膀胱瘘

膀胱瘘是指膀胱与其他器官或部位存有异常通道，尿液部分或全部经此通道排出体外，或通过体内其他器官排出体外。

包括膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘、膀胱肠道瘘、膀胱皮肤瘘等，其中以膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘较为常见。

不同膀胱瘘的病因不同，膀胱阴道瘘和膀胱子宫瘘主要由创伤引起，膀胱阴道瘘主要是由妇产科、泌尿外科或其他盆腔手术时损伤膀胱造成，其次梗阻性分娩也可导致膀胱阴道瘘；剖宫产术被认为是导致膀胱子宫瘘的最主要原因；膀胱肠瘘最常见的病因是憩室炎，其次是肿瘤和克罗恩病。

基本病因

• 子宫切除术：子宫切除术后易发生膀胱阴道瘘主要是由于阴道断端附近偶然发生但未能发现的膀胱损伤造成，这类损伤未被发现，尿性囊肿就会扩展，尿液最终从阴道断端流出，尿液持续经此流出就形成了瘘。
• 梗阻性难产：由于胎头骨盆不对称导致产程延长，来自胎儿的压力使阴道前壁、膀胱、膀胱颈和近端尿道受压坏死形成了瘘。
• 憩室炎：憩室炎是膀胱肠瘘最常见的病因，憩室本身对机体不会有影响，当憩室发生炎症反应，且与膀胱相邻，在长期严重的慢性憩室炎影响下会形成膀胱肠瘘。
• 其他：放疗、盆腔恶性疾病、恶性肿瘤、克罗恩病、感染、炎症、异物等也可导致膀胱瘘。

高危人群

下述人群更容易患膀胱瘘，需加以注意：

• 既往行泌尿科、妇产科或其他盆腔手术者；既往行子宫切除术、子宫下段剖宫产术、阴道前壁悬吊术、阴道前壁膨出修补术、治疗尿失禁的手术、直肠手术、有梗阻性难产史等患者易发生膀胱瘘。
• 既往患盆腔恶性肿瘤行放疗者；患宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌、结直肠癌等行放疗的患者之后的几十年内易发生膀胱瘘。
• 有基础肠道疾病史者；有长期基础肠道疾病史如憩室炎、克罗恩病者易发生膀胱瘘。
• 术后营养不良者；任何手术术后患者营养不良，都会影响伤口的愈合，对于膀胱瘘最初形成时，患者的营养状态会直接影响膀胱瘘的进展。

不同类型的膀胱瘘症状不同，主要表现为阴道漏尿、气尿、下尿路症状和胃肠道症状等。

典型症状

• 阴道漏尿：膀胱阴道瘘患者尿液经瘘管流向阴道，阴道无括约肌功能，无法储存尿液，故表现为持续性阴道漏尿；膀胱子宫瘘患者，因子宫颈具有类似括约肌的功能，部分可不表现为持续性阴道漏尿，当子宫颈失去括约肌功能，就会出现持续性尿漏。
• 气尿：气尿为膀胱肠瘘患者的主要症状，由肠道内气体进入膀胱产生。
• 下尿路症状：膀胱肠瘘患者早期可无特异性症状或只具有下尿路症状，表现为尿频、尿急、排尿困难、耻骨上区疼痛、复发性泌尿道感染和血尿等。
• 胃肠道症状：部分膀胱肠瘘患者首先出现胃肠道症状，包括粪尿和里急后重。
• 经血尿、周期性血尿：膀胱子宫瘘患者可出现经血尿和周期性血尿，需与膀胱内子宫内膜异位症相鉴别。

