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03月01日
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李建国主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 风湿免疫科 摘要幼年皮肌炎是儿童时期常见的自身免疫性炎性肌病。表现为特异性皮损、慢性肌肉炎症和系统性血管炎。治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，总体预后较成人好。做好重症病例的识别和管理，是改善患者预后的关键。本文介绍了重症皮肌炎的临床特点、肌炎特异性抗体及肺部影像学改变，重点阐述了重症皮肤肌肉受累及肺部病变的临床特点、辅助检查及治疗策略，以提高儿科医师对重症皮肌炎的识别和诊治水平。幼年皮肌炎(juveniledermatomyositis，JDM)是特发性炎性肌病的一种亚型，是儿童时期常见的自身免疫性炎性肌病。典型临床表现为特异性皮损、慢性肌肉炎症和系统性血管炎。各年龄均可发病，好发于4~10岁儿童。治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，总体预后较成人好。近年来随着肌炎相关抗体及生物标记物的出现，越来越多涉及多学科的重症病例受到关注。如何做好疾病的早期诊治，改善重症患儿的预后，对于风湿免疫专科及儿科其他亚专业，尤其呼吸科及重症医学科医师都是极大的挑战。1. JDM的诊断本病常隐匿起病，约1/3患儿可急性起病，病初伴发热、全身不适、疲乏、食欲减退、体重下降等全身症状。根据1975年JDM诊断标准，具备对称出现的肢体近端肌无力，典型的皮肤向阳疹、Gottron疹或丘疹，结合血清骨骼肌酶增高，肌电图肌源性改变等不难诊断。2017年欧洲抗风湿病联盟联合美国风湿病学会发布成人和青少年特发性炎性肌病分类标准，将是否进行肌肉活检分别对皮疹、肌无力及其他实验室检查作了不同权重计分，对有典型皮肤表现，未行肌活检综合评分≥7.5分(行肌活检综合评分≥8.7分)者诊断为JDM(概率≥90%)。在缺乏肌无力证据时，存在向阳疹、Gottron丘疹和Gottron斑疹三个变量中的两项即可诊断临床无肌病皮肌炎(CADM)。2. 重症JDM重症JDM累及患儿重要脏器，包括肌无力致严重残疾、严重肺部病变、吞咽困难等胃肠道病变、心肌炎等严重心血管事件、累及中枢神经系统及合并巨噬细胞活化综合征(MAS)等，以及存在其他需要重症监护病房管理的情况。本文重点阐述典型重症JDM及严重肺病变的临床特点及治疗策略。2.1重症皮肤肌肉受累2.1.1临床症状及体检要点肌无力是JDM患者最常见的主诉。对称性近端肌无力、肌肉疼痛和压痛是本病肌肉受累的主要特点。累及下肢近端肌肉、肩带肌、上肢肌肉、颈肌，甚至咽喉肌、呼吸肌等。临床表现为乏力、不能行走、上楼困难、坐或蹲下后不能起立、翻身困难、不能抬头等，随着病情进展，后期出现骨骼肌萎缩、关节挛缩等关节肌肉功能障碍。仔细的体格检查可提供重要的鉴别诊断依据。体检时需注意有无典型的皮肤改变,包括上眼睑皮肤呈紫红色(紫红睑)伴眼眶周围水肿，掌指关节、近端指间关节、肘及膝关节伸面红色鳞屑样皮疹(Gottron征)，约半数患者有甲襞毛细血管扩张，少数可有光过敏、肢端皮肤溃疡等。病程后期可出现钙质沉着，可伴脂肪营养不良。四肢肌力检查需注意肌力测评部位(四肢近端为主)，受累肌肉肌力下降伴压痛或水肿。重症JDM患儿往往不能独自完成身体从平卧到站立的过程，甚至肌力为0~1级，Gower征及Trednenburg征阳性提示近端及肢带肌受累，支持本病。结合四肢肌力是否近端肌肉对称受累、有无晨轻暮重、大小便失禁等全身症状及家族史，可以鉴别如急性脊髓炎、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力等神经肌肉疾病。2.1.2辅助检查要点2.1.2.1一般检查典型JDM表现为血清肌酶增高，以肌酸激酶、乳酸脱氢酶为主，可高达正常值的数百其至数千倍，需注意严重肌萎缩时可能出现肌酶不升反降;肌源性肌电图改变表现为低电位、短时限多相波的纤颤电位；肌活检典型表现为在表皮真皮交界处以淋巴细胞浸润为主的界面性损害，以皮肤肌肉受累最突出部位取材可能获得更高的阳性率。近年逐渐以非侵入性检查--肌肉MRI替代肌肉活检，采用T2加权显示受累肌肉水肿信号及病变范围，有助诊断。MRI改变在血清肌酶正常的JDM患者中亦不少见，对诊断早期肌肉病变敏感。2.1.2.2肌炎相关自身抗体 近年来肌炎相关自身抗体检测已成为判断结缔组织病重要脏器损伤及预后的重要参考，也是制定个体化治疗方案、监测疾病进程、判断预后的重要指标。但肌炎相关性抗体也可见于除JDM外的多种风湿性疾病。