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王刚成主任医师 郑大一附院 腹盆部肿瘤外科 经膀胱及阴道修补膀胱阴道瘘修补为啥容易失败？腹盆部肿瘤外科王刚成最近做了不少膀胱阴道瘘修补术，这些患者一般均有一到两次经膀胱或阴道修补术的经历，但均未成功。所以今天探讨一下为啥经膀胱及阴道行膀胱阴道修补术容易失败？首先声明一下，经膀胱与阴道修补膀胱阴道瘘容易失败，但并不否定这种修复方法的作用，该方法仍具有一定的应用性，必须把握好其适应症。探讨膀胱阴道瘘容易失败的原因之前先说说膀胱阴道瘘形成及修补膀胱阴道瘘手术的机理：膀胱阴道瘘形成的机理：膀胱破口》》》中间路径》》》阴道破口，上述三个环节从膀胱到阴道形成通路，构成膀胱阴道瘘的形成。任何一个环节不通，则形不成膀胱阴道瘘。修补膀胱阴道瘘的机理：1.促进膀胱破溃口愈合。2.切断瘘尿途径。3.封堵阴道残端。所以，治疗膀胱阴道瘘主要是上述三个环节，最主要的是膀胱破口的愈合，这是漏尿的根源。其次隔离膀胱破口与阴道破口。如果两个破口不能相通，则行不成膀胱阴道瘘。最后封堵，促进阴道破口愈合。如果仅有膀胱漏口，没有阴道破口的存在，就没有膀胱阴道瘘的存在。膀胱阴道瘘容易失败的原因：1.膀胱漏口不容易愈合。膀胱周围都是空腔脏器，如阴道、肠道，没有依托的具有生机的组织提供营养、保护层。所以单纯从膀胱里面进行缝合膀胱破口，虽然缝在一起，但膀胱壁太薄，缺少保护层，缺少营养、血运，犹如空中楼阁一样，几天后在尿液的浸泡下，逐渐开裂。2.膀胱破口与阴道破口距离太近。无论经膀胱还是经阴道修补，都没有隔离两个漏口，尿液很容易从一个空腔流到另外一个空腔。3.阴道残端或阴道破口愈合能力差。阴道与膀胱存在同样一个问题，均是空腔脏器，缺少保护层、血运、营养，愈合困难。在炎症、瘢痕、尿液的刺激下，愈合难上加难。所以经阴道修补修补也是困难重重。膀胱阴道瘘怎样修补成功率高？根据失败的具体原因去纠正这些原因。1.采取措施促进膀胱愈合。给膀胱破口提供保护层、愈合的环境，提供血运及营养。常见方法：带蒂大网膜、肠系膜、肌瓣这些自体具有生命的自体组织覆盖膀胱后壁。2.阻断两个破口的漏尿途径。利用上述自身组织隔离两个破口。3.促进阴道残端或破口愈合。阴道破口的愈合同样需要自身组织充当保护层，包裹破口。4.必要时体外引流尿液。让整个膀胱处于无尿状态，减少尿液的刺激。本人通过上述措施治疗膀胱阴道瘘18例，成功率很高。当然经膀胱或阴道修补膀胱阴道瘘，前提是破口小，周围组织新鲜，生机好，周围组织丰富，可以采取经膀胱漏口及阴道漏口错位、交叉缝合达到治愈目的。然而，多数膀胱阴道瘘形成后，漏口周围组织炎症、水肿明显，质脆，生机能力差，自身愈合能力差，特别是一些组织经过放疗后，局部炎症水肿更甚，必须依靠其它组织的支援才能愈合。这就是多数患者经膀胱或阴道修补膀胱阴道瘘容易失败的原因。2023年04月04日
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栗霞副主任护师 中山六院 泌尿外科 膀胱造瘘术后，尿液通过腹壁造瘘口的引流管排出，护理不当容易造成感染、堵管、脱管等。因此，建议居家期间做好以下护理：1.预防尿液逆流。卧床、活动时，将储尿袋放置在低于膀胱区（造瘘口）的位置；储尿袋中尿液量不能超过容量的三分之二，避免引起尿液逆流。2.保持引流通畅。休息及活动时避免引流管受压、反折；穿宽松衣服，避免引流管及储尿袋受压。如果膀胱区胀痛、尿液从尿道口或造瘘口流出，建议去医院就诊。3.适量饮水。建议每天饮水1500毫升以上（特殊情况除外），尿液可以对引流系统起到自洁、冲洗作用，减少感染及堵管的发生率，且可以预防便秘。4.观察尿量、尿色。