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王声政副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 相声泰斗马三立先生以89岁高龄仙逝，具体原因是膀胱癌转移导致心肺功能衰竭，使人遗憾不已。膀胱癌是致死性疾病，不经治疗的膀胱癌患者经过2年的发展多数都因疾病而死亡，称之为自然病程。膀胱癌若能早预防早诊断早期治疗，大部分是可以治愈的；另外还有部分新的治疗手术手段出现，肿瘤治疗的疗效有所提高。部分因耽误诊治、拒绝或合并症无法治疗，最终因膀胱癌导致死亡并不鲜见。对于高龄膀胱癌患者的界定，目前大多数研究将年龄大于75岁定义为高龄患者。全球肿瘤流行病统计数据显示：膀胱癌患者确诊时中位年龄为73岁，其中约1/4的患者为肌层浸润性膀胱癌或高危非肌层浸润性膀胱癌。在中国膀胱癌发病率在高龄人群中为69.7/100000,高龄膀胱癌患者治疗起来往往比较困难。多数患者合并肺气肿、冠心病、脑梗塞、高血压以及糖尿病等各种合并症，麻醉的相关问题多，围手术期的风险高，诊断和治疗均有相当多的挑战和困难。一、诊断问题通过手术前的彩超以及CT等影像学检查基本可以确认为膀胱占位，膀胱镜下肿物活检为诊断膀胱癌的“金标准”。部分高龄患者由于合并症多、或个人原因拒绝有创检查无法行膀胱镜检查。这类特殊人群需要临床医生花费更多的心思，对个体充分准备后制定个体化的诊断和治疗方案。第一个选择可以考虑行对尿液或膀胱冲洗标本的尿细胞学检查（尿沉渣找癌细胞），这是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿细胞学检查的敏感度约为13%~75%，特异度约为85%~100%。第二个选择可以考虑尿液膀胱肿瘤标志物检查，具体方法有FISH检测3/7/17/9p21，以确定染色体有无与膀胱癌相关的非整倍性。FISH检测膀胱癌的敏感性和特异性分别为特异性100%，敏感性88%，有较高的可信度（一经发现基本确认尿路上皮癌的诊断），缺点是阳性率低。第三个选择是局麻下进行软膀胱镜检查，对于早期的高龄膀胱癌患者，软膀胱镜检查是目前比较理想的诊断方法。对于身体条件较好的可以行膀胱镜检查活检或直接经尿道膀胱肿物电切术以明确诊断。二、治疗问题膀胱肿瘤的治疗方法很多，以手术治疗为主，配合化疗、放疗、免疫治疗及介入治疗等。膀胱癌的主要治疗方法一般进行外科手术治疗，这是唯一的可以治愈膀胱癌的方法。选择治疗方案的主要依据为：①肿瘤的分期、分级；②肿瘤的部位、大小、数目及形态；③肿瘤的病理类型；④病人的年龄及全身健康状况。膀胱癌的自然病程是2年左右，所以制定治疗方案时需要充分高龄患者的预期寿命，若超过2年则需进行积极的外科干预，若预期寿命不长，特别时在1年内则可考虑选择保守治疗（第一原则）。相对保守治疗方法有化疗、放疗、免疫治疗以及腔内热疗等，疗效具体不一。常规的外科手术治疗是唯一的可以治愈肿瘤的方法，具体分为两种，经尿道膀胱肿瘤电切术、根治性膀胱切除术。经尿道膀胱肿瘤电切术主要适用于非肌层浸润性膀胱癌，特别适用于高龄老年患者。手术相对简单。切除深度直达肌层，包括肿瘤正常2cm的正常粘膜。切除的技术，根据肿瘤的大小、肿瘤是否为乳头状、带蒂、或广基和实体以及根据其位置而略有不同。主要是通过电切镜进到膀胱里去把肿瘤组织电切掉，电凝出血位置，然后通过膀胱进行灌注化疗药物或免疫药物巩固治疗。肿瘤浸润肌层后原则上是根治性膀胱切除术，可以通过传统的开刀手术、腹腔镜手术及机器人手术均可以完成手术，主要适用于肌层浸润性尿路上皮癌、鳞癌、腺癌等。这个切除术以后病人就没有膀胱了，但是排尿怎么办呢？主要有三种方式，一种就是把输尿管直接和皮肤做吻合，叫输尿管皮肤造口，适用于身体条件差、或肿瘤晚期的病例，也适合高龄老年患者；也可以截取一段小肠做回肠膀胱，用回肠造口引流尿液；第三种就是可以考虑截取小肠或者结肠做原位肠代膀胱治疗，手术相对复杂，适用于预期寿命长且年轻的患者。当然老年高龄患者也可以采取相对保守的治疗方案，能延缓病情进展、提高生活质量但无法治愈。如介入治疗控制膀胱肿瘤的出血、髂内动脉栓塞化疗联合电切术治疗因高龄高危不能耐受根治性膀胱全切的肌层浸润性膀胱癌、放化疗联合膀胱癌的免疫治疗等多种方案，疗效均有待于观察。本文代表作者个人对疾病的理解，仅用于信息传递分享。2022年02月12日
