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陈俊星主任医师 中山一院 泌尿外科 定期去复查，比如说我们非寄生经人的这种膀胱癌，我们最标准的复查的手段就是去做膀胱镜，如果膀胱镜里面呢，没有看到我们肉眼可看到的肿瘤啊，如果有可疑的地方，我们也取了病理，那么是没有肿瘤细胞的，我们尿里面呢，没有找到癌细胞，影像上比如说B超或者磁共振也没有，我们就可以叫做临床吸压，就是临床的一个疾病治愈的一个标准，当然目前来说，国际上呢，还没有完全统一，那么大致上会从这三个方向去考量，一个就是影像，那么没有看到明显的这个影像的占位，第二个就是尿里面没有找到癌细胞，第三呢，就是膀胱镜检，或者包括电切，它是阴性的，那么这样三个标准合起来，我们就可以判断它是一个，呃，叫做临床治愈了，但是呢，膀胱癌它的一个特点来说，你这次治愈了，不代表你以后一直都是治愈，所以呢，它这个复发呢，从单纯的一次的临床实压来说，是不能够完全判断的。 那么都建议是要在五年的一个系统的一个随访，那么就密切的观察。2022年12月29日
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陈俊星主任医师 中山一院 泌尿外科 这里面有一个患者问到，他爸爸是膀胱癌的早期，如果要保膀胱，现在要做什么检查，大概的费用是多少？那么膀胱癌的早期可能是医生跟患者讲的一个笼统的概念，那么实际上我们讲膀胱癌的分歧呢，我们是要讲它的这个病理的分期，比如说它是一个T期还是个T期，除了这个病理分期之外呢，还有一个病理的分级，它是一个低级别的，还是一个高级别的，那么还有呢，就是肿瘤的一个大小，复发的个数，所以呢，通过这几个分层去定义这个肿瘤，膀胱癌它是低危的一个膀胱癌，还是一个中危的，还是一个高危的这种非精神经性膀胱癌，所以单单讲这个一个早期是一个非常笼统的一个概念，但不管如何，所有这个膀胱癌保留膀胱这患者呢，他都应该去做一个长时间系统的一个随访，那么要去做什么检查呢？我们传统的一些复查，那么很严格的来说，我们每三个月要去做一个膀胱镜的一个检查，当然还包括其他的身体上的一些像啊，B超的一些检查，但是膀胱镜的检查呢，那么尤其。 其实对于男性患者来说呢，是一个非常痛苦的一个事情，那么尤其是很多单位实际上是都是在局麻下做，都会非常痛苦，所以呢，很多病人呢，就因为这样的情况，他不愿意去做膀胱镜，不做膀胱镜之后呢，可能就会耽误了这种，呃2021年11月15日586
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 在非肌层浸润性膀胱癌的随访中，膀胱镜检查目前仍然是金标准，检查过程中一旦发现异常应该行活检及病理检查。超声学、CUT、尿脱落细胞学、尿膀胱癌标志物(如尿液FISH检查等)等检查也有一定的价值，但均不能完全代替膀胱镜检查的地位和作用。推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者在术后3个月时进行第一次膀胱镜检查，但如果存在手术切除不完全、肿瘤发展迅速可适当提前，另外针对CIS的膀胱镜复查可以随机多处活检以观察治疗后的效果，以后的随访根据膀胱癌复发和进展的危险程度决定。高危患者推荐前2年每3个月行1次膀胱镜检查，第3年开始每6个月1次，第5年开始每年1次直到终身;低危患者如第一次膀胱镜检查阴性，建议术后1年时行第二次膀胱镜检查，之后每年1次直到第5年；中危患者随访方案介于两者之间，依据患者个体预后因素和一般情况决定。随访过程中，一旦出现复发，治疗后的随访方案按上述方案重新开始。2021年09月05日463
