膀胱瘘

直肠膀胱瘘就是直肠与膀胱相通，小便中夹有粪便或者气体，肛门间断流出尿液。病人经常会发生尿路感染，苦不堪言。直肠膀胱瘘发病率低，发病原因：（1）手术损伤。如直肠癌手术、前列腺手术，不慎造成直肠膀胱瘘。（2）放疗损伤。（3）外伤，尤其是车祸伤。南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科在手术治疗直肠膀胱瘘方面积累了一整套成熟的手术方法和经验，让尿液排出和粪便排出分属二种管道，互不干扰，互不影响，所有的手术病人均获得治愈。

经膀胱及阴道修补膀胱阴道瘘修补为啥容易失败？腹盆部肿瘤外科王刚成最近做了不少膀胱阴道瘘修补术，这些患者一般均有一到两次经膀胱或阴道修补术的经历，但均未成功。所以今天探讨一下为啥经膀胱及阴道行膀胱阴道修补术容易失败？首先声明一下，经膀胱与阴道修补膀胱阴道瘘容易失败，但并不否定这种修复方法的作用，该方法仍具有一定的应用性，必须把握好其适应症。探讨膀胱阴道瘘容易失败的原因之前先说说膀胱阴道瘘形成及修补膀胱阴道瘘手术的机理：膀胱阴道瘘形成的机理：膀胱破口》》》中间路径》》》阴道破口，上述三个环节从膀胱到阴道形成通路，构成膀胱阴道瘘的形成。任何一个环节不通，则形不成膀胱阴道瘘。修补膀胱阴道瘘的机理：1.促进膀胱破溃口愈合。2.切断瘘尿途径。3.封堵阴道残端。所以，治疗膀胱阴道瘘主要是上述三个环节，最主要的是膀胱破口的愈合，这是漏尿的根源。其次隔离膀胱破口与阴道破口。如果两个破口不能相通，则行不成膀胱阴道瘘。最后封堵，促进阴道破口愈合。如果仅有膀胱漏口，没有阴道破口的存在，就没有膀胱阴道瘘的存在。膀胱阴道瘘容易失败的原因：1.膀胱漏口不容易愈合。膀胱周围都是空腔脏器，如阴道、肠道，没有依托的具有生机的组织提供营养、保护层。所以单纯从膀胱里面进行缝合膀胱破口，虽然缝在一起，但膀胱壁太薄，缺少保护层，缺少营养、血运，犹如空中楼阁一样，几天后在尿液的浸泡下，逐渐开裂。2.膀胱破口与阴道破口距离太近。无论经膀胱还是经阴道修补，都没有隔离两个漏口，尿液很容易从一个空腔流到另外一个空腔。3.阴道残端或阴道破口愈合能力差。阴道与膀胱存在同样一个问题，均是空腔脏器，缺少保护层、血运、营养，愈合困难。在炎症、瘢痕、尿液的刺激下，愈合难上加难。所以经阴道修补修补也是困难重重。膀胱阴道瘘怎样修补成功率高？根据失败的具体原因去纠正这些原因。1.采取措施促进膀胱愈合。给膀胱破口提供保护层、愈合的环境，提供血运及营养。常见方法：带蒂大网膜、肠系膜、肌瓣这些自体具有生命的自体组织覆盖膀胱后壁。2.阻断两个破口的漏尿途径。利用上述自身组织隔离两个破口。3.促进阴道残端或破口愈合。阴道破口的愈合同样需要自身组织充当保护层，包裹破口。4.必要时体外引流尿液。让整个膀胱处于无尿状态，减少尿液的刺激。本人通过上述措施治疗膀胱阴道瘘18例，成功率很高。当然经膀胱或阴道修补膀胱阴道瘘，前提是破口小，周围组织新鲜，生机好，周围组织丰富，可以采取经膀胱漏口及阴道漏口错位、交叉缝合达到治愈目的。然而，多数膀胱阴道瘘形成后，漏口周围组织炎症、水肿明显，质脆，生机能力差，自身愈合能力差，特别是一些组织经过放疗后，局部炎症水肿更甚，必须依靠其它组织的支援才能愈合。这就是多数患者经膀胱或阴道修补膀胱阴道瘘容易失败的原因。

