皮肤病

首都儿科研究所皮肤专家刘晓雁主任医师介绍，腹泻物中的消化酶对皮肤的刺激很强，肠液的浸渍也会破坏皮肤的屏障，而引起宝宝的屁屁发红、破溃很不舒服。首先要找到医生治疗腹泻。护理应该及时清理稀便，用温水清洁皮

由于LV发病率低，目前缺乏大样本、多中心的药物临床研究报道，治疗方案基于个案报道、小样本临床试验或者专家建议，因此证据水平不高。目前还没有一种单一的治疗方法对所有的患者都有效，临床上常采用联合治疗。此

01雀斑发病年龄：3-5岁开始，随年龄增多，常染色体显性遗传。发病机制：一项研究发现，编码促黑细胞受体的基因的某一部分出现变异，日晒诱发的情况下，雀斑患者的细胞突起（树枝部分）更粗大，生成的黑素颗粒也

感谢这位朋友的热心分享，这是一个典型的。因皮肤长期暴露于不引起烧伤的高热，引起皮肤局部毛细血管扩张性网状红斑与色素沉着。病因为皮肤直接暴露于各种热源下，特别是被长波红外线辐射的热长期反复刺激，常见于冬季烤小太阳、电热宝之后，当时并不觉得烫，但之后出现红斑与色沉。表现为皮肤充血，继之呈毛细血管扩张性网状红斑，反复发作则红斑明显，自觉灼痒。一般可以自愈。

免疫抑制剂在皮肤病的治疗中占有十分重要的地位，其作用靶点广泛，药物种类繁多，机理复杂，随着研究的深入，免疫抑制剂的临床适应证逐渐扩大。掌握免疫抑制剂在皮肤科的使用策略，了解其应用进展，将有助于在临床上更好地应用。一、免疫抑制剂的分类NO.1根据化学结构①烷化剂：如环磷酰胺、苯丁酸氮芥等；②叶酸拮抗剂：甲氨蝶呤；③嘌呤拮抗剂：如硫唑嘌呤；④抗生素类：如甲砜霉素；⑤生物碱类：如秋水仙碱、常春新碱；⑥糖皮质激素；⑦植物提取物：雷公藤、白芍总苷等；⑧其他：如羟基脲、乙亚胺。NO.2根据药物对细胞周期的作用①细胞周期非特异性药物：指对处于细胞增殖周期中的各期（G1、S、G2、M）或是休止期的细胞（G0期）均具有杀灭作用的药物。烷化剂、抗生素和糖皮质激素都属于此类；②仅对细胞增殖周期中，某一期细胞有杀灭作用的药物：羟基脲、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、吗替麦考酚酯等。NO.3根据药物作用机制①抑制免疫/抗炎：硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司和沙利度胺；②细胞毒药物：环磷酰胺、博来霉素；③抗增殖药物：甲氨蝶呤、羟基脲；④其他：氨苯砜、抗疟药、碘化钾等。二、常用的免疫抑制剂（一）糖皮质激素系统使用的皮质激素有口服和注射剂型，可以根据疾病严重程度、病程长短选择不用的给药方式，此外选择合适的减量方式对于病情的控制也非常重要。皮损内注射适合范围局限的一些难治性皮肤病，可以减少系统吸收相关的副作用；穴位注射则是我国具有中西医结合特色的一种给药方式，减少糖皮质激素的总用量，从而减少皮质激素剂量相关的一些副反应。大剂量冲击治疗一般是指短疗程（1～5d）静脉滴注给予0.5～1.0g甲泼尼龙，从而治疗严重致命的皮肤病，这种治疗方法需要特别注意水电解质平衡以及冲击之后的维持。（二）甲氨蝶呤甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是叶酸拮抗剂，可以竞争性抑制二氢叶酸还原酶（dihydrofolatere-ductase，DHFR），以往认为MTX能抑制角质形成细胞的增殖，但目前MTX抑制免疫活性细胞和抗炎作用更为明显。仅需1次/周用药也是使用MTX的优点，患者依从性会更好。甲氨蝶呤目前主要应用于银屑病，其他难治的免疫炎症性疾病使用MTX也有很好的效果，如大疱性类天疱疮、皮肌炎、毛发红糠疹、急性痘疮样苔藓样糠疹等。MTX的不良反应主要有胃肠道症状、骨髓抑制、肝功能异常和肺纤维化等。其中，中国患者最常见的不良反应为肝功能异常。妊娠哺乳期是使用MTX的绝对禁忌证，须监测肝肾损害、骨髓抑制、胃肠道反应和间质性肺损害等。（三）环磷酰胺环磷酰胺（CTXlophosphamide，CTX）是一种广谱抗肿瘤药，同时也作为免疫抑制剂，用于治疗多种自身免疫性皮肤病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、天疱疮、类天疱疮等。1. 