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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 新华网 帕金森病友会 1周前英国剑桥大学2月19日发布一项新研究显示,脑细胞中钙质水平过高或许会影响与帕金森氏症相关的一些机制,未来基于这一发现有可能开发出有效的帕金森氏症治疗药物。阿尔法-突触核蛋白与帕金森氏症的发病机制和相关功能障碍密切相关,这种蛋白质在健康人脑部也存在,但在帕金森以及其他类型的痴呆症患者脑细胞中,这种分子不断堆积,导致脑细胞死亡或者阻碍脑细胞发挥正常作用。剑桥大学学者领衔的国际研究团队分析了钙质水平对阿尔法-突触核蛋白的影响。根据这份已刊登在英国《自然·通讯》杂志上的报告,脑细胞中的钙质能够协助神经末梢的小型膜状结构与阿尔法-突触核蛋白相互作用,而过量的钙质会让阿尔法-突触核蛋白附着在突触小泡上,导致这些小泡积聚在一起。报告作者之一、剑桥大学学者安伯利·史蒂文斯说,细胞中钙质和阿尔法-突触核蛋白水平通常处在一个相对平衡的状态,如果其中一方的水平过高,就会破坏这个平衡,开始出现积聚现象,最终引发帕金森氏症。团队认为,这项研究成果能够协助未来帕金森氏症治疗药物的开发,比如原本用于治疗心脏病的药物有能力阻止钙质水平提升,这种特性或许会让它在帕金森氏症治疗中获得意想不到的好效果。帕金森氏症是一种常见于中老年人的神经退行性疾病,主要症状包括手脚震颤、动作迟缓、肌肉僵硬等。目前的医疗手段只能缓解症状,但不能阻止病情发展,也无法治愈疾病。2019年12月28日 1091 0 0
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胡小吾主任医师 上海长海医院 神经外科 步态障碍,是帕金森病的重要症状之一,有一小部分病人,就是因为发现自己走路慢、一条腿不听使唤了才到医院就诊,确诊帕金森病的。得病早期,步态障碍往往不太严重,经过正规药物治疗可以控制的较好。但是随着病情加重,药效不佳的时间延长,步态障碍往往逐渐成为最影响患者活动能力和生活质量的重要问题,甚至会引起患者跌倒摔伤。步态障碍还导致患者无法进行足够的锻炼,体重增加,长期久坐加重腰椎肌肉的劳损和骨性结构的蜕变,从而进一步加重步态障碍,形成恶性循环。脑深部电刺激术(简称DBS)作为帕金森病药物治疗的非常有效的手段,全球已经有超过14万人接受了这个疗法。前一篇文章中提到了DBS可以长期改善患者的震颤、僵硬、运动迟缓和异动症,那么丘脑底核(简称STN)作为国内应用最多的靶点STN-DBS能否改善步态障碍呢?这真是一个非常复杂的问题!请容我慢慢道来。正常的步态,需要经历下图这样的几个环节,包括双腿支撑时相、单腿支撑时相、单腿摆动时相、单腿支撑时相、双腿支撑时相,形成一个循环。除了各个时相的肌肉力量问题,还有平衡感知与调节的平衡能力问题。还要保证额叶-中脑感觉运动中枢-脊髓感觉运动中枢的各环节神经功能良好、神经传导通路完整,使运动意念可以转化为肌肉的适当力度、正确顺序的收缩。步态障碍,是帕金森病的重要症状之一,有一小部分病人,就是因为发现自己走路慢、一条腿不听使唤了才到医院就诊,确诊帕金森病的。得病早期,步态障碍往往不太严重,经过正规药物治疗可以控制的较好。但是随着病情加重,药效不佳的时间延长,步态障碍往往逐渐成为最影响患者活动能力和生活质量的重要问题,甚至会引起患者跌倒摔伤。步态障碍还导致患者无法进行足够的锻炼,体重增加,长期久坐加重腰椎肌肉的劳损和骨性结构的蜕变,从而进一步加重步态障碍,形成恶性循环。脑深部电刺激术(简称DBS)作为帕金森病药物治疗的非常有效的手段,全球已经有超过14万人接受了这个疗法。