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2023年12月04日
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邓刚主任医师 杭州市第一人民医院 泌尿外科 最近73岁的李大伯可谓烦心事连连，一个月前反复出现胸口疼痛，心慌气短，在家人劝说下前往当地医院就诊。经过一系列的检查发现冠状动脉出现了严重的狭窄，狭窄程度达到了95%，已经严重影响了心脏的供血，在医生的建议下立即行了心脏支架置入术。做完了手术的李大伯刚松了口气，结果又一桩烦心事让大伯再次苦恼了起来...原来，做完心脏支架置入术后十余天的李大伯早起解手的时候突然发现自己小便颜色呈红色，当时还心想是不是跟自己吃的一大堆药有关，所以就再度去医院查了B超，发现了膀胱里长了块东西，小便带血都是因为这个。李大伯一开始也没当回事，但反反复复的血尿让他十分不安，就慕名来了杭州市第一人民医院泌尿外科专家门诊找邓刚主任就诊。邓主任详细了解了他血尿的症状，看到他的B超检查报告后，当即判断李大伯发生膀胱肿瘤，遂安排了李大伯住院接受治疗。住院后的李大伯又完善了一部分检查，泌尿系CT考虑是膀胱恶性肿瘤，随后又做了膀胱镜检查，膀胱镜下可以发现膀胱内有很大块新生组织，取了组织活检，活检的病理结果显示这是高级别膀胱尿路上皮癌，这是一种恶性程度很高的膀胱癌。这一结果顿时让李大伯很不安，心沉入了谷底，当即向邓刚主任寻求建议。此时的邓刚主任也陷入了两难之际，原因是高级别膀胱癌理应行膀胱癌根治性手术治疗，可是李大伯本身有严重冠心病，高血压病，糖尿病，且刚做完心脏支架置入术，目前在口服两种强效抗凝药：阿司匹林和氢氯吡格雷，手术中和手术后大出血、血管栓塞的风险很大，而且术中李大伯脆弱的心脏耐受能力也是个未知数。当即邓刚主任也将这些高危风险告诉了李大伯及家属，李大伯非常信任邓主任，坚决要求根治性膀胱肿瘤手术。邓刚主任当机立断，立刻组织了多学科科室MDT，心内科、麻醉科、神经内科、内分泌科进行多学科会诊，对患者进行全面的评估和准备。由于风险极大，有关科室甚至给出的意见是暂缓手术，一年后再行手术治疗。邓刚主任团队却认为病人病情等不起这么长时间，对于这种恶性程度很高的肿瘤，急需及早治疗。立即组织全科室和医疗组成员进行了多次讨论，研究患者的手术方案。最终，邓刚主任顶着围手术期可能出现严重出血，心肺功能衰竭，静脉栓塞等一系列不可估的状况的严重并发症压力，在医院医务科的主持下，与患者及其家属行政谈话并签署了手术知情同意书。来到手术当天，麻醉起效后，邓刚主任以及他的医疗组成员立即行动了起来，精准熟练地手术，忙碌了大半天时间，成功给李大伯做了腹腔镜下膀胱癌根治性切除术＋回肠膀胱术+肠粘连松解术+盆腔淋巴结清扫术，术中邓主任可谓步步为营，将出血的可能降到了最低，手术可谓相当成功。术后，李大伯恢复的也很快，没过多少天就开心的出院了，毕竟这颗膀胱里的“定时炸弹”已经被邓刚主任安全的拆除了。膀胱恶性肿瘤作为泌尿外科最高发的泌尿系肿瘤，近些年来发病率也日益增加。低级别、单发肿瘤可以通过微创的经尿道膀胱肿瘤电切术以及术后膀胱灌注化疗进行治疗，但高级别的膀胱肿瘤则需要行全膀胱切除盆腔淋巴结清扫术并尿流改道手术。随着医疗的进步，一般的全膀胱切除术已经成了比较常规的手术，但像李大伯这种合并多种的严重病症的病人也越来越多，极大增加了手术难度，但是，兵来将挡水来土掩，我们杭州市一医院泌尿外科团队总能找到一套最安全可靠的手术方案。也许你也有认识的病人，那么不妨来杭州市一医院，来找邓刚主任及其团队。膀胱癌相关资料：世界范围内，膀胱癌发病率居泌尿系肿瘤第1位，居全身恶性肿瘤的第9位，在男性排第7位，女性排在第10位之后，死亡率居恶性肿瘤的第13位。膀胱癌可发生在任何年龄，甚至儿童也可能发生。膀胱癌的年龄发病率在45岁前处于较低水平，自45岁开始逐渐升高，农村地区发病高峰岀现在80岁。膀胱癌的年龄死亡率在60岁以上组逐渐增高，85岁以上组死亡率最高。中国相对于其他国家而言，膀胱癌发病水平中等。但近10年间，不论是男性还是女性，也不论城市或农村，膀胱癌发病率均呈现逐年增长趋势，应引起重视。血尿是膀胱癌最常见的症状，80%-90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。血尿程度可由淡红色至深褐色不等，多为洗肉水色，可形成血凝块。有些也可表现为初始血尿或终末血尿，前者常提示膀胱颈部病变，后者提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。少数患者仅表现为镜下血尿。