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吴丹主任医师 丽水市第二人民医院 康复科 大多数的脑卒中患者都遗留有偏瘫甚至卧床不起等后遗症，严重影响患者的生活质量。近几年来，一种新的康复治疗方法—中枢整合技术，因其具有见效快、效果显著等优点而逐渐被患者所认可和接受，使越来越多的脑卒中患者重返生活、重返社会。沈阳市红十字会医院在辽宁省内率先引进中枢整合技术，也是目前辽宁省内唯一一家开展该项技术的医院，自引进该技术以来已经让很多偏瘫患者恢复了正常的步行。以下对于该项技术进行简单的介绍。 1、什么是中枢整合？大脑是人体的司令部，医学上称为中枢神经系统，指挥着人体各个部位的活动。大脑会根据人体所处的不同环境随时调整匹配出符合目前环境的肢体力量和肌肉紧张度来维持身体的姿势和平衡，这个过程就是中枢整合。其实，对于我们每个人来说，中枢整合都是无时无刻地在进行的。比如，当我们站立行走时，大脑会迅速指挥我们的身体调整匹配出能维持我们站立行走的肢体力量及肌肉紧张度以不至于让我们摔倒，当我们通过比较矮的门洞时会下意识地弯腰使身体顺利地通过而不至于撞到头，这都是中枢整合的结果。再比如，当有的人走上架在高空的玻璃栈道时会感觉两腿发软，甚至站不稳，这是因为此时大脑判断出当前的环境非常危险，继续行走会让人摔下去，所以就立即降低肢体力量及肌肉紧张度而不让人站立行走来保证身体的安全，当人体离开玻璃栈道时，肢体力量及肌肉紧张度再次恢复正常而使人能正常地站立行走，这就是中枢整合的过程。 2、中枢整合技术的治疗理念当脑卒中发病时，病灶局部脑组织因出现出血或梗死而丧失了原有的功能，不能正常的指挥相应肢体的活动而使人体出现偏瘫等肢体功能障碍。此时是大脑出了问题，而周围肢体的局部（神经、肌肉、关节）是正常的。所以，中枢整合技术就是通过对大脑损伤功能区的信息补充来实现患者运动功能的恢复，而不仅仅针对瘫痪肢体进行相应的治疗。简单地说就是脑子坏了要治脑子，而不是治胳膊腿。这就是中枢整合技术的治疗理念。 3、中枢整合技术是如何进行治疗的？简单地说就是人为地给患者设定某种特定的环境，在治疗师的指导下，让患者通过大脑自我调节出正常的身体姿势，也就是激发患者通过主动运动来达到治疗的目的。 4、中枢整合技术为每个患者制定个性化的治疗及管理方案医生、治疗师及护士会根据患者的具体情况及目标为每个患者量身定制出个性化的全方位的治疗及管理方案，使患者在日常生活中的点点滴滴都在个性化的管理下有序地进行，也就是说把治疗真正融入到患者的日常生活中去，从而使患者的日常生活能力得到快速有效的提高。 5、脑卒中发病后多长时间进行中枢整合治疗比较好？只要病情不再进展、生命体征稳定，脑卒中发病后越早应用中枢整合技术进行治疗效果越好。如果您已经是后遗症期了，那么应用该技术治疗的效果也是非常好的，只不过需要的时间要相对的长一些。 6、中枢整合技术效果好且治疗费用不高中枢整合技术的治疗效果明显优于其它传统的康复治疗技术，具有见效快、效果显著、效果持久的绝对优势，能够明显地提高患者的生活质量，真正使患者重返工作、重返社会、重返生活。其治疗费用与目前其它康复治疗方法的费用没有差别，并且可以启动医保住院进行康复治疗，所有收费项目均在医保报销范围内。 沈阳市红十字会医院全体医务人员欢迎您前来就诊体验或咨询！ 本文系吴丹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月29日13302
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施鸣飞副主任医师 天台县人民医院 康复科 以下是几种常见的错误姿势，请大家避免！！！中风偏瘫后肩痛的发病率达70%左右，由于肩部疼痛，患者不能正常的参加康复训练，甚至对生活造成了严重的困扰。偏瘫后肩痛已经成为偏瘫患者全面康复的一个主要障碍。以下措施有助于预防中风后肩痛的发生：1.保持床上良好的体位：仰卧在患者肩部下方垫一个小枕或毛巾卷，给肩部良好的支撑，手臂伸直放在体侧，手心朝上。健侧卧（好的一边在下面）时要在患者胸前放一个厚枕，高度同患侧肩，将患侧手臂向前伸直放在枕头上。 