前一篇文章中提到了DBS可以长期改善患者的震颤、僵硬、运动迟缓和异动症,那么丘脑底核(简称STN)作为国内应用最多的靶点,STN-DBS能否改善步态障碍呢?由于步态障碍的类型太过复杂,帕友们很难自己搞清楚。那么如果不对这些步态障碍的类型进行细分,直接看STN-DBS的效果(2016年一篇综述,对之前几十篇研究的数据汇总),可以看到患者的步态障碍在术后半年有了明显的改善(下图)。很多研究显示,STN-DBS术后患者的步速、步幅都有明显的改善。图2.引自European Journal ofNeurology2016, 0: 1–9。可以看到患者的步态障碍评分,在术后6个月明显下降了(改善),但是在24个月的时候又开始上升(恶化),接近48个月(4年)的时候基本跟术前相仿甚至更重。与我们在上一篇文章中讲述的《DBS对运动症状的长期疗效》中,并没有说步态障碍能够获得长期改善,是一致的。但总的来说,能够改善步态3-4年,也已经好于各种药物的效果了。那为什么还有一小部分患者觉得自己的步态障碍术后反而加重了呢?帕金森病患者术后步态障碍加重,原因往往非常复杂,原因可能有三个:1.电刺激引起的直接的副作用。STN是一个非常小的核团,只有几毫米大小,周围遍布大量的上传和下传的传导束。因此电刺激的激活域有时难以避免的会影响这些传导束(与患者解剖个体化差异、电极位置和角度可能都有关系),可能引起肌肉痉挛、异动、平衡调节能力下降等等副作用。这时往往可以通过降低刺激强度,改善患者的步态障碍,但这就面临震颤僵硬与副作用之间的取舍问题。最常用的做法是降低刺激参数减轻副作用,通过增加药物来控制残余的核心运动症状。2.电刺激改善运动症状却引起原有其他基础疾病的加重。帕金森病的僵硬症状,在得病的早起,就可以引起髋、膝、踝、肩等关节的肌肉僵硬,僵硬的肌肉会引起关节活动时关节面软骨的磨损增大,关节炎、韧带损伤、关节积液等等情况更容易出现。当开机后关节肌肉放松,患者活动量增大,上述关节炎、韧带损伤可能会加重,导致出现相应的步态障碍、疼痛等症状。除了四肢关节,脊柱由于长期的肌张力增高,比正常老年人有高的多的机会出现椎间盘突出、黄韧带增厚、压缩性骨折甚至椎间盘的滑脱,这些病变会引起椎管狭窄、神经根受压。患者可能在术前处于临界状态,勉强能间断走路。但是术后,脊柱肌肉放松,脊柱变直形态改变,可能反而加重了椎管狭窄或者神经根受压,导致对应肌肉无力、腰部肌肉无力感,患者无法站立行走。这些问题都需要专业的骨科医生或者疼痛科医生进行药物甚至手术治疗。3.病情的快速加重或者用药不足。一是术后刚开机或者术后1-3个月的时候,这时开机效果不错,震颤、僵硬都有明显的改善,但是电刺激引起了肌肉的松弛“过度”。大家知道,肌肉是用进废退的,以前肌肉僵硬和震颤的时候,肌肉每天大量的收缩训练,经过2-3周后的放松,肌肉力量会下降、肌张力放松,从而出现身上不抖不降,但是感觉没力气(也需要鉴别是不是减药引起的无力)。这种类型的步态障碍,可以通过加强下肢力量的锻炼获得改善。也有患者因为病情加重导致术后一段时间出现步态障碍加重,尤其是平衡调节能力的障碍、协调性下降引起的步态障碍,则STN-DBS可能并不能很好的改善。是不是每个患者的步态障碍都可以由STN-DBS而获得改善呢?请等待我们下篇讲解。2019年12月10日 1385 0 0
