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宫大鑫副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 在美国男性中，膀胱癌是继前列腺癌，肺癌和结直肠癌之后排名第四位的常见恶性肿瘤，2008年估计约有68,810 例新发病例，约有14,100例病人死于该疾病[1]。而在我国，膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。膀胱癌是所有恶性肿瘤当中复发率最高的，经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）术后有10％～67％的患者会在12个月内复发，术后5年内有24％～84％的患者复发。但是膀胱肿瘤又具有恶性程度低，存活时间长的特点。许多患者，由于多次复发，需要多次手术，无数次复查，不仅医疗费用高，检查痛苦多，而且造成严重的心理负担。例如在美国，虽然前列腺癌常见，但是膀胱癌的花费是前列腺癌的两倍多，可达20.2亿美元。另外由于多次复发，生存期较长，随访率较高，可以积累丰富资料，对于探讨肿瘤的复发规律有重要的价值。膀胱肿瘤的复发和多种临床因素有关，其中最重要的是肿瘤的分级和分期，其他因素，如肿瘤的数量，肿瘤大小，既往复发率，是否伴发原位癌，也是影响复发的重要因素。根据上述因素可以将膀胱癌分为低危组：单个,TaG1,直径≤3cm；高危组：T1G3,多中心,或者高复发,Cis；中危组:所有其他类型肿瘤,Ta-1,G1-2,多发,直径>3cm[2]。不同风险度的膀胱癌的复发风险是不同的，一年复发率为15-61%，五年复发率为31-78%。因此在临床膀胱镜检查，手术中，病理检查中应该注意对上述因素的进行准确详细的描述。例如经尿道膀胱肿瘤电切时，切除的标本必须包括肌层，否则将无法辨别肿瘤的分期为Ta, T1或者T2。较大肿瘤周围可能伴随原位癌，肿瘤周围粘膜应该单独切除送检。较大肿瘤三种切除成分，肿瘤组织，肌层组织和肿瘤周围组织，应分别送检。在切除时，应该尽量避免采用烧灼。坏死和烧灼的组织可能影响分期和分级。1973年的膀胱癌组织学分级法根据癌细胞的分化程度分为高分化、中分化和低分化3级，分别用grade l、2、3，2004年WHO公布了新的分级法，此分级法将尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤、低分级和高分级尿路上皮癌。多种指南多推荐采用WHO（2004）分级法，目前还没有新的不同分级肿瘤复发率的报道，应该加强该方面的研究。膀胱肿瘤属于多基因异常病变，其发生和多种基因有关，同样这些基因也影响着肿瘤的复发。目前已经发现膀胱癌的发生和TP53，P15，P16 ，RB , erb-b2， p21-ras, c-myc, c-jun等基因的突变有关。另外3、5、9、7、11、17 号染色体的畸变，微卫星不稳定也影响着肿瘤的复发。尿液中发现如下肿瘤标志物，如膀胱肿瘤抗原，核基质蛋白22等，可以早期诊断和及早发现肿瘤复发。近年来发现的肿瘤标记物，如端粒酶、存活素(survivin)、透明质酸和透明质酸酶、黏液素-7、核基质蛋白(BLCA-4)、微卫星序列分析和单核苷酸多态性分析等，在诊断膀胱癌的研究中显示了较高的敏感性和特异性，可以用于肿瘤随访和复发诊断。膀胱肿瘤的发生和复发，可能和多种基因的突变有关，单一一种基因或者肿瘤标志物检测对诊断和预测肿瘤复发价值有限，应该联合应用，基因芯片技术可能是很好的解决途径。肿瘤的VEGF，PCNA，MVD等指标的检测，可以预测肿瘤的复发，单一指标价值不大，应综合分析。已经有很多研究证实首次电切后有不同程度的肿瘤残余。肿瘤复发可能有四种因素，TUR不完全，病变被忽略，肿瘤术中种植，镜下病变发展成为肉眼病变。一篇报道综合分析了再次TUR肿瘤残余率，为33-76%，2-29%肿瘤分期有所增高[3]。部分学者主张常规进行再次TUR。而反对者认为再次TUR可以造成肿瘤的种植，可以导致肿瘤进展至肌层，血行和淋巴转移率增高。可以通过提高TUR技术来降低肿瘤的残余率。目前认为应该选择性的进行再次TUR。EAU指南认为，再次TUR应该再考虑在第一次TUR不完全时进行。例如较大肿瘤，多发肿瘤，送检标本中不含有肌肉组织，高级别非肌层浸润肿瘤， 或者首次TUR诊为T1期肿瘤。二次电切可以减少术后复发，但更应重视首次电切，如果能确切切除至深肌层，周边切除足够范围，没有必要行再次TUR。如果电切镜下难以明确是肌层组织，必要时术中肌层活检，明确基底是肌肉组织，术后没有必要再次TUR手术。术后三个月常规复查可以早期充分发现由于各种原因造成的肿瘤复发，而不至于造成延误诊治。为预防膀胱肿瘤复发，可以采取膀胱灌注化疗。方案有术后即刻膀胱灌注化疗、术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗和BCG膀胱灌注化疗。 对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌，术后24小时内即刻膀胱灌注治疗后，建议继续膀胱灌注化疗，每周1次，共4～8周，随后进行膀胱维持灌注化疗，每月1次，共6～12个月。灌注持续时间目前还是有争议的。非肌层浸润性膀胱癌维持灌注治疗6个月以上时不能继续降低肿瘤的复发概率，也有研究发现维持灌注1年可以降低膀胱肿瘤的复发概率。膀胱灌注化疗常用药物包括阿霉素、表柔比星、丝裂霉素、吡柔比星、羟喜树碱等。不同医生有不同的选择，到底哪种药物最有效，最佳药物浓度是多少，目前还没有统一方案。不同的复发风险肿瘤患者应该采取什么样药物，什么样疗程，需要进一步研究优化。应该建立膀胱癌数据库，加强随访工作，探索膀胱癌复发规律，预防膀胱癌术后复发。鉴于膀胱肿瘤多中心发生的特点，在膀胱肿瘤的随访过程中，应该同时考虑到上尿路发生肿瘤的可能性，应该进行相应的检查。