患侧卧（好的一边在上面）时要将患侧手臂向前伸，避免患侧肩部受压，后背要用枕头给予良好的支撑。2、坐或站时要避免患侧手臂自然下垂，应该给予良好的支撑：坐位时可以将患侧肘部和前臂放在前面的桌子上或侧面的扶手上。站的时候要将手放在前面或侧面的桌子上，保持肘伸直和手掌放平。3、坚持每天活动患侧上肢的各个关节注意动作要轻柔缓慢，切忌用力过猛，活动要在不引起疼痛的范围内进行。 4、患者也可以将双手交叉相握，用健手帮助患手做上举活动此活动可每天做多次。5、帮患者穿脱衣裤、清洗、站起等活动的时候，千万不要牵拉患者患侧的手臂，大多数肩痛都是不正确的护理和活动引起的，因此在护理当中要时刻牢记对患侧肩部的保护。6、如已发生肩痛患者可去医院康复科进行 神经肌肉电刺激，针灸，中、高频电疗等缓解肩部疼痛的治疗措施，并在康复医生规范指导下对肩部进行科学锻炼。2017年06月19日4562
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袁俊英主任医师 郑州大学第三附属医院 儿童康复科 今晚有空，索性再写一篇。 长短腿在儿童康复临床相当常见，尤其是对于脑性瘫痪。如果是痉挛性偏瘫的孩子，几乎注定了孩子随着发育必然伴有或明显或不明显的长短腿。 顾名思义，所谓长短腿就是指双下肢长度不一致，在步行过程中出现一侧尖足或一侧膝关节屈曲或一侧类似拖地双侧肢体不均衡的状态。可以分为功能性不等长和结构性不等长。 功能性不等长是指双侧下肢骨性结构包括股骨胫骨以及跟骨的总长度加起来无明显不等长，出现长短腿步态因为患侧小腿三头肌肌腱痉挛或挛缩所致，这种在治疗上相对好处理，解决痉挛或挛缩以及患侧承重问题即可。但 ，没有处理或者没有正确处理的功能性双下肢不等长，随着孩子成长，很多都会发育成功能性的不等长。 结构性不等长是指双下肢骨性结构已经出现不等长。如果差异大到一定程度，需要手术处理，如截骨术等。不过，成人双下肢不等长差距在1.5厘米内是看不出来的。所以 对于发育期差距不那么大的孩子来说，最重要的是防止其不等长进一步加大。 遗憾的是，在临床上，很多孩子错过了正确处理双下肢不等长的机会。 本文系本人原创，版权个人所有，转载请注明出处。 本文系袁俊英医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月31日4588
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葛亚博主治医师 河南中医药大学第一附属医院 康复中心 偏瘫在生活中比较常见，也经常会听到因各种原因引起偏瘫的真实案例。可最终问题都会停留在如何进行偏瘫患者的康复治疗上面来，有些人会说：长期给偏瘫患者做康复训练，没有什么效果呀..…想想为什么偏瘫患者做了那么久的康复训练会没有效果呢？是我们不专业?还是没有掌握正确的方法? 原来很多人对康复训练都存在误区，正是这些误区成为了康复不见效的根源所在。接下来我们一起看看被我们误解的那些事儿。 误区一 康复治疗=针灸推拿。很多人将康复治疗和针灸推拿联系在一起，其实针灸、推拿只是康复治疗的一部分，并不是全部的内容。 康复治疗的正解如下： 1、运动疗法。偏瘫患者要想早日恢复患侧肢体的运动功能，就要接受运动锻炼。一般是一个患者对应一个康复治疗师，通过一些手法上的治疗按摩以及借用一些运动器械恢复患者的运动能力。 2、物理治疗。有的时候患者需要借助功能性电刺激、理疗手段，逐步改善患侧肢体的肌肉以及循环障碍。 3、心理治疗。偏瘫患者患病后都会出现抑郁、焦虑、暴躁的情绪，这个时候需要进行心理干预。 4、康复工程。有的时候会给患者的偏瘫肢体佩戴适当的矫形工具，防止患侧肢体发生变形。 5、康复护理。患者在早期无法运动的时候，需要对他们进行卧床期的肢体功能位摆放以及被动活动，并做好护理预防各种并发症。 误区二 吃药打针最有效。很多人感觉偏瘫患者的康复治疗时间长，而且见效慢，不如吃各种“特效药”见效快，而且费用低。其实所谓的“特效药”对偏瘫患者的康复没有效果，而且还会给身体带来各种副作用。 误区三 被动接受活动更好。