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叶华茂副主任医师 上海长海医院 泌尿外科 膀胱癌术后常用膀胱灌注药物的选择：常用灌注化疗药物包括吡柔比星（常用剂量为每次30~50mg)、表柔比星（常用剂量为每次50~80mg)、多柔比星（常用剂量为每次30~50mg)、羟喜树碱（常用剂量为每次10~20mg)、丝裂霉素（常用剂量为每次20~60mg)、吉西他滨（常用剂量为每次1000mg)。膀胱灌注化疗的效果与尿液pH、化疗药物作用时间、化疗药物量和化疗药物浓度相关，其中化疗药物浓度比化疗药物作用时间更为重要。化疗药物应通过导尿管注入膀胱，并保留0.5~2小时（保留时间请参照具体药物说明书）。膀胱灌注前应避免大量饮水，灌注时根据药物说明选择合适的溶剂。膀胱灌注化疗的不良反应主要是化学性膀胱炎，主要表现为膀胱刺激症状和血尿，症状严重程度与灌注剂量和频率相关，若在灌注期间出现灌注药物引起的严重膀胱刺激症状，应延迟或停止灌注以避免继发性膀胱挛缩，多数不良反应在停止灌注后可自行改善。2022年01月26日711
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叶华茂副主任医师 上海长海医院 泌尿外科 TURBT术后即刻膀胱灌注化疗能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发括率，其原理是术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播散的的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞。为了预防肿瘤细胞种植，应在术后24小时内尽早完成膀胱灌注化疗。若术后24小时内未行灌注化疗，术后次日再行灌注化疗也有一定预防复发的效果。术后即刻灌注使患者的5年复发率降低35%，但是不能降低肿瘤进展风险和死亡风险。当存在TURBT术中膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿时，不建议术后即刻膀胱灌注化疗。低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注化疗后，复发概率很低，不推荐维持膀胱灌注化疗。中危、高危非肌层浸润性膀胱癌则需要后续膀胱灌注化疗或免疫治疗。2022年01月26日614
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杨国良副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 泌尿外科 卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗一直是高危NMIBC患者接受经尿道膀胱肿瘤电切术后或膀胱原位癌的首选治疗方案，但BCG治疗后局部复发者以根治性膀胱切除术为主，再次保留膀胱治疗的方案少。然而随着免疫治疗在临床的广泛应用，PD1的抑制剂为患者这类患者的保膀胱治疗提供了新的选择。 2020年1月KEYNOTE-057研究揭示了帕博利珠单抗（PD1抑制剂）可用于BCG无应答的NMIBC患者。此次2021年ASCO-GU报道了延长随访后该研究的结果（NCT02625961）。该II期临床试验拟入组BCG无应答的膀胱原位癌患者并计划接受为期24个月的帕博利单抗单药治疗，研究终点设定为完全缓解率（CR）。 入选的标准及治疗方案 分析了96例患者疗效，CR率为40.6%（39/96例），其中3例CR维持时间≥18个月，9例≥24个月，没有患者进展到MIBC。临床试验结束后延长随访期间，40例（41.7%）患者出现复发接受了根治性膀胱切除术。副作用可耐受，3-4级免疫治疗相关不良反应发生率仅占3%。 该研究更新随访结果后认为，拒绝根治性膀胱切除术的膀胱原位癌患者，接受帕博利珠单抗单药治疗后可获得良好而持久的抗肿瘤疗效，是可选择的保留膀胱治疗方案。 此外，纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）正在进行的一项I期临床试验（(NCT04179162）拟入组BCG治疗后复发的高危NMIBC患者，探索膀胱内灌注吉西他滨联合BCG治疗在保留膀胱时的安全性与两种药物的最大耐受剂量。2022年01月15日984