何种膀胱肿瘤容易发生上尿路肿瘤，有多大风险，复查频率，应该采取何种检查还需要进一步研究。在膀胱肿瘤复发的早期诊断中，肿瘤标志物的筛查，特别是多种联合应用，可能有重要的价值。多种标志物有不同的价值，如何联合应用，选几种，有待于进一步研究。膀胱镜检查在膀胱肿瘤的随访中有不可取代的价值。5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光膀胱镜检查能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤、不典型增生或原位癌。最早期推荐行膀胱镜复查为每月一次，后来定为每三个月一次，时间至少可以追溯到1936年。定为三个月的原因文献还没有具体报道。美国泌尿协会推荐每三至六个月复查膀胱镜，共三年，以后每年一次[4]。美国国家综合癌症网也有类似推荐。有学者认为对于低级别 Ta 期肿瘤，如果彻底切除肿瘤，三个月后膀胱镜复查结果阴性的话，可以适当的降低复查频率。不分复发风险大小，对所有肿瘤患者采取相同的随访方案显然是不适当的，应该进一步深入研究，建立个性化的随访方案。就膀胱癌复发机制有以下几种机制。（1）多中心病变学说。（2）肿瘤种植学说。（3）免疫抑制学说。（4）病变残留学说。除了这几种因素是膀胱癌术后复发的原因之外，尿中致癌物质的刺激可能是术后再发膀胱癌的直接原因。目前关于尿中致癌物质引发膀胱癌知之甚少，应该重视和加强膀胱癌患者尿中致癌物质的研究，探索膀胱癌发生和复发的机制，从而改变患者尿液中的成份，预防再发膀胱癌。伴随着分子生物学的进步和检查手段的完善，人类在医学又面临许多的新的困惑，分子生物学的发展和检查手段的进步，并不能给疾病的治疗带来革命性的进步，我们必须以新的思维宏观的角度来处理扑面而来的万千复杂信息，得出科学结论和决策。中华医学会泌尿外科学分会已经成立了膀胱癌协作组，并建立了肿瘤随访数据库，为开展大规模，多中心，随机，对照，前瞻性研究提供了基础，为综合利用病人信息提供了可能。以数据库为基础，建立人工神经网络，可以提供成本效益最优的随访方案，膀胱镜和细胞学的检查的间隔可能根据病人复发风险不同而调整，而不是固定的。已经有这样的经验模型提供了成功的非线性随访策略。神经网络可以预测肿瘤复发和进展风险，改善诊断手段，优化治疗手段，改变传统随访策略。参考文献：1. American Cancer Society. Cancer Fascts and Figures. 2008. Atlanta.2. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, et al.Predicting recurrence and progression in individual patients with stage TaT1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006;49:466-477.3. Sivalingam S, Probert JL, Schwaibold H. The role of repeat transurethral resection in the management of high-risk superficial transitional cell bladder cancer. BJU Int. 2005;96:7597-7562.4. Morey SS. American Urological Association issues guidelines on the management of bladder cancer. Am Fam Physician. 2000;61:3734-3736.2011年07月14日
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查金智主任医师 海军安庆医院 泌尿外科 膀胱肿瘤诊治10问答---膀胱肿瘤病人你知道了吗？ 一、为什么会得膀胱肿瘤，与那些因素有关？ 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。1 ．长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、汗蔡胺、4 一氨基双联苯等。潜伏期长，可达15 一40 年。对致癌物质的易感性个体差异极大。2 ．吸烟是最常见的致癌因素，大约l / 3 膀胱癌与吸烟有关（这是比较保守的数据哦）。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀肌肿瘤的危险性也越大。3 ．膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌，以鳞癌多见。4 ．其他长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。近年大量研究资料表明，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成，使移形上皮的基因组发生多处病变，导致细胞无限增殖，最后形成癌。 二、膀胱癌有哪些病理类型？ 组织类型95 ％以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌、鳞癌和腺癌各占2 ％一3 ％。近1 / 3 的膀胱癌为多发性肿瘤。非上皮性肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。 三、如何反映膀胱癌的恶性程度？ 主要看分化程度，1973 年，世界卫生组织（WHO ）根据膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤；尿路上皮癌1级，分化良好，恶性程度较低；尿路上皮癌11 级，中度分化，恶性程度中等；尿路上皮癌111 级，分化不良，恶性程度较高。