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胡小吾主任医师 上海长海医院 神经外科 原创: 冯涛编译 帕金森病专科医师近期帕金森领域的著名学术期刊《运动障碍疾病杂志》发表了新西兰Waikato医院神经科Matthew Philips等的研究文章《低脂和生酮饮食对帕金森病作用的一项初步随机对照研究》 。该研究探讨了控制饮食对帕金森病的治疗作用。前期初步证据显示,控制饮食可能影响PD患者运动和非运动症状,但理想的脂肪/碳水化合物比例存在争议。因此研究者设计了一个随机对照试验,比较低脂-高碳水化合物饮食和生酮饮食对帕金森病患者作用的的安全性和有效性。试验设计:作者在饮食研究中制定了一项支持PD患者的方案,并随机将患者分配到低脂或生酮饮食组。主要结果为8周内MDS-UPDRS第1 - 4部分组间和组内变化。结果:随机选取47例患者,其中44例开始控制饮食,38例完成研究(占控制饮食患者的86%)。生酮饮食组维持生酮状态。两组患者的UPDRS评分均显著下降,但生酮组在第1部分下降较多(低脂组:-0.99±3.63分,生酮组:-4.58±2.17分(P < 0.001)。与低脂组11%的评分改善相比,生酮组基线第一部分评分改善了41%,其中尿路问题、疼痛和其他感觉、疲劳、日间嗜睡和认知障碍的评分下降幅度最大。两组间UPDRS评分第2 - 4部分的下降幅度无明显差异。低脂组最常见的不良反应是过度饥饿,生酮组有PD震颤和/或强直间歇性加重。结论PD患者维持低脂或生酮饮食8周是合理和安全的。两组患者的运动症状和非运动症状均有明显改善,生酮组在非运动症状方面表现出更大的改善。饮食疗法的疗效和风险尚需要深入研究,目前只是初步研究。生酮饮食简介生酮饮食是一种由非常低的碳水化合物、高脂肪的结构组成的饮食。生酮饮食对于脂肪摄入含量的要求非常高,对碳水化合物的摄入量会严格控制,也需要适量的蛋白质。生酮饮食就是用脂肪来替换碳水化合物,身体消耗完葡萄糖后,慢慢开始燃烧脂肪,给自己身体供能,然后身体慢慢进入生酮状态,最终,让身体进入一个高速燃脂的状态。生酮饮食并不是最近才出现的饮食模式,早在上世纪20年代的美国,生酮饮食就作为治疗癫痫的手段应用于临床。这是由于饮食结构的彻底改变,使脑部供能系统发生了变化,从而调节神经系统,减少了癫痫的发作。到了20世纪末,生酮饮食被引入了糖尿病、帕金森综合征等疾病的治疗研究中。临床上的生酮饮食≠减肥中的生酮饮食生酮饮食用于临床治疗时,对饮食要求很严格。它不但要求实行者每天所需能量的70%以上来源于脂肪,还要求脂肪和蛋白质的供能比(指某一营养成分为身体提供的热量,占摄入全部热量的百分比)控制在4:1或3:1,并且碳水化合物来源的热量需严格控制在5%以下或是摄入量小于20克。临床上的生酮饮食需要在医生和营养师的共同监督下执行,一方面是需要通过监督使患者机体处于“生酮”状态,并监测可能出现的风险以便及时处理。2019年12月08日 1637 1 1
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吴曦主任医师 上海长海医院 神经外科 帕金森病是一种神经退行性变的疾病,因此从理论上讲,干细胞移植,是最可能从根源上治疗这一疾病的方法。然后发展过程,曲折婉转,下面给大家介绍一下干细胞治疗的前景和问题。希望大家可以在充分知情同意的情况下参加正规的临床试验,但是不要上当受骗。一、异体多巴胺能细胞的移植胎儿中脑细胞得益于上世纪80年代PD大鼠和灵长类模型造模成功,使用大鼠胎儿的神经细胞移植取得了一定的效果,于是干细胞治疗PD患者的各种尝试开始蓬勃发展。最早的PD患者实验使用肾上腺髓质细胞移植入纹状体,然而不仅无效,而且还存在安全问题。胎儿中脑细胞移植入PD患者纹状体能改善运动症状,减轻运动波动。但进一步的RCT研究却无法得出具有统计学意义的临床改善,而且有报道称出现了移植后的异动症,移植后异动症的原因尚不明确,但实验被迫中止。尽管出现了一些不良反应,但是,疾病负荷轻、术前无异动症的年轻患者确实获益了。当然,伦理问题、胎儿组织获得难度大、异体细胞存在排异反应这些问题都有待解决。胚胎干细胞2006年,从人胚胎干细胞分化而来的多巴胺能神经元被植入PD动物模型,并改善了运动症状。