血尿持续的时间、严重程度和肿瘤恶性程度、分期、大小、数目和形态并不一致。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急和尿痛，即膀胱刺激征为首发症状，此为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或肌层浸润性膀胱癌有关。其他症状还包括：输尿管梗阻导致的腰部疼痛，膀胱出口梗阻导致的尿潴留，营养不良或静脉、淋巴管堵塞导致的下肢水肿，巨大肿瘤导致的盆腔包块。晚期患者可表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛。少部分患者是体检或因其他疾病进行例行检查时偶然发现膀胱肿瘤。膀胱癌患者一般无临床体征，体检触及盆腔包块是局部进展性肿瘤的证据国，因此查体对早期患2023年12月02日90
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 关于膀胱癌的危险分层，很多患者搞不明白，经常听到医生或者其他病友聊到低危、中危或者高危的膀胱癌，这个低危中危高危是这么回事？是如何定义的，如何判定膀胱癌的危险程度？下面我会给大家讲讲这些问题。 面对这个问题，首先需要明确的一点是，膀胱癌危险分层只是针对“非肌层浸润性膀胱癌（NMBIC）”的，这种膀胱癌的病理分期在Ta-T1，也就肿瘤不会浸润肌层，有人可能会问，肌层浸润性的膀胱癌危险程度怎么算？大家可以理解为，肌层浸润性膀胱癌比非肌层浸润性膀胱癌的高危层更加危险，可以认为是极高危，常会面临肿瘤转移的风险。 我们下面主要介绍两种，第一种是欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）的分层，这个分层模型使用最广泛，且经过验证是最有效的。 第二种是欧洲泌尿学协会（EAU）的分层，这个分层模型是基于EORTC分层的简化版，是最简单，最容易被非医学转移人群所接受的模型。我们结合一个例子来看，假设有一名膀胱癌患者，有4枚肿瘤，最大肿瘤直径＜3cm，是原发肿瘤，病理分期为T1，未伴随原位癌，病理级别为G2。 先计算复发得分，查看复发得分列，该患者最终分数为（肿瘤数量得分3）+（肿瘤直径得分0）+（既往复发得分0）+（分期得分1）+（伴随原位癌得分0）+（级别得分1）=5。 再计算进展得分，查看进展得分列，该患者最终分数为（肿瘤数量得分3）+（肿瘤直径得分0）+（既往复发得分0）+（分期得分4）+（伴随原位癌得分0）+（级别得分0）=7。该患者复发得分为5分，查看复发得分表，患者得分位于5-9分区间，属于中危，1年复发率大约38%，5年复发率大约62%。 该患者进展得分为7分，查看进展得分表，患者得分位于7-13分区间，属中危，1年进展率大约5%，5年进展率大约17%。以上就是EORTC膀胱癌危险分层模型及使用方法，你学会了吗？2023年10月12日223
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白宇副主任医师 云南省肿瘤医院 泌尿外科 如果您或您的亲人被诊断患有膀胱癌，您可能想知道它是否具有遗传性并且能够传给您的子女。您可以松一口气，因为在大多数情况下，膀胱癌并不是由遗传或基因因素引起的。癌症发生是因为我们体内的细胞经历了基因变化，使它们失控生长并扩散，占据其他器官。为了使细胞变为癌细胞，通常需要多个基因变化。大多数情况下，导致膀胱癌的基因变化是在一个人的一生中发生的，并不是在出生之前遗传的。这些突变有时来自于辐射或化学物质的暴露，而有时则是由于吸烟等风险因素。在一些罕见的情况下，膀胱癌是由遗传的基因变化导致的，这些基因变化沿着家族血统传递。 癌症是随着时间的推移而发展的，因为我们的细胞在复制基因时会出现错误。这些错误被称为突变，可以在细胞分裂时的任何时候发生。有时，这些突变发生在我们出生后构成器官和组织的细胞中。它们被称为后天基因突变。其他时候，这些突变存在于在受精时形成您作为个体的精子或卵子中的基因中。这些是遗传突变，并存在于每个身体细胞中，它们也可以传给您的子女。有时，后天或遗传基因突变的积累可能会导致癌症。在许多情况下，膀胱癌是由后天突变的积累引起的，有时还会受到暴露在致癌化学物质中的帮助，这使得突变更有可能发生。在其他情况下，遗传突变可能在后天突变的发展中起到一定作用。修复突变的基因中的遗传突变也可能导致后天突变的积累，从而导致癌症的发生。遗传或后天突变以及其他各种风险因素，包括环境和生活方式的暴露等多个因素共同作用，导致了癌症的发生和扩散。 有许多膀胱癌的风险因素是您可以控制或监测的。其中包括：（1） 吸烟和其他烟草使用：烟草中的毒素进入血液，经过肾脏，并最终进入尿液。