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夏盛强主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 膀胱结石是指在膀胱内形成的结石，分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。前者是指在膀胱内形成的结石，多由于营养不良引起，多发于儿童。随着我国经济的不断发展，儿童膀胱结石现已呈下降趋势。后者则是指来源于上尿路或继发于下尿路梗阻、感染、膀胱异物或神经源性膀胱等因素而形成的膀胱结石。在经济发达地区，膀胱结石主要发生于老年男性，且多患前列腺增生症或尿道狭窄；而在贫困地区则多见于儿童，女性少见。病因除营养不良的因素外，下尿路梗阻、感染、膀胱异物、代谢性疾病均可继发膀胱结石、下尿路梗阻如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈部肿瘤等，均因尿液滞留诱发膀胱结石形成。膀胱异物如导管、缝线等，可作为核心继发膀胱结石形成。另外，在埃及血吸虫病流行区可见以虫卵为核心的膀胱结石。发病机制：我国膀胱结石多为草酸钙，磷酸盐和尿酸盐的混合结石，结石常以尿酸为中心发展为含磷酸钙和磷酸镁铵的感染性结石，结石对膀胱壁的机械性刺激可引起膀胱壁充血水肿或出血，并发感染时可形成泡状水肿，溃疡并可有黏性脓液。结石间歇或持续地阻塞膀胱出口可使膀胱肌纤维增生，小梁，小憩室形成，导致输尿管口梗阻，狭窄或扩张，引起上尿路积水，长期慢性刺激黏膜鳞状上皮化生发展为鳞状细胞癌，少数严重溃疡病例可穿破到邻近的直肠，阴道或前腹壁形成尿瘘。常见症状膀胱结石可无特殊症状，尤其在儿童，但典型症状亦多见于儿童。1、尿痛 疼痛可由于结石对膀胱黏膜的刺激引起，表现为下腹部和会阴部的钝痛，亦可为明显或剧烈的疼痛，活动后疼痛的症状加重，改变体位后可使疼痛缓解，常伴有尿频，尿急，尿痛的症状，排尿终末时疼痛加剧，儿童患者常因排尿时的剧烈疼痛而拽拉阴茎，哭叫不止，大汗淋漓，患儿为了避免排尿时的疼痛，会采取特殊的体位排尿，即站立时双膝前屈，躯干后仰30°，一旦尿线变细或尿流中断，就立即改变体位待结石移开后再继续排尿。2、排尿障碍 结石嵌于膀胱颈口时可出现明显的排尿困难，并有典型的排尿中断现象，还可引起急性尿潴留，合并前列腺增生症的患者，本来就有排尿困难的症状，如前列腺的体积巨大，突入膀胱并使尿道内口的位置升高，结石不容易堵塞尿道内口，故反而不会出现排尿中断的现象。3、血尿 大多为终末血尿，膀胱结石合并感染时，可出现膀胱刺激症状和脓尿。2021年07月11日
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许清泉主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 近80岁老年男性，排尿困难10多年，间断尿频、尿急数年，曾有一段时间出现排尿中断，外院诊断前列腺增生，口服药物治疗，效果差，为进一步诊治来诊。超声检查发现前列腺显著增大，膀胱较大结石。验血前列腺肿瘤指标正常。安排微创手术，清除膀胱结石并切除部分增大前列腺，手术顺利，术后排尿通畅。北京大学人民医院泌尿外科许清泉膀胱结石多见于老年男性和儿童，女性少见。儿童膀胱结石与营养不良有关，老年男性通常与前列腺增生有关。尿道狭窄、尿路感染、膀胱异物以及膀胱神经信号障碍等也可能导致膀胱结石形成。膀胱结石多采用微创手术治疗，清除结石同时治疗导致结石的病因。少数患者也可以行体外冲击波碎石治疗。结石很大、质地较硬时开刀取石也是一个不错的选择。2021年05月03日927