通过多名科学家改善工艺流程,提高细胞的纯度,目前,这些移植细胞已经能够在灵长类PD模型体内生存并发挥作用。但是,这种治疗方法同样存在安全隐患,比如会不会发展成肿瘤、是否有排异反应等等,因此还不能在临床上大规模开展。二、自体干细胞移植目前众多学者正在尝试从人类多能干细胞诱导出多巴胺能神经元细胞。另一种方法是使用一些信号途径,让皮肤或血细胞转化为诱导多能干细胞或神经元。这种方法可有效解决移植材料获取困难、排异反应问题、伦理问题等。但是还有问题,就是患者本身的基因,就容易的帕金森病,那么分化成的干细胞,同样容易死亡,所以必须要进行基因修饰。目前,东京已经开始临床试验,结果显示,移植细胞能够生存并进入大脑功能网络。未来2年,国际多家PD研究中心,包括欧洲干细胞中心-PD、纽约干细胞研究所-PD、日本京都大学多能干细胞研究所都将着力于该研究方向,此外,一些I、II期临床试验也开始招募PD患者。但是,干细胞治疗仍然处于试验阶段,也面临着既往的移植研究所面临的问题,其中最关键的一点,就是不能阻断运动或非运动通路的变性过程。总结目前有几种方法获得多巴胺能神经元。一、是胎儿中脑细胞移植,但是出现难以控制的运动障碍,且伦理上无法通过。二、是胎儿干细胞移植,也有同样的伦理问题。三、可通过外周血红细胞和成纤维细胞诱导多能干细胞,但是还是存在潜在的肿瘤风险。四、可通过特殊信号途径从体细胞直接诱导为神经元,目前的技术尚不成熟。防骗窍门:1.问清细胞来源,自体还是异体;2.自体来源细胞是不是分化成多巴胺能干细胞(还有间充质干细胞、神 经干细胞等等不同类型,效果不同);3.自体细胞分化过程中是否基因修饰;4.移植方法是什么,经血管、腰穿、立体定向注射还是如何;5.临床试验单位是否有国家资质;6.临床试验是否GCP注册。作者:上海长海医院神经内科侯媌媌主治医师上海长海医院神经外科吴曦副主任医师2019年11月24日 1169 0 0
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吴曦主任医师 上海长海医院 神经外科 α-突触核蛋白从周围神经系统到中枢神经系统的病理性扩散可能是帕金森病的一个重要的病因。实验证实了胃肠道是α-突触核蛋白聚集的一个潜在起点,而迷走神经扮演了“高速公路”的角色,使病变直接通往脑干。2019年3月发表在《MovementDisorders》的综述总结了α-突触核蛋白从胃肠道某些部位向脑干扩散的研究(反之亦然)。而最近的流行病学表明迷走神经切断术和阑尾切除术有可能降低患帕金森病的风险。最后分析了胃肠道内有可能触发α-突触核蛋白聚集的危险因素(如肠道微生物群失调、感染和炎症)以及其他可能导致α-突触核蛋白在脑内异常分布的潜在机制。便秘,通常由自主神经功能障碍引起,是PD中最常见的非运动性症状之一。流行病学的综合分析研究表明,便秘增加患帕金森病的风险。在PD运动症状出现前20年,胃肠道中即有磷酸化α-突触核蛋白的表达。迷走神经是副交感神经系统的主要来源,是第10条颅神经,起源于延髓。疑核和迷走神经背核提供了迷走神经的传出(运动)纤维。就在颈静脉孔的远端,结状神经节分别收集传入(感觉)迷走神经内脏器官的神经支配,投射到孤束核调节心血管、呼吸和胃肠功能。迷走神经控制着胃肠道的运动和酸的分泌。在广泛应用质子泵抑制剂之前,切除1-2厘米的迷走神经部分(技术上称为“迷走神经切除术”)是治疗消化性溃疡病的方法之一。如果迷走神经确实是α突触核蛋白的扩散途径,那么迷走神经切除术可能对PD具有保护作用。一些流行病学研究见下表,但是相对而言PD患者人数较少、外科系统的编码误差可能较多、其他共同因素(吸烟、抗炎药物使用)等原因,导致同一数据来源(丹麦)的第二次调查未发现显著统计学意义。PD病理改变还有其他的潜在起始点。