膀胱造瘘术后，尿液通过腹壁造瘘口的引流管排出，护理不当容易造成感染、堵管、脱管等。因此，建议居家期间做好以下护理：1.预防尿液逆流。卧床、活动时，将储尿袋放置在低于膀胱区（造瘘口）的位置；储尿袋中尿液量不能超过容量的三分之二，避免引起尿液逆流。2.保持引流通畅。休息及活动时避免引流管受压、反折；穿宽松衣服，避免引流管及储尿袋受压。如果膀胱区胀痛、尿液从尿道口或造瘘口流出，建议去医院就诊。3.适量饮水。建议每天饮水1500毫升以上（特殊情况除外），尿液可以对引流系统起到自洁、冲洗作用，减少感染及堵管的发生率，且可以预防便秘。4.观察尿量、尿色。如果出现血尿、尿液混浊，有絮状物或恶臭时，应及时就医治疗。5.鼓励正常参加家庭及社会活动，并适量体育运动。活动前先固定好引流袋，避免脱管。6.每天观察造瘘口周围皮肤情况。如果出现发红、水肿、疼痛、分泌物、糜烂、发痒等，需要去医院检查。7.日常清洁。如果造瘘口已形成瘘道且无异常，可以洗淋浴，否则保持造瘘口干洁，以免造瘘口感染。8.特殊情况：关于留置期间是否需要定期夹管，需经医务人员专业评估后而定。请根据医务人员的建议定期去医院更换造瘘管或引流袋，避免感染、堵管等情况。患者如果因为留置膀胱造瘘管有心理落差，家属照看时，还应做好情绪疏导。

膀胱阴道瘘属于膀胱与阴道的异常通道，导致尿液从阴道不自主漏出（图1）。对于新发且瘘口小的膀胱阴道瘘，可尝试行保守治疗，包括停留尿管、抗感染及加强营养。但成功率不高，大部分膀胱阴道瘘均需要行手术治疗。膀胱阴道瘘的手术治疗方式多样，包括：经腹、腹腔镜及经阴道途径等。早期，大多开展经腹开放手术，需要开大口子，切开皮肤、皮下及肌层。并且，术中需经过曾经手术的区域，往往粘连严重，损伤周围器官的风险高。另外，经腹手术，患者术后肠道恢复慢，进食时间可能延后，术后营养补充不及时，不利于伤口愈合等。后期虽然有腹腔镜的手术开展，但因术中粘连，腹腔镜手术难度的，且腹腔镜下缝合的要求高，具有很大的挑战。经阴道途径的膀胱阴道瘘修补术，术中暴露清晰，直达瘘口，术中缝合确切，补瘘成功率高。不仅如此，经阴道途径手术创伤小，患者术后恢复快，术后第1天即可进食，达到出院标准。目前，我中心为国内较早开展经阴道途径行膀胱阴道瘘修补术，积累了大量的经验。目前补瘘成功率高（高达82.4%，相比既往经腹途径的成功率还高，后者补瘘成功率80.8%）只要阴道条件可，术中暴露良好，有条件完全分离瘘口周围疤痕组织，彻底切除疤痕，均可考虑行经阴道途径修补瘘口。