如果出现血尿、尿液混浊，有絮状物或恶臭时，应及时就医治疗。5.鼓励正常参加家庭及社会活动，并适量体育运动。活动前先固定好引流袋，避免脱管。6.每天观察造瘘口周围皮肤情况。如果出现发红、水肿、疼痛、分泌物、糜烂、发痒等，需要去医院检查。7.日常清洁。如果造瘘口已形成瘘道且无异常，可以洗淋浴，否则保持造瘘口干洁，以免造瘘口感染。8.特殊情况：关于留置期间是否需要定期夹管，需经医务人员专业评估后而定。请根据医务人员的建议定期去医院更换造瘘管或引流袋，避免感染、堵管等情况。患者如果因为留置膀胱造瘘管有心理落差，家属照看时，还应做好情绪疏导。2023年02月21日338
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张晓薇主任医师 广医一院 妇产科 一例复杂性膀胱阴道瘘的诊疗经过分享 ------张晓薇团队最近成功救治了一位困扰2年多的尿瘘一位来自贵州48岁的赵女士，2年前因“子宫肌瘤、宫颈高级别癌前病变”在当地医院行开腹全子宫切除术，术后第五天就出现阴道持续漏尿，诊断“全子宫切除术后膀胱阴道瘘”，留置导尿管足足半年，仅能呆在家无法出门和工作，随后在当地医院进行第一次开腹经膀胱入路膀胱阴道瘘修补术，但很遗憾，术后一月拔除尿管后赵女士的阴道漏尿症状根本无改善，且较漏尿更加重了。无奈之下，赵女士在2021年1月去北京一家大医院求医，诊断“膀胱阴道瘘”，膀胱见两个瘘口直径1.5cm和1cm，行机器人辅助腹腔镜膀胱入路二次膀胱阴道瘘修补+双侧输尿管支架置入术，术后2周拔除输尿管支架，3周拔除导尿管，但拔除尿管后仍有阴道漏尿，且在尿急时体位改变后漏尿症状加重。长期的阴道瘘尿严重影响着赵女士的生活，导致她严重的焦虑、失眠，甚至达绝望的地步。经多家医院的医生的推荐于今年11月赵女士找到了广州医科大学附属第一医院的张晓薇教授团队，入院后再次为赵女士做了仔细的检查，并组织泌尿外科、影像科、超声科、心理科等一起做了MDT讨论。※红色箭头指向为膀胱阴道瘘的瘘口在做好充分的术前准备后，2021-12-9张晓薇教授团队为其进行了第三次的补瘘手术，采用经阴道膀胱阴道瘘修补术（经阴道入路Latzko‘s膀胱阴道瘘修补手术），多次修补术形成的疤痕，加之复合两个瘘口之间形成窦道，使手术难度加大，在狭小的通道中逐层修补，操作医生的体位受限可想而知，经过1个多小时的精细分离及缝合，手术顺利完成，术后留置尿管28天，2022-1-6赵女士返回我院门诊拔除尿管，排尿顺畅，膀胱阴道瘘完全治愈了，2年多的痛苦日了终于熬到头了，脸上暴露出欣喜的笑容。膀胱阴道瘘主要是指膀胱与阴道间存在异常通道，膀胱内的尿液经瘘口从阴道流出，持续阴道漏尿严重影响患者的生活，且反复尿道和膀胱感染，痛苦不堪。其病因主要包括：1、产科分娩损伤引起的膀胱阴道瘘；2、医源性损伤：经腹或腹腔镜或经阴道子宫切除或盆腔病灶切除等手术时损伤膀胱；3、恶性肿瘤的盆腔放疗、晚期的宫颈癌等盆腔器官癌肿、膀胱结核等也可引发本病。目前，因产科分娩助产技术的提高，产时膀胱损伤造成膀胱阴道瘘明显减少，而盆腔难度大的手术过程损伤膀胱和输尿管相对增多。局部阴道闭合的Latzko’s技术尤其适用于子宫切除术后的膀胱阴道瘘，初次修补后的治愈率为93%-100%。作为一个首选的手术，该技术具有手术时间短、失血量少、术后病率低的优点。目前，在张晓薇教授的带领下广医附一院女性盆底中心团队对局部阴道闭合的Latzko’s技术进行了改良，成功进行各类复杂型膀胱阴道瘘修补手术数十例，各位患者术后均恢复良好，手术成功率非常高若患者发现有阴道漏尿情况，一定要注意及时进行治疗，避免耽误病情。 广州医科大学第一附属医院女性盆底中心 王苏、张晓薇2022年2月13日2022年03月03日589