系统性红斑狼疮（SLE）：环磷酰胺是治疗重症SLE的有效药物之一，如增生性狼疮肾炎（Ⅲ型、Ⅳ型狼疮肾炎）、狼疮脑病、血管炎、肺间质纤维化等。CTX与糖皮质激素联合应用能有效诱导Ⅲ型、Ⅳ型狼疮肾炎缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前国内主要采用大剂量CTX冲击方案：0.5~1.0g/m2CTX每月静脉滴注1次，共6个月。2. 肌炎和皮肌炎：糖皮质激素是皮肌炎的一线治疗药物，但部分合并肺间质纤维化患者单用糖皮质激素疗效不理想。CTX与糖皮质激素联合治疗皮肌炎合并肺间质病变，可起到协同作用。推荐CTX用于治疗严重的单独糖皮质激素控制不佳或合并肺间质病变的皮肌炎，0.5~1.0g/m2每月静脉滴注1次，疗程6个月。3. 系统性硬化病（SSc）：CTX可改善皮肤损害，尤其适用于治疗进展期SSc相关性间质性肺病。推荐CTX静脉冲击治疗可用于弥漫型进展期SSc及合并相关性间质性肺病，CTX的治疗剂量和周期要依据肺部疾病的影像学表现、肺功能检查和治疗反应等而异。4. 自身免疫性大疱病：2019年自身免疫性大疱病国际专家建议中，CTX被列为免疫抑制剂二线治疗，在硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯之后。CTX兼顾经济和相对安全性，是我国辅助糖皮质激素治疗的常用免疫抑制剂之一。对于天疱疮，国外指南推荐在其他免疫抑制剂疗效不佳时使用CTX，国内指南推荐等级亦在甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤之。对于类天疱疮，治疗手段较多，考虑到类天疱疮患者一般年龄较大，合并基础疾病较多，CTX不做较强推荐，只在特别顽固的大疱性类天疱疮患者的疾病控制阶段使用CTX 400mg/周的静脉冲击疗法控制病情。5. 白塞病：中华医学会风湿病学会白塞病指南指出，白塞病合并急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，CTX可与泼尼松联用，口服或静脉滴注0.5~1.0g/m2每3~4周1次，或0.6g每2周1次。6.其他：CTX也可应用于干燥综合征、Wegener肉芽肿、坏疽性脓皮病、关节病型银屑病等疾病的治疗，但多为个案报道或小样本研究。CTX的主要副作用是骨髓抑制，以粒细胞抑制更为显著，此外大剂量使用可能诱发出血性膀胱炎，还需要监测肝肾功能、消化道反应和生殖毒性等。孕妇和哺乳期禁用。（四）硫唑嘌呤硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）是6-巯基嘌呤的衍生物，属于抗代谢类免疫抑制剂，最早也是用于治疗移植排斥反应。一般认为硫唑嘌呤具有中等强度的免疫抑制作用及抗炎效果，可以用于自身免疫性皮肤病，如自身免疫性大疱病、血管炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、特应性皮炎、慢性光线性皮炎等。除此之外有证据表明其在银屑病、类天疱疮及血管炎等疾病中也具有肯定疗效。AZA常见的不良反应包括恶心、呕吐等胃肠道症状、骨髓抑制、感染、头痛、肝毒性和过敏反应，长期治疗可能使恶性肿瘤的风险性增高。使用AZA治疗期间要注意防晒和避免光疗。（五）吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）属于非竞争性、选择性免疫抑制剂，已广泛应用于多种免疫相关性皮肤病的治疗，如红斑狼疮、特应性皮炎（AD）、银屑病、天疱疮等。对于皮肤型红斑狼疮，MMF可作为顽固性病例的治疗选择，建议起始剂量为0.5g每天2次，最大剂量2g/d，病情控制后可逐渐减量。对于硫唑嘌呤治疗无效或出现严重不良反应的成人皮肌炎、合并肺间质病变的成人无肌病性皮肌炎患者，建议起始剂量为0.5g每天2次，最大剂量2g/d；也可用于甲氨蝶呤治疗出现不良反应的儿童皮肌炎患者，推荐剂量为30mg/kg/d，最多不超过2g/d。对于成人寻常型天疱疮，MMF可作为一线免疫抑制剂治疗，建议2~3g/d分2次口服。对于银屑病，MMF适用于中重度寻常型斑块状银屑病和红皮病型、脓疱型银屑病及银屑病关节炎，一般剂量为0.5~1.0g/d每天2次。