为什么会在出现尿液不受控制的漏出？如果既往有盆腔手术史，那么需要警惕是否存在膀胱阴道瘘。膀胱阴道瘘是泌尿生殖瘘最常见的类型之一，是指膀胱与阴道异常相通的泌尿生殖瘘疾病。患者多表现为尿液不自主的流出，若明确是从阴道内流出，很有可能是膀胱阴道瘘了。膀胱阴道瘘的发生率为0.1%-0.2%，主要与医源性损伤有关，其病因在发达国家和发展中国家具有明显的差异，在发达国家主要与妇科手术有关，尤其是经腹全子宫切除术中膀胱损伤最有密切。在发展中国家主要与阴道分娩中产程延长导致阴道膀胱阴道缺血坏死有关。其他少见的原因还包括泌尿外科手术、放疗、侵袭性肿瘤及异物等。在我国主要与妇科及直结肠科相关手术有关。

一例复杂性膀胱阴道瘘的诊疗经过分享 ------张晓薇团队最近成功救治了一位困扰2年多的尿瘘一位来自贵州48岁的赵女士，2年前因“子宫肌瘤、宫颈高级别癌前病变”在当地医院行开腹全子宫切除术，术后第五天就出现阴道持续漏尿，诊断“全子宫切除术后膀胱阴道瘘”，留置导尿管足足半年，仅能呆在家无法出门和工作，随后在当地医院进行第一次开腹经膀胱入路膀胱阴道瘘修补术，但很遗憾，术后一月拔除尿管后赵女士的阴道漏尿症状根本无改善，且较漏尿更加重了。无奈之下，赵女士在2021年1月去北京一家大医院求医，诊断“膀胱阴道瘘”，膀胱见两个瘘口直径1.5cm和1cm，行机器人辅助腹腔镜膀胱入路二次膀胱阴道瘘修补+双侧输尿管支架置入术，术后2周拔除输尿管支架，3周拔除导尿管，但拔除尿管后仍有阴道漏尿，且在尿急时体位改变后漏尿症状加重。长期的阴道瘘尿严重影响着赵女士的生活，导致她严重的焦虑、失眠，甚至达绝望的地步。经多家医院的医生的推荐于今年11月赵女士找到了广州医科大学附属第一医院的张晓薇教授团队，入院后再次为赵女士做了仔细的检查，并组织泌尿外科、影像科、超声科、心理科等一起做了MDT讨论。※红色箭头指向为膀胱阴道瘘的瘘口在做好充分的术前准备后，2021-12-9张晓薇教授团队为其进行了第三次的补瘘手术，采用经阴道膀胱阴道瘘修补术（经阴道入路Latzko‘s膀胱阴道瘘修补手术），多次修补术形成的疤痕，加之复合两个瘘口之间形成窦道，使手术难度加大，在狭小的通道中逐层修补，操作医生的体位受限可想而知，经过1个多小时的精细分离及缝合，手术顺利完成，术后留置尿管28天，2022-1-6赵女士返回我院门诊拔除尿管，排尿顺畅，膀胱阴道瘘完全治愈了，2年多的痛苦日了终于熬到头了，脸上暴露出欣喜的笑容。膀胱阴道瘘主要是指膀胱与阴道间存在异常通道，膀胱内的尿液经瘘口从阴道流出，持续阴道漏尿严重影响患者的生活，且反复尿道和膀胱感染，痛苦不堪。其病因主要包括：1、产科分娩损伤引起的膀胱阴道瘘；2、医源性损伤：经腹或腹腔镜或经阴道子宫切除或盆腔病灶切除等手术时损伤膀胱；3、恶性肿瘤的盆腔放疗、晚期的宫颈癌等盆腔器官癌肿、膀胱结核等也可引发本病。目前，因产科分娩助产技术的提高，产时膀胱损伤造成膀胱阴道瘘明显减少，而盆腔难度大的手术过程损伤膀胱和输尿管相对增多。局部阴道闭合的Latzko’s技术尤其适用于子宫切除术后的膀胱阴道瘘，初次修补后的治愈率为93%-100%。作为一个首选的手术，该技术具有手术时间短、失血量少、术后病率低的优点。目前，在张晓薇教授的带领下广医附一院女性盆底中心团队对局部阴道闭合的Latzko’s技术进行了改良，成功进行各类复杂型膀胱阴道瘘修补手术数十例，各位患者术后均恢复良好，手术成功率非常高若患者发现有阴道漏尿情况，一定要注意及时进行治疗，避免耽误病情。          广州医科大学第一附属医院女性盆底中心           王苏、张晓薇2022年2月13日

