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柳树凯副主任医师 河北省临漳县人民医院 泌尿外科 临床工作中会遇到很多女性患者出现不能憋尿，一憋尿就会出现膀胱区疼痛，影响正常生活工作，严重可出现焦虑、抑郁。出现这种症状，你很可能得了间质性膀胱炎间质性膀胱炎／膀胱疼痛综合征(IC/BPS）广义定义是感受与膀胱相关的慢性盆腔疼痛、压迫感或不适，同时伴至少一种其他下尿路症状，如持续性急迫性排尿感或尿频。需排除其他病因明确的混淆性疾病。女性患病率是男性的2~5倍。疼痛症状：疼痛是IC/BPS的主要症状，疼痛主要位于膀胱区（下腹部）,膀胱充盈时疼痛，排尿后缓解。特点是随膀胱充盈而出现的疼痛（包括坠胀、不适），并且放射至尿道、会阴、阴道、直肠等盆腔脏器及下腹部或肩背部等部位。在IC的早期或轻度的患者，可表现为排尿时有压迫感、灼热感、排尿不适。疼痛会随某些因素加重，例如压力、性交、月经、饮食等，某些食物如咖啡、酒精、柑橘类水果、番茄、碳酸饮料、辛辣食物会加重症状。泌尿系统症状：IC/BPS最常见的症状是尿频，尿急。尿频尿急症状可能在疼痛之前发生。尿急也是OAB的主要临床表现，要注意鉴诊断。IC的患者排尿是为了解除疼痛,OAB患者则多是为了避免尿失禁而排尿。而且抗M受体药物对OAB有效，但也需警惕两者可能同时存在。检查1、尿常规：对于IC/BPS女性患者而言，尿常规一般是正常的。有助于初步排除尿路感染等其他泌尿系疾病。2、残余尿当女性患者有排空障碍的病史时（如排尿不尽感），或者是在腹部查体时能扪及膀胱，则有必要进行残余尿检查。3、排尿日记连续记录72小时排尿情况，包括每次饮水时间，饮水量，排尿时间，尿量以及伴随症状。排尿日记有助于将单纯多尿的患者与IC患者鉴别开来，因为IC患者每次排尿量是低于正常人的，但总尿量一般是正常的。IC患者平均每次排尿量少于100ml，一次排尿的平均尿量为84～174ml。而且IC/BPS女性患者每天的排尿次数为17-25次，正常的女性则仅仅是6次。排尿日记还有助于评估女性患者症状的严重程度，同时也能用于评估治疗的效果。4、膀胱镜检（高度推荐）大部分IC/BPS患者的膀胱镜检（不含膀胱水扩张）结果仅表现为不适和膀胱容量减少。无论是否进行膀胱水扩张Hunner‘s溃疡都可能在膀胱镜检下被发现Hunner’s溃疡或者称为Hunner’s病变，另外，这些病变也常见于其他疾病从而被误诊，而且膀胱镜可除外膀胱癌，膀胱颈部抬高，腺性膀胱炎等疾病。IC诊断要点：1）有下尿路症状，如尿频、膀胱高敏感性或膀胱疼痛；2）膀胱镜证实的病理改变即Hunner’s溃疡或水扩张后的黏膜出血；3）排除易混淆疾病，如泌尿道感染、恶性病变或结石。4）排尿日记显示排尿次数增多，每次尿量减少。治疗治疗方法包括心理治疗、行为治疗、针灸治疗、物理治疗、药物治疗、膀胱水扩张治疗、膀胱药物灌注治疗。膀胱内药物治疗（一）膀胱水扩张膀胱水扩张在作为IC/PBS诊断检查时，部分患者症状会得到缓解甚至消失，可能机制包括传入神经的阻断、抗炎作用以及神经生长因子的减少等，使膀胱疼痛减轻，膀胱容量增加。但膀胱水扩张的疗效持续时间较短，平均维持时间约为6个月左右。推荐意见：建议在麻酔状态下进行低压、短时间的膀胱水扩张治疗IC。（二）膀胱内灌注治疗1、二甲基亚砜二甲基亚砜（DMSO）是目前为止唯一被FDA批准的用于治疗IC/PBS的膀胱内灌注药品。该药是一种具有抗炎及镇痛作用的有机溶剂，具有较好的安全性，已经在临床应用多年。2、透明质酸透明质酸（HA)能够修复缺损的葡萄糖胺聚糖层，加固和重建膀胱粘膜屏障功能，调节膀胱粘膜通透性，避免潜在炎症溶质迁移以及毒性物质对膀胱的粘附侵害；还能很好地和和膀胱粘膜上的受体CD44特异结合，生成新的内源性透明质酸，排出细胞外补充葡萄糖胺聚糖层。3、肝素为葡萄糖氨基聚糖层类似物，肝素膀胱内灌注几乎不会全身性吸收。尽管肝素单独膀胱内灌注的剂量、频率、维持时间并未达到共识，但一般建议应用2～4万IU的肝素膀胱灌注方案。