当它们停留在膀胱中时，它们可以导致组织突变，从而引发癌症。吸烟将膀胱癌风险增加4至7倍以上。研究人员认为，吸烟导致的膀胱癌约占病例的一半。（2） 工作场所暴露于化学物质：与纺织品、橡胶、皮革、染料、油漆和印刷等生产中使用的某些化学品，以及自然产生的化学品，都与患膀胱癌的风险增加有关。（2） 药物和补品：某些化疗药物称如环磷酰胺和一种治疗2型糖尿病的药物称为Actos（派格列酮）与膀胱癌的风险增加有关。含有马兜铃酸的中草药补品也与膀胱癌和其他尿路上皮癌症的风险增加有关。（3） 水中的砷：接触砷（地壳中的一种天然元素）可能导致健康问题，并与膀胱癌的风险增加有关。（4）脱水：饮水不足可能导致膀胱中的化学物质在白天停留时间更长，增加接触时间，从而增加患膀胱癌的风险。 还有一些无法控制的风险因素。其中包括： （1） 种族和民族：白人患膀胱癌的可能性约是黑人或拉丁美洲人的两倍。亚裔美国人和美洲印第安人位于两者之间。（2） 年龄：年龄越大，体内就会出现越多的后天突变。超过70%的膀胱癌患者年龄超过65岁。（3） 性别：男性是患膀胱癌的一个风险因素——男性患此病的可能性是女性的4倍。（4）慢性膀胱感染和刺激：如膀胱结石（矿物质的坚固团块）和感染，会导致膀胱过度炎症，从而引发癌症。长期使用尿路导管也可能导致刺激。引起炎症和刺激的与膀胱有关的问题可以增加患膀胱癌的风险。 （5） 膀胱先天缺陷：影响膀胱或泌尿道的先天缺陷可能增加患癌症的风险。这些包括脐尿管的缺陷（胎儿膀胱与脐带之间的通道）和外翻（膀胱在身体外部发育）。这两种情况都可能是膀胱癌的风险因素。 膀胱癌的遗传原因只占少数病例。专家认为家族中存在的突变不是膀胱癌的主要原因，相反，膀胱癌的家族史更可能是由于共同的行为或环境增加了风险。一些研究表明，遗传突变可能改变身体处理毒素和致癌化学物质的方式，从而增加患膀胱癌的风险。这些人对烟草或工业化学品等致癌化学物质更加敏感。GST和NAT基因的突变可能导致膀胱或其他癌症的家族史。 膀胱癌通常不是遗传的。虽然有一些遗传综合征和突变会增加患膀胱和其他癌症的风险，但大多数膀胱癌与家族史或可遗传的基因突变无关，而是可以控制的因素。导致膀胱癌发展的突变通常是随着时间的推移和暴露于吸烟或化学物质等风险因素而发生的。2023年07月30日182
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李凡副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 因为希望每篇科普都是结合个人临床体会的原创作品，而非简单的复制、粘贴或转载，所以请大家原谅更新较慢。如果病友有希望了解的科普知识，也请留言，我会详细解答。感谢您的信任！今天我们来谈谈很多患者的困惑。“我到底是应该选择原位新膀胱，还是保留膀胱呢？”首选，解释一下这两种选择。原位新膀胱是指，病人首先接受根治性的膀胱切除，然后将肠道等器官做成类似膀胱外形的圆球形囊袋，并用来储存尿液替代膀胱的部分功能。与常用的回肠输出道或输尿管皮肤造口相比，这种手术方式从外观上更接近术前患者的情况，不用佩戴造口袋。但“新膀胱”并不是真正的膀胱，它具有储存尿液的功能，但没有感觉尿液形成和收缩排出尿液的功能。尿液的排出需要利用腹部的压力（类似于便秘时用力排便，有时需要借助手按压腹部）将尿液挤出。因而如果患者不具备这样的能力会造成尿液储存在“新膀胱”内，继而引起许多并发症。 保留膀胱是指，病人不切除膀胱，而通过尽可能多的局部切除肿瘤，然后配合放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗方式，达到保留器官的目的。这种方法，病人的膀胱功能、性功能得以保留。只要肿瘤控制满意，生活质量最高。但由于膀胱被保留，因而患者仍存在肿瘤复发、进展的风险。 原位新膀胱的适应症包括：（1） 预期寿命较长，身体一般情况良好，能耐受复杂手术；（2） 双侧肾功能良好；（3） 无上尿路感染；（4） 肠道无病变；（5） 具有较好的自我控制和学习、训练能力手术禁忌症：（1） 肾功能失代偿；（2） 重度肝功能不全；（3） 胃肠功能障碍，尤其是肠道感染性疾病；（4） 肿瘤侵犯前列腺、尿道；膀胱全切不能完整切除肿瘤；膀胱多发原位癌；尿道肿瘤行尿道切除；（5） 尿道狭窄；（6） 高剂量术前放疗；（7） 体质较差不能耐受复杂手术或不能忍受长期尿失禁 对于后者来说，理论上讲，只要患者有强烈保留膀胱意愿的，都可以尝试保留膀胱。但目前认为保留膀胱患者最好具备以下条件：（1） 单发、初发、体积较小的肿瘤（2） 肿瘤位于膀胱顶壁或前壁远离膀胱颈部（3） 切除面基底及边缘活检阴性（4） 临床分期T2-T3期（5） 除外膀胱原位癌和非肌层浸润肿瘤病史，没有上尿路（肾盂、输尿管）相关肿瘤的患者这样来看，如果患者对生活质量要求很高，而肿瘤分期和恶性程度不高（T1-T3a期），都可以先向医生咨询并提出保留膀胱的要求。通过医患双方的充分沟通，平衡生存时间和复发的风险后，在不严重缩短患者寿命的前提下，可以制定出个体化的保留膀胱预案，同时也要提出如果该方案失败，后续补救（包括膀胱切除等手段）的方案。2023年06月09日213