近期收治了1名55岁男性患者，因发现排尿尿液中带有粪便2年就诊。入院初步诊断为：膀胱直肠瘘。详细询问病史，无外伤史、手术史。否认结核病史，无胃肠道病史。入院后进行了详细的检查，结核PPD试验、尿找抗酸杆菌均为阴性。膀胱镜检可见左输尿管内侧直径约0.5cm的瘘口，可见粪便排出取瘘口周围黏膜组织及三角区粘组织活检，均提示急慢性炎症。进一步行肠镜及粘膜活检，未见明显的肠道肿瘤病变及炎性改变。经科室内详细讨论病情，制定了治疗方案，于2018年08月12日在腹腔镜下行膀胱直肠瘘修补术。手术过程顺利，从膀胱内分离出瘘口及窦道，直至直肠。用可吸收线缝合膀胱及直肠两端瘘口。并取周围组织加盖于两瘘口间。术后直接留置肛管及导尿管，未行结肠造瘘。患者术后恢复顺利，3周后拔除导尿管排尿正常，未发现尿瘘。▽▽▽小结 膀胱直肠瘘较为少见，该病由炎症引起者占60%, 肠道恶性肿瘤引起者占20%, 还有外伤和盆腔手术所引起。膀胱肠瘘的发病机制可归纳为两类: (1) 病理性膀胱肠瘘; (2) 损伤性膀胱肠瘘。前者又包括: (1) 肠源性因素; (2) 膀胱源性因素。其中以肠源性因素为主, 占90%以上, 包括肠道的特异性、非特异性急性、慢性感染, 肠道恶性肿瘤, crohn's 病及其他。膀胱源性因素引起的膀胱肠瘘虽然少见, 但病因更复杂, 如膀胱肿瘤、结石、异物、膀胱炎性坏疽、结核等, 均可引起膀胱肠瘘。有文献报告认为膀胱巨大结石和膀胱畸胎瘤亦可引起膀胱结肠瘘。此外,外伤与医源性损伤, 尤其是盆腔手术、腔内操作在膀胱肠瘘中也占有相当比例。 回顾此例患者的病因较为少见，术前无外伤、手术史病史，相关检查未发现明显的结核、肿瘤或肠道溃疡病史。考虑慢性感染所致膀胱直肠瘘可能性大。

一位被尿瘘困扰了33年的女性 -----张晓薇教授团队使她捡回了自信 该女性在35年前剖宫产分娩了第一个宝宝，术后没有特别不适，无漏尿，排尿也正常。2年后从自然阴道分娩了第二胎，但不幸的是，产后即出现阴道漏尿，伴排尿不尽感和下腹部坠胀。2周后当地医院检查发现膀胱有一个瘘口与阴道前壁和宫颈相通，已诊断是膀胱宫颈阴道瘘，瘘口长达4.5cm。(图1)曾就诊多家医院，谈及手术难度及成功率问题，让该女性决定暂放弃手术治疗，戴尿垫足足33年，生活之难可想而知。 2020年11月经当地医院推荐找到了广州医科大学附属第一医院张晓薇教授。张晓薇教授团队经详细检查和分析该女性的病情，认为是产伤引起的膀胱宫颈阴道瘘，关键问题是瘘口较大，膀胱镜检查发现瘘口位于膀胱后壁中段经膀胱三角区达尿道内口仅距离2mm，而且与宫颈贯通，术前宫颈也发现宫颈癌前病变。该膀胱阴道瘘属于复杂尿瘘，除了病程特别长，瘘口位置还非常特殊，瘘周围组织的疤痕增生异常严重，要解决这种复杂尿瘘手术难度大，手术技术要求高，失败率高，且还面临术后排尿功能障碍等问题。 