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吴斐主治医师 山东省立医院 泌尿外科 “医生，我怀孕了能做这个X线检查或CT检查吗？这些检查对胎儿会有哪些危害”；“医生，我怀孕的肾结石、肾积水要不要治疗”；“怀孕了能用这个抗生素吗，是否会对胎儿不好？”在急诊和泌尿外科门诊，很多焦急的准妈妈会问我这些问题，对于这些问题，本文可以给你一个答案。在临床上有许多很棘手的问题，有时并不是因为疾病本身有多复杂，而是某个疾病合并了一个特定的生理状态时，就让这个本来不是很严重的问题变得让人头疼。个人认为，对于女性来说，能让诊断和治疗变得极为棘手的一个生理状态就是妊娠。十月怀胎，是母亲最伟大的表现之一，此时妈妈都非常小心，哪怕得了感冒都让一家人提心吊胆，担心感冒药物会对胎儿产生不好的影响。女性妊娠期间由于其特定的生理变化，的确增加了一部分疾病的发生率，如何正确的认识和发现这些疾病，如何评价影像学检查的利弊，包括B超和X线以及CT，在治疗上是否有很多禁忌，这些都是处理妊娠期合并疾病必须要考虑的问题。在这里，以妊娠期发生的泌尿系统疾病为例，主要是泌尿系感染和泌尿系结石，系统的了解一下女性妊娠期的相关生理变化，以及在诊断、治疗上的注意事项，为妈妈和宝宝保驾护航。1.妊娠期泌尿系统解剖及生理变化1.1妊娠期泌尿系统解剖结构的变化妊娠会诱发泌尿系统的解剖结构一定程度的改变。泌尿系统最主要的改变是肾脏血流量的增大和肾间质增大共同导致的肾脏体积的增大。在妊娠的24周之后，大约有90%的孕妇会出现不同程度的肾积水及输尿管的扩张。妊娠期肾输尿管积水的形成原因主要是由于子宫增大及旋转压迫输尿管下段所致。由于子宫的右旋，生理性的妊娠期肾积水90%出现在右侧。此外，生理性肾输尿管积水的另一个原因是孕期孕酮的水平升高，输尿管的平滑肌松弛所致，这一作用在6-10周孕酮水平最高时最显著。随着子宫的增大，膀胱的解剖位置也发生改变，向前上方移动，膀胱容量增大，逼尿肌张力减退，同时敏感性下降，膀胱黏膜充血。1.2妊娠期泌尿系统生理功能的变化妊娠诱导了人体许多器官的生理变化，包括肾脏系统。肾小球滤过率（GFR）在妊娠期间增加40%—65%，肾脏血浆流量增加50%—80%，GFR增加的原因可能是由于心输出量的增加以及肾血管阻力的降低所致。由于GFR的增大，肌酐清除率大约增加了50%，导致孕期的肌酐和尿素氮水平降低，显著低于正常参考值。此外，随着GFR的增加，葡萄糖，尿钠，尿钙，尿酸等排泄量均增大。此外，增大的肾滤过量还会增加抗生素和麻醉药物的代谢情况，这一点在后续的治疗中需要考虑和权衡。1.3妊娠期间盐离子的代谢和尿石症的形成正常人体内存在一个结石形成促进因素和抑制因素的平衡稳态机制。胎盘分泌的1,25-dihydroxycholecalciferol增加了小肠对钙离子的重吸收，同时也增加了骨骼中钙的释放入血，使血钙水平升高。而增大的肾小球滤过率使血液中的钙加速滤过排除，尿钙增加。同时，甲状旁腺激素分泌减少，抑制了肾小管对钙的重吸收，进一步升高尿钙水平。总体看来，血钙的水平维持不变，但是尿钙的水平显著升高。因此，妊娠期尿液具有高尿酸、高尿钙、高草酸的特点，这些特点构成了一个容易形成结石的内环境。但实际临床工作中，妊娠期尿路结石的发生率并没有比非妊娠的女性显著增高，这一特点可能是由于妊娠期间抗结石形成的尿液成分的分泌也随之增大（包括枸橼酸盐，Mg，葡糖氨基葡聚糖等），对抗了尿液中的高尿钙和高草酸。2.妊娠期泌尿系统结石妊娠期泌尿系统结石的症状可表现为腹痛（85%-100%），肉眼血尿（15%-30%），镜下血尿（95%-100%），下尿路症状（尿频、尿急、尿痛），泌尿系统感染的表现，甚至发生早产，或者先兆子痫。部分患者可出现恶心、呕吐。需要注意的是，妊娠期腹痛的原因有很多，需要与多种引起孕妇腹痛的疾病鉴别。妇产科疾病：早产，胎盘破裂，异位妊娠，卵巢扭转、盆腔炎等；普外科疾病：阑尾炎、胆囊炎、急性肠炎、胃肠炎、疝气、胰腺炎、腹膜炎等。3.影像学诊断策略由于泌尿系结石的主要症状是腹痛，而腹痛的病因又很多，因此，精准判断腹痛原因的关键就是通过影像学手段进行鉴别诊断。