JDM患者中约50%可检测到肌炎特异性抗体(MSAs)，主要包括:①抗氨酰tRNA合成酶抗体,包括抗Jo-1和OJ抗体等，与HLA多个等位基因相关;②抗黑色素瘤分化相关蛋白(MDA5);③抗信号识别颗粒抗体、抗Mi-2抗体等。以上MSAs中最常见的为抗转录中间因子TIF1γ抗体、抗核基质蛋白2(NXP2)抗体和抗MDA5抗体。其中抗MDA5阳性与JDM的皮肤黏膜损伤和严重肺部疾病相关。抗NXP2与关节挛缩和钙质沉着症相关,起病年龄小者存在钙质沉着高风险，需要早期积极治疗。持续TIF1γ抗体阳性提示病程迁延。与成人相比，儿童皮肌炎抗TIF1γ和抗NXP2抗体阳性尚未发现与恶性肿瘤明显相关。抗Jo-1抗体水平可能是反映疾病活动性有意义的生物标志物。2.1.2.3其他检查甲褶毛细血管显微镜检查可发现毛细血管袢扭曲、管壁增厚、血管缺失或毛细血管袢呈树枝状簇集等现象。红细胞沉降率和C反应蛋白大多正常，类风湿因子多阴性。淋巴细胞分类可提示B细胞活化，CD19+淋巴细胞增多，CD4+/CD8+比例增加。2.1.3治疗策略2.1.3.1一般治疗急性期应卧床休息，进行肢体主动及被动运动，防止肌肉萎缩。注意避免皮肤紫外线暴露，预防感染。对长期卧床者勤翻身、拍背，防压疮。对呼吸道及消化道受累者，注意训练患者呼吸及吞咽功能，避免发生呛咳或窒息。2.1.3.2糖皮质激素针对严重肌无力，应采取大剂量糖皮质激素治疗，建议选择静脉用甲泼尼龙，每日15~30mg/kg，连续3d为1疗程，如无缓解可连续1~3疗程，继以足量泼尼松1.5~2mg/(kg·d)口服，维持4~8周，待肌力逐渐恢复后减量，激素疗程至少维持2~3年。如合并血清TIF1γ抗体阳性者常提示病程迁延，需要延长激素疗程。2.1.3.3静脉注射免疫球蛋白(IVIG)对于重症JDM，在激素治疗基础上，必要时应用IVIG治疗，每日1g/kg，连续2d，或每次2g/kg输注，推荐每月1次，连续2~6个月，可帮助缓解疾病活动。2.1.3.4其他免疫抑制剂甲氨蝶呤通常与糖皮质激素联合作为本病的初始治疗，剂量10~15mg/m2 ,每周1次口服。重症可选择加用环磷酰胺冲击治疗，或口服环孢素、霉酚酸酯、他克莫司、硫唑嘌呤等。2.1.3.5生物制剂肿瘤坏死因子(TNF)单克隆抗体、利妥昔单抗、白介素(IL)-6受体单克隆抗体,以及JAK抑制剂等均有用于复发重症JDM的报道，TNF单克隆抗体对严重钙质沉积可能有效。针对细胞因子IL-23、L-17等多项临床试验尚在进行中。2.1.3.6其他治疗皮损严重时可选择羟氯喹，合并关节肌肉疼痛时选择非激素类抗炎药。血清抗NXP2阳性者多提示皮损伴顽固钙质沉着，必要时需结合外科处理。危重症患者可配合血浆置换或持续性血液净化，但目前缺乏指南及规范。2.2严重呼吸系统受累主要表现为肌无力相关的通气功能异常和肺实质病变导致的呼吸困难或呼吸衰竭，是影响重症JDM远期预后的关键。2.2.1临床症状及体检要点随着肺部影像学和MSAs检测的开展，JDM患者的肺部受累日益受到关注。JDM合并呼吸道症状可呈急性或亚急性经过，主要表现为声音低微、声嘶、咳嗽无力或吞咽困难的饮水咳嗽、气促、面色发绀、不能平卧等。重症出现呼吸困难及呼吸衰竭表现，不能维持血氧饱和度者需采用呼吸机辅助通气，是JDM重要的死亡原因。隐匿起病者表现为干性咳嗽、进行性呼吸困难、运动受限、体重减轻、生长发育迟缓等。体格检查时注意患者神志、面色、呼吸频率及节律、胸廓起伏、甲床充盈时间，长期慢性缺氧可导致杵状指、紫绀、右心衰竭表现。肺部体征呈呼吸增快、三凹征，肺底部闻及Velcro啰音等。当出现呼吸节律不齐、呼吸音明显降低时需与气管异物吸入、感染性肺炎、先天性肺疾病等鉴别。2.2.2辅助检查要点2.2.2.1影像学检查肺部受累是影响JDM预后的重要因素。间质性肺病变(ILD)、肺纤维化、胸膜炎是重症JDM常见的肺部表现，可在病程的任何时期出现，其中ILD最令人关注。肺部影像学检查是诊断JDM相关ILD的主要手段，高分辨肺部CT(HRCT)对诊断ILD至关重要。ILD常对称性累及双下肺胸膜下区域，HRCT典型表现有:①非特异性间质性肺炎:双侧胸膜下磨玻璃影呈片状分布，常伴小片实变影，可伴有网状阴影和牵拉性支气管扩张，是成人皮肌炎合并ILD最常见的肺部表现;②寻常型ILD:外周和双肺底网格影伴蜂窝样改变;③机化性肺炎;④弥漫性肺泡损伤均呈磨玻璃密度影，机化性肺炎可合并气道不均匀实变。儿童皮肌炎ILD肺部影像学改变常不典型，以双肺中下叶对称受累为主，可呈不同影像类型的混合表现，与病程进展、治疗干预等相关，需密切随访HRCT，结合临床表现、体征及其他辅助检查综合判断。2.2.2.2肺功能检查肺功能检查是评估JDM合并肺部受累程度及评估治疗有效性简单易行的方法，包括反映肺通气、容量及弥散功能的主要指标【用力肺活量(FVC)、1秒用力呼气量(FEV1)、肺总量及一氧化碳弥散量】。