许多偏瘫患者的家属认为只需要给他们做被动活动更有利于病人的康复，其实患者主动参与活动的时间越早康复的越快，效果也越好。 误区四 病情稳定后再接受康复。大多数的患者及家人都认为康复治疗是在病情稳定之后再进行。其实偏瘫患者的最佳康复时间是在发病后的3个月之内，越早接受康复治疗，后期恢复的效果就越好。 误区五 哪里不行就练习哪里。这是很多人的一种“通病”，就是患者缺乏什么功能就接受什么训练。比如患者不能步行就带着患者多练习步行。其实很多时候某项功能的缺乏是由于各种因素引起的，并不能盲目的进行训练。患者具体接受怎样的康复训练是需要经过康复师的综合评定总结出来的。所以不可盲目的给患者进行训练。 偏瘫这种疾病并不可怕，需要患者保持积极乐观的心态，抓住利于康复的黄金时期，并严格按照医生制定的康复训练计划进行练习，相信康复效果也会一天比一天明显。 郑州人民路河南中医一附院康复中心葛亚博 本文系葛亚博医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月13日2327
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刘建军主任医师 北京博爱医院 儿童康复科 小儿急性偏瘫综合征(acute hemiplegia syndrome in childhood, AHS)是一种严重致残的小儿神经系统疾患，国外较早已有研究，但国内报道较晚。近年来，逐渐受到重视，报告越来越多 [1]。小儿急性偏瘫是由多种原因引起的以急性一侧肢体瘫痪为主要表现的临床综合征。美国有学者调查15岁以下儿童中，脑卒中引起的急性偏瘫为2.48/万，国内尚缺乏流行病学方面的调查。近几年来小儿偏瘫综合征的发病率有上升趋势，本文将对小儿偏瘫综合征的病因、临床表现、诊断和治疗进行综述。1病因小儿急性偏瘫综合征的病因比较复杂，最常见的原因是非特异性脑动脉炎所致的脑梗塞[1]，脑血管闭塞造成脑血流灌注不足，局部脑组织缺血或坏死。高乔等[2]对56例小儿急性偏瘫综合征的患儿进行了分析，认为67.86%的患儿归因于此。其次是晚发性VitK缺乏性颅内出血，多为3月以下小婴儿急性偏瘫的主要原因。该病主要见于单纯母乳喂养的小儿。因母乳中VitK含量不足鲜牛奶的1/4，况且母乳喂养儿肠道内双歧杆菌极少，而VitK主要是双歧杆菌合成的，所以单纯母乳喂养儿易发生晚发型VitK缺乏。居第三位的为中枢神经系统感染，如病毒性脑膜脑炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎等。由于滥用激素和结核病的不正规治疗，近年来结核性脑膜炎发病率又有增高趋势。其他少见的病因有颅内占位、惊厥后脑损伤、心脑病变、结缔组织病、脑血管畸形等。2临床表现 早在1897年，Sigmund Freud就描述了AHS的主要症状，但直到1960年以后才有更多详细的报道。国外有学者将AHS分为三型，Ⅰ型为发热伴全身惊厥持续状态(多为颅内感染)，Ⅱ型为不伴发热有惊厥持续状态(多为脑血管疾病和癫痫)，Ⅲ型为不伴发热无惊厥偏瘫(多为脑血管疾病)。这种分类对临床病因诊断有一定的帮助。发病年龄多见于一岁半以前的婴幼儿，偏瘫是最重要的临床特征，多为急性或亚急性起病[3]。偏瘫可反复、交替出现，发作持续时间数分钟到数天不等，有的孩子可能会留下永久性残疾。可因兴奋、啼哭、生气等诱发。查体可见，患侧肌张力增高，肌力下降，巴彬斯基氏征阳性。出现异常的运动姿势，如偏瘫步态、腕肘关节屈曲等。除了偏瘫外，AHS还伴有头痛、发热、抽搐、意识障碍等临床症状。本文总结了6篇报道的主要伴随症状，见表1。表1 AHS伴随症状报道编号例数头痛发热抽搐意识障碍111652432918267372234203421821151243510121916521911866183692总数29912911511474百分比/43.14%38.46%38.12%24.75%此外，少数患儿还可以伴有吞咽困难、饮水呛咳、视物不清、失语、面瘫、嗜睡、腹泻等症状。3诊断据病史、临床表现、神经系统等体格检查及相关实验室检查可作出初步诊断，但还应进一步检查以明确AHS的病变性质和病变部位。