对于妊娠期的妇女进行X射线检查，对于病人和医生都是非常头疼的问题，需要权衡利弊。但是，需要明确的是什么时候必须要进行射线检查，如何在安全照射剂量的范围内进行检查，这是最关键的问题。我们知道，妊娠期过量的射线照射会造成流产、畸形，出生后发生恶性肿瘤的几率增大，例如白血病。但是，首先要了解多大剂量的射线对胎儿的有危害，危害的程度如何。电离辐射的测量单位是Gy（SI system），代表组织吸收的电离辐射的剂量。1Gy=100 mGy下表列出了不同影像学检查技术应用时对胎儿的照射剂量。检查技术胎儿照射剂量mGy传统CT8.0-49低剂量CT0.244-1.372IVU1.7-10KUB1.4-4.2MRI0B超0可见，大部分影像学检查的照射剂量都小于50mGy，有国外文献研究报道，这个剂量并不会增加胎儿畸形的风险。美国妇产科协会推荐意见：“Women should be counseled that the X-ray exposurefrom a single diagnostic procedure does not result inharmful effects”单一的影像学诊断方法所带来的X线照射剂量不会产生有害效果。需要注意的是，在妊娠的2-4周内，这个时期是胚胎发育时期，这个时期的胎儿对电离辐射非常敏感，这个时期的X线辐射会引起“全或无”的影响，即要么没有影响，要么会导致胚胎的宫内死亡。在4-10周过量的辐射会导致生长发育迟缓，畸形。在10-17周是神经系统发育的关键时期，这个期间的过量X线照射，会导致生长发育迟缓，成年后不孕不育，以及神经系统的异常等。在17-40周期间电离辐射诱发的不良反应就比较少见了，也是一个影像学检查相对安全的时期。4.何时进行干预治疗既往的研究表明，妊娠期泌尿系统结石自发性排出的概率是64%—84%。大约有50%的结石会在产后自发排出体外。基于以上这些研究数据，妊娠期泌尿系统结石的治疗原则是首选保守治疗。保守治疗的方法包括适量饮水、抗生素、对症支持治疗，包括止吐、镇痛，以及密切随访。药物促进排石（Medical expulsive therapy，MET）并不推荐。因为MET的药物，如坦索罗辛、硝苯地平，非甾体抗炎药等都是孕期禁忌的药物。根据文献报道，大约15%-30%的泌尿系结石孕妇保守治疗无效，并可能出现较严重的并发症，例如菌血症、肾功能不全、无法控制的疼痛，早产、先兆子痫等。对于这些患者，孕妇和胎儿的生命受到威胁，及时的外科干预是必要的。PS.保守治疗中的抗生素治疗如何选择，推荐哪一类抗生素？对于泌尿系统结石，常用的抗生素无非是头孢类和喹诺酮类，其它类型的抗生素在特殊情况下也会用到，例如大环内酯类、林可霉素、碳青霉烯、氨基糖苷类等。根据这些药物的副作用情况，考虑到妊娠期特殊的生理变化及胎儿的因素，推荐使用头孢类抗生素，尚未有数据表明头孢菌素类抗生素会对胎儿生长发育等产生不良影响。喹诺酮类尽管在尿液中有较高的药物浓度，但是由于其对软骨发育的不良影响，不推荐用于妊娠期的泌尿系统疾病。5.妊娠期泌尿系统结石的外科治疗策略5.1麻醉风险分析有数据表明，在妊娠期间对孕妇进行非产科手术的麻醉会诱发胎儿的畸形、自发性的流产、或者早产。特别是在妊娠的前12周进行手术会造成流产，在妊娠的最后12周进行手术会诱发早产。如果手术必须要进行，最佳的非产科手术手术时机是妊娠的12周-28周。妊娠期间不论使用全麻还是局麻，药物的剂量均应当适当的降低。因为孕妇体内孕酮和内啡肽的水平较正常人高，可以增加孕妇患者对麻醉药品的敏感性以及血药浓度。任何非产科的妊娠期间手术均需要产科团队人员参与，术中注意监测胎儿的状态，对于胎儿的检测应当持续到术后24小时。NSAIDs类抗炎药在麻醉过程中是禁用的，这类药物有可能会诱发胎儿动脉导管的早闭。5.2泌尿外科手术策略方法一：输尿管支架管植入术，这是一个临时性的解决方案，可以缓解患者的输尿管梗阻情况，解除肾积水，将结石处理的手术时机推迟到产后。