重症JDM相关ILD患者肺功能主要表现为限制性通气功能障碍和弥散功能减低，即FVC、一氧化碳弥散量下降为主，可伴肺总量下降;或FEV1和FVC下降，FEV1/FVC正常或升高。2.2.2.3肌炎抗体检测 MSAs与JDM合并肺部病变及治疗预后密切相关，应作为重症JDM的常规检查。其中MDA5与CADM和ILD的高发病率相关。有报道在抗MDA5阳性的JDM及CADM患者中，合并ILD者比例高达93%、77%。且MDA5阳性的JDM及CADM出现快速进展的ILD导致患者病死率显著高于MDA5阴性患者。抗氨酰tRNA合成酶抗体及抗Ro52抗体阳性者提示预后差。2.2.2.4生物标志物JDM患者血清IL-17、IL-23、KL-6(MUC1)水平升高，B细胞激活因子、|型干扰素相关分子等均存在失调，可能成为合并肺间质病变的早期血清标志物。2.2.2.5其他对于临床有急性气道阻塞、急性咯血症状，疑诊严重肺部感染者，可行支气管肺泡灌洗检查，甚至肺活检，以评估及鉴别是否合并肺泡出血、肿瘤及机会感染。2.2.3治疗策略2.2.3.1一般治疗 包括改善呼吸道症状、吸氧、镇静、保持呼吸道通畅、监测血氧饱和度，必要时给予无创或有创正压通气治疗。同时，补充营养，保障正常生长发育需要，接种流感疫苗等以预防感染。2.2.3.2抗感染感染是造成JDM预后不良其至死广的重要因素，早期识别特殊感染，加强控制感染是治疗成功的关键。在长期大剂量皮质激素及免疫抑制剂应用的同时，注意肺部特殊病原感染如结核、真菌、慢病毒等，针对病原选择个体化抗感染治疗,必要时建议加用复方磺胺甲恶唑预防卡氏肺孢子虫等真菌性肺炎。2.2.3.3控制原发病活动JDM原发疾病活动是发生ILD的重要原因，对于重症活动性JDM，加强大剂量静脉用甲泼尼龙联合免疫抑制剂(甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素等)治疗。同时建议加用IVIG冲击，必要时选择生物制剂如利妥昔单抗、抗TNF等治疗。控制JDM疾病活动是阻止ILD进展的关键，需要提醒的是，ILD不仅发生在JDM确诊后，甚至可以先于原发病出现，且CADM似乎更易合并ILD，临床表现更不典型，给儿科医生，尤其是呼吸科或ICU医生带来更大的挑战。2.2.3.4抗肺纤维化与特发性肺纤维化相比，JDM合并肺纤维化预后好于前者。针对严重ILD，尤其是伴MDA5阳性者，适时选择比非尼酮抗肺纤维化治疗可能改善预后，延长CADM伴亚急性间质性肺炎的生存期，具有良好的耐受性和安全性，但目前尚缺乏儿科应用资料。需提醒的是JDM与ILD之间可以互为因果。JDM是ILD的重要原因，同时ILD又是JDM的重要表现，呼吸科在诊治不明原因肺病变时需常规行免疫学筛查，以除外风湿免疫性疾病。JDM合并ILD的肺部症状可长期稳定，也可能急剧恶化，目前尚缺乏有效的预测指标。治疗时需注意评估原发病活动性，抗炎同时早期进行必要的抗纤维化治疗可能有更好的远期获益。2.3其他重要脏器受累2.3.1合并消化道受累部分重症JDM患者出现吞咽困难、食物反流等胃肠道病变，可合并恶心、呕吐、腹痛、腹泻及消化道溃疡出血等症状，也可伴全身水肿、严重低蛋白血症等类似肾病综合征表现。查体时应密切随访腹部体征，持续进展的剧烈腹痛提示潜在风险，需与外科急腹症鉴别，采用超声、X线等影像学检查可发现肠壁囊样积气征或穿孔。2.3.2合并心血管系统并发症临床出现心慌、心脏扩大、双下肢水肿等症状和体征，需注意JDM合并扩张性心肌病、充血性心力衰竭、心包积液、传导阻滞等心血管系统受累。少数重症JDM可并发肺动脉高压，选择定期超声心动图检查有助于早期发现心血管系统并发症，并随访治疗进展。针对JDM相关肺动脉高压，采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗可改善临床症状，必要时加用内皮素受体拮抗剂。2.3.3合并MAS疾病活动期出现持续高热、出血倾向、惊厥发作等应考虑重症JDM合并MAS可能。检查外周血常规三系下降，红细胞沉降率降低，凝血功能异常等，可参照幼年特发性全身型关节炎合并MAS标准做出诊断。一旦确诊，立即采用静脉甲泼尼龙冲击治疗，15~30mg/(kg·d)，用3d，必要时可联合IVIG、环孢素A[3~5mg/(kg·d)]，少数无效者联合VP16治疗。MAS是重型JDM致死性并发症，密切随访MAS相关实验室指标(血清铁蛋白、肝功、血常规、红细胞沉降率等)，结合骨髓穿刺结果，早诊断，早治疗，多数可获得较好疗效。2.3.4其他少数JDM患者合并肢端溃疡、黏膜或甲皱毛细血管病等是本病活动和病情进展的重要标志。钙质沉积在JDM中较成人相对多见，是长期慢性炎症的结果和疾病活动性指标，严重钙质沉积或持续存在钙化提示预后不佳。强调早期激素联合免疫抑制剂强化治疗，无效者考虑英夫利昔单抗或沙利度胺、秋水仙碱治疗,如有钙质沉着结节破溃，可联合外科手术处理。3预后在儿童风湿病中，JDM患者长期存活率>95%，但重症病例病死率仅次于儿童SLE。