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 1.尿细胞学检查尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿标本的采集一般是通过自然排尿，也可以通过膀胱冲洗，这样能得到更多的癌细胞，利于提高诊断率。目前认为尿标本应尽量采用新鲜尿液，但晨起第一次尿由于细胞溶解比率高，不适合用于尿细胞学检查。尿细胞学检查过程中存在的一个重要问题是尿液中肿瘤脱落细胞含量不够，会导致假阴性，针对细胞含量不够的患者，建议采用连续留尿3天，每天留取后先进行细胞离心与固定，然后合并3天的尿细胞进行诊断。尿液中脱落尿细胞学阳性意味着泌尿道的任何部分，包括肾盏肾孟、输尿管、膀胱和尿道存在尿路上皮癌的可能。根据文献报道，尿细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%~75%，特异性为85%~100%。敏感性与癌细胞恶性分级密切相关，分级低的膀胱癌敏感性较低，一方面是由于肿瘤细胞分化较好，其特征与正常细胞相似，不易鉴别；另一方面由于癌细胞之间黏结相对紧密，没有足够多的癌细胞脱落到尿中被检测到，所以尿细胞学阴性并不能排除低级别尿路上皮癌的存在；相反，分级高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特异性均较高。尿标本中癌细胞数量少、细胞的不典型或退行性变、泌尿系统感染、结石、膀胱灌注治疗和检查者的技术差异等因素会影响尿细胞学检查结果。尿脱落细胞学联合尿膀胱癌标志物一起检测，有助于提高膀胱癌的诊断率。在膀胱癌尿细胞学诊断中，为了构建一个标准化的平台对尿液样本进行细胞学解释，一个由泌尿外科医师与病理医师组成的巴黎系统工作组于2016年发布了一个标准化报告系统(TheParisSystemforReportingUrinaryCytology)，定义了特定的诊断类别和细胞形态学标准，在膀胱癌尿细胞学诊断中具有重要的参考价值。流式细胞分析技术也可应用于尿细胞学检查，且相对简便客观，其原理是应用DNA特异性的荧光剂将尿液中脱落细胞的染色质染色，应用分析软件对DNA倍体进行分析，从而客观地反应细胞增生状态。由于肿瘤细胞的增殖分裂旺盛，呈现多倍体的情况。一般来说，二倍体代表低度恶性肿瘤，三倍体到四倍体为高度恶性肿瘤，而四倍体及四倍体以上则代表恶性程度更高，预后更差。和细胞病理学类似，尿液中脱落肿瘤细胞数量也影响流式细胞分析的结果。因此诊断膀胱癌的敏感性和特异性也和肿瘤分化程度和分期相关。尿液中白细胞也会被染色，从而干扰结果，结合肿瘤细胞的特异性荧光剂染色或抗原抗体反应一起分析，有助于减少干扰，提高准确率。但流式细胞分析仍不能在临床上替代细胞病理学2.尿膀胱癌标志物为了提高无创检测膀胱癌的水平，尿膀胱癌标志物的研究受到了很大的关注，美国FDA已经批准将BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt和尿荧光原位杂交技术(Fluorescenceinsituhybridization，FISH)用于膀胱癌的检测。多项研究显示FISH技术具有较高的敏感性和特异性。但在有膀胱炎症、结石、放疗等病史者的尿液标本中，反应性脱落细胞可能造成FISH结果的特异性降低。研究显示针对中国人群FISH具有较高的阳性预测值，在中国人群尿路上皮癌的诊断中具有重要价值，值得在临床进一步推广应用。通过FISH技术进行膀胱癌早期诊断时，常会出现FISH结果为阳性，而尿细胞学和膀胱镜检为阴性，考虑到肿瘤细胞基因变异一般早于形态学异常，针对此类患者建议密切随访。目前已有多种商品化的FISH试剂盒通过CFDA批准用于临床。国内学者研究显示，尿膀胱肿瘤抗原(BTA)检查简单快速，灵敏性和特异性较高，可用于膀胱癌早期筛查和术后监测的无创性筛查，且可初步评估患者的疾病进展程度；但BTA检测易受血尿浓度的影响，建议联合其他诊断手段以提高膀胱癌筛查的准确度。尿液纤维连接蛋白(Fibronectin)有助于鉴别肌层浸润性膀胱癌，联合尿液纤维连接蛋白与尿肌酐比值可用于预测术后肿瘤的残留。