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杜鹏主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 手术后的危险期如何安全度过？手术后24小时，当然是一个很重要的时间，整个为手术期都非常重要，我想手术后呢，作为患者的家属呢，一定要注意以下几点，第一，手术以后啊，他都有一个心电监护，我们要看心电监护上，就是说有没有异常的信号出现，通常呢，这种护士会告诉家属，监护仪上出现哪些信号，一定要及时告诉护士，当然现在我们病房呢，这种心电监护的平板呢，都在护士站，呃，我们护士会关照这个问题。第二个呢，我想呢，就是说呢，要注意呢，患者呢，这种自己的这种感觉，如果患者自己感觉有什么不舒服了，一定要及时的反馈给护士或者医生，因为什么呢，患者通常所关注的是术后。 有没有出血呀，有没有疼痛，实际上呢，就是术后呢，甚至有一些潜在的这种比较隐蔽的危险呢，是患者所没有关注到的，比如说术后的低血压，或者说是心率快。 或者说是有其他这种感觉，这种感觉呢，不能轻易的判断呢，是术后的一些正常情况，当出现异常的感觉时候，一定要及时的和护士联系，让医生和护士来做出判断。来搜索北种杜鹏，了解更多泌尿系科普知识。2022年01月15日487
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刘晟骅主治医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）经尿道膀胱肿瘤电切既是诊断方式也是治疗手段，是目前非肌层浸润膀胱癌治疗的金标准，英文简称TURBt，俗称为“电切”。电切是使用电切镜，通过患者的尿道进入膀胱进行手术，没有皮肤可见的伤口。电切镜是在膀胱镜基础上增加了切除环，通过高频电外科发生器输送切割电流和凝结电流。患者需要全身麻醉或硬膜外麻醉或腰麻。在TURBt手术时，医生要先进行仔细的膀胱检查，这也就替代了膀胱镜的作用，这也就是为什么如果影像检查高度怀疑肿瘤，可以直接手术不做局麻膀胱镜的原因。医生要评估肿瘤大小、部位、数量，以及两侧输尿管口的位置和喷尿情况。确定肿瘤后，进行切除，切除范围至少应达到肌层，这样可以提供足够标本判断是否存在肌层浸润，切除边缘应扩大到肿瘤外2-3cm范围，直到肉眼判断肿瘤已切干净。手术以后标本要送病理化验，可以得到膀胱癌的诊断，至此，医生可以结合手术前影像学检查结果，确定患者时那种类型的膀胱癌，以及膀胱癌的分期和分级，评估肿瘤的危险程度，并对患者后续治疗进行下一步的指导。什么是“二次电切”有一部分患者在接受电切后被医生告知需要过几周再做一次电切，往往会引起患者的疑惑，是不是手术没做干净？其实，这是国内外泌尿医学界的规范做法，称之为“二次电切”，主要原因有两点。第一，对于高危肿瘤，电切术后肿瘤残留率很高。高危肿瘤就是那种多发，高级别，T1期的肿瘤。研究表明，即使在欧美如Mayo，MDAnderson等世界著名的癌症中心报道的数据也在26%-51%之间。因此，有必要对高危的肿瘤进行二次电切，彻底消灭残余肿瘤。第二，对于T1期的肿瘤，电切术后病理有分期不准确风险。T1期肿瘤就是已经侵犯到固有层的肿瘤，这个在后面的肿瘤分期会详细讲到，也就是说，部分术后病理评判为T1期的患者事实上已经有肌层浸润了，这比例约为8-11%。尤其是对于电切标本里面没有肌层的患者来说，这个分期不准确比例更高。如果已经是肌层浸润了，还按照非肌层浸润肿瘤进行保膀胱治疗，会影响患者生存。因此，国内外指南均推荐有以下情况的患者需要在首次电切后短期内接受二次电切，：1）首次电切不充分；2）首次切除标本中无肌层组织；3）T1期肿瘤；4）高级别肿瘤；二次电切的时机通常在首次电切2-6周后进行，其目的主要是更准确分期，减少肿瘤残留，从而降低复发风险。