脑脊液检查：腰椎穿刺是一种有创检查，所以只有在怀疑或需要排除颅内感染或蛛网膜下腔出血等时，才进行该项检查，否则一般无须腰椎穿刺。脑电图检查[4]：主要表现为非特异性中高波幅δ、θ慢活动增多，以局灶区域显著。还可见平坦波、睁眼时一侧ａ波不抑制、睡眠纺缍波不对称、纺缍波消失、背景波波幅减低或频率变慢等。有惊厥发作者可见棘波、尖波等癫痫样放电。头颅ＣＴ[5]：阳性率可达50%～90%以上。常不能在起病后关键几小时内显示病变，而在12～24ｈ后开始显示缺血灶，5～7ｄ最清楚。表现为偏瘫对侧脑区有局灶性低密度区，常符合某一动脉分布区，造影剂强化后更明显，严重者可见中线移位，病程长者可见病变半球脑沟、脑裂增宽、脑回变窄、脑室扩大等脑萎缩征象。偶可见出血或颅内动静脉畸形的钙化。磁共振检查[6、7]：MRI较ＣＴ分辨率高,在梗死后6～12ｈ或更早期即可发现病变，显示Ｔ1Ｗ低信号、Ｔ2Ｗ高信号。病变部位以基底核区改变最多见。MRI做为一种先进的影像诊断方法，具有较高的软组织密度分辨力，对脑病变异常信号的显示十分敏感、故可以全面细致地显示脑组织的病变。MRA检查还可以显示脑梗塞区供血动脉的异常。MRA显示多数病例为多支动脉受累。受累最多的动脉为大脑中动脉，其次是颈内动脉。病变动脉的MRA表现为较长段的血流信号减弱、变细或中断，严重者动脉主干及分支正常血流信号均消失，代之以紊乱纤细的血管影，表示病变动脉的狭窄或闭塞。部分患儿还伴有较广泛的侧支循环形成。MRI与MRA检查相结合十分有助于对急性偏瘫的病因鉴别诊断、从而为临床及时正确的治疗提供有价值的依据。也有人采用血液流变学检查和经颅多普勒超声检查，但似乎对临床诊断没有太大的帮助。4治疗4. 1 药物：AHS最主要的病因是脑梗塞，故常用抗凝、溶栓疗法。肝素能抑制和对抗凝血活酶活化，阻止凝血酶的生成，从而抑制纤维蛋白原转变为纤维蛋白，具有抗凝作用。小剂量肝素皮下注射出血危险性小，疗效不亚于大剂量肝素静脉注射。盛明华[8]应用超小剂量肝素钠治疗小儿急性偏瘫综合征，取得了不错的效果。精制蝮蛇抗栓酶是从蝮蛇毒中提取的一种以精氨酸酶为主要成分的酶制剂，具有溶栓、抗凝、去纤、降脂、降低血粘度、减少血栓素B2、增加前列腺素、扩血管、改善微循环、降低血小板粘附和聚集等功能。有研究结果[9]表明，用精制蝮蛇抗栓酶治疗急性小儿偏瘫总有效率明显高于传统扩血管剂如：右旋糖酐、维脑路通等药物。钙离子拮抗剂能通过阻滞脑血管平滑肌细胞Ｃａ通道,有效地阻止Ｃａ跨膜内流。同时刺激Ｃａ泵活性增高，促进胞浆内Ｃａ排出,从而阻止脑动脉收缩。另外还能影响血小板聚合防止微血栓形成,从而达到溶栓、扩血管、增加脑血流量的作用。常用尼莫地平、尼莫通。4. 2 康复：早期康复介入[10]可降低致残率，改善生活质量。其功能恢复是基于中枢神经损伤后,依据结构、功能的重组和可塑性原理。通过输入正常的运动模式，促进患儿异常运动模式的转变，达到最大的功能恢复。目前认为康复治疗介入得越早，功能恢复的可能性越大，预后也就越好。且有人认为上田法降低上肢痉挛的效果优于Bobath法。4. 3 高压氧：高压氧治疗AHS的机制在于：（1）高压氧可增加血氧分压和血氧含量，改善和纠正脑组织的缺氧性损害；（2）提高血氧弥散半径，促进梗死灶 “半影区”的神经元缺血性损害的恢复；（3） 使脑组织病灶区域出现反盗血现象，有利于缺血区域的血供；（4）促进侧支循环的建立，改善微循环。研究证明,任何原因引起的神经细胞损害，在一定条件下可通过轴索发生新的侧支，建立新的突触联系，使神经功能得到恢复。高压氧治疗为脑细胞功能的恢复创造有利条件，从而使后遗症发生率显著减少[11]。4. 4 光量子疗法：采用自血或异体血经查血型及合血后，加抗凝剂，置于一次性血袋内充氧，同时流入光量子血盆内进行紫外线照射，当血液有暗红转为鲜红后将血液再快速回输患儿。光量子疗法[12]可能通过以下机制发挥治疗作用：①降低血液的黏稠度和凝聚性，辐射后的血液中红血球的携氧量增加，血红蛋白结合处于最高水平，回输后血液中粘滞性降低，血流速度加快，微循环得到了改善。②增强氧代谢和能量代谢，可使血氧分压升高，二氧化碳分压下降，红细胞生成活跃，血红蛋白氧合速度加快；脑组织供氧充分，改善了缺血区脑细胞对氧和能量的利用，减少脑神经细胞的损害，促进脑神经细胞迅速恢复其功能。