与成人皮肌炎相比，儿童伴发恶性肿瘤罕见，考虑可能与儿童JDM的病程及年龄等因素有关。早期诊断，激素联合免疫抑制剂合理应用，提高对危急重症JDM的判断及处理能力，是改善患儿远期预后的关键。参考文献(略)引用本文:唐雪梅.幼年重症皮肌炎【J】中国小儿急救医学,2020,27(05):341-345.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.05.005作者唐雪梅单位:重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，儿童感染免疫重庆市重点实验室作者:唐雪梅来源:中国小儿急救医学2022年11月27日700
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李建国主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 风湿免疫科 跟激素没有关系啊，就是有一位家长他说你好，幼儿皮肌炎能治愈吗？嗯，我觉得这是一个非常共性的问题，相当于也相当于很多家长都在问，说狼疮能治愈吗？类风湿关节炎能治愈吗？白色病能治愈吗？大动脉炎能治愈吗？嗯，我们说我们风湿免疫病。 其实不太用治愈这个词来形容，我们经常喜欢用临床完全缓解，对，临床完全缓解就是通过我们的治疗，他跟正常孩子一样了，就是没有各种，嗯，临床症状和体征，然后实验室检查也都正常，可能他会吃了一个特别小剂量的药物，但是临床上就是持续的缓解稳定，这种我们叫临床完全缓解啊，嗯，那为什么不叫治愈呢？就是还是刚才我给大家讲到的，就是风湿免疫病，不管儿童还是成人，它就是一个慢性病，它就是有复发的这种可能性啊，所以我们跟你讲，就是说这次可能是你是完全缓解了，你可能在激素减量的过程中，它有可能会复发，就是在反复，所以我们不怎么喜欢用这个治孕，嗯，那有一种情况就是我们有一些特别重的风湿免疫病，我们可能会去做移植，对，我们会给他做自体干细胞移植，那么移植完了。 以后我们很多孩子，他就是完全就完全治愈了，只可以这么讲巴，是他所有的指标都正常，然后完全无药缓解啊，持续比如说三年五年啊，我2022年11月05日148
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邓伟明主任医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 皮肌炎是一种有特征性皮肤改变的特发性炎症性肌病，其病因和发病机制尚未阐明，易感基因、环境应激源、免疫和非免疫诱发机制、干扰素途径信号转导异常等等均与皮肌炎的发病相关。皮肌炎通常表现为亚急性进行性近端肌无力、皮疹或二者兼有。特征性皮肤改变包括了Gottron丘疹（掌关节和指间关节的紫丘疹），Heliotrope皮疹（亦称向阳性紫红斑，眼睑紫色皮疹）伴眶周水肿。其他常见表现还有心脏的异常、间质性肺病，特别注意的是皮肌炎恶性肿瘤的机率较其他风湿性疾病高。皮肌炎的诊断依据如下:1、典型皮损；2、四肢近端肌群对称、颈部肌无力；3、血清肌酶升高；4、肌电图提示肌源性损伤；5、肌肉活检符合肌炎病理改变；确诊为皮肌炎需要典型皮损。治疗上主要是糖皮质激素联合免疫抑制剂为主。对于成年患者，要注意寻找体内有无恶性肿瘤，如果有则需要对肿瘤进行治疗。2022年10月10日730
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陈伟民副主任医师 上海德济医院 神经内科 中国现代神经疾病 脱髓鞘及自免脑二三事 2022-08-1619:29 发表于浙江特发性炎性肌病（IIM）是自身免疫介导的骨骼肌非化脓性疾病，以慢性进行性对称性肌无力为特征，伴有其他器官系统受累。临床表现多样，主要为近端肌无力、血清肌酸激酶（CK）水平升高、肌电图呈现活动性肌肉病改变，同时以间质性肺病（ILD）为代表的多系统损害、关节病变和肿瘤风险增加。关于特发性炎性肌病的分类尚未达成共识，目前主要包括皮肌炎（DM）、多发性肌炎（PM）、包涵体肌炎（IBM）、无肌病型皮肌炎（ADM）和免疫介导的坏死性肌病（IMNM）。皮肌炎是一种有特征性皮肤改变的特发性炎性肌病，其病因和发病机制尚未阐明，易感基因、环境应激源、免疫和非免疫诱发机制、干扰素途径信号转导异常等均与皮肌炎的易感性和发病相关。临床通常表现为亚急性进行性近端肌无力、皮疹或二者兼有。特征性皮肤改变包括Gottron丘疹（掌关节和指间关节的紫丘疹），Heliotrope皮疹（亦称向阳性紫红斑，眼睑紫色皮疹）伴眶周水肿。其他常见肌外表现有心脏异常、间质性肺病和恶性肿瘤。肌炎特异性自身抗体（MSAs）是目前颇受关注的生物学标志物，有助于进一步了解皮肌炎的发病机制并对诊断有提示意义。