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吴实坚主治医师 中国人民解放军南部战区总医院 泌尿外科 近期收治了1名55岁男性患者，因发现排尿尿液中带有粪便2年就诊。入院初步诊断为：膀胱直肠瘘。详细询问病史，无外伤史、手术史。否认结核病史，无胃肠道病史。入院后进行了详细的检查，结核PPD试验、尿找抗酸杆菌均为阴性。膀胱镜检可见左输尿管内侧直径约0.5cm的瘘口，可见粪便排出取瘘口周围黏膜组织及三角区粘组织活检，均提示急慢性炎症。进一步行肠镜及粘膜活检，未见明显的肠道肿瘤病变及炎性改变。经科室内详细讨论病情，制定了治疗方案，于2018年08月12日在腹腔镜下行膀胱直肠瘘修补术。手术过程顺利，从膀胱内分离出瘘口及窦道，直至直肠。用可吸收线缝合膀胱及直肠两端瘘口。并取周围组织加盖于两瘘口间。术后直接留置肛管及导尿管，未行结肠造瘘。患者术后恢复顺利，3周后拔除导尿管排尿正常，未发现尿瘘。▽▽▽小结 膀胱直肠瘘较为少见，该病由炎症引起者占60%, 肠道恶性肿瘤引起者占20%, 还有外伤和盆腔手术所引起。膀胱肠瘘的发病机制可归纳为两类: (1) 病理性膀胱肠瘘; (2) 损伤性膀胱肠瘘。前者又包括: (1) 肠源性因素; (2) 膀胱源性因素。其中以肠源性因素为主, 占90%以上, 包括肠道的特异性、非特异性急性、慢性感染, 肠道恶性肿瘤, crohn's 病及其他。膀胱源性因素引起的膀胱肠瘘虽然少见, 但病因更复杂, 如膀胱肿瘤、结石、异物、膀胱炎性坏疽、结核等, 均可引起膀胱肠瘘。有文献报告认为膀胱巨大结石和膀胱畸胎瘤亦可引起膀胱结肠瘘。此外,外伤与医源性损伤, 尤其是盆腔手术、腔内操作在膀胱肠瘘中也占有相当比例。 回顾此例患者的病因较为少见，术前无外伤、手术史病史，相关检查未发现明显的结核、肿瘤或肠道溃疡病史。考虑慢性感染所致膀胱直肠瘘可能性大。2021年03月22日2029
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姜亚卓主任医师 陕西省人民医院 泌尿外科 膀胱造瘘手术是尿流改道手术的一种，分为临时性造瘘和永久性造瘘，其目的是引流尿液，保护肾功能。多数永久性造瘘用于无法耐受手术，同时又无法自主排尿的患者，多数是老年前列腺增生症伴有无法稳定的内科疾病。临时性造瘘用于暂时性引流尿液，如尿道狭窄，其他严重疾患伴有尿道梗阻，暂时不能处理尿道的患者。永久性或长期造瘘手术的术后护理很关键，那么做了膀胱造瘘之后需要注意什么呢？1、手术后2周拆除伤口缝线此处的缝线是用来加固膀胱造瘘管，避免造瘘管意外脱落而需要二次手术，术后2周时，造瘘通道已经初步长成，缝线的意义就不大，可以拆除了。2、术后规律更换造瘘管和引流袋为确保造瘘管更换顺利，建议到正规医院进行更换，如果确实不方便，也可以了解社区医院的医务人员是否有更换经验。第一次更换造瘘管建议在术后45天左右，以后建议每个月更换1次，而引流袋需要根据类型定期更换，抗返流引流袋2周更换1次，普通引流袋每周更换1次。3、夹闭造瘘管的时机以及监测残余尿夹闭造瘘管是为了预防膀胱长期处于空虚状态后引起膀胱萎缩，无法储存尿液。一般情况，为保证造瘘通道形成顺利，在术后早期需要膀胱处于空虚状态，所以，建议术后2周内不用夹闭造瘘管；2周后开始白天夹闭，夹闭期间需要注意，如果尿意明显，可在自行排尿后松开夹闭处，将剩余尿液（残余尿）排入引流袋，并使用量杯进行测量，建议每天测2-3次并记录。如果超过2小时仍无尿意，建议直接松开夹闭处，以防止膀胱过度充盈。夜间为避免影响睡眠，建议可以不进行夹闭。4、造瘘口局部如何消毒造瘘口周围因长期受到造瘘管刺激，会有红肿以及分泌物渗出，此时不必惊慌，多数不属于感染，可以请专科医生判断一下。