其他还有许多的标志物，如端粒酶、存活素(survivin)、微卫星分析、CYFRA21-1和LewisX等，在检测膀胱癌的临床研究中显示了较高的敏感性和特异性。虽然大部分尿液膀胱癌标志物显示出了较高的敏感性，但是其特异性却普遍低于尿细胞学检查。近年来也有检测尿液RNA和DNA标志物的报道，其中一项包括485例肉眼血尿患者人组的多中心研究显示，RNA标志物uRNA和Cxbladder检出膀胱癌的敏感性高于细胞病理学和NMP22，尤其对于高级别或者T1分期及以上的膀胱癌的敏感性和特异性更高；另一项研究利用肿瘤个体化深度测序手段对67名健康个体与118名早期膀胱癌患者治疗前后或术后监测期间的尿液游离DNA片段进行分析，结果显示该方法相比尿细胞学与膀胱镜检查在早期膀胱癌患者的诊断与术后复发监测中具有更高的敏感性，而且可以对肿瘤进行无创化分子分型。DNA甲基化作为肿瘤表观遗传学修饰最为常见的方式，其检测在肿瘤分子诊断中具有重要前景。已有报道通过PCR或者飞行时间质谱方法对尿液中膀胱癌特定的DNA甲基化位点进行检测，在低级别和非肌层浸润性膀胱癌的敏感性明显优于脱落细胞学和FISH，展示良好的诊断结果，有望实现临床转化。到目前为止，临床应用中仍然没有一种理想的标志物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查而对膀胱癌的诊断、治疗、术后随诊和预后等方面做出足够的判断。高通量测序与生物信息分析技术的发展，促进了医学界从分子遗传角度认识与探究膀胱癌，也因此开发了基于尿液组学特征的膀胱癌早筛及术后随访的方法。国内外学者对膀胱癌多组学特征谱进行分析，鉴定了一系列膀胱癌高频突变基因，针对鉴定的膀胱癌高频突变基因利用尿液脱落细胞DNA或游离DNA，通过多靶标联用或全谱筛查的技术，有望在未来膀胱癌临床诊疗中发挥尿标志物更好的应用价值。2021年09月05日1873
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 影像学检查包括超声检查、CT及CT尿路造影(CTU)、MRI及磁共振泌尿系水成像(MRU)、静脉尿路造影(IVU)、胸部X线摄片/胸部CT等。主要目的是了解膀胱病变程度、胸腹盆腔脏器、腹膜后和盆腔淋巴结及上尿路情况，利于判断膀胱癌临床分期。1.超声检查超声检查是诊断膀胱癌最常用、最基本的检查项目。超声检查可通过3种途径(经腹、经直肠经尿道)进行。经腹部超声诊断膀胱癌的敏感性为63%~98%，特异性为99%，并且可以同时检查肾、输尿管和腹部其他脏器。经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚，能近距离观察肿瘤基底部，对判断肿瘤浸润深度优于经腹部超声检查，适用于膀胱不能充盈的患者。经尿道膀胱内超声检查需要麻醉，但影像清晰，分期准确性较高，国外报道经尿道膀胱内超声判定肿瘤分期的诊断效能显示非肌层浸润性肿瘤准确率为94%~100%，肌层浸润性肿瘤准确率为63%~968%。经尿道超声属于有创伤性检查，未广泛应用。彩色多普勒超声检查可以显示肿瘤基底部血流信号，但膀胱肿瘤血流征象对术前肿瘤分期、分级帮助不大。超声造影(contrastenhancedultrasound，CEUS)及三维超声联合CEUS可提供更丰富、更准确的诊断信息，通过多角度、实时动态检查可提高膀胱肿瘤的检出率，并有效预测膀胱肿瘤的浸润程度。和其他影像学检查一样，超声检查无法诊断膀胱原位癌。2.计算机断层成像(computedtomography，CT)增强CT检查在诊断膀胱肿瘤和评估肿瘤浸润范围(特别是显示膀胱外肿瘤浸润)方面有一定价值。如果膀胱镜发现肿瘤为广基无蒂、恶性度高、有肌层浸润的可能时建议CT检查，以了解肿瘤的浸润范围。目前的多排螺旋CT可以发现较小肿瘤(1~5mm)，可以判断邻近器官是否受侵犯及转移。