治疗方面，皮肌炎伴肌肉组织损害的患者首选激素，而免疫抑制剂常用于难治性皮肌炎或激素出现不良反应时的二线治疗，生物治疗成为新兴手段。本文综述皮肌炎诊断与治疗最新研究进展，以利于早期诊断、及时治疗，提高患者生活质量。一、病因及发病机制1.遗传易感性 皮肌炎易感基因包括人类白细胞抗原（HLA）基因以及编码免疫球蛋白重链、细胞因子及其受体的多种基因，尤以HLA基因与皮肌炎易感性的关联性最强。研究显示，携带HLADRB10301、DQA10501的白种人皮肌炎易感性增强，携带HLA-b7基因的亚裔人群易感性增强。此外，特异性HLA等位基因与皮肌炎特异性自身抗体相关，如携带HLADRB107或DQA0201的患者多同时存在抗Mi-2抗体。表观遗传学在皮肌炎的发病中也发挥重要作用，主要包括DNA甲基化、组蛋白修饰、微小RNA（miRNA）和长链非编码RNA（lncRNA）活性等。DNA甲基化受遗传DNA序列和环境因素的影响，是重要的表观遗传因子，通过改变基因内调控序列的转录染色质以调控基因表达；miRNA在皮肌炎细胞转化过程中以及lncRNA在皮肌炎肌肉损伤分子机制中发挥重要作用。2.环境因素 病毒感染和紫外线照射均为皮肌炎的诱发因素。病毒感染引起的免疫反应可以导致皮肌炎。幼年皮肌炎（JDM）最常见的感染是自限性病毒感染，如柯萨奇病毒（CV）、细小病毒B19、埃可病毒（ECHO）和流感病毒，偶见伯氏疏螺旋体感染的报道。紫外线照射是重要的环境因素，地理与流行病学的相关数据显示，距离赤道越近、紫外线照射强度越大、皮肌炎发病率越高。皮肌炎患者抗155/140kD蛋白抗体与紫外线照射呈负相关。过度暴露于紫外线可能抑制机体免疫系统和皮肤自然防御功能，从而诱发皮肌炎。3.细胞免疫机制 CD4+T细胞和巨噬细胞存在于皮肌炎患者肌束膜血管周围，但对T淋巴细胞在皮肌炎中的其他作用尚不十分清楚。尽管阻断或调节皮肌炎患者T淋巴细胞生成仅仅针对特定的T淋巴细胞亚群，但仍有望成为未来治疗选择。皮肌炎患者血管周围可检出B淋巴细胞和浆细胞，研究显示，B淋巴细胞阻断治疗（如利妥昔单抗）有效，提示B淋巴细胞可能参与皮肌炎的发病。此外，B淋巴细胞参与皮肌炎的发病还表现为特异性自身抗体的产生，抗MDA5抗体是最为特异性的肌炎特异性自身抗体，抗MJ/NXP-2、Mi-2以及转录中介因子1-γ（TIF1-γ）抗体分别是幼年皮肌炎、成人皮肌炎和肿瘤相关皮肌炎的特异性自身抗体。二、诊断1.诊断标准 皮肌炎的诊断目前主要依据1975年Bohan和Peter的诊断标准：（1）对称性近端肌无力，进展数周至数月，有或无吞咽困难和（或）膈肌无力。（2）血清肌酶谱升高，包括肌酸激酶、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）。（3）肌电图异常，包括纤颤电位、正锐波、多相短小的运动单位电位（MUP）、插入性刺激、重复高频放电等。（4）肌肉组织活检异常，组织病理学表现为变性、再生、坏死和间质单核细胞浸润。（5）典型的皮肌炎皮疹（Heliotrope皮疹或Gottron丘疹）。（1）-（4）中任意3项+（5）诊断为确定的（definite）皮肌炎，（1）-（4）中任意2项+（5）即诊断为很可能的（probable）皮肌炎，（1）-（4）中任意1项+（5）则诊断为可能的（possible）皮肌炎。至1995年，Tanimoto等对Bohan和Peter的诊断标准进一步修订，提出特异性皮肤改变包括Heliotrope皮疹、Gottron丘疹和四肢关节伸肌表面紫癜，其他表现包括近端肌无力、肌肉疼痛、非破坏性关节炎或关节痛、血清肌酸激酶或醛缩酶水平升高、全身炎症反应、肌电图呈现肌源性损害、抗Jo-1抗体阳性和组织病理学符合炎性肌肉病改变。同时具备3种特异性皮肤改变和4种其他表现的患者，即诊断为皮肌炎。2.临床表现 皮肌炎通常表现为亚急性进行性近端肌无力、皮疹或二者兼有。如果患者在6个月或更长时间内皮肤表现符合皮肌炎改变，但是血清肌酶谱正常且无肌无力，则为无肌病型皮肌炎（ADM）。肌肉病变常为无痛性，肌酸激酶、丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平升高或正常。皮肌炎的皮肤表现是变化的，特征性表现为临床确诊意义的皮肤表现、高度特征性皮肤表现、特征性皮肤表现、幼年皮肌炎常见皮肤表现和罕见皮肤表现5种类型。（1）临床确诊意义的皮肤表现为Gottron丘疹。（2）高度特征性皮肤表现包括Heliotrope皮疹伴眶周水肿。（3）特征性皮肤表现包括肘关节、指节、膝盖和踝伸肌表面红斑皮疹，面部、颈部和胸部红斑皮疹，称为“V型征”，或颈部和肩部背面红斑皮疹，称为“披肩征”；以及手掌水平裂缝的角化过度（技工手）、甲周毛细血管扩张、面颊皮疹，这些皮损呈光敏感性，通常伴有瘙痒。（4）皮肤钙质沉着多见于幼年皮肌炎。（5）罕见皮肤表现包括无瘢痕性脱发、红皮病、囊泡性大疱病、白细胞破屑性血管炎和网状青斑。