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李凡副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 非常抱歉，因工作繁忙，很久没有更新了。应许多病人的要求，我们今天来谈谈有关膀胱癌药物治疗过程中的“药物组合”或者说“联合用药”的问题。前几次的话题中，我们提到了目前已有多种新型药物用于膀胱癌的治疗。为什么需要设计这么多新药呢？简单来说，就是并非所有患者对化疗药物有效。即便如此，目前来看，含铂化疗药物仍是膀胱癌药物治疗的首选和基础。而新型的药物也不是对所有患者都能发挥作用。往往受到了患者自身差异的限制。所以，医生开始尝试将各种药物组合在一起使用，希望获得更好的效果。目前在临床中已经开始使用或正在进行临床药物研究的有以下几种：化疗药物+免疫治疗药物（PD-1/PD-L1抑制剂/CTLA-4抑制剂）抗体偶联药物（ADC）+免疫治疗药物（PD-1/PD-L1抑制剂/CTLA-4抑制剂）抗体偶联药物（ADC）+靶向药物免疫药物（PD-1/PD-L1抑制剂）+免疫药物（CTLA-4抑制剂）免疫药物（PD-1/PD-L1抑制剂）+靶向药物靶向药物+靶向药物化疗+靶向药物这有点像数学中的排列组合，选择不同的两种药物相加，期望获得比一种药物更好的疗效。目前，上述联合治疗方案主要应用于局部晚期或者转移性的尿路上皮癌（膀胱癌或者肾盂输尿管癌）的患者。确实有研究证明联合药物治疗能为患者的疗效带来一定的好处。但我们需要注意的是，疗效增加的同时，不良反应也随之增加。所以，肿瘤科和泌尿外科的医生一定会在治疗前对药物的“风险和获益”进行充分的评估。而不是一味的追求更好的肿瘤杀伤效果。2023年05月29日90
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刘光明副主任医师 天津市第一中心医院 泌尿外科 膀胱癌的临床分期和病理分级是什么意思？说起膀胱肿瘤，我们一定要说谈到病理学诊断，因为从肿瘤的诊断来说，病理学诊断是最后的金标准，那么在一张膀胱癌病理学报告上，我们经常会看到一个有病理学级别，病理分期的字样。病理学分级、病理学分期，临床分期，那么这几个定义有什么意义和不同呢？ 组织需要分级，主要讲的是细胞的恶性程度，细胞的形态。啊说个比喻呢，就好比同样是坏人，有的人是杀人放火的，有的人是小偷小摸的。那个杀人放火的这种坏人在病理学上就叫做高级别。那小偷小摸的危害性比较小的，在病理学上就叫做低级别。注意低级别也叫高分化，就是它分化的越像正常细胞分化程度就越高。也就意味着肿瘤恶性程度越低。所以叫低级别。那临床分期是什么意思？ 临床分期还拿前面的例子来做比喻，同样是小偷小摸，有在自己村子里偷的，又去省会城市偷的，还有到首都北京去偷的。那么他的做恶范围就叫做临床分期。同理，对于那些杀人放火的作恶者来讲，他的作恶范围也可以从村子到省会城市，到北京。也就是高级别膀胱癌也有它的不同的侵犯的范围。比如细胞肿瘤细胞啊，那侵犯没有突破基底膜。也就是没有突破他的上皮。那么我们就叫做ta。往下再继续生长，突破到了T1。侵犯到了上皮下组织，比如侵犯的是比较小的，不连续的细长平滑肌纤维组成的粘膜基层，这就是T1，而如果侵犯大而致密的成束状分布的固有肌层就叫T2。为什么要讲临床分期。因为不同的临床分期决定了不同的手术方式。也就是老百姓通常关心的肿瘤是不是晚期啦？能不能早些做手术？非肌层浸润性膀胱癌标准治疗方式是做精尿道的膀胱肿瘤电切术加术后的辅助灌药，而肌层浸润性性膀胱癌标准手术方式是做膀胱全切，有的还需要加术后的辅助化疗，免疫治疗，放疗，甚至T4期肿瘤失去手术机会。因此对于准确的判断临床分期和病理分期是不一样的。接下来我们来看膀胱癌的组织学类型。就是病学上所说的病理级别相关。组织学类型就是肿瘤来源于什么细胞？它的干细胞是什么？说句通俗的话，就是这种细胞是从哪种细胞分化来的。膀胱肿瘤是一个笼统的概念。那么膀胱里面有丰富的基底细胞和上皮细胞类型，包括了一些罕见的各种各样的亚型细胞，每种亚型细胞都有发展为恶性肿瘤的可能性。