MMF主要用于移植后排斥反应，但在皮肤科领域，应用于银屑病、自身免疫性大疱病、特应性皮炎、结缔组织病、坏疽性脓皮病等都具有独特优势，可以和其他免疫抑制剂联合使用，特别是联合糖皮质激素使用，减少糖皮质激素的用量。但需注意的是相同剂量下患者MMF血药浓度个体差异较大。MMF最常见的不良反应为消化系统反应，包括恶心、呕吐、腹泻、腹部绞痛、便秘、消化不良和一过性肝酶升高，其他不良反应还有骨髓抑制、机会性感染等。总而言之，MMF在皮肤科应用广泛，除了结缔组织疾病、自身免疫性疾病等常见的免疫性疾病外，其在AD、湿疹、银屑病、血管炎等疾病的治疗中也发挥重要作用。临床使用时，应关注不良反应及注意事项，并做好用药前、用药中的评估与监测。（六）环孢素环孢素（CTXlosporineA，CsA）属于钙调磷酸酶抑制剂，是一种强效无细胞毒性的免疫抑制剂。皮肤科常用于银屑病、特应性皮炎等病的治疗，也有用于系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎等病治疗的报道。银屑病：有①间断性短程疗法：即以12～16周为一疗程，每个疗程之间停药至少1周，一旦收到明显疗效即可停用，如果复发则按原来的剂量方法复治；②救援疗法：主要用于重症银屑病，剂量5mg/（kg·d），皮损显著消退后，每2个月降低0.5mg/（kg·d）；③长程疗法；④联合疗法。特应性皮炎：AD的一线治疗包括润肤、外用糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂及系统用糖皮质激素。当对一线治疗抵抗时，推荐CsA作为成人和2岁以上严重儿童AD的二线治疗药物，起始剂量2.5~5mg·kg-1·d-1，分2次口服，一般不超过5mg·kg-1·d-1。CsA起效较快，一般治疗8~12周。病情控制后可渐减少至最小维持剂量0.5~1mg·kg-1·d-1，疗程结束后改为其他系统药物或局部外用药物维持治疗。系统性红斑狼疮：CsA在对传统治疗方式反应欠佳的中重度SLE、累及血液系统的SLE及难治性狼疮肾炎中作为二线药物使用，推荐剂量为2.5~5mg·kg-1·d-1。CsA常见的长期不良反应主要为肾毒性和高血压，尤其见于大剂量[5mg/(kg·d)或更高]使用者，减量或停药后大多可恢复。因此，定期监测血压和血清肌酐水平十分重要。（七）他克莫司他克莫司，以前也被称为FK506，是真菌来源的一种大环内酯类强效免疫抑制剂，也是通过抑制钙调磷酸酶发挥免疫抑制和抗炎作用。FK506的分子量较环孢素小，但免疫抑制作用比环孢素强10～100倍，其口服吸收不完全，个体差异较大，治疗窗窄，不良反应常见，但局部外用较环孢素具有更好的透皮性。因此，在皮肤科外用他克莫司广泛应用于多种免疫炎症性疾病，如特应性皮炎。在一些敏感部位和糖皮质激素依赖性皮炎中，他克莫司的抗炎作用具有独特优势。（八）来氟米特来氟米特是一种非生物活性的新型异恶唑衍生物，具有抗炎和免疫调节特性，主要通过抑制二氢乳清酸脱氢酶发挥作用，他是淋巴细胞克隆扩增时嘧啶从头合成途径的关键酶。目前主要应用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮，也可以治疗银屑病性关节炎，改善关节肿胀和压痛，但斑块型银屑病皮损的改善有限。在其他一些难治性皮肤病中也有报道有效，主要和其他免疫抑制剂联合使用。需要注意的是本药明确致畸，也有皮肤黏膜的不良反应，如脱发和皮肤型红斑狼疮的报道。（九）羟氯喹羟氯喹属于抗疟药，这类药物还包括氯喹和奎纳克林。皮肤科最初使用抗疟药在红斑狼疮中，至今广泛应用于结缔组织病、炎症性皮肤病和光线性皮肤病，但具体作用机制尚未完全明确。羟氯喹使用方便，除了长期、大量使用引起视觉系统不良反应外，在其他方面的不良反应均较轻微，相对比较安全。但银屑病患者使用羟氯喹后可能导致皮疹加重，甚至有报道诱发全新的银屑病皮损。（十）沙利度胺沙利度胺通过调节多种免疫应答过程中产生的信号传导分子和介质发挥作用，其中最主要的是影响TNF-α的表达，从而抑制其他炎症因子的级联反应。此外，沙利度胺还具有有抗增殖、诱导细胞凋亡等作用，被广泛用于某些顽固性皮肤病的治疗。结节性红斑、糜烂性扁平苔藓、成人Still病、坏疽性脓皮病、多形性日光疹、结节性痒疹等疾病均被报道对沙利度胺反应良好。