③增强免疫功能，辐射的血液除可以杀菌外，能灭活体内各种毒素，提高吞噬细胞的活性，增强机体的免疫能力。4. 5 中医：AHS属于祖国医学“小儿中风”范畴。其病机为经络气血痹阻，肌肉筋脉失养，故应以疏通经络、行气活血为治则。应用维生素、活血化瘀、抗生素等药物治疗有一定的作用，但单纯药物治疗效果常不佳，治疗需时较长，病情严重者偏瘫难以完全恢复，易遗留运动功能异常等后遗症。药物加按摩手法治疗,可反复刺激肌肤体表，以疏通经络、运行气血、濡养筋脉、理气松肌、滑利关节、缓解肌肉韧带痉挛，疗效较好。因风病多犯阳经，阳明为多气多血之经，督脉为“阳脉之海”，故取穴以手足阳明经、督脉为主，辅以太阳、少阳及夹脊等经穴[13]。经过辩证施治[14]，针灸对AHS的功能恢复也有一定的促进作用。迟缓期体针取穴以太阳经、阳明经为主，常取穴肩隅、合谷、肺俞、风门、梁丘、足三里、委中、承山、昆仑，刺患侧，采用泻法，手法宜轻，留针15分钟，每日1次，每周5次。痉挛期取穴以脾经、肝经为主，常取穴公孙、三阴交、血海、阴陵泉、内关、脾俞、肝俞、行间、太冲、大陵、足三里，手法为平补平泻，留针20分钟；头针选健侧运动区、感觉区、足运感区，留针60分钟。每日1次，每周5次。分离运动期取穴以肝经、肾经为主，常取穴肝俞、肾俞、关元俞、行间、足三里、太溪、涌泉、复溜、承山、飞扬，手法采用补法，留针30分钟；头针选平衡区、运动区、感觉区、足运感区,留针60分钟。每日1次，每周5次。但单纯的按摩或者针灸治疗并不可取，一般要配合康复训练。5国外诊疗概况国外的AHS诊断方法，与国内相仿[15]，也是以病史、查体为基础，配合辅助检查，做出诊断。但国外的学者更注重AHS病因的探讨[16]。而对于AHS的治疗，早期也是以药物、高压氧治疗为主，恢复期则以PT、OT的康复训练为重点[17]，由于我国儿童康复的机构不是很多，有些AHS患儿得不到及时的康复训练，这是我们应该加强的环节。本文系刘建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月08日3770
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高智玉主管技师 郑州大学第三附属医院 儿童康复科 在临床工作中，遇到很多偏瘫的孩子。见证了他们的结局。积累了一些经验注意事项，在这里分享给大家： 首先，介绍一下导致婴幼儿乃至儿童偏瘫的病因有哪些：主要有脑外伤，脑出血，脑炎，手足口病等。 其次，婴幼儿偏瘫并不可怕，重中之重就是抢时间，只要宝宝遇到外伤，或有脑炎引起的发热腹泻等即时去医院就诊，并且一旦确诊是脑出血，脑炎，脑外伤；过了急性期就即早进入康复，这样就能把后遗症降至最低或者完全治愈。这就是康复关键期最佳时机！ 还有就是在临床经验中观察到，大多数下肢比上肢恢复的快，恢复的好！所以在康复早期就要加强上肢乃至精细手功能的训练！希望家长重视！我所治疗的偏瘫宝宝恢复最佳就是步行基本看不出来，跑步可能有一点瑕疵！ 本文系高智玉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月21日15350
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2014年03月15日3726
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吴炳杰副主任医师 诸城市人民医院 康复医学科 肩关节疼痛是脑卒中后偏瘫患者的重要并发症之一，发病率约在21%-72%，一般在卒中后2-3个月内发生。肩痛患者的肱二头肌和冈上肌肌腱会存在压痛，肩痛不仅在静止位时存在，而且在进行被动活动时也存在疼痛，多在肩关节外旋、外展时疼痛明显。肩痛严重影响卒中的预后，可引起患者严重抑郁影响夜间睡眠，妨碍日常生活护理，降低日常功能活动如迸食、穿衣、洗漱、活动等，导致行动和转移困难等。肩痛的预防、早期诊断和早期治疗非常重要，可以明显改善偏瘫患者的生活质量。1.