D-J管植入术主要的缺陷是孕期支架管的不适感，可表现为尿频尿急等下尿路症状，轻度的肉眼血尿，以及腹痛。方法二：经皮肾造瘘：优点是可以即刻解除肾脏的积水及缓解肾盂积脓导致的严重感染，可以在局麻下完成，避免了输尿管的操作，引流的效果比D-J管要更好。对于肾结石感染导致菌血症的患者可以考虑使用。值得一提的是，本方法的缺陷是穿刺过程中出血的风险较大，PCN管堵塞、不适感、细菌定植及导管相关的感染等风险。方法三：输尿管镜：对于保守治疗失败的有症状的泌尿系结石孕妇，输尿管镜也是一个选择，前提是需要有输尿管镜设备（8F或更细的镜子）及经验丰富的泌尿外科内镜医师。已经有研究表明妊娠期的输尿管镜操作的安全性和有效性较非妊娠女性相当。麻醉方式可选择全麻或脊髓麻醉。输尿管镜的操作难度并没有很大，因为妊娠期存在一个生理性的输尿管扩张，进境可能会更顺利。需要注意的就是碎石的方法对胎儿的影响尚未有大规模的研究报道，目前研究认为，钬激光碎石仍然是首选推荐方案。方法四：经皮肾镜PCNL，不推荐在妊娠期操作，因为需要全麻时间长，俯卧位的体位，有可能需要X线透视等，均对胎儿产生大量的不利影响，建议如有必要，可在产后行PCNL。方法五：体外冲击波碎石ESWL：不推荐，高能量的冲击波以及X线下的定位解释都会对胎儿产生不利影响。总结：对于妊娠期泌尿系统结石的妥善诊治，需要考虑到妊娠期特定时期的解剖及生理学改变，同时要考虑到孕妇和胎儿两个生命的安全，严格掌握手术指正，制定最优化的诊疗策略。2018年08月18日2202
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沃奇军副主任医师 浙江省人民医院 泌尿外科 1.什么是尿路?由肾、输尿管、膀胱、尿道(男同志还包括前列腺)组成，整个尿路自上而下构成一个连续的、相对密闭的管腔，当中流淌的液体就是尿液，我们形象的称之为＆＃34;下水道＆＃34;。2.什么是尿路结石?尿路结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石等泌尿系统结石的统称。3.怎么诊断尿路结石?肾结石、输尿管结石是最常见的结石。确诊依赖B超和CT。4.做了B超没看到结石就能排除了吗？未必。超声经常漏诊，诊断结石正确率最高的是CT。5.既然超声没有cT准，为什么医生还让我先做超声?有一定放射啊，价格相对高啊，要预约啊...6.尿路结石有什么不舒服吗?腰痛腰胀小便颜色发红恶心(可以有或者没有以上任何症状)7.我以前得过结石，现在腰不痛，还要复查吗?当然，有时候自己并不会有什么不舒服。腰痛有时候反而是好事，提醒你来看病。8.结石的治疗方法有哪些啊?药物排石、体外碎石、输尿管软镜碎石、经皮肾镜、腹腔镜、膀胱镜...9.什么时候用腹腔镜?梗阻时间久的、体积大的、外表不规则的需要尽快处理的输尿管结石梗阻（腹腔镜切开取石术-见图）、肾盂结石等等。结石可引起肾脏功能严重不全、重度肾积水和肾功能不全，必要时需要腹腔镜摘10.怎么样的结石可以不手术?一般来说，对于刚刚诊断出的、直径＜5毫米的、没有中度以上肾积水的尿路结石可以选择暂时不手术的方法，比如适当多喝水，口服排石药，辅助排石床(浙江省人民医院有专用排石床)等等。2018年07月11日3578
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刘军副主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 尿路结石的人群患病率为4％～10％，男女之比约为2～3:1。尿路结石的复发率非常高，据近年来的临床跟踪报导，结石术后一年内的复发率可达到40%以上。一、什么是尿路结石？肾结石、输尿管结石、膀胱结石是常见的尿路结石。二、尿路结石有什么症状？肾结石、输尿管结石患者多有腰腹部钝痛或绞痛，并伴血尿，常突然发作。膀胱结石患者常有下腹疼痛和尿频、尿痛。