在一项对无神经系统疾病的患者存档手术标本的研究中,发现与其他胃肠道部位比较,阑尾中α-突触核蛋白免疫反应性特别丰富。那么手术切除这个结构(阑尾切除术)是否会对PD起保护作用呢?迷走神经是α-突触核蛋白从肠道通向大脑的潜在途径。这与PD的因果关系有多少相关性仍有待证实。如果α-突触核蛋白确实从周围神经系统向中枢神经系统扩散,它也可能只是启动或延续神经退化过程的几种路径(公路)或机制之一,甚至不是胃肠道和中枢神经的唯一联系。例如,最近的证据提示扁桃体切除术可以对PD起保护作用,这就提示肠道相关淋巴组织在PD病理的发生中起着重要作用。还有其他新的肠-脑连接正在被发现,如连接上消化道感觉神经元和纹状体多巴胺释放的右迷走神经。未来的研究将继续寻求额外的证据来证实PD患者的肠道和大脑健康的关系,这可能为治疗开辟新的途径干预。作者:上海长海医院神经内科侯媌媌主治医师上海长海医院神经外科吴曦副主任医师2019年11月24日 1531 0 0
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2019年11月24日 860 0 0
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王磊副主任医师 潍坊医学院附属医院 神经内科 原创: 冯涛帕金森病团队 2019年9月23日 冯涛 主任医师 教授 博士生导师 首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心副主任 运动障碍性疾病科主任 近年一系列研究表明维生素D具有神经保护作用。在过去十余年中,应用维生素D防治帕金森病、老年痴呆症等方面的临床和临床前研究显著增加。 维生素D对神经的重要作用 维生素D是一种脂溶性维生素,最主要的是维生素D3与D2。前者由皮下的7-脱氢胆固醇经紫外线照射而成;后者由植物或酵母中含有的麦角固醇经紫外线照射而成。 传统观念认为维生素D的主要功用是促进小肠粘膜细胞对钙和磷的吸收,此外还有促进细胞生长、分化及调节免疫功能作用。近十余年研究发现维生素D对脑神经的发育和神经活动调控有重要作用。 缺乏维生素D导致患PD风险增高 既然维生素D对脑神经发育和保持功能有重要作用,老年人维生素D缺乏比较常见,维生素D缺乏是否会增加患帕金森病风险? 研究发现: PD患者血清维生素D水平明显低于健康人群 25-羟维生素D(维生素D的活性形式)缺乏可导致PD患病风险增高 增加日光照射可减少PD发病风险 缺乏维生素D加剧PD患者认知下降 维生素D缺乏可能会加剧帕金森病、阿尔茨海默病和其他痴呆症等疾病进展过程中的认知功能降低。 轻度认知障碍(MCI)是痴呆的前驱期。神经影像学研究表明这种认知障碍与海马体积和白质结构完整性降低有关。 维生素D缺乏的帕金森病患者,其海马体积显著减少,海马与其他脑区的连接缺陷。因此维生素D缺乏可能会加剧认知功能障碍。 补充维生素D对PD的疗效和安全性 国外研究发现帕金森病患者血清维生素D越低,其运动障碍等病情更严重。因此补充维生素D能否缓解帕金森病的症状呢? 国外曾经有研究探讨短期大剂量补充维生素D对帕金森病患者是否有效、安全。这项研究采用随机双盲试验的方法,观察16周大剂量补充维生素D对帕金森病平衡等运动功能的影响。 结果发现: 年龄在52岁-66岁之间的帕金森病患者平衡能力有改善 年龄在67岁-86岁之间的帕金森病患者平衡能力无明确改善 对于帕金森病短期大剂量补充维生素D可能是安全的 总体而言,维生素D补充剂在改善帕金森病患者的运动功能方面是否有益,尚无明显的结论。 合理补充维生素D的方法 人通过暴露于阳光下、膳食摄入和维生素D补充剂等途径补充维生素D。