矫形器可以应用，但你觉得这个药物和康复治疗效果都不理想的时候，我们最后可以用手术来治疗，DBS手术，因为DBS手术对大部分的躯干前驱的这种姿势异常效果都非常的满意。因为在我们的患者群里面，在术后的患者群里面有很多很显著的，很多术前几乎是90度的弯曲，术后肢体也打开了，慢慢能把头抬起来。挺不可思议的一个事情，因为90度整个对脊柱来讲已经完全变形了，但随着术后肌肉张力的改善，对小关节周围的肌肉、肌腱张力的改善，患者又能得到一大部分的恢复，这是手术比较神奇的地方。术后也有一部分的比萨综合征，我们说侧弯患者也有一定的改善，因为随着手术靶点越来越精细化，我们也做很多肌张力障碍的患者，比方说斜颈，比方说有阶段性肌张力障碍的患者，我们采取不同的靶点，也能得到一些改善，有的甚至说改善百分之七八十。通过不同靶点的选择，我们也积累了很多的经验，对于合并姿势异常的患者，我们也会在丘脑底核和苍白球的内侧部之间进行不同的选择，给患者带来更多的改善。2022年09月08日190
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梅珊珊副主任医师 宣武医院 神经内科 前段时间，珊珊在门诊上经常碰到有帕友来问，有一种放在头顶上不断发出哒哒声的机器，这到底是个什么？它真的能治疗我的病吗？其实这种治疗叫经颅磁刺激，我们一般简称为TMS，今天珊珊就来和大家聊聊磁刺激治疗。首先，什么是经颅磁刺激？官方概念：是一种利用时变的脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮质神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。珊珊概念：机器通过电流可以产生局部磁场，磁场可以穿过咱们的头皮、头骨，到达大脑表面的脑细胞上，让不活跃的脑细胞活跃一些，让过分活跃的脑细胞安静一些，从而达到调节整体大脑功能的作用。磁刺激技术是如何实现的？电和磁是两个相互独立、又相互作用的现象。许多的疗法从电磁学中应运而生。《神农本草经》中记载“磁石味辛性寒”有治疗风湿、肢体疼痛，祛风通络，养肾消肿的作用。古罗马医师也曾用电鳐的电击来治疗患者的痛风和头痛。1755年，法国医生勒罗伊·夏尔首先使用经颅电刺激法治疗盲人，虽然经过试验治疗失败，但这是历史上第一次经颅电刺激在临床的应用。1820年，丹麦自然哲学家奥斯特首先证明了电磁的同源性，电流可以产生磁场。1831年，英国物理学家法拉第发现磁场也同样可以产生电场。1874年，美国神经科学家巴塞洛首次在手术中通过电刺激人的大脑皮层，在不同的功能区产生不同的反应。1980年，英国剑桥大学MertonPA和MortonHB，首先实现了经颅电刺激在不开颅的情况下，经过颅骨刺激了运动皮层引起对侧手部的抽动。1985年，英国的Barker教授研制出了手持式的磁场线圈，实现了通过局部磁场刺激大脑皮层运动区，在对侧手记录到运动诱发电位。珊珊一改往日的风格，罗列了这么多的历史，只是为了传递给大家一个信息，经颅磁刺激和经颅电刺激都是来源于古代的电磁技术，通过磁场作用于大脑的皮层，从而达到治疗的效果。技术来源已久，因此非常安全，而在医学家的不断研究中，发现了有更多的疾病可以通过这个安全无创、价廉物美的方法进行治疗，例如震颤、冻结步态和异动症。那么，不同的疾病磁刺激治疗位置是不一样的吗？是的。大脑的不同部位负责了不同的功能，例如抑郁治疗的位置在大脑的左前方（专业名词：左侧额叶背外侧），失眠治疗的位置在大脑的右后方，冻结步态的治疗位置在大脑的正上方（专业名词：双侧的辅助运动区）。而根据研究，震颤，是由于小脑功能失衡造成的，通过高频的磁场刺激小脑，调动它的工作积极性从而能起到治疗震颤的作用。今天呢，珊珊给大家介绍了一种新的治疗方法经颅磁刺激治疗，也叫TMS治疗。它的治疗适应症比较广泛，以后珊珊还会在相关内容中做更详细的介绍。如果想进一步了解，可以来医院或者线上咨询珊珊。2022年09月01日339