尿道结石患者在会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，并伴尿痛和血尿。三、尿路结石有什么危害？①局部损伤小结石在尿路内活动易磨伤粘膜引起出血、肾绞痛；大的或鹿角形结石可长期压迫尿路粘膜，使上皮脱落、组织溃疡，以至结石与组织管壁形成粘连，罕见严重的还可能引起癌变。②尿路梗阻肾和输尿管结石最易在肾盂和输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的输尿管和肾盂就会扩张、积水，影响肾功能；如果肾积水长期没有解决，甚至可使整个肾脏功能丧失功能。双侧尿路梗阻则可导致尿毒症。③尿路感染严重的尿路感染可能造成败血症，威胁人的生命。尿路感染又会反过来促进结石的形成。四、尿路结石的形成机制①各种病因导致尿液中成石物质（草酸、尿酸、离子钙）浓度过高。②尿液中结晶抑制因子（枸橼酸、离子镁、TH蛋白）浓度过低。③上述两者的不平衡导致结晶析出。④结晶经过晶核形成、结晶生长、结晶聚集、结晶滞留四个阶段形成结石。五、尿路结石形成的危险因素有哪些？①代谢异常：尿液酸碱度、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症、低镁尿症。②局部病因：尿路梗阻、感染、尿路中存在异物。③药物相关因素：氨苯喋呤、茚地那韦、硅酸镁、磺胺、乙酰唑胺、VitD、VitC、皮质激素等；④解剖因素：输尿管狭窄，重复肾，马蹄肾、脊柱畸形、海绵肾等。六、为什么做了结石手术后，仍然可能再复发结石？①手术去除了结石，但体内形成结石的环境仍存在；②术后残留的结石碎片可能导致结石复发；③部分患者尿中结晶抑制因子（枸橼酸）过低，导致结石反复发作；④高尿酸血症的人群逐渐增多，结石复发患者多以尿酸结晶为核心。据2011年国外和2015年国内报道，术后长期跟踪试验数据表明，目前结石术后一年的复发率即可高达40%左右。这就是说，结石术后如果不用药物配合治疗，一年内可能有40%的患者需要进行二次治疗，无疑给患者增加了额外的经济负担和身体创伤。七、尿路结石患者的随访尿路结石临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。因此，无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的主要项目。①无石率：体外碎石术后2周进行常规随访， 复查腹部平片、泌尿系B超或者CT扫描，并与术前对比，了解无石率。体外碎石患者残余碎片再生长的几率约为21%-59%，其中40%以上会出现临床症状并可能需要进一步处理。因此术后仍需用药预防。经皮肾镜、输尿管镜碎石术后1-3个月内进行常规随访，复查腹部平片、泌尿系B超或者CT扫描，并与术前对比，了解无石率。术后残留的结石碎片可能导致结石再次复发，因此术后仍需用药预防。②并发症：体外碎石术后2周内观察排尿情况，有无发热、肾绞痛等；一旦出现上述症状请及时就医。③肾功能：术后3个月至半年复查血肌酐，必要时行肾动态核素检查，预防性治疗随访。八、“溶石及防复发”的作用机理①提高尿中结晶抑制因子(枸橼酸)的浓度，抑制结石的整个生长过程②通过螯合作用减少尿中钙离子的浓度，抑制草酸钙/磷酸钙结石的生长与复发③可控式碱化尿液，直接溶解尿酸结石/胱氨酸结石，预防尿酸结石/混合型结石的复发。九、哪些结石的药物预防效果较好？①直径＜6mm的 非感染结石的溶解②体外冲击波、经皮肾镜、输尿管镜碎石术后预防结石复发③酸性结石（尿酸、胱氨酸）的溶解④痛风和高尿酸病人辅助治疗，预防肾脏尿酸结晶，减少肾脏损害⑤其他不适合手术的结石患者。十、感染性结石首先要除去感染的因素（结石，解剖结构异常，异物等），其次，4周的敏感抗生素治疗能有效减少结石的复发，再次，多饮水增加，减少结石结晶的形成。最后总结一下，手术之后，应当做到多饮水，根据结石成分分析调整饮食，适当饮用药物预防结石的复发，规律复查，一旦发现结石复发，尽早治疗！（部分内容转摘友莱特公司的科普文章）2018年04月23日13695