根据经验，每天使用75%酒精消毒4-5次，酒精既可以消毒，又可以保持局部清洁、干燥。5、如何保护造瘘管，避免脱落造瘘管一般使用气囊导尿管，气囊固定后不易脱落。平时需要注意避免活动时将造瘘管以及引流袋挂到固定物体上，尤其是睡觉后，翻身时容易被拉拽而脱落。如果确实不慎脱落，应记住第一时间前往医院进行重新留置，造瘘通道很容易闭合（长住），一般造瘘管脱落24小时后，重新留置就不易成功。6、怎样隐藏造瘘管如果需要外出，又不愿意被别人看到造瘘管，可以将造瘘管引流袋取掉，换成堵头，注意每次更换时需要使用酒精消毒（建议随身携带消毒用酒精片），然后需要小便的时候，取掉堵头即可像平时一样小便。7、如何减少感染风险造瘘管属于异物，容易造成污染甚至细菌感染，这时候，多饮水，保持造瘘管通畅，定时更换造瘘管、引流袋，定期消毒造瘘口，都可以有效预防感染的发生。如果护理得当，造瘘管可以保持长期携带而无并发症，所以保持良好的心态，积极配合治疗，膀胱造瘘患者也可以有较好的生活质量。本文系姜亚卓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月10日15005
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张二峰主任医师 平顶山市第二人民医院 泌尿外科 1.定期更换造瘘管。一般造瘘管要1月左右更换一次，这个十分重要。长期不更换会出现很多问题，比如感染、堵塞、结石等。曾经遇到老人留置造瘘管1年多，堵了才来医院要求换管。我们检查发现造瘘管头部被结石包裹，根本不能直接拔出。只好又进了手术室在内镜下把结石碎掉，才拔出原来的造瘘管，换上新管。 2.保持造瘘口处皮肤干燥。造瘘管处皮肤接触造瘘管，容易出现发红、分泌物、增生等炎症反应。应当注意局部护理，每日碘伏消毒2-3次，保持局部干燥，预防炎症反应加重。 3.多饮水。因为留置造瘘管的管腔较小，如果饮水量少，尿液浓缩得厉害就容易堵塞。适当多饮水，使尿液稀释，冲刷尿管腔，堵塞的几率就会下降。 4.出现造瘘管引流量明显减少时及时就医。很多行膀胱造瘘的老人高龄、长期卧床不能自理、感受及表达困难，如果出现造瘘管堵塞，常常不能及时告知家人，导致严重后果。建议这种情况下，家人要特别在意造瘘管的引流量。 5.造瘘管固定确实。造瘘管一定要固定好，在为老人翻身、更换床单时要特别小心，避免将造瘘管拔出。 6.造瘘管脱落。由于不小心或造瘘管气囊漏水等原因，造瘘管有脱落可能。出现这种情况，应当及时到医院处理。短时间内还有将造瘘管经原通道放入膀胱，如果时间过长就需要重新穿刺造瘘，给老人带来不必要的痛苦。 7.尿频、尿急等不适。有的老人在更换造瘘管后出现尿频、尿急等不适，应当及时与医生沟通，看是不是造瘘管放置到前列腺尿道内刺激所致。如果是这种情况应当及时调整管子的位置。 8.尿液浑浊，发热。如果发现引流出来的尿液浑浊，有絮状漂浮物，老人又有发烧、食欲下降等情况，应当想到泌尿系感染的可能。请及时与医生联系，结合老人身体状况，行尿液细菌培养或真菌培养，针对性应用抗菌药物。 9.在白天适当夹闭造瘘管，2小时或者老人觉得憋涨时开放，让膀胱保持一定容量，这样可以锻炼膀胱功能，避免膀胱功能废用后继续下降；在晚上就不要夹闭造瘘管了，让老人和护理人员好好休息。 10.来医院换管前让老人饮水300-500ml，并夹闭造瘘管1-2小时，使膀胱适当充盈，方便医生换管时判断管子深浅是否合适，避免放的过深或放不到位置。 总之，膀胱造瘘术后要加强护理，发挥这种方法的有效作用，避免并发症出现，让老人安度晚年。2016年08月23日8447
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