4、硫酸软骨素硫酸软骨素同样是葡萄糖氨基聚糖层的组成部分，通过重建葡萄糖氨基聚糖层的完整性以达到治疗IC的疗效。5、戊聚糖多硫酸盐戊聚糖多硫酸盐（PPS）是一种弱效的肝素类似物，其作用机制为补充IC/PBS患者受损的葡萄糖氨基聚糖层。Bade研究发现，单独戊聚糖多硫酸盐治疗IC/PBS有40％的患者症状得到改善，唯一且罕见的并发症是血尿。6、利多卡因利多卡因为酰胺类局麻药，膀胱内灌注治疗IC/BPS时缓解膀胱疼痛的效果明显。研究发现，五天的利多卡因灌注与对照组安慰剂相比，IC/BPS患者症状缓解率分别为30％与10%，差异具有统计学意义，研究发现，膀胱内灌注经碳酸氢钠碱化的利多卡因能够被更好的吸收，获得好的治疗效果，但副作用是灌注后患者可能会出现轻微头晕症状。我们通常采用药物联合治疗，也称“鸡尾酒疗法”，通常采用两种药物灌注，效果较单一药物灌注好。2022年04月16日
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黄贤德主任医师 甘肃省人民医院 泌尿外科 膀胱起搏器是国际上最先进的排尿障碍治疗方法。它是骶神经电刺激疗法的俗称，类似于心脏起搏器，是一种置入体内长期使用的电调节治疗，通过弱电脉冲影响骶神经，调控膀胱、括约肌和盆底神经反射，进而对膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配的靶器官进行调控。从而治疗急迫性尿失禁、尿频-尿急综合征、特发性尿潴留、排便功能障碍、盆腔疼痛、部分神经源性膀胱等多种疾病。简而言之，就是能让主管膀胱和排尿的神经准确向大脑送达“开”、“关”信号。 ? ? ?骶神经调控疗法起源于加州大学旧金山分校泌尿外科。Schmidt与Tanagho教授通过狗的解剖学研究证实该疗法手术操作的可行性和实用性，接着他们进行了一系列开创性的临床研究，发现：1.电刺激引起的尿道括约肌收缩可以抵消逼尿肌收缩；2.阴部神经通过初级排尿反射在膀胱控制中起了重要的作用；3.SNM疗法可能是通过改变传入神经通路影响储尿和排尿反射。这些都为SNM疗法的发展应用提供了有力的依据。 ????1994年，SNM疗法通过欧洲CE认证并应用于临床；1997年，美国FDA批准SNM疗法用于治疗急迫性尿失禁；1999年，美国FDA批准SNM疗法用于治疗尿频-尿急综合征和尿潴留；2011年，美国FDA批准SNM疗法用于治疗排便功能障碍。 适合使用膀胱起搏器的盆底疾患包括： 1、膀胱过度活动症(顽固性尿频、急迫性尿失禁)：伴随着突发的、强烈的尿意，出现不能自主的尿液漏出。 2、非梗阻性慢性尿潴留：排除因尿路梗阻而导致的尿潴留，致使膀胱无法排空，形成慢性尿潴留。 3、神经源性膀胱：因为各种原因导致的神经损伤，致使控尿障碍，可表现为遗尿、非梗阻性尿潴留等。 4、间质性膀胱炎：尿急、尿频，储尿期膀胱区疼痛，排尿后缓解。 5、盆腔疼痛综合征：反复、持续的盆腔内疼痛，抗感染治疗无效。 6、慢性便秘：长期的排便功能障碍，大便解出困难，甚至长达数天无明显便意等。 膀胱起搏器(骶神经调控术)需分两步走： 1、一期体验阶段(测试)：经皮穿刺植入电极— 皮下隧道固定— 体外临时刺激器连接 2、二期长期治疗(刺激器植入)：皮下植入刺激器—通过体外程控控制排尿 甘肃省人民医院院泌尿外科黄贤德主任尿控盆底团队自2015年12月起在甘青宁新四省最先开开展这一术式并处于领先地位，已为多位排尿、排便异常及盆底功能障碍患者带来福音，取得良好疗效。 ? ? 膀胱起搏器明显提高了病人的生活质量。在临床研究和个人跟踪随访中，病人记录了去厕所的次数减少，尿液漏出事件减少或消失，导尿次数减少或不再需要导尿。病人能够恢复正常的日常活动，如：散步、整夜安睡、外出用餐、旅行、参加社会活动等。 ????2022年01月01日992