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刘贵中副主任医师 天津市津南医院 泌尿外科 适应症体外冲击波碎石适应症包括：输尿管结石、肾结石、膀胱结石。 体外冲击波碎石最常用于输尿管结石，尤其适用于伴有肾绞痛的输尿管结石。 直径小于5mm的结石，患者可通过多饮水，多运动，自行体位排石；如果结石直径5-15mm，可选择体外碎石、输尿管镜、肾镜或腹腔镜手术治疗，目前开放手术切开取石已淘汰。 禁忌症体外冲击波碎石禁忌症包括：泌尿系感染，妊娠，凝血功能障碍。 体外碎石检查及碎石事项体外碎石包括X线定位和B超定位两种，我远采用西门子Variostar碎石机器为国内外先进双定位碎石机器，单次碎石成功率可达90%以上，并发症少。 患者碎石前需要明确结石部位，除外碎石禁忌症，完善血尿常规、泌尿系统彩超及泌尿系平片检查，如果阴性结石碎石前需要患者憋尿，B超定位碎石。 X线定位碎石患者平卧，正位及侧位捕捉定位结石准确，可以准备碎石，安全能量级(0.1-1.5)，根据患者耐受情况和结石情况能量可酌情增减，第一次碎石击打次数控制在2000次以内，二次碎石不超过3000次，建议频率60-90次/分。 泌尿系CT检查可以明确结石大小、梗阻部位，结石硬度，初步评价尿路结石患者预后。 碎石后相关问题及处理结石患者碎石后需要多饮水、多运动，可通过跑步、跳绳、爬楼梯等运动辅助排石，可配合口服应用排石颗粒、尿石通、肾石通等药物利尿排石。 1.碎石后出现血尿，常常发生在碎石第一天，通过多饮水可缓解，一般不需要特殊处理。 2.碎石后发生肾绞痛，常需要非甾体抗炎药物或阿片类止痛药物治疗，如口服药物去痛片、芬必得等，输液可以用氯诺昔康或间苯三酚效果良好，度冷丁可以帮助患者迅速止痛。药物治疗效果不佳，急诊行输尿管插管缓解肾绞痛。 3.碎石后尿路感染，及时复诊应用敏感抗生素输液治疗，建议选择奎诺酮类抗生素或三代头孢，如左氧氟沙星或头孢地尼口服，必要时静脉输液，感染严重、抗生素效果不佳时及时输尿管插管缓解肾积水，控制尿路感染。 4.如果碎石效果不佳，患者需要再次碎石，最短间隔7-10天，结石粉碎的同时，也会导致输尿管的损伤，我们观察碎石后输尿管粘膜水肿、瘀血，需要充分自身修复至少需要1周以上。 建议结石病患碎石术后要及时复诊，不要因为不痛就不查了，因为可能结石碎块隐匿于输尿管，长期导致肾功能严重受损，发生患侧肾功能衰竭。 我院泌尿外科多年从事尿石症的研究与治疗，截至到发稿已经逾千例结石病患康复，咸水沽医院泌尿外科为您解除结石病痛。2018年02月25日5112
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黄慧副主任医师 广州医科大学附属顺德医院 泌尿外科 每次出门诊都可以遇到大量泌尿系结石患者，病房也有接近1/3的患者因为泌尿系结石入院，因此我觉得有必要对泌尿系结石的认识和大家做一个交流。泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我国泌尿系结石发病率为1%~5%，南方高达5%~10%，其中25%的患者需住院治疗。泌尿系结石主要包括4个部位的结石：肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。通常大家所说的“尿结石”其实是一个抽象的概念，没有准确定位结石的位置，因为结石位置不同，治疗方式也会不同。同时根据结石的大小也会采取不同的治疗方式。所有经常会听到患者说：某某也是得的什么什么结石，为什么他不需要手术，我要手术呢？这其实就是根据结石的位置和大小不同而采取不同的治疗方式，不要盲目认为“尿结石”治疗很单一，其实真正从专业角度来说，泌尿系结石的治疗方式有很多种，医生会根据你的病情采取合适的治疗方案，和你周围的患者没有太多可比性。