比如膀胱和尿道癌的组织学类型主要包括了尿上皮癌，鳞状细胞癌和腺癌。还有少见的小细胞癌，癌肉瘤和转移性癌。其中尿上皮癌最为常见，占到膀胱癌的90%以上，膀胱鳞状细胞癌大概占5%，腺癌就更少了，比例是小于2%的。如果不特别说明的话，那么一般我们说的膀胱都特指是膀胱尿路上皮癌。组织学分型最重要的是这个细胞来源于哪里？同时每一种不同的来源细胞可能伴有一些特殊的特点。比如有些变异的亚型，这些变异的亚型对于预后是治疗反应明显相关的。比如有的病理学报告上会报一个肉瘤样组织亚型，这种预后通常有比较高的肌层侵犯的风险和不良的预后有关，因此可以考虑更积极的治疗方式。比如可以考虑尽早的做膀胱全切。如果膀胱癌出现小细胞分化提示诊断的时候，或者随后的高转移率，并与不良预后相关，还有一个特殊的就是膀胱原位癌，膀胱原位癌和其他的癌种的原位癌是不一样的。比如说胃癌，原位癌，我们说往往是这样认为是个早期的癌前病变。但是膀胱癌里面的原位癌是很特殊的一种存在。有研究显示伴发原位癌的非肌层浸润膀胱癌和不伴发原位癌非肌层浸润癌相比，膀胱肌肉术后复发复发的风险是增高的，癌特异性生存率也下降。还有血管，淋巴管的浸润，有和没有和预后也是明显相关。 组织学分级和临床分期是个不同的概念。组织学分级主要是啊对于肿瘤恶性程度，形态学和生态学进行分类的一个标准。目前的组织学分级是最初的是WHO提出的1973年分级系统。分为Grade3种级别包括G1；G2；G3。WHO2004/2016分级法，把非肌层浸润乳头状尿路上皮肿瘤分为低度恶性潜能，乳头状上皮肿瘤，低级别和高级别尿路上皮癌。低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤的定义是异性性极小的乳头状尿路上皮肿瘤，细胞的厚度通常超过正常的细胞，上皮层次也就是超过七层上皮细胞。两种分类方法呢是不能一一对应的。最新的2022版的中国泌尿外科诊疗指南是推荐把两种方法结合起来使用。原位癌taT1期的膀胱癌统称为非行性性膀胱，而t27期以及t2期以上的膀胱癌则成为非肌层浸润膀胱癌。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但是一般分化差，发生肌层浸润的风险比较高，属于高级别肿瘤，因此应将原位癌和Ta期膀胱癌是在区分的。最后讲一下分子分型。近年来研究认为非肌层浸润膀胱癌和肌层浸润膀胱癌，两者发生和发展的分子机制是不一样的，甚至有学者认为两者不是同一类疾病。随着基因分析技术对膀胱癌进行分子分析，膀胱癌分子分型，目前有多种分子分析的方法。尽管目前有多种分析方法，但总的来看都包括两个基本类型，基底型和管腔型，前者表达正常尿路上皮，基底细胞和干细胞相关标志物，后者表达伞细胞相关标志物，提示两者分别来自正常尿路上皮的基底干细胞和伞细胞，每种亚型都包含不同的突变图谱，组织病学特征以及预后和治疗的相关性。2019年有文献报告了肌层浸润性膀胱癌分子分型的共识，那么确定了六个MIBC分子分型包括了管腔乳头型，管腔非特异性，管腔不稳定性，间质丰富型，基底细胞/鳞状细胞性和神经内分泌性。每子每种分型都有不同的分化模式，致癌机制，肿瘤微环境以及组织血和临床相关性。但是这种分型报告的是生物学类别，而不是临床类别。但是分子分型和其他临床参数相比较，在预测肿瘤预后方面是不具优势的。因此目前分子分析的研究多停留在基础学研究阶段，在临床上应用还非常有限的。总的说来旁观的分子分型是处于一个探索阶段，未来的应用前景仍然值得进一步的研究和炎症。总结来看，1、膀胱癌的分级指的是细胞的恶性程度、形态学特征、异型性的严重性等，简单理解就是长得越不像正常细胞的癌细胞恶性程度越高，预后也就越差；2、病理分期指的是在显微镜下，肿瘤侵犯的组织范围，从上皮、粘膜下、肌层到浆膜，到外周组织和邻近器官，这是一个病理学诊断，也就是手术后，尤其是做了膀胱全切手术后才能出的诊断，往往标注出pTx，比如pT2;3、临床分期指的是术前影像学（CT、MRI、PETCT等）、膀胱镜等检查确认的肿瘤侵犯范围，比如肉眼侵犯膀胱肿瘤组织就叫T3期，和直肠界限不清，就是T4.从病理学来开，临床分期和病理分级可能存在不一致的情况，这时候以病理学分期为准。最后以我科实现临床常规手术的达芬奇机器人手术示意图结尾，这一手术代表了泌尿外科最高的科技，体现了科技和医学的完美结合。参考文献2022版中国泌尿外科诊疗指南-膀胱癌（科学出版社2022年11月份出版）2023年05月01日524