广州医科大学附属第一医院女性盆底专科张晓薇教授团队，术前对此病例是经阴道修补还是经开腹或者腹腔镜手术进行认真的讨论，最终决定行腹腔镜手术。术中首先在膀胱输尿管镜下插入输尿管支架，对瘘周边的组织进行精细分离，腹腔镜下切除子宫，成功修补了长达4.5cm的大瘘口，同时保留了该患者膀胱颈和尿道的功能，整个手术过程仅仅花了1个半小时，最终解决了困扰她33年的尿瘘。 术后停留2周导尿管和留置输尿管支架1个月。拔除尿管和输尿管支架后，这位患者终于能自己控制排尿，彻底摆脱了“陪伴”她30载的尿不湿，终于拾回她生活的自信。患者及家属对张晓薇教授团队感激不尽，她们的笑容是我们医者最大的慰藉。 膀胱阴道瘘常见的原因是产伤、妇科手术、放疗引起的膀胱损伤。随着产科技术的提高，产伤引起的膀胱阴道瘘明显降低，而妇科手术过程中由于盆腔粘连、重复多次的剖宫产、腹腔镜手术热损伤，放疗后膀胱损伤发生率在增加。对于产伤引起的尿瘘容易合并多部位、特殊部位的复杂瘘。术前瘘的精准定位，排除多部位的瘘、膀胱阴道瘘合并输尿管瘘等，了解瘘周围组织疤痕化及血供的情况，是否合并下尿路感染，膀胱内异物等。 膀胱阴道瘘修补术大部分患者首选阴式路径修补。但是对于膀胱宫颈阴道瘘这一类复杂的尿瘘，同时存在宫颈瘘口和宫颈癌前病变的患者，则需要同时切除子宫后修补瘘口，选择经腹路径，尤其腹腔镜路径更有优势。腹腔镜具有微创，瘘口周边组织分离的层次更清晰，出血少，术后恢复快等优点。广州医科大学附属第一医院女性盆底专科张晓薇教授团队具有丰富的尿瘘修补经验，除了产伤、妇科手术损伤原因外，还包括放疗引起的膀胱阴道瘘，均进行个体化的手术方案选择，并加强了术前术后综合管理，明显提高了尿瘘修补手术的成功率。

泌尿生殖道瘘是指生殖道与泌尿系统间的异常通道，主要表现为阴道不自主漏尿，其发生率不高但严重影响妇女的身心健康和生活质量临床以膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘最常见对于泌尿生殖道瘘的处理，目前临床实践中可选择的方式较多，但并不规范，因此有必要对泌尿生殖道瘘的诊治达成一定的共识，以便给临床处理提供指导性建议膀胱阴道瘘的发生多与临床操作有关，在发达国家，90%的患者为医源性膀胱损伤造成，包括妇科手术盆腔肿瘤放化疗，其中经腹全子宫切除术后最常见，发生率为0.1%～0.2% 输尿管阴道瘘是输尿管损伤的严重并发症，临床上常见于妇产科手术损伤，约90%的输尿管损伤发生于经腹全子宫切除术，其次是盆腔肿瘤放疗一 处理时机膀胱阴道瘘手术治疗的最终目的是确切修补防止术后复发，达到解剖和功能上的恢复除手术中即刻发现的膀胱阴道损伤推荐给予立即修复，其他医源性损伤产生的瘘一般需等待3～6个月，待手术瘢痕软化损伤界线固定及没有自愈可能后，再考虑手术由于妇科普外科恶性肿瘤术后导致的膀胱阴道瘘，原则上在修补前需评估患者生存时间如果合并有输尿管阴道瘘，则必须严密观察肾积水情况，必要时先行处理，以保证在等待时间内不会发生感染及肾功能损伤输尿管阴道瘘的治疗原则是恢复输尿管的连续性，保护患肾功能，引流外渗尿液如术中及时发现的输尿管损伤应立即修复，输尿管的损伤往往较为严重如输尿管完全离断，但一般输尿管周围血供破坏不严重，因此及时修复的成功率较高对于延迟发生的输尿管阴道瘘的处理时机，本共识认为应尽可能越早越好，但还需考虑输尿管损伤的时间和类型盆腔组织情况及患者一般状况，同时患者的原发病情及相关后续治疗也应作为综合参考依据二 膀胱阴道瘘治疗方法1.