其他常见肌外表现还包括心脏异常、间质性肺病和恶性肿瘤。心脏异常表现为心律失常、充血性心力衰竭、心肌炎、心包炎、心绞痛和继发性纤维化。症状性心脏受累在急性皮肌炎患者中并不常见，但高达50%的皮肌炎患者检出无症状性心脏受累。慢性皮肌炎患者常发生心力衰竭，是应用激素致长期高血压所致。但心脏受累与皮肌炎严重程度无关，可发生于疾病各阶段。间质性肺病的病因尚不明确，其特征性病理改变是肺部炎性细胞浸润和间质纤维化，此类患者临床症状较严重，预后较差，应定期行肺功能检查。有研究显示，抗MDA5抗体与快速进展性间质性肺病有关，且此种抗体仅在皮肌炎和无肌病型皮肌炎中检测到。此外，皮肌炎还与卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌和结肠癌等恶性肿瘤密切相关。约15%的成年皮肌炎特别是年龄>40岁的患者，存在恶性肿瘤或者进展为恶性肿瘤。幼年皮肌炎患儿罹患白血病和淋巴瘤的风险增加16倍。高龄、皮肤溃疡、复发性疾病或抗155/140kD蛋白抗体阳性的特发性炎性肌病患者潜在恶性肿瘤风险较高。吞咽困难、发声困难和误吸提示咽部和食管横纹肌受累，患者预后不良。3.病理改变 皮肤病理改变无明显特异性，肌肉病理改变主要是血管周围或束间隔及其周围炎症反应，而非肌束内，浸润的炎性细胞以B淋巴细胞和CD4+T细胞为主；肌肉组织毛细血管密度降低但剩余毛细血管管腔明显扩张；肌纤维损伤或坏死，通常涉及部分肌束或束周而致束周萎缩，是皮肌炎的特征性病理改变。肌肉组织活检显示束周萎缩，即使未见明显的炎症反应也可以诊断皮肌炎。染色方法主要有HE染色、免疫组化染色、四氮唑还原酶（NADH）染色、细胞色素氧化酶（COX）染色、改良Gomori三色（MGT）染色，高碘酸-雪夫（PAS）染色等。4.肌炎自身抗体 肌炎自身抗体分为肌炎相关自身抗体（MAAs）和肌炎特异性自身抗体两个亚群。（1）肌炎相关自身抗体：诊断特异性较低，亦常见于其他结缔组织病（CTDs），但仍是重要的诊断指标。①抗PMScl抗体，是最常见的肌炎相关自身抗体，可见于各种结缔组织病，主要见于多发性肌炎共病硬皮病（Scl），并增加间质性肺病、关节炎、技工手和雷诺现象的风险。②抗U1-核小核糖核蛋白（U1-snRNP）抗体，仅存在于3%-8%的成年和青少年皮肌炎或多发性肌炎患者，但在肌炎共病其他疾病患者中比例较高（25%-40%），常见于肌炎共病结缔组织病的患者。研究显示，抗U1-snRNP抗体对激素治疗反应良好。③抗Ku抗体，见于肌炎共病系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病以及混合或未分化结缔组织病患者，阳性率为9%-19%。抗Ku抗体阳性的肌炎患者予以大剂量激素（甲泼尼龙250-1000mg/d静脉滴注），尽管治疗反应良好，但间质性肺病呈现出严重的激素耐药。④抗干燥综合征A型和B型抗体（SSA和SSB），在特发性炎性肌病患者中亦较常见，SSA可见于9%-19%的成年皮肌炎或多发性肌炎患者、6%的幼年皮肌炎患儿和14%-25%的肌炎重叠患者，SSB可见于2%-7%的多发性肌炎和4%-12%的皮肌炎患者。（2）肌炎特异性自身抗体：目前已在约50%的皮肌炎和多发性肌炎患者中检出肌炎特异性自身抗体。研究显示，每一种肌炎特异性自身抗体均与一种临床表型相关，是重要的生物学标志物，有助于诊断和指导治疗。①抗氨基酰tRNA合成酶自身抗体（ASAs），迄今已报道8种抗氨基酰tRNA合成酶自身抗体，分别为抗Jo-1、pPL12、PL7、EJ、OJ、KS、Zo和Ha抗体，尤以抗Jo-1抗体最为常见，可见于9%-24%的成年特发性炎性肌病患者。抗氨基酰tRNA合成酶自身抗体阳性的患者诊断为抗合成酶综合征（ASS），临床主要表现为间质性肺病、雷诺综合征、技工手、无糜烂性骨关节炎、发热等，有时伴皮疹，此类患者对激素有良好的治疗效果，且预后良好。②抗Mi-2抗体，是皮肌炎的特异性标志物，可见于11%-59%的成年皮肌炎患者和4%-10%的幼年皮肌炎患者。抗Mi-2抗体与一系列特征性皮肤改变相关，如Gottron丘疹、日光红疹、“V型征”、“披肩征”、角质层过度生长等。抗Mi-2抗体阳性的皮肌炎患者对免疫抑制治疗反应良好，预后较好。③抗小泛素样修饰物激活酶（SAE）抗体，与皮肤改变和皮肌炎表型相关，而与肿瘤或者间质性肺病无关联性。抗SAE抗体阳性还可能提示皮肌炎患者存在吞咽困难。④抗TIF1抗体，与成人肿瘤相关肌炎显著相关，亦可见于幼年皮肌炎患儿但与肿瘤无关联性。有研究显示，抗TIF1抗体阳性的成年和青少年皮肌炎患者发生严重皮肤改变的风险增加。流行病学调查显示，白种人群抗TIF1抗体阳性比例高于亚洲人群。⑤抗信号识别颗粒（SRP）抗体，是特发性炎性肌病的特异性抗体。抗SRP阳性的特发性肌炎患者病理学特征可见大量肌纤维坏死和再生，炎症反应少见；临床表现为严重的坏死性肌病，快速进行性肌无力，且对标准治疗反应较差。