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 膀胱癌是最常见的癌症之一。最常见的膀胱癌类型是尿路上皮癌，也称为移行细胞癌。膀胱尿路上皮癌的最佳治疗取决于癌症的分期（描述肿瘤的广泛程度）和分级（描述肿瘤在显微镜下的侵袭性），以及患者的健康状况。●大约70%的膀胱癌新病例是非肌肉浸润性（以前称为“浅表”）。非肌层浸润性膀胱癌的初始治疗是一种称为“经尿道膀胱肿瘤切除术”或TURBT的手术。有时还需要额外的治疗，以降低癌症复发的机会。●剩下的30%是肌层浸润性膀胱癌，一般需要手术切除整个膀胱。这通常与术前或术后化疗相结合。 在某些情况下，可以不切除整个膀胱治疗肌层浸润性膀胱癌。 什么是浸润性膀胱癌？ 膀胱肿瘤使用TNM系统进行分期，TNM系统代表“肿瘤”、“淋巴结”和“转移”。分期表示肿瘤穿透膀胱壁的深度（T分期），是否已经到达引流膀胱的淋巴结（N分期），以及是否已经转移或扩散到身体的其他部位（M分期）.然后使用所有这些信息将癌症分为0（最早期）和IV（最晚期）之间的“分期组”；这有助于医生决定治疗方法。 浸润性膀胱癌处于“T1”或更高阶段。T1意味着肿瘤已经侵入膀胱的表面内层，但没有侵入肌肉层。T1期癌症和其他非肌层浸润性膀胱癌的治疗 如果肿瘤已侵犯膀胱肌层但未深入，则为T2期。T3期癌症已经浸透膀胱肌肉生长到膀胱周围的脂肪层，而T4期癌症已经直接生长到附近的器官。T2、T3和T4期被认为是肌层浸润性膀胱癌，这些肿瘤的治疗方案将在下文讨论。 膀胱癌治疗选择 肌层浸润性膀胱癌的一种标准治疗方法是手术切除膀胱（称为根治性膀胱切除术）。根治性膀胱切除术需要创造一种新的方法来排出尿液。 在某些情况下，可以通过“保留膀胱”治疗来避免膀胱切除术。一些特定的肌肉浸润性膀胱癌患者可以选择保留膀胱。 对于能够耐受更积极治疗的肌肉浸润性膀胱癌患者，化疗通常在手术前后进行。哪种治疗最好？—浸润性膀胱癌的最佳治疗取决于癌症分期以及年龄、健康状况、其他医疗状况和个人偏好。一般来说，手术切除膀胱是首选，因为与其他治疗相比，它具有较低的癌症复发机会和较高的生存机会。然而，在某些情况下，保留膀胱也是一种选择。 膀胱切除术（手术切除膀胱） 对于患有肌层浸润性膀胱癌且不适合保留膀胱的患者，手术切除膀胱是首选方法。膀胱切除术后的结果将取决于癌症的分期和肿瘤范围。 对于可以耐受的人，手术前进行化疗可获得更好的生存结果。如果在手术前未进行化疗，则可根据癌症情况在手术后进行。 膀胱切除术—膀胱切除术包括切除膀胱、附近器官和相关淋巴结。该手术也称为“根治性”膀胱切除术。●对于男性，根治性膀胱切除术通常包括切除膀胱以及前列腺和精囊。手术期间可能会发生神经损伤，导致勃起功能障碍（无法勃起或无法维持勃起）。然而，保留神经技术已经在我院开展，可以在某些情况下保留或恢复性功能。●在女性中，根治性膀胱切除术通常包括切除膀胱以及卵巢、输卵管、子宫、部分子宫颈和阴道前壁。在某些情况下，可能会保留其中一些器官，例如卵巢、子宫。 淋巴结清扫—膀胱的淋巴液通常排入位于骨盆的淋巴结。如果癌症已经扩散到这些淋巴结，那么癌症扩散到其他地方的风险就会更高。这显著增加了癌症复发的风险。根治性膀胱切除术的一个重要部分是切除盆腔区域所有可能含有肿瘤细胞的淋巴结。 怎么排尿？—在膀胱被切除后，外科医生必须在体内创造一个新的位置来收集尿液。这称为“尿流改道”。通常需要使用一段肠管；这可以取自小肠或大肠。在手术切除该段肠管后，剩余的肠重新连接起来，使其正常工作。 有几种可能的选择： ●尿液可以通过一段肠道转移到皮肤表面，在皮肤表面形成一个开口（称为造口）。一个袋子附在造口上以收集尿液。这称为“回肠通道术/回肠导管术/回肠膀胱术/Bricker术”。 ●医生可以用一段肠管缝合成一个新的膀胱。新膀胱连接到尿道（尿液排出体外的管道），让您可以正常排尿。这称为原位新膀胱（通常称为“新膀胱”），而Studer新膀胱是最常见的类型。 ●医生将输尿管末端直接缝合于皮肤表面，不使用肠管。称为输尿管皮肤造口术“最佳”尿流改道类型取决于您和您的外科医生的偏好以及您的癌症范围和之前的治疗。新膀胱需要学习如何自行导尿；自理能力差或不能自我导尿的人可能不适合新膀胱。 尿流改道的潜在并发症包括漏尿、尿路感染、皮肤刺激（造口或造口袋）以及尿液离开身体的开口（造口）变窄或闭合。其中每一种的风险取决于进行哪种类型的尿流改道。医生可以更详细地与您讨论每种转移方式的风险和好处。 保留神经 男性—对于男性，手术切除膀胱、前列腺和精囊会损伤负责勃起和维持勃起的神经。想要保持勃起能力的人有时可以进行保留神经的手术，从而降低神经损伤的风险。如果癌症仅限于膀胱的某些部位并且没有高风险前列腺癌的证据，则可以选择保留神经。如果癌症仅位于一侧，则可能会保留膀胱/前列腺一侧的神经，但不会保留另一侧可能有癌侵及的神经。 虽然一些接受保留神经膀胱切除术的人确实保留了勃起和维持勃起的能力，勃起功能还取决于年龄和手术前的勃起能力。