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 2021年10月25日上午10:00，西安交通大学第一附属医院泌尿外科盆底疾病与神经调控专家组李旭东教授在好大夫在线进行了“间质性膀胱炎|膀胱疼痛综合征怎么治疗？”专题讲座及线上义诊，一对一解答患者在诊疗过程中的疑难问题。 健康讲座直播要点 间质性膀胱炎如何诊断与治疗？ 间质性膀胱炎常见的误诊误治？ 间质性膀胱炎如何正确治疗？ 间质性膀胱炎患者诊疗中常见的疑问解答 讲座及义诊视频回放： 什么是间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征？病因是什么？哪些因素会导致间质性膀胱炎的发生？ 间质性膀胱炎发生的病理是什么？常见的临床症状表现是什么？ 间质性膀胱炎临床诊断方法详解？ 间质性膀胱炎有哪些治疗方法？不同方法如何正确选择？2021年10月26日655
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 与“普通”膀胱炎不同，间质性膀胱炎并非由细菌所致，使用传统的抗生素治疗无效。间质性膀胱炎并非由身心失调或压力所致，这一点非常重要，不应低估间质性膀胱炎对个人生活的影响，间质性膀胱炎能使人变得衰弱并导致患者出现无助感和绝望感。患者在得到明确的诊断前常常需要经过漫长的就医过程。1、容易患间质性膀胱炎的人群：可以累及任何年龄、种群。然而，最常见于女性。2、可能出现的症状尿频：白天或夜间均尿频每天可多达数十次；尿急：感觉必须立刻排尿，可还伴有疼痛、紧迫感或痉挛：疼痛：下腹、尿道或阴道疼痛。如何诊断间质性膀胱炎？有确诊手段，采用排他诊断手段，需遵循以下步骤：1、对患者作出初步评估，包括详细病史、辅助检查等、其目的是除外其它具有类似间质性膀胱炎症状的疾病和/或病变。2、记录患者排尿症状以使评估随后的治疗疗效。排尿日记有助于衡量患者的尿次和尿量是否达明间质性膀胱炎标准。对间质性膀胱炎有哪些治疗方法？目前没有治愈的方法，也无某种单一的治疗方法对大多数患者有效，可能需要联合多种治疗方式来控制症状。治疗的目的在于改善症状和提高生活质量，目前的治疗方式主要有以下几种：1、口服药物：没有专一治疗药物某些抗抑郁药有助于减轻间质性膀胱炎的疼痛和尿频。2、膀胱水扩张术：需在全身麻醉下进行膀既水扩张。主要有三个目的：第一，扩张前膀胱镜检壹排除其他可能引起症状的原因(如：结石、肿瘤)；第二，作为治疗手段缓解患者症状，为患者建立治疗信心，并为可能的灌注治疗提供治疗机会；第三，发现由于膀胱壁纤维化导致的解剖性尿膀胱容量异常。3、膀胱灌注：常用膀胱灌注药物为透明质酸排钠，既往所用肝素、利多卡因、碳酸氫钠等疗效有限。4、胝神经调节(膀胱起搏器)：膀胱灌注无效，疼痛明显患者。5、其它治疗法；饮食疗法、行为调节、理疗等。6、少数症状严重和其它治疗方法无效的病人可考虑外科手术。间质性膀胱炎的自我护理与间质性膀胱炎共同生活是一种挑战它需要信心、酎心和创造力。应当在生活中寻找能使自己症状减轻的生活方式。2021年10月09日1085
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李旭东主任医师 西安交通大学第一附属医院 泌尿外科 间质性膀胱炎的症状并无特异性，临床上很多下尿路疾病，如泌尿系感染、泌尿系结核、膀胱广泛原位癌等均可引起类似症状，因此间质性膀胱炎并不能仅仅依靠症状做出诊断，因此需要对患者的症状进行综合评估才能准确了解患者症状的严重程度。对于IC的治疗模式是根据目前针对疾病病因的一个或两个优势理论直接制定的。我们对这一临床难题制定了一个全面，系统，可操作的临床治疗方案。口服药物治疗1、戊聚糖多硫酸钠戊聚糖多硫酸钠,唯一一个由FDA批准的用于治疗IC的药物。其作用机制是纠正膀胱上皮的糖胺聚糖缺失。其可能是通过绑定尿中的毒性物质来起作用。不同的文献报道有30％-40％的患者报告其症状有40％-50％的改善。最小有效剂量为100mg，TID，但也有一些无对照的研究显示剂量越高（600mg或800mg/天），效果越好。IV期临床实验证实高剂量（600mg或800mg/天）给药并没有显示明显的优势。建议由于其可能需要6个月或一年才能起效，因此建议给与长期口服药物治疗。