为了更好地反映肿瘤的危险倾向，2004 年，WHO 将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌（恶性程度较低）和高级别乳头状尿路上皮癌（恶性程度较高）。 四、如何知道膀胱癌是早期还是晚期？ 主要看肿瘤的浸润深度和转移情况，浸润深度是肿瘤临床（T ）和病理（P ）分期的依据。根据癌浸润膀肌壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM 分期标准分为：Tis 原位癌；T 。无浸润的乳头状癌；Tl 浸润粘膜固有层；T2 ：浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1 / 2 ) , T2b 浸润深肌层（肌层外1 / 2 ) ; T3 浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T 4；浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis 、T 。、和T 1，期肿瘤称为表浅膀胱癌一般属于早期肿瘤。 肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、骼内、外及骼总淋巴结群。浸润浅肌层者约50 ％淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。 五、什么症状出现可能会有膀胱肿瘤存在？ 早期的膀胱癌可以没有任何症状 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。尿液中发现血块或尿内混有“腐肉”样坏死组织排出也要高度警惕；三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿储留。浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。六、膀胱癌是如何诊断的？ 1、中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能2、尿液检查---在病人新鲜尿液中证实确为血尿 3、B超发现不随体位移动的膀胱肿物，B 超简便易行，能发现直径0 . 5 Cm 以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。 4、膀胱镜检查：膀胱镜检查可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。检查中可发现肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系。发现肿块后可以肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检，可以确诊膀胱肿瘤。5、其他检查可以进一步了解膀胱癌的严重程度：静脉肾盂造影（IVU） 可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。CT 和MRI 多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。膀胱双合诊可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。七、如何选择治疗方法 治疗以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。 原则上Ta 、Tl 及局限的分化较好的T2 期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。T a、T 1：期肿瘤，以经尿道膀胱肿瘤切除术（常称电切手术 ）为主要治疗方法。如无电切设备，可作膀胱开放手术。为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、经基喜树碱及BCG 等，每周灌注1 次，8 次后改为每月灌注l 次，共2 年。 较大、多发、反复发作及分化不良的T2期和T3 期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术同时行尿流改道。一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等。根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法。 T3 期肿瘤如分化良好、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除术，可提高术后病人生活质量。 年老体弱者，肿瘤比较晚期，不能耐受较大手术的可作输尿管皮肤造口术，手术简单，可解决晚期膀胱癌的出血之苦，但输尿管口易发生狭窄。 八、早期膀胱癌电切术后要注意什么？ 保留膀胱的各种手术治疗，约50 ％在2 年内肿瘤可能复发，且常不在原来部位，实际上为新生肿瘤。约10 ％一15 ％的复发肿瘤恶性程度有增加趋势，对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊，每3 个月作1 次膀胧镜检查，2 年无复发者，改为每半年1 次。 为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、经基喜树碱及BCG 等。术后膀胱灌洗分为术后即刻灌洗和术后定期灌洗。术后即刻灌洗一般在术后当天进行的膀胱灌洗，对部分膀胱肿瘤效果明显。术后定期灌洗一般在术后1-2周，术后排尿已经恢复正常再开始灌洗，一般每周灌注1 次，8 次后改为每月灌注l 次，共2 年。灌洗时要注意：灌洗前排空尿液，灌洗后药物在膀胱内保留30-45分钟不等（不同的药物时间不同）病人在四个方向（仰卧、左侧卧。右侧卧、俯卧）各约10分钟，结束后饮水排空尿液。 九、膀胱肿瘤如何预防？ 预防对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接触致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及BCG ，可以预防或推迟肿瘤的复发。 十、膀胱肿瘤的病人差异性很大，肿瘤本身也有不同特点，经治医生水平也有不同，所以诊断和治疗存有差异，个体化的治疗方案是必需的2011年05月28日9743