但CT不能发现原位癌；不能准确区分非肌层浸润膀胱癌(Ta、T1)和T2期膀胱癌；不能区分肿大淋巴结是转移还是炎症；也不能很好地显示输尿管。研究显示浸润性膀胱肿瘤患者行CT检查，肿瘤准确率只有549%，其中39%分期偏低，6.1%分期偏高。既往有肿瘤切除史者可因局部炎症反应所致的假象而造成分期过高。但患者若存在尿道狭窄或膀胱有活动性出血不能进行膀胱镜检查，CT仍有一定优越性。CT尿路造影(CTU):膀胱多发性肿瘤、高危肿瘤及膀胱三角区肿瘤患者建议行CTU检查，CTU能提供更多的泌尿系统信息(包括上尿路、周围淋巴结和邻近器官的状态)，可替代传统IVU检查。3.多参数磁共振成像(multiparmetricmagneticresonanceimaging，mpMRI)mpMRI具有出色的软组织分辨率，能够诊断并进行肿瘤分期。膀胱癌T1WI尿液呈极低信号，膀胱壁为低至中度信号，而膀胱周围脂肪为高信号。T1WI有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况，甚至可评价除前列腺以外的邻近器官受侵犯情况。T2WI尿液呈高信号，正常逼尿肌呈低信号，而大多数膀胱肿瘤为中等信号。低信号的逼尿肌出现中断现象提示肌层浸润。动态增强MRI在显示是否有尿路上皮痛存在以及肌层浸润深度方面准确性高于CT或非增强MRI由于膀胱肿瘤的平均表观弥散系数(ADC)较周围组织低，弥散加权成像(DWI)可能在评估肿瘤侵犯周围组织中有价值。mpMRI对于膀胱癌肌层受侵评估有重要价值，敏感性为90%~94%，特异性为87%~95%，高场强(30T)和DWI可以提高诊断敏感度和特异度。增强MRI检查也可发现正常大小淋巴结有无转移征象。例如，应用超顺磁性的氧化铁纳米颗粒作为增强剂可鉴别淋巴结有无转移:良性增大的淋巴结可吞噬铁剂，在T2加权像上信号强度降低，而淋巴结转移则无此征象，有报道此检查对正常大小淋巴结是否存在转移进行术前判定，敏感性为58.3%，特异性为83.0%，准确率为76.4%。而且假阴性的淋巴结多为直径小于5mm者。对于术前预判淋巴结清扫范围有一定参考价值。2018年日本腹部放射学年会、欧洲泌尿学会和欧洲泌尿影像学会共同发表了膀胱影像报告和数据系统(vesicalimaging-reportinganddatasystem,VIRADS)。VIRADS对膀胱MRI检查设备和技术要求提出了指导性建议，针对检查要求、评估分类标准、技术规范、扫描参数和治疗后的检查和评估等内容制定了详细的规范，VI-RADS在对膀胱癌的分期、诊断和诊疗方案的制定上必将发挥重要的作用。对造影剂过敏、肾功能不全、IVU检查肾不显影及伴有肾盂输尿管积水的患者行磁共振水成像(MRU)，能显示整个泌尿道，特别是显示上尿路梗阻部位及原因、是否有上尿路肿瘤等。在检测有无骨转移时MRI敏感性远高于CT，其至高于核素骨扫描。4.静脉尿路造影(IVU)IVU一直被视为膀胱癌患者的常规检查，以期发现并存的上尿路肿瘤。但目前初步诊断时此项检查的必要性受到置疑，因为IVU检查诊断上尿路肿瘤的阳性率低，漏诊风险比较高特别是小的上尿路肿瘤或尿路积水不显影时更容易漏诊。CTU、MRU检查可获得更清晰的图像，现已经逐步替代IVU检查。5.胸部X线/CT检查胸部正、侧位X线摄片是膀胱癌患者手术前的常规检查项目，了解有无肺部转移，是判定临床分期的主要依据之一，也是术后随访的常规检查项目。肺转移瘤在胸部X线上可表现为单个、多发或大量弥漫分布的圆形结节性病灶。胸部CT检查肺转移瘤更敏感。因此，对于肺部有结节或肌层浸润性膀胱癌拟行根治性膀胱切除的患者推荐术前行胸部CT以明确有无肺转移。6.全身骨显像全身骨显像是目前临床上检测骨转移最常用的方法，敏感度高。可比X线提前3-6个月发现骨转移病灶。主要用于检查有无骨转移病灶以明确肿瘤分期，在浸润性肿瘤患者出现骨痛或碱性磷酸酶增高时，或拟行根治性膀胱切除的患者怀疑有骨转移时，可选择使用。