保守治疗：对术后即刻发现的瘘口＜3 mm的单纯性膀胱阴道瘘可留置导尿管3～4周，同时应用抗生素预防感染若留置尿管后仍有阴道漏尿，则建议行手术修补2.经腹途径膀胱阴道瘘修补术：适用于阴道条件差的患者；膀胱容量小或顺应性低，术中需同时行膀胱扩大成形术的患者；合并输尿管梗阻或输尿管瘘，需同时行输尿管再植的患者；复杂性膀胱阴道瘘或合并肠瘘，以及其他需手术的腹腔内疾病；膀胱子宫瘘及经阴道修补失败的复发瘘等情况3.经膀胱途径膀胱阴道瘘修补术：适用于瘘口位于膀胱三角区上部膀胱底部的高位膀胱阴道瘘；阴道狭窄暴露困难无法经阴道修补的膀胱阴道瘘；膀胱子宫瘘及经阴道修补失败的复发瘘4.经阴道途径修补术：适用于有足够大的阴道容积，必要时可行会阴侧切；阴道壁柔软，血供未受损；瘘口周围有足够的正常阴道壁放疗患者需仔细评价对于非巨大的膀胱阴道瘘(瘘口直径＜2.5 cm)瘘口周围瘢痕化较轻的重复修补手术的患者可优先选择该术式对于有多次经腹手术史，腹腔内脏器粘连严重腹膜后组织血供较差的患者，推荐首选经阴道修补治疗5.尿流改道：复杂型膀胱阴道瘘修补失败或局部条件差难以进行修补的情况下可选择行尿流改道处理，包括不可控尿流改道可控尿流改道及原位新膀胱等几种方式(三) 输尿管阴道瘘治疗方法输尿管阴道瘘的治疗方法取决于输尿管损伤的部位时间及程度对于术中发现的输尿管损伤，应即刻处理，如输尿管血供相对较好，且损伤范围不大，可选择单纯输尿管损伤修补术或输尿管端端吻合术如损伤范围较大则不建议行输尿管端端吻合术，推荐行输尿管膀胱再植术如输尿管损伤水平较高，可行膀胱壁肌瓣输尿管吻合术严重的高位输尿管损伤较罕见，可行回肠代输尿管或自体肾移植处理对于术后发现的输尿管阴道瘘，如输尿管损伤较轻，输尿管连续性较好，可通过输尿管镜置入输尿管支架，推荐留置支架时间为3个月，部分瘘口较小的患者可通过输尿管支架引流完全自愈[12]对于输尿管损伤严重如输尿管完全离断接近离断，以及输尿管损伤段完全闭锁等情况，或输尿管支架无法置入时，推荐积极手术治疗，手术方式包括输尿管膀胱再植术膀胱壁肌瓣输尿管吻合术回肠代输尿管术及输尿管皮肤永久造口术等临床处理时应根据患者全身和局部情况选择合适的治疗方法对于全身情况较好局部炎症不明显的患者，一经诊断，应积极做出处理但对于全身情况较差，或局部组织炎症严重，组织广泛坏死的患者，优先处理原则是通过经皮肾穿刺引流术引流尿液，控制炎症，改善肾功能，待患者全身情况改善稳定后再行二期手术对于恶性肿瘤术后患者，考虑其全身整体状况及可能要接受放化疗，易导致输尿管阴道瘘复发或病情迁延不愈等情况的发生，建议行输尿管皮肤永久造口等尿流改道手术