大多数泌尿系结石患者以腰痛和（或）血尿入院，通过泌尿系彩超初步考虑泌尿系结石后如条件允许尽量通过泌尿系CT3D或CTU进一步明确结石的位置、大小及梗阻程度来决定进一步的治疗方式。泌尿系结石对身体最大的危害是形成梗阻后尿液排出受阻导致肾积水，进一步会导致肾功能损害。有部分患者会说，我尿液排出很正常啊，和平时没区别。但人有两个肾脏，一侧受阻，另一侧仍会正常工作甚至代偿工作，所有单从尿量上无法感知，当然如果是双侧梗阻或者尿道结石堵塞，则会造成尿量较少甚至无尿。所有泌尿系结石的治疗方式也会根据结石的梗阻程度来决定。首先从肾结石说起，肾结石还可以细分为肾盂结石和肾盏结石（参照附图），大多数肾盏结石由于没有形成梗阻，不影响尿液排出，不会导致肾积水，可以暂时观察保守治疗。其实这类患者是最多的，很多患者体检发现小的肾结石，没有什么症状，问需要处理吗？这些小的肾盏结石完全是可以观察的，定期复查即可，平时多饮水，预防结石进一步长大。如果是肾盂结石导致肾积水，那肯定是需要积极治疗的，如果没有肾积水，也要根据肾盂结石大小来决定具体治疗方式，包块体外冲击波碎石和手术治疗。肾结石手术多采用输尿管软镜钬激光碎石术或经皮肾镜碎石术。其次是输尿管结石，也是最多见的一类泌尿系结石，因为大多数输尿管结石会以腰痛症状就诊，或伴有血尿，且是那种剧烈的刀割样疼痛，即“肾绞痛”，肾绞痛并不一定就是肾结石，多为肾结石掉入输尿管形成梗阻所致，输尿管很细，结石通不过即导致疼痛，也印证了中医“通则不痛，痛则不通”的说法，这种情况下的输尿管结石通常不大（<10mm）。大的输尿管结石因为无法在输尿管移动反而疼痛症状不明显，但其梗阻更严重反而容易导致较大危害，临床上经常遇到一颗15mm左右大小的输尿管结石因为没有疼痛症状而未去医院复查，结果导致重度肾积水须切除一侧肾脏。所以不是疼痛越厉害结石就越大，不能仅根据疼痛的严重程度来评估病情，泌尿系结石患者需要定期复查彩超，不要因为没有疼痛症状而忽略了复查导致肾功能受损。很多急性肾绞痛患者做彩超仅仅提示“肾积水、输尿管上段扩张”，其实这就间接的提示了输尿管结石的存在，因为有些小的输尿管结石彩超无法探及，但直径约5mm的输尿管即便存在一颗小结石也会导致该侧输尿管的尿液排出受阻而造成肾积水，这个时候就需要进一步通过泌尿系CT3D或CTU来明确了。输尿管结石根据大小分为三类：直径<5mm的结石、直径为5~10mm的结石以及直径>10mm的结石。98%小于<5mm的结石可以自行排出。直径>5mm的结石则需要根据CT结果来采取相应的治疗方式，包括药物排石、体外冲击波碎石甚至手术治疗。但输尿管结石保守观察的时间多不超过2个月，以免梗阻时间长导致肾积水加重损害肾功能，不论什么部位的输尿管结石如超过2个月未排出，建议尽快采取手术治疗。根据输尿管结石所在部位不同手术方式也会不一样，输尿管上段结石可以采用输尿管软镜碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术及经皮肾镜钬激光碎石术；输尿管中下段结石多采用输尿管镜碎石术。必要时可能选择开放手术，但多以微创手术为主。最后就是膀胱结石和尿道结石，多见于男性患者，膀胱结石通过彩超即能诊断明确，可采取体外冲击波碎石治疗或经尿道钬激光碎石术。尿道结石可通过尿道平片诊断，多须急诊手术治疗。对于老年男性患者，膀胱结石多由于前列腺增生梗阻所致，治疗膀胱结石的同时可能需要同时行经尿道前列腺电切术。预防结石的最好办法就是多喝水，如果术后留取结石标本可以做结石成分分析，进一步可以通过饮食调节来预防结石复发。泌尿系结石患者建议每3-6月复查一次泌尿系彩超，如果合并肾积水或肾积水加重则要进一步行CT检查。本文系黄慧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月18日3771
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