富含维生素D的食物并不多,乳类、蛋黄、动物肝脏(如鱼肝油)和富含脂肪的海鱼(如三文鱼)等含少量维生素D,而植物性食物如谷类、蔬菜和水果几乎不含维生素D。所以,与其它营养素不同,维生素D在饮食中很有限。 阳光中只有波长290-315nm的紫外线能穿透皮肤,由此将皮肤中的7-脱氢胆固醇转化为维生素D3。在冬季阳光照射减少,通过大气层的紫外线也大为减少;而在高纬度地区,有效的阳光照射亦大为减少。现代人生活方式的改变,如缺少户外活动、使用防晒产品等,都会影响皮肤有效合成维生素D3。 合理补充维生素D强调基础治疗,应调整生活方式、改善膳食营养。建议上午11: 00到下午3:00间,尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15-30分钟。 一般成年人经常接触日光不致发生缺乏病,不常到户外活动的老人可能需要适当补充维生素D。 适当补充维生素D对于老年帕金森病患者防治骨质疏松症有一定效果,也可能有潜在的神经保护作用。 根据2017年中华医学会《原发性骨质疏松症诊治指南》推荐,成人维生素D摄入量为400IU/d;65岁及以上老年人、维生素D缺乏者摄入量应为600 IU/d。临床上也需注意个体差异,定期监测血钙与尿钙水平。 尚未解决的问题 维生素D缺乏是否确实导致帕金森病、老年痴呆等神经系统疾病的发生,目前还没有明确的结论。 维生素D的神经保护是否依赖于补充途径,包括从饮食补充、药物补充、增加日光照射等尚无明确结论。 本文为基于文献的分析和解读,仅用于学术交流和讨论,不能代替在医院诊治的具体方案。各类药物使用时请严格遵守国家批准的药物说明书和有关规定。2019年11月14日 2217 0 0
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冼文彪主治医师 中山一院 神经科 一、脑起搏器:帕金森病治疗的第二个里程碑帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种常见的运动障碍性疾病。随着我国人口老龄化,帕金森病人群逐渐增加。目前帕金森病首选药物治疗,但随着药物“蜜月期”结束,患者会出现严重的运动并发症。而脑深部电刺激术(deep brain stimulation,DBS)为患者迎来药物治疗外的第二个“蜜月期”,是继左旋多巴发明之后,帕金森病治疗的第二个里程碑。二、脑起搏治疗的争议:冻结步态疗效不确切目前脑起搏器的原理是采用高频电刺激,这种刺激疗法对PD患者的主要运动症状(如震颤、僵直等)能够实现长期改善,但对冻结步态、吞咽困难、构音障碍等中轴症状的改善则效果存在争议。而且部分帕金森病患者在刺激初期虽然步态症状能够获得一定程度的改善,但随着病情本身的逐渐加重,以及刺激时间的延长往往又会造成步态情况恶化。伴有冻结步态的PD患者易出现跌倒、抑郁情绪加重等不良事件,严重影响其生活质量和社会功能。因此,针对这类患者国内外开展大量的相关研究,包括新靶点治疗旧多靶点联合治疗及新刺激模式治疗。变频电刺激是一种新型的刺激模式,应用变频电刺激治疗伴有冻结步态的PD患者,获得较好疗效,已经在国内外杂志得到一致的认可。三、何为变频刺激?变频刺激:传统的电刺激采用恒频刺激,即对患者的大脑核团进行单一频率的电刺激。高频电刺激在临床中能够对PD患者的基本运动症状带来持续的、长期的改善,而对PD患者的中线症状如步态障碍的改善效果不佳,部分患者反而出现症状加重的情况。对于行丘脑底核脑深部电刺激术(STN-DBS)的帕金森病患者,高频刺激改为低频刺激后,其步态障碍可相应改善,但震颤、僵直症状控制不佳。因此,脑起搏器高频刺激对震颤效果好,低频刺激对冻结步态好。简单地说,控制震颤和肌肉僵硬需使用高频刺激,控制冻结步态需使用低频刺激,这两种刺激模式完全不同。目前,常规的脑起搏器不能同时实现高频和低频同时刺激。