膀胱癌骨转移灶为溶骨性改变，多表现为异常放射性浓聚，少数表现为放射性稀疏、缺损。脊柱是骨转移的常见部位，其次为盆骨、肋骨、颅骨及股骨、肱骨的近端。骨显像对骨转移瘤的特异度不高，尤其是对单发或少发病灶的良恶性鉴别需要CT扫描或MRI检查确认。7.正电子发射-计算机断层扫描显像(positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT)一般不作为常规诊断方法，因示踪剂FDG(氟脱氧葡萄糖)经肾排泌人膀胱显影会影响对已经摄取示踪剂肿瘤的判断。但也有报道采用排空膀胱并用50~100ml生理盐水冲洗后显像)或者利尿后延迟显像的方法可以减少膀胱内示踪剂的影响。目前已有使用新型示踪剂(如胆碱、蛋氨酸、乙酸)的报道，11C-胆碱和11C-乙酸均不经泌尿系统排泄，因此有效的避免了对膀胱肿瘤显像的干扰。有限的数据显示11C-胆碱和11C-乙酸可能是检测淋巴结转移的一种很有前途的示踪剂，但还需进一步证实。对比研究及荟萃分析显示，PET-CT诊断淋巴结转移的准确率优于CT和MRI。因此PET-CT在术前淋巴结转移以及软组织肿块的鉴别尤其是术后随访方面有一定优势，可选择性使用。由于显像机制不同，在骨转移瘤诊断方面PET-CT尚不能取代MRI和核素骨扫描。2021年09月05日1734
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陈俊星主任医师 中山一院 泌尿外科 膀胱癌目前通用的分期为美国癌症联合会（AJCC）的第8版TNM系统，TNM分别代表了肿瘤浸润程度（tumor），淋巴结转移情况（node），远处转移情况（metastasis），这些信息对于肿瘤预后和治疗有重大影响。最标准的病理分期需依据对膀胱切除样本的病理检查。该分期系统应用于尿路上皮癌、鳞状细胞癌、未分化癌和起源于膀胱的腺癌。 具体的分期（膀胱尿路上皮癌）： (T)分期：TX 原发肿瘤无法评估。 T0 无原发肿瘤证据。 Ta 有复发倾向的外生性(乳头状)病变，但相对良性且一般不会浸润。 Tis 原位癌或扁平瘤。 T1 若肿瘤浸润黏膜下层或固有层，则归为T1期。 T2 此时肿瘤浸润至肌层。对于T2期肿瘤，膀胱切除术被认为是“标准治疗”。当出现肌层浸润时，淋巴结转移和远处转移的可能性增加。2017版TNM分期系统将仍局限于膀胱内的肌层浸润性(T2)肿瘤分为浅肌层(T2a，内侧1/2肌层)浸润和深肌层(T2b，外侧1/2肌层)浸润。 T3 此时肿瘤扩展超过肌层进入膀胱周围脂肪组织。CT或MRI扫描可能有助于确定已扩散至膀胱外的病变。T3期肿瘤分为T3a期(显微镜可见)和T3b期(肉眼可见)。 T4 TNM分期系统可区分扩展侵犯邻近器官(T4)的肿瘤与扩展侵犯膀胱周围脂肪(T3)的肿瘤。浸润前列腺、阴道、子宫或肠的肿瘤被归为T4a，而固定在腹壁、盆壁或其他器官的肿瘤被归为T4b。尿路上皮肿瘤可能沿着前列腺腺管生长进入前列腺；这些为非浸润性病变，切除后预后良好。肿瘤也可直接侵入前列腺基质，提示预后较差。 (N)分期：NX 区域淋巴结无法评估。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 真骨盆单个区域淋巴结转移（膀胱周围、闭孔、髂内/外、骶前淋巴结转移）。 N2 真骨盆多个区域淋巴结转移（膀胱周围、闭孔、髂内/外、骶前淋巴结转移）。 N3 髂总动脉淋巴结转移。 真骨盆区的单个淋巴结转移被认为是N1期病变，真骨盆区的多个淋巴结转移被归类为N2期。淋巴结取样应包括切除平均超过12个淋巴结。 (M)分期：M0 无远处转移。 M1a 超过髂总动脉的淋巴结转移。 M1b 非淋巴结远处转移。2021年08月03日15346
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