肩痛的病因及机制偏瘫后肩痛的病因目前尚有争论，可能有以下几个原因：1.1肩关节半脱位通常所描述的肩关节半脱位是指盂肱关节脱位，是脑卒中后常见的合并症也是产生卒中后肩痛的主要原因，其发生率占60%一80%，Paci发现93%的严重瘫痪的患者伴随轻度或重度的肩痛和肩关节半脱位,多数出现在发病后3个月之内。Rajiv等通过MRI研究对患者患侧肩部进行影像学检查,发现60%的患者存在肩关节力线不良.Bender认为肩关节半脱位导致肩臼明显角度改变。肩关节半脱位多在偏瘫的弛缓期出现,在弛缓期由于患者肩关节周围肌肉(主要为三角肌和冈上肌)张力降低和肌肉瘫痪以及本体感觉损害,导致对肩关节的牵拉机制丧失,肩部缺少肌肉的支撑,以及患者坐位或站位时存在患侧上肢的重力影响,对肩关节囊、喙肱韧带和周围软组织过度牵拉,使肱骨头从肩关节盂中半脱位而出,肩关节囊存在丰富的神经感受器,受刺激而引起肩痛。肩关节触诊和X线检查可有效确诊肩关节半脱位.Zorowitz发现肩关节半脱位和肩痛之间存在显著相关性,并证明肱二头肌肌腱间存在粘连引起肩痛,肩关节半脱位也可引起牵拉性损伤和臂丛损伤1.2异常的肌张力不正常的肌张力(痉挛或软瘫)已经被认为是卒中后肩痛的发病因素之一,有研究显示85%的偏瘫病人在痉挛期出现肩痛,18%的病人在迟缓期出现肩痛。偏瘫后随意运动明显减少的病人在早期经常会出现肩关节结构排列错乱或脱位,弛缓期时对肩关节内的肱骨头起支撑作用的冈上肌和三角肌肌张力丧失,导致肱骨头向下和外侧的半脱位,起支撑作用的仅有关节囊,肩关节的关节囊非常薄弱,仅包含2层纤维,,内部的滑膜层血管丰富,但神经支配少,对疼痛不敏感,但对冷热敏感.外侧为纤维层,神经丰富,但血管支配少,对牵拉疼痛敏感,斜方肌、菱形肌、前锯状肌的瘫痪导致肩胛骨凹陷、前突、向下旋转,随后产生肩关节半脱位产生肩痛。???Chae等认为在弛缓期对关节囊的牵拉的增加易于造成对关节囊的不可逆性损伤产生肩痛?。痉挛期出现屈肌共同运动模式并伴有屈曲性痉挛,表现为肩胛骨的后缩和下旋肩关节的内旋和内收。肩胛下肌、胸大肌肌张力增高使肱骨内旋屈肌模式进一步促进旋前肌群(旋前方肌旋前圆肌桡侧腕屈肌)的痉挛,菱形肌的痉挛导致肩胛骨凹陷、向下旋转,背阔肌的痉挛导致了肱骨的内收、伸展、内旋。肱二头肌痉挛进一步促进肱骨头凹陷和肘关节屈曲,从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动,痉挛肌肉附着的骨膜部位受到持续的牵拉,而此时又缺乏反射性肌肉活动,引起肩痛。1.3患肢的不恰当的体位保持和处理卒中后病人的早期活动主要依赖于护士、治疗师、医生、辅助性工作人员及家庭成员,对于对病人的患肢处理不当造成的创伤是导致肩痛的一个主要原因。对患者患侧上肢的不当牵拉和进行肢体的被动活动、体位转换及转移等训练时,如果没有遵循上肢的肩肱节律,则易造成肩关节损伤。多次反复的损伤可导致肩部的出血、渗出及无菌性炎性反应。导致偏瘫肩痛。Lindgren等研究了卒中后病人的肩痛的患病率和相关因素,在卒中后最初6个月63%的病人出现偏瘫后肩痛,需要转移帮助的病人更易于出现肩痛。Kumar等分析了接受3种不同康复训练方法的病人的肩痛的发生率,由治疗师进行运动训练,使用装有滑轮的椭圆形滑板进行训练,使用吊在头上的滑轮进行训练,发现病人使用吊在头上的滑轮进行训练有最高的肩痛发生率,认为应避免使用吊在头上的滑轮进行训练,被动活动的范围应被保持在不引起疼痛的范围。Dromerick等认为当被动活动范围减少时,43%的病人的肩痛会减退。Gamble等报道,在卒中后第一周没有进行正确的康复训练的病人肩痛的发生率会增加.1.4肩手综合征又称反射性交感神经营养不良综合征,发病率约20%,常发生在卒中后3个月内.被认为是偏瘫肩痛的主要原因。其发生与脑卒中患者早期不正确的运动模式导致肩、腕关节损伤上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍等有关。中枢神经损伤后血管运动功能障碍主要机制为:大脑皮质和皮质下或传导束受损引起血管运动中枢损害,引起患肢交感神经兴奋性增高及血管痉挛性反应,产生局部组织营养障碍,导致肩胛周围和手、腕部水肿、疼痛,而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓,引起脊髓中间神经元异常兴奋出现血管运动性异常,造成恶性循环。