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张心如副主任医师 上海市第六人民医院 泌尿外科 膀胱肿瘤发病率高吗？膀胱肿瘤是常见的泌尿系肿瘤，男多于女，约为4:1，在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在国内则占首位。男性一生中罹患膀胱癌的可能达1/27，女性也可达到1/85。吸烟和染发是目前公认的致膀胱癌的危险因素。膀胱肿瘤早期有哪些表现？膀胱肿瘤最早期的信号是血尿，肿瘤侵犯到膀胱粘膜，引起小血管破坏出血，使得尿液混有血液，表现出血尿。一般是整个尿程都呈一样红色或淡粉红色，但没有疼痛不适感觉，所以称为无痛性血尿。血尿有可有间歇性，间隔长短不一，有的几周至几个月不等。应当注意的是：血尿的轻重与肿瘤大小不成正比例关系。大肿瘤不一定尿血量就多，相反小肿镏也可引起大量血尿，所以不要以为血尿轻就认为平安无事了。因此只要发现尿血就应引起警觉，尽早去泌尿外科进行检查，早期确诊才会有好的后果。膀胱肿瘤有哪些治疗方法？以手术治疗为主，应根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方法。绝大多数膀胱肿瘤为移行细胞癌，且75–85%的初发患者均为早期，其范围大多局限在膀胱粘膜层或粘膜下组织内，并向膀胱腔内生长，大都可采用通过内窥镜经尿道切除肿瘤，保留膀胱。现在常用电切，激光等。肿瘤较大、多发、反复发作，肿瘤病理级别较高或肿瘤向膀胱壁外浸润性生长，以及一些其他类型的肿瘤如鳞癌和腺癌，则应行膀胱全切除术。膀胱肿瘤的治疗效果怎样？保留膀胱的各种手术治疗，尽管采用膀胱内高浓度化疗药物灌注，2年以内仍有超过半数肿瘤要复发，但肿瘤复发后仍有可能治愈; 再加上约10%—15%有恶性程度增加趋势，所以任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随诊。而膀胱全切除患者5年生存率16%—48%，大多与手术时肿瘤浸润深度及病人本身的免疫能力有关。为什么要行膀胱镜检？膀胱镜检查可以可以了解膀胱粘膜的情况，如膀胱粘膜的溃疡，缺损，新生物等，当然还包括新生物的部位，大小，形状，发现小到2毫米的病灶，而现代无创影象技术指示的病灶往往超过5毫米。由于膀胱肿瘤有易复发的特点，膀胱镜检可发现较小的病灶，有利于及时治疗，对浅表性膀胱肿瘤的患者，一般需于术后每3月作膀胱镜检查一次，持续至少2年。我院目前膀胱肿瘤的治疗状况目前我院开展多种方法治疗膀胱肿瘤，对于浅表性膀胱肿瘤，主要采用腔内技术切除局部的肿瘤病灶，方法包括等离子体电切，2微米激光等技术，特别是2微米激光技术为目前世界领先的腔内治疗技术，具有出血少，手术时间短，术后恢复快的优势，自2008年引进2微米激光后，我院已成功治疗浅表性膀胱肿瘤患者300余例。对于浸润性膀胱肿瘤切除膀胱后，应用了多种尿液引流方式，包括输尿管皮肤造瘘，回肠输出道，原位新膀胱，回肠可控输出道等技术，根据患者实际情况选择合理重建方式。2011年03月22日5831
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陈勇辉主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 一、为什么会得膀胱肿瘤，与那些因素有关？ 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。1 ．长期接触某些致癌物质的职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、汗蔡胺、4 一氨基双联苯等。潜伏期长，可达15 一40 年。对致癌物质的易感性个体差异极大。2 ．吸烟是最常见的致癌因素，大约l / 3 膀胱癌与吸烟有关（这是比较保守的数据哦）。吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀肌肿瘤的危险性也越大。3 ．膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险，如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌，以鳞癌多见。4 ．其他长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性色氨酸的代谢异常等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。近年大量研究资料表明，多数膀胱癌是由于癌基因的激活和抑癌基因的缺失等诱导形成，使移形上皮的基因组发生多处病变，导致细胞无限增殖，最后形成癌。 二、膀胱癌有哪些病理类型？ 组织类型95 ％以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌、鳞癌和腺癌各占2 ％一3 ％。近1 / 3 的膀胱癌为多发性肿瘤。非上皮性肿瘤极少见，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。 