许多人需要口服药物，如西地那非（如伟哥）或他达拉非（如希爱力）才能勃起。 女性—对于女性，保留神经手术包括尽可能多地保留阴道两侧的组织，那里有负责性功能的神经。保留神经手术可能有助于防止阴道干燥、性交疼痛和性高潮能力丧失。保留神经的标准同样适用于女性和男性。 手术并发症—根治性膀胱切除术和尿流改道术后可能会出现并发症。最常见的严重并发症包括感染（尤其是伤口感染或尿路感染）、伤口裂开、出血以及腿部（深静脉血栓形成）和肺部（肺栓塞）的血栓。外科医生和医院进行膀胱切除术的经验，以及您的年龄和任何潜在的医疗问题，都会影响出现并发症的风险。 手术后，遵循医生关于手术后休息和恢复的所有指示非常重要。您还将获得有关何时吃什么喝什么的信息，以及如何用药物控制疼痛。所有这些都有助于最大程度地减少并发症并加快恢复速度。 膀胱切除术后的随访—膀胱切除术后的密切随访对任何膀胱癌患者都很重要。复诊可以让您的医生检查癌症复发的迹象，并监测您肾脏的健康状况。 在后续访问期间，您可能会进行检查、实验室测试、CT扫描等影像学检查，在特定情况下，还可能会进行膀胱镜检查以监测尿道剩余部分。 您的医生会建议您应该多久进行一次随访，通常每三到十二个月进行一次至五年。 化疗 化疗是指使用药物来阻止或减缓癌细胞的生长。在膀胱切除术之前用化学疗法治疗肌肉浸润性癌症与更好的生存结果相关；因此，术前（“新辅助”）化疗和手术的结合被广泛认为是肌肉浸润性膀胱癌患者的标准治疗。然而，术前化疗适合那些足够健康、能够耐受这种更积极治疗的人。化疗的人肾功能良好尤为重要，因为化疗药物会进一步损害肾脏。 如果手术前未进行化疗，如果切除的癌症范围广泛，则可以在手术后进行化疗（“辅助”治疗）。有些人如果有手术并发症或恢复缓慢，则很难接受辅助化疗。另一方面，术前化疗很少对后续手术产生负面影响。这是首选新辅助化疗的原因之一。 新辅助化疗—在这种情况下，“新辅助”是指在手术前进行的化疗。如果可能，肌肉浸润性膀胱癌患者应在膀胱切除术前考虑新辅助化疗。 化疗通过干扰快速生长的细胞（包括癌细胞）分裂或繁殖自身的能力而起作用。因为大多数成年人的正常细胞不会快速生长，所以它们不受化疗的影响。例外情况包括骨髓细胞（产生血细胞的地方）、头发和胃肠道内壁。这些组织受化疗影响最大，会导致典型的副作用（血细胞计数低、脱发、恶心等）。新辅助化疗的好处是它有助于消除可能存在于浸润性癌症患者身体其他部位的无法检测到的癌细胞。通过消除这些癌细胞，化学疗法有助于提高生存率。在手术前接受化疗也消除了手术并发症阻止您以后接受辅助化疗的可能性。 膀胱切除术后化疗—在某些情况下，膀胱切除术前不进行化疗。然而，对于这些人，如果在切除膀胱时发现更广泛的疾病，则可能建议在手术后进行化学疗法（称为辅助化学疗法）。例如，在以下一种或两种情况下，对于那些健康到足以耐受化疗的人，可能会建议在膀胱切除术后进行化疗： ●肿瘤扩展到膀胱周围的脂肪层（T3或更高分期）。 ●在膀胱切除术中切除的淋巴结中发现了癌细胞。 如果可能，您还可以考虑参加临床试验。 化疗副作用——化疗最常见的副作用包括疲劳、感染风险增加、容易瘀伤或出血、完全脱发、口腔酸痛、恶心或呕吐（通常可以预防或治疗）、听力下降或耳鸣，手或脚麻木或刺痛。大多数这些副作用是暂时的、可治疗的，并在化疗完成后消失。 免疫疗法 免疫疗法是指使用与您的免疫系统协同作用的药物来攻击膀胱癌细胞。 膀胱切除术后的免疫治疗——在某些情况下，可能会建议在手术后进行免疫治疗；这被称为“辅助”免疫疗法。免疫疗法是以下情况的一种选择： ●接受过新辅助化疗和膀胱切除术，但在手术后仍有癌症侵犯膀胱肌层（T2期或更高）或累及淋巴结的人。 ●膀胱切除术前不能（或不愿）接受包括药物顺铂在内的新辅助化疗，但术后癌症仍扩散到膀胱周围脂肪层（T3或更高阶段）或累及淋巴结的人。 如果可能，您还可以考虑参加临床试验。 免疫疗法的副作用—免疫疗法会导致身体对自身组织产生免疫反应。这会导致范围广泛的副作用，有时会很严重或危及生命，但可以使用抑制免疫系统的药物（例如泼尼松）来治疗。 保留膀胱 在选定的浸润性膀胱癌患者中，可以避免切除整个膀胱。对于老年人或有其他医疗问题而无法进行手术的人来说，可以选择。对于要求保留膀胱、膀胱功能良好并符合特定标准的更健康和更年轻的人来说，也可以选择。医生可以与您讨论您是否适合保留膀胱。 保留膀胱的首选方案是化疗加放疗（化放疗），在经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)后进行；这通常被称为三联疗法。其他选择包括根治性TURBT和部分切除膀胱。 保留膀胱手术的缺点是癌症可能在膀胱中复发。