另外患手关节的过度牵拉也可引起炎症反应,出现水肿及疼痛输液时液体渗漏也可能是造成肩手综合征的重要原因之一?1.5臂丛神经和周围神经损伤是偏瘫肩痛的可能原因。许多研究认为弛缓性瘫痪和牵拉伤是臂丛神经损伤的可能机制,牵拉伤一般是由于弛缓性瘫痪导致肩关节缺乏肌肉的支撑或移动患者时牵拉患肢所致。昏迷病人具有牵拉伤的高危风险。腋神经从肱骨外科颈绕过,肩关节半脱位可能对腋神经产生牵拉。肩胛上神经经过肩胛上切迹后分出感觉支支配肩锁关节和盂肱关节,因而有可能在肩胛上切迹受到挤压,以及因肩胛骨位置异常而引起牵拉产生肩痛。臂丛神经牵拉伤可严重延长康复时间,阻碍主动运动的恢复,同时,上运动神经元损伤与下运动神经元损伤相互叠加,会加重肩痛,导致肌肉挛缩,延长肩关节运动功能恢复的时间。Chino报道75%的肩关节半脱位病人的三角肌和冈上肌存在神经源性损伤.Kaplan发现5个偏瘫病人存在臂丛损伤和肩部肌肉萎缩.Moskowitz发现个偏瘫病人存在尺神经损伤和臂从神经损伤。Atzmon等报告肩关节半脱位后腋神经损伤的肌电图证据,认为肩关节半脱位初期可挤压腋神经,周围神经损害,推测可能与以下因素有关:脑卒中早期患者思侧上肢肌张力降低,此时不适当的体位摆放和肩关节活动医易造成周围神经牵拉伤。②由于患侧肌肉严重痉挛以及肩手综合征存在,使周围神经组织营养障碍,也可损伤周围神经。1.6肩袖撕裂肩袖又称肌腱袖,是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌所组成,肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩关节的前方、上方和后方时,与关节囊紧贴且尚有许多腱纤维编入关节囊壁,所以肩袖肌群的收缩对稳定肩关节起着重要作用。研究显示肩袖撕裂在肩痛患者中占有很高的比例,不恰当的肩胛骨和肱骨头的旋转可损伤肩袖。偏瘫后患肢保护肩袖的正常机制丧失,提起和处置患肢时引起的牵拉有可能损伤肩袖而导致肩痛。一些研究认为患肢的被动外展会导致肩袖损伤进而导致肩痛。1.7粘连性关节囊炎脑卒中发生后，患侧肩关节丧失动力性稳定以及肌力不平衡，使夹在喙肩穹与肱骨头之间的组织如肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌肌腱反复受到磨损和撞击，从而产生组织炎症，形成粘连性关节囊炎，这可能是肩痛的一个潜在致病因素。病理改变依次出现出血水肿、纤维变性、肌腱滑膜炎及骨性改变。患者的MRI影像上可见冈上肌附着处信号紊乱，位置内移肩关节内积液。Lo等对例偏瘫肩痛患者进行关节造影和临床检查，发现50%的患者有粘连性关节囊炎，认为该症是肩痛的主要病因。Ikai等通过关节造影发现23例患者中74%出现关节囊缩小(这种变化可以用粘连性关节囊炎来解释),肩痛与外旋功能障碍相关。1.8丘脑痛某些偏瘫肩痛与丘脑损害有关,丘脑性疼痛的偏瘫患者偏瘫侧,包括肩部均有感觉丧失,痛觉过敏或自发性灼样疼痛,除此之外,通常还存在本体感觉丧失,单侧忽略,疼痛可以恒定不变,但经常因情绪变化、视觉或听觉刺激、温度、皮肤刺激而加重，患侧可能存在血管舒缩障碍，丘脑外侧、内囊后肢或顶叶损伤被认为与之有关。 1.9其他因素肩关节以前存在的病变可能会诱发偏瘫后肩痛，如骨关节炎，慢性损伤，关节表面软骨及周围软组织退变，偏瘫肢体的制动或不恰当的处理可加重以前存在的病变，造成肩痛。2肩痛的预防与治疗2.1正确的体位摆放与肩关节早期活动脑卒中患者发病后，肌张力低下，正确的患肢体位摆放对预防肩关节半脱位、肩胛骨回缩和腕与手的肿胀，防止肩痛有重要的临床意义。有研究对治疗组成员，包括病人和家属提供关于如何避免损伤患肢的指导，发现被调查者意识到肩关节损伤的潜在可能性肩痛的发生率从27%降低至8%。