本药致畸作用明显，历史上妊娠妇女使用后出现“海豚样婴儿”，另外长期使用还需要注意外周神经病变等。（十一）氨苯砜氨苯砜是一种砜类药物，也是磺胺类衍生物，最早从煤焦油中提取出来。1908年合成了氨苯砜，一直以来都用于治疗结核和麻风。除了抗菌作用，氨苯砜的抗炎作用体现在疱疹性皮炎、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞相关性皮肤病的治疗中，但具体机制仍需要进一步阐明。此外，氨苯砜可抑制中性粒细胞趋化和黏附。使用氨苯砜之前应该评估患者G6PD活性。氨苯砜超敏反应综合征是使用氨苯砜中不常见但是严重致命的不良反应，我国学者在这方面进行研究，发现HLA-B13∶01是风险因素，为精准用药做出很大的贡献。（十二）雷公藤多甙雷公藤多甙是我国特色的植物免疫抑制剂，来源于雷公藤根的脂溶性混合物，其生理活性由多种成分（二萜内酯、生物碱、三萜等）协同产生。我国对其研究较为深入，认为其具有抗炎、免疫抑制或免疫调节、抗氧化应激、抗肿瘤作用，临床应用前景良好。皮肤科多用于结缔组织疾病、大疱性皮肤病、银屑病、皮肤血管炎等。还可以与其他免疫抑制剂联用。雷公藤多甙片对消化、血液、泌尿、心血管和神经系统等多方面均有不同程度的影响，尤其对儿童、育龄期有孕育要求者、孕妇或哺乳期妇女，肝、肾功能不全者，严重贫血、白细胞和血小板降低者均有禁忌证，故有必要采用本药治疗时，要严格根据患者不同病情进行个体化治疗并加强临床监测，避免超量用药，及时发现和减少不良反应。（十四）其他的中药类免疫抑制剂还包括白芍总苷、昆明山海棠提取物、青蒿素等。三、外用免疫抑制剂的应用进展外用免疫抑制剂在AD等众多皮肤病中应用广泛，其中，外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）是一类具有广阔应用前景的药物，临床常用的主要有他克莫司和吡美莫司。此类药物局部不良反应轻微，长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等，在一定程度下可以成为外用糖皮质激素的替代药物。而TCI唯一获批的适应证是AD，作为AD重要的抗炎药物，TCI推荐用于面颈部、皱褶部位以及乳房、肛门外生殖器部位控制炎症与瘙痒症状或用于主动维持治疗减少复发。除了AD，还有多项研究支持TCI可超适应证用于治疗白癜风、银屑病、脂溢性皮炎等疾病。随着研究的不断深入，目前已有多种新型外用免疫抑制剂正在开发或已上市。例如，西罗莫司是一种由吸水链霉菌（一种放线菌）产生的大环内酯类抗生素，是雷帕霉素抑制剂的哺乳动物靶点，具有抗增殖、抗血管生成和免疫抑制特性，其外用制剂已成为许多皮肤病的重要治疗选择，如慢性斑块状银屑病、扁平苔藓、血管纤维瘤等。另外，小分子外用免疫抑制剂也在不断开发中，如Janus激酶（JAK）抑制剂芦可替尼、托法替布等，磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂克立硼罗、roflumilast，芳香烃受体激动剂本维莫德等等，其中部分药物已在国内外获批使用，给皮肤病治疗带来了新的希望，但其长期安全性和更多的适应证仍有待继续观察。除以上皮肤科常用的传统免疫抑制剂之外，尚有众多的同类免疫抑制药物在风湿免疫科等相关学科有广泛的应用，皮肤科应用相对较少，但近年来也有皮肤科应用的相关报告。如增殖信号抑制剂：西罗莫司（sirolimus）、依维莫（everolimus）；细胞毒性药物：硫鸟嘌呤（thioguanine，TG）、羟基脲（hydroxyurea）、苯丁酸氮芥（chlorambucil）、美法仑（melphalan）、特立氟胺（teriflunomide）、长春新碱（vincristine）、阿糖胞苷（cytarabine）和富马酸二甲脂（dimethylfumarate，DMF）、盐酸格拉替雷（glatirameracetate，GA）、盐酸芬戈莫德（fingolimodhydrochlo-ride，FH）、脱氧精胍菌素（15-deoxyspergualin，Dsg）。随着药物作用机制和药理的深入研究，新的适应证和优化的给药方法都不断涌现，我国近年也及时更新了药物使用共识或指南等指导性文献，帮助临床医师更好的应用这些药物。