变频刺激是采用高频、低频或不同频率切换交替刺激核团,既有助于改善帕金森病震颤等肢体症状,也可以改善步态障碍等症状。对于有步态障碍的患者,可以尝试应用变频刺激。变频电刺激的治疗优势:变频电刺激与传统刺激模式不同,刺激频率不是恒定不变的,而是不同频段交替循环。常规DBS系统不能实现变频刺激的功能,但是变频新技术可实现。研究发现变频电刺激时,高频(130~185 Hz)与低频(60~90 Hz)或与中频(100~125 Hz)进行交替,可减轻持续高频电刺激引起帕金森病患者的耐受效应及不良反应,同时还可改善中线症状如冻结步态、构音障碍等。四、新的电池技术:20年以上目前脑起搏器的电池寿命最长只有15年,随着电池技术的进步,现在最新的脑起搏器电池可以使用20年以上。一次手术,可以收益终生。随着科技的不断进步,既往帕金森病患者发病10年以上大部分需长期卧床休息,然而脑起搏器技术推广后,很多帕金森病的症状可以平稳控制20年以上,显著改善了帕金森病的生活质量。想了解更多的帕金森病健康知识,可点击文章第一行我的“文章列表”。如需咨询问题可手指长按二维码与我联系:中山大学附属第一医院神经科 冼文彪医生2019年11月11日 4507 5 10
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王磊副主任医师 潍坊医学院附属医院 神经内科 原创: 冯涛(天坛医院) 帕金森病专科医师(微信公众号)2019年10月 冯涛 主任医师 教授 博士生导师 首都医科大学附属北京天坛医院 神经病学中心副主任 运动障碍性疾病科主任 医学专家一直在研究运动方式能否有益于帕金森病患者。近期发表的一项研究找到了运动有望治疗帕金森病的科学依据。 运动促进PD患者脑内释放多巴胺 今年10月最新出版的国际著名帕金森病学术期刊《运动障碍性疾病杂志》发表了加拿大英属哥伦比亚大学Sacheli等学者撰写的研究文章。 该研究通过功能核磁技术和分子影像技术检测发现,帕金森病患者进行有氧运动后,脑内纹状体代谢活动增强,尾状核多巴胺释放增强。 这项研究表明适度的有氧运动,有望调节纹状体的神经可塑性、促进纹状体多巴胺释放,产生治疗作用。 运动对PD有哪些防治作用? 从帕金森病动物模型的研究,以及对帕金森病患者的研究发现,适度运动有神经保护作用。 认知和步态障碍是帕金森病中出现的两种严重影响生活质量的症状。近期国外学者回顾分析三种运动方式(有氧运动、阻力运动和伸展运动)对帕金森病患者步态的影响,大多数研究显示步态有所改善。 适度运动改善帕金森病患者的认知功能和情绪。有氧运动有益于老年人的大脑功能,已经成为国内外学者的共识。 哪种运动方式适合帕金森病患者? 常见的运动形式包括有氧运动、力量训练和柔韧性运动。 有氧运动主要是改善和提高人体的有氧活动能力,这类运动有步行、慢跑、自行车、健美操等。 力量训练是以增强力量、健美形体为主的运动,如利用哑铃、弹力带等负重法或阻抗法进行的力量练习。 柔韧性运动主要是拉伸肌肉和韧带,并且伴有调整呼吸节律的运动,如瑜伽、太极、养生操等。这种运动形式以伸展和平衡运动为主要内容。 国外研究发现,早期和中期帕金森病患者进行为期16周的多模式运动项目,包括每周两次的持续30-60分钟的运动健身训练,主要训练敏捷性、平衡性和协调性,结果显示这些帕金森病患者的运动能力、认知功能和情绪均有改善。 帕金森病的运动锻炼应个体化 帕金森病患者的病情千差万别。需要个体化分析,根据患者的病情、年龄、健康情况、以往运动能力等多种因素来综合判断,决定如何进行合理的运动锻炼和康复。 避免运动负荷过大,运动时间不宜过长,注意控制心率,加强运动中的保护,避免跌倒等外伤风险,热身时间要有保障,运动后适度按摩恢复。 一般推荐在帕金森病症状相对较好的“开期”进行运动锻炼。因此,运动应与药物治疗相互衔接好,在药物治疗比较到位的前提下进行运动,可以事半功倍。单纯依靠运动,药物治疗不合理,很可能适得其反。2019年11月03日 1524 1 2