三、如何反映膀胱癌的恶性程度？ 主要看分化程度，1973 年，世界卫生组织（WHO ）根据膀胱肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤；尿路上皮癌1级，分化良好，恶性程度较低；尿路上皮癌11 级，中度分化，恶性程度中等；尿路上皮癌111 级，分化不良，恶性程度较高。为了更好地反映肿瘤的危险倾向，2004 年，WHO 将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌（恶性程度较低）和高级别乳头状尿路上皮癌（恶性程度较高）。 四、如何知道膀胱癌是早期还是晚期？ 主要看肿瘤的浸润深度和转移情况，浸润深度是肿瘤临床（T ）和病理（P ）分期的依据。根据癌浸润膀肌壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM 分期标准分为：Tis 原位癌；T 。无浸润的乳头状癌；Tl 浸润粘膜固有层；T2 ：浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1 / 2 ) , T2b 浸润深肌层（肌层外1 / 2 ) ; T3 浸润膀胱周围脂肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T 4；浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis 、T 。、和T 1，期肿瘤称为表浅膀胱癌一般属于早期肿瘤。 肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、骼内、外及骼总淋巴结群。浸润浅肌层者约50 ％淋巴管内有癌细胞，浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞，浸润至膀胱周围者，多数已有远处淋巴结转移。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移。 五、什么症状出现可能会有膀胱肿瘤存在？ 早期的膀胱癌可以没有任何症状 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。尿液中发现血块或尿内混有“腐肉”样坏死组织排出也要高度警惕；三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿储留。浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。六、膀胱癌是如何诊断的？ 1、中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能2、尿液检查---在病人新鲜尿液中证实确为血尿 3、B超发现不随体位移动的膀胱肿物，B 超简便易行，能发现直径0 . 5 Cm 以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。 4、膀胱镜检查：膀胱镜检查可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。检查中可发现肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系。发现肿块后可以肿瘤活检送病理检查，必要时应随机活检，可以确诊膀胱肿瘤。5、其他检查可以进一步了解膀胱癌的严重程度：静脉肾盂造影（IVU） 可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。CT 和MRI 多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。膀胱双合诊可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系。七、如何选择治疗方法 治疗以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全身状况，选择合适的手术方式。 原则上Ta 、Tl 及局限的分化较好的T2 期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。T a、T 1：期肿瘤，以经尿道膀胱肿瘤切除术（常称电切手术 ）为主要治疗方法。如无电切设备，可作膀胱开放手术。为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、经基喜树碱及BCG 等，每周灌注1 次，8 次后改为每月灌注l 次，共2 年。 较大、多发、反复发作及分化不良的T2期和T3 期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术同时行尿流改道。一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等。根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法。 T3 期肿瘤如分化良好、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除术，可提高术后病人生活质量。 年老体弱者，肿瘤比较晚期，不能耐受较大手术的可作输尿管皮肤造口术，手术简单，可解决晚期膀胱癌的出血之苦，但输尿管口易发生狭窄。 八、早期膀胱癌电切术后要注意什么？ 保留膀胱的各种手术治疗，约50 ％在2 年内肿瘤可能复发，且常不在原来部位，实际上为新生肿瘤。约10 ％一15 ％的复发肿瘤恶性程度有增加趋势，对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊，每3 个月作1 次膀胧镜检查，2 年无复发者，改为每半年1 次。 