早期活动可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动可以引起关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，应以被动活动为主，并配合主动助力活动，在痉挛期患侧上肢通常表现为肩胛骨回缩、肩关节内收和内旋，以及上肢屈曲性痉挛，持续、缓慢牵拉患侧上肢屈肌和拉长患侧躯干肌，上肢伸肌的主动活动以及肩胛骨和肩关节松动术的应用，可以降低患侧上肢的屈肌张力，使得患者在上肢活动中肩胛骨能充分前伸协调完成肩关节和上肢的功能活动同时也起到了防治肩痛的作用。2.2肩部吊带肩部吊带可在病人站立或转移时保护迟缓性偏瘫上肢，常用于中风后早期，一系列的肩吊带已经被用来纠正肩关节半脱位和肩痛。但长期和不适当的使用，可增强异常肌张力，促进屈肌协同模式，抑制上肢摆动，引起软组织挛缩，对于肢体的对称性、平衡和本体关节有一些负面影响。当肩关节周围肌肉的肌张力恢复至能够预防半脱位时，吊带可以被停用，使用吊带时应当同时进行手法训练。但是，到目前为止还没有确切证据表明肩带可预防或降低肩关节半脱位及其潜在的继发症状。2.3物理、运动疗法物理疗法很早以来被用来治疗肩痛，包括冷、热疗法，电疗。短波电疗将高频电磁场作用于肩胛肌，降低神经兴奋性和肌张力，中频电疗有明显的镇痛和改善局部血液循环作用，故适用于偏瘫肩痛的治疗。研究认为冰水浸泡法、冷热水交替浸泡法和压迫性向心性缠绕法因具有改善血管舒缩功能、促进静脉回流、消肿、止痛等作用而对肩手综合症具有很好的疗效。运动疗法主要包括Bobath,Brunnstrom和本体感神经肌肉易化法等,在卒中后早期,偏瘫患者肩关节的关节活动度经常丧失,Snels建议应该尽早开始预防治疗,通常在卒中后1-2天开始,通过早期被动关节活动来维持上肢支持和关节活动范围,在不损害肩关节及其周围组织的情况下,维持肩部无痛性全关节活动度。在弛缓期,肩关节的被动活动可以促进患侧上肢的功能恢复,防止因制动引起的关节粘连性病变,促进肌力恢复。在痉挛期,进行抗痉挛的被动和主动助力运动,能逐渐增加关节活动度,调整异常肌张力,缓解肌痉挛,维持盂肱关节的稳定性。2.4药物疗法镇痛药、抗炎药、解痉药、肉毒毒素已经被用来治疗偏瘫后肩痛,简单的镇痛药和非甾体抗炎药可先被尝试,解痉药可以有助于物理治疗的抑制和放松技术。Braus等对个卒中后肩痛病人进行一个安慰剂对照、非双盲的试验,发现经过10天的口服低剂量的皮质类同醇(甲泼尼龙32mg/天),32个病人肩痛几乎全部消失.治疗两周后,紧接着两周的逐渐的药物减量,没有产生药物的副作用。这些药物对偏瘫后肌张力增高有一定的帮助,但对认知的副作用可能限制它们的应用。肉毒毒素的主要机理为作用于神经肌肉接头处,抑制突触前膜释放乙酰胆碱,使肌肉发生失神经支配现象,从而降低肌张力,缓解肌痉挛。Yelnik等对卒中后肩痛患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素,肩痛减轻,肩关节外展、外旋活动范围增大。2.5功能电刺激功能性电刺激能改善脑卒中患者上肢的运动控制能力,通过刺激冈上肌和三角肌中后部,能激活这两组肌肉的神经纤维,有效提高被刺激肌肉的张力.患肩肌肉张力恢复后,能够牵拉肱骨头回到正常解剖位,肩痛的减轻可能与此有关。Sheffler认为它可以作为一种暂时的夹板疗法来预防肩痛的发生,直到肩关节周围肌肉弛缓恢复,另一些作者认为它可以改善痉挛,提高偏瘫肢体肌力。Ekim等研究一个应用功能电刺激预防卒中后病人肩关节牵拉产生半脱位和肩痛的效果的试验,发现功能电刺激能够有效的预防半脱位缓解疼痛提高关节活动范围和上肢功能。2.6手术如果保守治疗无效,肩痛非常严重,肩周肌肉非常僵硬,可考虑手术,包括松解肌腱挛缩,修补肩袖撕裂,星状神经节阻滞术等。手术指征为:关节活动范围严重受限严重疼痛干扰了皮肤清洁或阻止康复介入,手术通常在阻止6个月以后介入,以尽可能的促进自发的功能恢复。有研究报道手术切断肩胛下肌、胸大肌肌腱来消除内旋和内收的力量,88%的病人肩痛改善,关节活动范围增加,主动外展改善。现在随着康复技术的改进减少了手术介入的需要.2012年09月02日5236
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