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李建宇主任医师 宣武医院 功能神经外科 对于术前有严重冻结步态的帕金森患者,传统的手术靶点(GPi和STN)不但没有改善症状的作用,往往术后还会加重步态障碍。而大脑脚间核(Pedunculopontine nucleus, PPN)作为唯一可以改善药物难治性步态障碍的靶点,已为多个中心所采用。(1)什么是PPN?PPN依据其神经元细胞不同分为致密部(PPNc)和疏松部(PPNd),PPNc位于尾侧和背外侧,而PPNd位于嘴侧。PPNc主要由胆碱能神经元组成,PPNd主要由非胆碱能神经元组成。(2)PPN-DBS对步态障碍的改善在PD的动物模型中,低频刺激PPN可以改善冻结步态和姿势平衡障碍。目前,也有几组少量的病例报道,PPN-DBS后,PD病人的步僵、姿势障碍和摔倒有明显改善。当然,还有很多问题存在着争议,如病人的选择、手术靶点的位置以及术前术后病人的评估等。目前双侧PPN-DBS治疗步态障碍的报导多于单侧PPN-DBS,包括单纯双侧PPN以及联合靶点(STN)治疗冻结步态。Khan报道了5例帕金森病病人,药物“开”状态下,单侧和双侧刺激UPDRS评分分别改善5.7%和18.4%。而UPDRS轴线症状的改善率(27~30项)分别为22%和36%。Thevathasan等报道,药物“关”状态下,病人步僵的改善率,双侧是单侧的两倍。所以,根据上述报道双侧PPN-DBS的改善要优于单侧。当然,这个结论还需要更多病例和更长时间随访的验证。但是绝大多数PD病人,除了步态障碍以外,都还有其它PD常见症状,如震颤、僵直和迟缓。所以,联合靶点(STN、GPi、cZI)治疗PD应该是更佳的选择。但考虑到PPN核团需要低频次而其它核团需要高频刺激,所以至少得植入两块脉冲发生器才能达到上述目的。Stefani等报道6例双侧PPN联合STN治疗PD,测试结果提示两个靶点对PD症状的改善有协同作用。Ferraye的一项研究结果,联合靶点中PPN可降低步僵发生的频率以及减少摔倒的风险,但UPDRS整体评分改善没有明显区别。另外,一项3例PPN联合GPi治疗PD的研究结果表明,同时刺激对起步和冻结步态有明显的改善。Khan报道7例PD病人,PPN联合cZI治疗,运动症状的改善率41.8%,轴线症状改善率58.3%。由此可见,联合靶点治疗PD的疗效要优于单独靶点,但因为操作复杂、费用高昂等原因现在积累的病例数量还甚少。(3)宣武医院PPN-DBS病例北京功能神经外科研究所迄今完成了3例PPN-DBS的手术,其中2例双侧,1例单侧。病例1,双侧PPN-DBS术后,起步转身症状明显改善,术后三个月UPDRS III(27-30 项)评分4分,改善率达到63.6%。病例2,双侧PPN-DBS手术后2周,UPDRS III(27-30项)评分将至4分,改善率为66.7%,手术前后并采用步态分析仪对患者步态进行分析,发现患者开机后步幅明显增大,步速增快。病例3,考虑到病人有一侧肢体抖动,所以行左侧STN-DBS右侧PPN-DBS。术后3个月UPDRS III(27-30项)评分6分。改善率达到57.1%,且右侧肢体抖动完全控制。中晚期帕金森患者的冻结步态,目前机制不明,需要药物、康复等综合治疗手段;而PPN-DBS给了冻结步态患者一个新的手术靶点选择。2019年09月16日 8198 1 3
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