2、抗组胺药物报道抗组胺药物治疗IC的研究大多数是无对照研究，直到目前为止，仍没有一项对照实验证明其疗效。羟嗪是一种组胺－1受体拮抗剂，能够抑制肥大细胞的神经性激活。该药可在遗传性过敏性IC患者或活检中有明显肥大细胞聚集的IC患者中起效。抗组胺药物药效的多变性可通过前文所述的病理生理学模式：即肥大细胞脱颗粒只是导致炎症反应和相关事件的事件链中的一步。建议羟嗪应在睡前从10mg开始给与，直至到75mg。要大约1－3月症状才有可能缓解。3、抗抑郁药抗抑郁药（TCA，SSRIs）治疗IC的作用大部分源于其作为一种疼痛神经调节剂的作用机制。本类药物剂量应逐渐升高，以尽可能避免其副作用。阿米替林（Elavil）一般在睡前从10mg或20mg开始给起，若能耐受直至75mg。盐酸氟西汀（Prozac）起始剂量为20mg/d，若有必要可加至40mg。舍曲林（Zoloft）是可使用的另一种抗抑郁药，并且耐受性较好，起始剂量可以是50mg/d，直至加到100mg/d。抗抑郁药的作用机制是多方面的：其能够促进睡眠，减少夜尿；通过提高疼痛阈值从而起到神经调节作用；改善情绪；对膀胱有抗胆碱能作用从而减少由逼尿肌不稳定导致的尿频。建议可在疾病的起始阶段应用此药，特别是当疼痛是主要症状表现时。4、加巴喷丁（Neurontin）这是一种抗癫痫药，可用来治疗慢性疼痛。通过提高疼痛阈值达到神经调理的作用，可用在疼痛是主要症状的IC患者中。5、抗胆碱能药物和抗痉挛药患者有轻度症状或同时存在膀胱不稳定能通过这类药物缓解疼痛，但是对于中到重度症状，效果较差。膀胱内治疗1、二甲基亚砜（DMSO）DMSO是一种有机溶剂，具有抗炎，止痛和肌肉松弛作用。同时还具有胶原溶解效应，长期应用DMSO能增加组织纤维化的可能性，有可能在几个疗程的治疗后，潜在性的引起特异性、进展性抵抗。对已发表的针对300多名患者的经验回顾分析发现：在其发病率较小的情况下相当一部分病人反应良好。此药仍旧是主要的治疗药物，同氢化可的松，肝素和碳酸氢钠同时使用能增加其效果。2、肝素文献报道膀胱内缓慢灌注肝素能够治疗IC。每天用量可以将肝素10，000-20，000单位溶于10毫升盐水中。症状缓解期限从2-6月不等，经过1-2年治疗后效果最好。作用机制同戊聚糖多硫酸钠相似，肝素还能够恢复上皮的渗漏性。3、西施泰文献报道西施泰膀胱灌注可以有效修复膀胱粘膜屏障层，减少膀胱内有害物质对膀胱间质层的侵犯，减少尿频，憋尿痛等膀胱刺激症状，膀胱灌注6-8次后逐渐见到效果，对于IC患者，缓解膀胱不适的总有效率较高，约为70-80%。同时对于反复性泌尿道感染的患者，长期的膀胱灌注，能够缓解反复泌尿道感染的复发几率，尤其对于绝经后反复泌尿道感染的老年女性有效。盆底肌肉锻炼和骶神经调节1、肌肉锻炼针对盆底肌肉的物理疗法对IC患者有治疗作用。这一理论的基础是：盆底功能障碍作为起始事件，会导致膀胱壁神经性炎症和盆底肌肉张力增高，两者都有可能是疼痛的原因，并可能是逆行反射引起膀胱神经性炎症的诱因。肌肉锻炼方法2、骶神经调节骶神经调节术作为间质性膀胱炎的一种治疗措施，其安全微创、疗效显著，越来越得到广大的临床医师的肯定，骶神经电刺激神经调节术为经骶3孔植入永久性电极及于臀部植入永久性刺激器（类似心脏起博器）进行长期慢性刺激，主要刺激传入神经。骶神经电刺激神经调节术作用机制不明，可能与刺激传入冲动后调节脑桥的储尿排尿中枢平衡有关，能有效抑制膀胱过度活动症的逼尿肌过渡活动。外科治疗1、膀胱镜和水扩张如前文所述，膀胱镜和水扩张会对一些患者有治疗效果，可使60％的患者的症状在4-12个月内有所缓解。虽然有证据证实水扩张导致肌肉拉伸后2周后，尿中HB-EGF水平升高，APF的水平降低，但这一方法的机制尚不清楚。2、膀胱全切和尿流改道膀胱全切仍是那些症状顽固，对侵袭性较小的方法无明显效果患者的最后治疗办法。绝大多数患者在进行单纯膀胱切除或三角区上膀胱切除术加肠膀胱成形术后症状都会缓解，但是也有少数患者报道仍存在顽固的盆底疼痛。2021年08月18日1119
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