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王茂德主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 临床上帕金森病大致分五期，具体如下：Ⅰ级：患者只有一侧发生病变，一侧出现手抖、脚抖或僵硬的症状，以致行走不如平时顺畅，拿东西不稳；Ⅱ级：逐渐发展为双侧轻度症状。单侧病变发展为双侧后，可出现双侧手震颤，甚至全身颤抖、僵硬加重。扣扣子、拿筷子等日常活动困难，行走困难，平衡感差；Ⅲ级：双侧症状完全出现。病人抬腿困难，腿上绑着沉重的沙袋。走路时身体变得前倾、前冲，步子变小，容易摔倒，吃饭时拿不住碗，晚上翻身困难，洗澡困难等。患者的日常活动需要家人的帮助；Ⅳ级：病情进一步加重。患者常出现流口水、进食吞咽困难且缓慢、表情变得呆板、面部肌肉逐渐僵硬等症状。此时，患者的日常生活完全离不开家人的关心和帮助；Ⅴ级：患者完全被限制在床上或轮椅上，大部分只能长时间卧床，坐下后无法自行站立，站起来后无法行走，卧床后无法自行翻身，日常生活完全不能自理。总体来说帕金森可以分为早期，中期，晚期三个时期，每个时期的治疗方法也不同，患者要根据自己的病情来采取不同的治疗方法。早期：已经出现帕金森病症状,但时间比较短,症状比较轻,一般不影响生活、社交和工作,分级在1.0～1.5级者.由于帕金森病的自然病程漫长,因此,建议早期及时治疗，即使患者的症状较轻也要通过小剂量的药物进行治疗。研究表明，帕金森病越早治疗，有益于延缓疾病的进展。中期：这一阶段帕金森病的症状和体征逐渐加重,已经影响到患者的日常生活和社交活动,分级在2～3级者.此时应及时根据患者的情况进行药物的调整，同时因为长期用药可能会产生异动、开关、剂末等现象。“早”手术有优势作为药物治疗的补充，脑起搏器（DBS）是通过植入脑内的电极释放电脉冲，刺激特定神经核团产生治疗效果，以缓解或控制帕金森病症状，减轻药物引起的运动障碍并发症，减少服药量，手术具有可逆、可调节、损伤小等优点。“早期刺激”症状控制明显好于药物治疗，手术不影响患者的认知，不造成神经心理损害，服用药物剂量明显减少。尽管脑起搏器手术安全性高，并发症发生率低，但也并不是所有的帕金森患者在疾病的任何阶段都可适用。选择最佳的手术时间才能获得最好的治疗效果。晚期：帕金森病的临床症状已经很严重,分级在4～5级者.此时患者的临床症状亦愈来愈重,残疾、运动症状和非运动症状严重地折磨着帕金森病患者的肉体和心灵.帕金森病晚期的治疗，包括帕金森病症状的对症治疗以及并发症的处理两个方面。晚期帕金森患者症状已经比较重，常常需要多种药物联合治疗。比较常用的是多巴丝肼、金刚烷胺、苯海索，联合其他多巴受体激动剂等。用药时尽量多次用药，减少每一次用药的剂量，防止副作用过大。用药时要从小剂量开始，逐渐增加剂量，防止患者不能耐受。针对并发症主要是患者卧床以后容易产生肺部感染、褥疮、电解质紊乱、营养不良等。要加强护理，并辅助其进行一定程度的康复治疗。比如勤翻身，防止压迫性褥疮，勤拍背，防止坠积性及吸入性肺炎。帮助患者被动活动肢体，防止下肢形成深静脉血栓，以及适当降低肌肉张力，防止关节挛缩等。2022年08月30日230
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