⑥抗MDA5抗体，见于20%-30%的亚裔皮肌炎患者，临床表现为无肌病型皮肌炎和快速进展性间质性肺病。抗MDA5抗体阳性的皮肌炎患者具有特异性皮肤表现，被认为是皮肤血管病变。⑦抗NXP-2抗体，多见于约25%的青少年或成年皮肌炎患者，而多发性肌炎少见。在男性成年皮肌炎患者中，抗NXP-2抗体与肿瘤显著相关。抗NXP-2抗体阳性的皮肌炎患者临床表现为严重复发性肌肉疼痛、近端和远端肌无力，以及严重吞咽困难。⑧抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）抗体，是免疫介导的坏死性肌病的特异性标志物，并非完全由他汀类调脂药所致。抗HMGCR抗体阳性的皮肌炎患者临床表型与其他特发性炎性肌病类型相似，即近端肌无力、血清肌酸激酶水平显著升高、肌电图呈现肌肉病特征、对免疫抑制治疗有反应。肌纤维坏死和变性是特征性病理改变，偶伴特异性炎性细胞浸润。5.其他 近年来，MRI逐渐用于皮肌炎和多发性肌炎的诊断以及与其他肌肉病的鉴别诊断；亦可用于评估幼年皮肌炎患儿，以避免肌电图或有创性肌肉组织活检术。MRI用于定位肌肉组织活检部位和监测治疗反应，超声也可用于区分正常与病变肌肉组织，正常肌肉组织的超声表现为肌纤维被肌内膜包裹，聚集成束状，被肌束膜包裹，病变肌肉组织的肌纤维类似强回声，纤维脂肪层肿胀，伴渗出液。因此，对于有MRI检查禁忌证的患者，超声不失为一种选择。对于疑似特发性炎性肌病的患者，应进行血清肌酶谱测定、神经传导检测和针刺肌电图检查。多发性肌炎和绝大多数皮肌炎患者血清肌酸激酶水平升高，但肌酸激酶正常并不能排除诊断。不同患者之间无法通过肌酶谱比较病情，但同一例患者可通过肌酶谱的变化判断病情进展。神经传导检测可评估其他原因导致的肌无力，如重症肌无力（MG）或Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS）。皮肌炎的肌电图表现为特征性“三联征”，即纤颤电位和正锐波、波幅降低和时限缩短、插入性刺激和异常高频放电。针刺肌电图有助于排除神经源性损害。三、治疗 治疗原则方面应遵循个体化方案，需综合考虑患者年龄、皮肌炎亚型、病情严重程度以及共病情况。皮肌炎伴皮肤损害的患者建议联合应用抗疟药和系统性激素治疗。光敏性预防与治疗对皮肤改变具有重要意义，口服抗疟药不仅可以预防光照射引起的皮肌炎，而且具有抗炎症反应特性，可以联合应用激素。一线抗疟药为羟氯喹，剂量为200mg/次（1-3次/d）。针对非难治性皮肌炎的皮肤改变，局部应用激素是皮肤炎症反应以及典型烧灼感和瘙痒的一线治疗，每日皮损区涂抹一次；针对难治性皮肌炎的皮肤改变，静脉注射免疫球蛋白（IVIg）2g/（kg·次）、1次/月的疗效已经随机对照试验证实。 皮肌炎合并肌肉受累时，系统性激素治疗是一线方案。成年皮肌炎患者最常应用泼尼松，初始剂量为1mg/（kg·d），最大剂量为80mg/d；幼年皮肌炎患儿的推荐初始剂量为2mg/（kg·d），治疗4-8周后根据症状改善和肌酶谱降低程度逐渐减量（每周减量10mg），并根据病情随时调整剂量。出现严重肌肉病变或脏器受累时，予以甲泼尼龙250-1000mg/d连续静脉滴注3天后改为口服泼尼松1mg/（kg·d）。系统性激素治疗6-12个月，并通过临床症状和血清肌酸激酶水平监测治疗反应。 免疫抑制剂常作为难治性皮肌炎或出现药物不良反应（如激素诱导的肌肉病便长期存在）时激素的添加治疗。甲氨蝶呤（MTX）是临床最常应用的免疫抑制剂，剂量为15mg/（m2·次）、1次/周皮下注射或口服，一般不超过30mg，应定期监测血常规、肝肾功能；同时建议补充叶酸10mg/次（3次/d）；妊娠期女性禁用。硫嘌呤类药硫唑嘌呤（AZA）也是临床常用的免疫抑制剂，是伴间质性肺病的皮肌炎患者的首选药物，初始剂量25-50mg/d，可增至150mg/d［1.50mg/（kg·d）］，常见不良反应为胃肠道耐受不良以及急性或慢性白血病、溶血性贫血等。吗替麦考酚酯（MMF）亦可用于皮肌炎的免疫治疗，其适应证与硫唑嘌呤相似，也可用于幼年皮肌炎患儿，但与硫唑嘌呤相比，致畸性是其主要缺点，而硫唑嘌呤用于妊娠期女性是安全的，剂量为750-1500mg/（m2·次）、2次/d或3g/d，应注意监测血常规和肾功能。 幼年皮肌炎患儿可发生钙质沉着，导致潜在的严重功能损害。早期积极予大剂量［30mg/（kg·d）］甲泼尼龙静脉滴注可减少后遗症，如钙质沉着。在某些特定的情况下，轻度钙质沉着可能随着时间的推移而自行消退，此时物理治疗可以预防挛缩和残疾。钙调磷酸酶抑制药是有效的，但受限于其毒性作用，较少用于皮肌炎，主要用于治疗成年难治性或伴间质性肺病的严重肌炎，且主要适用于成人。环磷酰胺仅用于多种结缔组织病重叠、激素耐药或伴严重的间质性肺病或难治性肌肉病的三线治疗，剂量为300-800mg/（m2·月）静脉滴注，至少6个月，但该药具有潜在的严重不良反应，尤其可增加感染和恶性肿瘤风险。 