并发症

本病的常见并发症有感染、瘘复发、阴道短缩和狭窄。

• 行泌尿科、妇产科和盆腔手术前充分评估患者一般状况，术中小心分离相应组织器官，术后保证充分的营养对预防膀胱瘘的发生至关重要。
• 膀胱瘘诊断明确，确定行外科修补手术治疗时，应充分进行瘘口修复方面的评估，重点考虑患者的营养状况、感染情况以及是否合并恶性疾病等，这样有利于预防复发瘘的发生。
• 若患者患有憩室炎、克罗恩病等基础肠道疾病，应积极治疗相关疾病，减少相关疾病急性发作的次数，有助于预防膀胱肠瘘的发生。
• 注意个人卫生，预防泌尿系感染，反复泌尿系感染会促进膀胱瘘的形成且不利于瘘口修复。

本病主要依靠临床表现、既往史、查体初步判断患者有无膀胱瘘，属于哪种类型的膀胱瘘，后根据初步判断的膀胱瘘类型行特定的辅助检查，明确膀胱瘘的诊断，具体检查方法如下：

• 双染试验：可证实尿瘘的存在，还可鉴别是输尿管阴道瘘还是尿道阴道瘘。
• CT 检查：能显示膀胱中微量的空气影，能定位瘘口和波及的肠段，是诊断结肠膀胱瘘最灵敏、最特异的方法。
• 膀胱镜：膀胱镜检查发现病变的效率最高，且必要时可对瘘进行活检。
• 膀胱造影或排泄性尿路造影：客观的判断瘘的存在和位置，能发现较小的瘘。
• 其他：细菌培养、细胞学分析、口服活性炭等。

治疗原则是迅速中断尿液外漏，恢复正常且完整的泌尿生殖功能。

一般治疗

• 症状轻微的初发膀胱肠瘘患者，可以行完全静脉营养、休息肠道和抗生素治疗。
• 留置导尿管和抗胆碱药物治疗：对最初放置导尿管就能迅速解决阴道漏尿问题的膀胱阴道瘘患者，可适当延长导尿管留置时间并联合抗胆碱药治疗后瘘道可能自行闭合。

手术治疗

膀胱瘘的治疗以手术治疗为主，周密的术前计划可以提高手术的成功率。手术目标是以最小的解剖破坏为代价分离、闭合累及的器官并保持泌尿、生殖道和肠道系统正常长期的功能。

• 微创电凝治疗：微创电凝治疗结合留置尿管可成功治疗部分膀胱瘘患者，该方法适用于小的（直径小于 3 毫米）、有弯曲的膀胱瘘。用一个小电极通过内镜尽可能放置在瘘道深处，电凝破坏瘘道的上皮层，随后发生纤维化、形成瘢痕使瘘道闭合。
• 修补治疗：建议早期进行手术修补，将患者的不适和痛苦减到最小。膀胱肠瘘修补包括一期和二期修补，主要取决于多个临床因素，如排泄物的污染、感染、肠道的准备等。
• 组织瓣植入：对于一些复发瘘、复杂瘘、放射性瘘、产科瘘、巨大瘘等难于修补的瘘，使用周围组织作为植入性组织瓣可以防止外科修补失败。

• 保持正确体位，有利于小瘘口自行愈合，一般采取瘘口高于尿液面的卧位。
• 及时更换衣物和床单，保持卫生；增加室内通风，创造良好的休养环境。
• 预防感染保持会阴皮肤、瘘口周围皮肤的清洁干燥，冲洗时减少对局部皮肤的损伤。
• 规律作息、适当运动、调整心态，乐观面对，积极配合医生的治疗，可起到事半功倍的效果。
• 注意个人卫生，时常清洗外生殖器，勤换内裤，预防感染。
• 术后注意补充充足的营养，均衡饮食，加速伤口和瘘口的愈合。
• 有症状后，应及时就医，不可自行服药，若治疗不及时可能会使膀胱瘘的治疗复杂化，并增加修复后瘘口复发的风险。

• 膀胱瘘治疗不及时，会使膀胱炎迁延不愈，反复发作，严重影响患者的生活质量。
• 经过治疗后患者相应症状会得到迅速改善，但膀胱瘘也可能会复发，需要加以重视。