为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、经基喜树碱及BCG 等。术后膀胱灌洗分为术后即刻灌洗和术后定期灌洗。术后即刻灌洗一般在术后当天进行的膀胱灌洗，对部分膀胱肿瘤效果明显。术后定期灌洗一般在术后1-2周，术后排尿已经恢复正常再开始灌洗，一般每周灌注1 次，8 次后改为每月灌注l 次，共2 年。灌洗时要注意：灌洗前排空尿液，灌洗后药物在膀胱内保留30-45分钟不等（不同的药物时间不同）病人在四个方向（仰卧、左侧卧。右侧卧、俯卧）各约10分钟，结束后饮水排空尿液。 九、膀胱肿瘤如何预防？ 预防对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接触致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及BCG ，可以预防或推迟肿瘤的复发。 十、膀胱肿瘤的病人差异性很大，肿瘤本身也有不同特点，经治医生水平也有不同，所以诊断和治疗存有差异，个体化的治疗方案是必需的2010年04月04日16426
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李显文主任医师 深圳市盐田区人民医院 泌尿外科 一、病理 膀胱肿瘤可分为两大类，即来源于上皮组织和非上皮组织的肿瘤。原发于上皮组织的恶性肿瘤（约95%）又包括：①移行上皮癌(90%以上)；②鳞状上皮癌；③腺癌；④未分化癌。非上皮组织来源的恶性肿瘤（约95%）又包括：①肉瘤：以横纹肌肉瘤较多，一般好发于小儿，也可出现平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤；②恶性淋巴瘤；③恶性黑色素瘤。膀胱肿瘤的恶性程度以“级”（grade）表示，即肿瘤分化程度。最早使用的是Broder4级法。其中Ⅲ及Ⅳ级很难区别，近年来多采用3级法：Ⅰ级：肿瘤的细胞分化良好，其结构用核的异形性稍有差异分，偶见核分裂，通常不累及固有层。Ⅱ级：显示肿瘤细胞分化不良，除上皮增厚外，细胞极性消失，中等度核异形性出现，核分裂常见。Ⅲ级：为肿瘤细胞不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分别多见，此级相当于Broder法的Ⅲ和Ⅳ级。一般说来，级与浸润性成正比，Ⅰ级膀胱肿瘤发生浸润的可能性为10%，Ⅱ级为50%，Ⅲ级为80%。二、肿瘤分期1.TNN分期原发肿瘤（T）分期：Tx：无法对原发肿瘤作出估计。T0：无原发性肿瘤的证据。Tis：原位癌。Ta：非浸润性乳头状癌。T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织。T2a；肿瘤侵犯浅表肌肉（内半）。T2b：肿瘤侵犯深部肌肉（外半）。T3：肿瘤侵犯膀胱周围组织。 T3a：显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织。 T3b：肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织（膀胱外肿块）。T4：肿瘤已侵犯下列之一：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁。 T4a：肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b：肿瘤侵犯盆壁或腹壁。区域淋巴结（N）分期：Nx：淋巴结有无转移无法评估。N0：淋巴结无转移。N1：单个淋巴结转移，最大直径≤2cm。N2：单个淋巴结转移，最大直径＞2cm、≤5cm。或多个淋巴结转移，最大直径均≤5cm。N3：淋巴结转移，最大直径＞5cm。远处转移（M）分期：Mx：转移范围无法评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。2.临床分期O期：TisN0M0；TaN0M0。Ⅰ期：T1N0M0。Ⅱ期：T2N0M0。Ⅲ期：T3aN0M0；T3bN0M0。Ⅳ期：T4N0M0；任何T，N1-3，M0；任何T，任何N，M1。三、肿瘤播散及转移方式 膀胱癌转移形式，常见三种即：直接浸润、淋巴转移及血行转移。1.直接浸润 膀胱癌可向膀胱周围邻近组织直接浸润转移。癌细胞穿透基底膜而进入粘膜下层，并且经常向肌层和膀胱外脂肪甚至外层腹膜浸润。晚期膀胱癌可发生盆腔周围浸润或远外转移。当肿瘤浸润到后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症状。当肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水。2.血行转移 膀胱癌的血行转移多发生在晚期，肿瘤侵及血管后，肿瘤细胞进入血液可造成肝、肺、骨骼等处的转移。3.淋巴转移 膀胱肿瘤经淋巴途径转移是最常见的一种转移途径。首先通过肌层淋巴管，当肿瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例发生盆腔淋巴结转移。若肿瘤已扩展至膀胱壁个脂肪组织，则盆腔淋巴结几乎均有转移、并可能已经向腹主动脉旁淋巴结发展。肿瘤常转移到骼内、骼外、闭孔淋巴结群，或可到骼总淋巴结。4.肿瘤细胞直接种植 肿瘤细胞直接种植可以出现在手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块，约占10%。2009年04月05日14195
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2008年11月16日10271
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