这种复发可以是非肌肉浸润性的，可以进行相应的治疗，也可以是肌肉浸润性的，可能需要进行膀胱切除术（手术切除膀胱）。 放化疗—放化疗（也称为三联疗法[TMT]）是一种涉及对膀胱和骨盆进行放疗以及化疗的治疗方法。在进行化放疗之前，建议使用广泛的TURBT去除所有可见的癌症，因为这被认为可以改善临床结果。 放射治疗涉及使用聚焦的高能X射线来破坏癌细胞。机器将X射线对准您身体，发出X射线。辐射的破坏作用是累积的，需要一定的剂量才能阻止癌细胞的生长。为了实现这一点，每周五天，持续数周，每天进行小剂量辐射几秒钟（类似于进行X光检查）。接受放射治疗并不痛苦。化疗通常通过静脉注射（进入静脉）进行。化疗与放疗同时或“同步”进行。化疗使肿瘤细胞对放射治疗更加敏感，从而提高了消除癌症的机会。与单独放疗相比，化疗和放疗相结合可改善膀胱和盆腔区域的癌症控制。医生将与您讨论不同的化疗方案、剂量和潜在的副作用。 经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)—TURBT是医生使用膀胱镜（带摄像头的细管）观察膀胱内壁并切除任何异常区域的手术。这类似于用于治疗非肌肉浸润性膀胱癌的操作。 根治性TURBT是一种侵入性手术，深入膀胱壁，直至膀胱周围的脂肪层。根治性TURBT的目标是去除所有癌症。 在根治性TURBT几周后，医生将使用膀胱镜再次检查您的膀胱内部。如果没有癌症的证据，您将被密切随访。根治性TURBT适用于不适合（或不想）根治性膀胱切除术或放化疗的人。 如果根治性TURBT后有癌症证据，通常建议进行膀胱切除术以切除膀胱，可以手术前进行新辅助化疗。 膀胱部分切除术——部分膀胱切除术是一种外科手术，其中肿瘤和一些周围的膀胱组织被切除，让您保留剩余的健康膀胱。手术通过下腹部的中线切口完成，或者可以使用机器人（“腹腔镜”）技术完成。还应切除受累淋巴结。 只有不到5%的人可以选择部分膀胱切除术。它通常适用于膀胱顶部或膀胱憩室（可在膀胱壁薄弱部位形成的小袋）内有单个小肿瘤的患者。膀胱癌复发或其他部位受累（如尿道或膀胱颈部）的人不适合进行部分膀胱切除术。 部分膀胱切除术的优点是它能让人在手术后“正常”排尿，而且通常不会影响性功能。部分膀胱切除术与根治性膀胱切除术相比，手术后并发症的风险要低得多。缺点是部分膀胱切除术后膀胱癌复发的风险较高。 转移性癌症的治疗 有些人会发展为转移性癌症，这意味着癌症已经扩散（转移）到身体的其他部位。对于转移性癌症患者，治疗方案包括化学疗法、免疫疗法和靶向疗法。 在这种情况下，化疗通常是第一种治疗方法。免疫治疗药物（与您的免疫系统一起攻击癌细胞的药物）通常在化疗后使用，或者在患者不符合化疗条件时使用。一些人也可以选择专门针对肿瘤细胞的药物，例如enfortumabvedotin维汀恩弗妥单抗、sacituzumabgovitecan戈沙妥珠单抗（拓达维®）或erdafitinib厄达替尼等。临床试验 治疗癌症的进展需要通过在世界各地进行的临床试验确定更好的治疗方法。临床试验用于研究新疗法或已知疗法的新组合的有效性。2023年04月29日607
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 上尿路上皮癌和膀胱癌是两种不同类型的肿瘤。尽管它们都可以影响泌尿系统，但它们在多个方面存在着显著的差异。首先，让我们来了解一下上尿路上皮癌和膀胱癌。上尿路上皮癌是一种恶性肿瘤，发生于输尿管、肾盂等上尿路部位的上皮细胞。而膀胱癌则是一种起源于膀胱内上皮细胞的恶性肿瘤。尽管它们都是泌尿系统的恶性肿瘤，但它们的发生位置并不相同。同时，两者的症状也存在明显差异。由于上尿路上皮癌发生在更高位的组织中，因此早期症状比较隐匿，例如腰部或腹痛、血尿等。而膀胱癌则通常表现为血尿、排尿困难、尿频、腹痛等症状。此外，上尿路上皮癌和膀胱癌的治疗方式也有所不同。如果上尿路上皮癌诊断得早，手术根治性切除通常是主要治疗方法。对于晚期患者，可能还需要放疗、化疗等综合治疗。而膀胱癌的早期检查和治疗通常可以通过膀胱镜检、手术部分切除等来进行，部分才需要根治性切除。对于严重的病人，可能需要全身化疗或放疗。需要注意的是，上尿路上皮癌和膀胱癌的预后也不同。一般来说，上尿路上皮癌的预后较膀胱癌差，因为上尿路上皮癌发现得晚，且容易向其它器官转移。而对于早期诊断和治疗的膀胱癌患者，五年生存率可以达到90%以上。综上所述，上尿路上皮癌和膀胱癌是同种组织来源但两种不同类型的肿瘤，如果注意到自己出现了上述任何一种症状，请务必及时就医并接受检查以确定确切的诊断。2023年04月12日460
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