生物制剂是新兴治疗方法。利妥昔单抗是针对B淋巴细胞CD20的单克隆抗体，静脉滴注利妥昔单抗375mg/（m2·次）、1次/周耐受性良好，对皮肌炎的皮肤外表现特别是皮肌炎相关间质性肺病和难治性肌炎有效。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂治疗皮肌炎出现完全不同的结果：英夫利昔单抗和阿达利马单抗的疗效较差；仅一项随机对照试验显示，依那西普作为激素的添加治疗在皮肌炎中具有显著疗效，甚至某些患者可停用激素，而其他研究并未显示出依那西普有效。阿仑单抗是一种针对CD52的人源单克隆抗体，仅见个案报道，但是疗效不尽一致。阿巴西普是一种阻断T淋巴细胞协同刺激信号的药物，已成功用于成人和儿童难治性特发性炎性肌病。干扰素-α和β（IFN-α和IFN-β）介导的先天性免疫通路在皮肌炎的发病过程中发挥重要作用。而白细胞介素-1（IL-1）抑制剂阿那白滞素治疗难治性多发性肌炎、皮肌炎和包涵体肌炎尚存争议。自体干细胞移植显示出较好的疗效。此外，肌肉受累患者进行适度的康复治疗也是很有必要的。 INF-I和INF-II相关信号转导通路在皮肌炎的发病机制中发挥关键作用。胞质内信号转导是通过受体相关Janus激酶（JAK）实现的，因此JAK抑制剂是一种有潜力的治疗药物。JAK抑制剂用于幼年皮肌炎或抗MDA5阳性皮肌炎的间质性肺炎和纵隔气肿的病例报道陆续见诸文献。 综上所述，皮肌炎的病因和发病机制、诊断与治疗尚有不明确之处。临床准确识别病因、临床特征和特异性皮肤改变是早期诊断、及时治疗的基础。皮肌炎潜在免疫机制研究的进展，使其临床亚型与特定生物学标志物相关联，从而为探寻新的治疗方法提供依据。治疗初期同时应用激素和免疫抑制剂是有益的，生物制剂是有前景的治疗方法之一，目前新的治疗方法主要集中于细胞因子IL-1β、IL-2、IL-6、IL-17、IL-18、TNF-α等，进一步验证皮肌炎的生物治疗和多靶点治疗的有效性以及研发新的治疗靶点是十分重要的。中国现代神经疾病杂志 2022年6月第22卷第6期作者：张雅静岳伟（天津市环湖医院神经内科天津市脑血管与神经变性重点实验室）2022年09月19日421
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李国民副主任医师 无锡市儿童医院 肾脏风湿免疫科 嗯，肌肉萎缩呢，是这样的，首先呢，你肌肉萎缩萎缩，真正萎缩的呢，很难是修复的啊，很难是修复的，你从前期来这两个方面，一个方面呢，就是做康复啊，做被动运动，做康复治疗啊，康复治疗那就是你其他萎缩的让正常肌肉能代偿啊，肌纤维增粗也是有活力的，也是可以的呀，它萎缩的它只是部分萎缩，也不是所有的肌肉都萎缩掉，肌纤维都萎缩的了，那就是说萎缩的我不能让它恢复正常，但是我们可以让正常的激素来代偿它啊，让肌肉来代偿肌肉起起到这个维持姿势啊，运动啊，这些力量，呃，主要是控制原滑病啊，把原发病控制住啊，不让他继续近平发展，第二个做康复啊，我们康复应该是放在康复，应该是放在主要位置上啊，尽量做康复啊，打呃把康复做好，然后呢，把疾病控制好，应该不影响他的，如果萎缩的不是很厉害的情况下，呃，不不影响他运动啊，不影响他其他的。 什么时候到上海呢？2022年05月12日251
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李国民副主任医师 无锡市儿童医院 肾脏风湿免疫科 皮肌炎一般不太会，皮肌炎一般不太会，会引起补体低的，补体低呢，我是这样考虑的，第一个呢，你是看你是短暂性的还是持续性的，如果持续性低补体，那你那那那不行的，那肯定是肯定是有其他原因，其他原因引起的，那补体如果持续性低，脾气炎一般不太会引起补体的补给低的，如果是那个是持续低的，有一个就是它无非就是两大原因，一大原因就是生成不足，因为补体它是在肝脏合成的，如果你营养不好，你比如说我们肝脏，肝肝功能不好的，肝硬化的病人，营养功能不好的病人，他营养不良的孩子，他都会出现补给低啊，还有肝脏功能不好，第二个呢，就是这个消耗多啊，消耗多你比如说这个，呃，狼疮啊，还有C小肌肾炎呢，这样这些类这类疾病把补体消耗掉了，它会引起这个补体低的，脾肌炎引起补体低的，一般不太不太会持续的啊，不太会持续的，所以说你再看一看，再查一查，再查一下补体，如果此。 持续性低补体你要是找要去找原因的，找原因的一个是找合成的原因，合成看看肝脏功能啊，看看这个营养啊，另外如果是代谢这个消耗掉的，消化掉呢，主要看看肾脏有没有问题啊，看看这个囊有抗抗体，查查有没有狼疮啊，这类问题，如果你皮肌炎，有皮疹，又有补体，你当心是不是有，2022年05月12日234
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