什么是膀胱肿瘤的整块切除实际上，任何一种技术不是完美的，存在各种缺陷，TURBt手术虽然目前是非肌层膀胱癌治疗的金标准，但手术本身也有不可避免的缺陷，将膀胱肿瘤以零碎的方式切除，这实质上违背了一贯外科手术切除肿瘤的理论，即应尽量将肿瘤整块切除，以防止肿瘤的残留或扩散。此外，切碎的标本也使得以病理医生难以辨认，往往无法分辨肿瘤浸润深度，这也就是为什么TURBt手术总是有分期不准确的原因之一。因此，近年来兴起了膀胱肿瘤整块切除技术（En-Bloc）在传统电切基础上加以改进，由肿瘤底部开始将肿瘤完整切除。因近年来能量平台技术进步，包括等离子、激光等设备的运用，可以做到更精准切割，将肿瘤与肌肉层清楚分离。整块切除的组织更完整，病理判断更准确，复发率更少。下面的短视频是我运用等离子纽扣电极做的整块切除，视野清晰，肿瘤切除完整。2022年01月14日295
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杨国良副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 泌尿外科 膀胱尿路上皮癌（简称膀胱癌）是泌尿系最常见的恶性肿瘤。全世界每年膀胱癌新发病例429,800人，其中165,100人死于膀胱癌。在美国2020年膀胱癌新发病例81,400人，死亡病例17,980人。膀胱癌在我国是泌尿系统发病率最高的肿瘤，最近的统计数据（2015年）显示其发病率为 80.5/10万，死亡率 32.9/10万。初次诊断的患者中75%为非肌层浸润性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC），经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)是诊断、分期和治疗NMIBC的标准手术方法。辅助治疗根据预后风险分层进行，为进一步预防中–高危NMIBC的复发和进展，以膀胱内卡介苗(BCG)辅助免疫治疗为金标准。卡介苗治疗的疗效评价目前还存在一定的争议，将国际膀胱癌联盟描述BCG灌注疗效并讨论了相应分类的推荐治疗方案进行介绍。 BCG不耐受 BCG不耐受是指因严重不良事件或症状而导致无法足疗程完成膀胱内卡介苗(BCG)辅助免疫治疗。中危患者BCG不耐受者可以选择膀胱内化疗；高危患者的BCG不耐受患者仍然推荐进行根治性膀胱切除术。对于不适合或者拒绝进行根治性膀胱切除术的患者可以选择全身化疗或基于PD1/PDL1的免疫治疗。 BCG复发性 BCG复发是指经足量的BCG治疗无病生存6个月后出现的复发。可以根据复发的时间分为早期复发(12个月内)，中期复发(12~24个月内)以及远期复发(＞12个月)。早期复发预示着其不太可能再从BCG治疗中获益。标准疗法是进行根治性膀胱切除术，对于不适合或者拒绝进行根治性膀胱切除术的患者可以选择替代根治性手术的其他治疗方式。而中期以及远期复发可以尝试二次BCG膀胱灌注治疗。 BCG难治性 BCG难治性将其定义为在诱导治疗开始后6个月仍可以发现高级别NMIBC或在诱导治疗开始后3个月已经发生进展。BCG难治性NMIBC是BCG无反应性的一部分，预示着其不太可能再从BCG治疗中获益。标准疗法是进行根治性膀胱切除术，对于不适合或者拒绝进行根治性膀胱切除术的患者可以选择全身的化疗或基于PD1/PDL1的免疫治疗。 BCG无应答性 包括BCG难治性和BCG复发 参考文献 1.Kamat, A.M., Colombel, M., Sundi, D, et al. BCG-Unresponsive Non- Muscle-Invasive Bladder Cancer: Recommendations from the IBCG. Nature Reviews Urology, 2017;14(4):244-255. 2. Sebastien Antoni, Jacques Ferlay, Isabelle Soerjomataram, et al. Bladder Cancer Incidence and Mortality: A Global Overview and Recent Trends. Eur Urol,2017;71(1):96-108.2022年01月13日1112
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