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马昕主任医师 上海市第六人民医院 骨科-足踝外科 一． 我的孩子有没有平足？有不少年轻的爸爸妈妈带小朋友来医院咨询，往往问医生的首先并不是平足，而是脚后跟外翻，走路的时候脚趾头老向外撇，俗称“外八字”步态。尤其是小女孩，会觉得很不美观，但是具体什么原因呢，有没有足部疾病呢，年轻的爸爸妈妈很焦虑，但是大部分人并没有这个常识。其实，这就是“平足畸形”。图1. 双足的平足畸形，：足弓塌陷，同时，两侧的脚后跟外翻，前脚掌撇向外侧，走路的姿态脚掌就像鸭子的掌蹼每个小婴儿出生的时候都没有足弓，一般认为，正常人体足弓形态发育成熟的年龄为6至10岁，3岁的平足发病率为54%，6岁时降至24%；男孩平足发生率高于女孩，分别为52%与36%。体重与平足发生率呈正相关，肥胖儿童平足发病率为62%，超重儿童为51%，正常体重则为42%；平足畸形的发生率国内报道为3.7%-8%；国外报道为2.7%-22%。在我们的身边，有很多平足的人，大部分平足没有症状，也不需要治疗。“平足”从字面意思来说，就是足弓不够高，或者足弓塌陷了。但其实，人的足部有28块骨骼，它的结构是非常复杂的，足弓塌陷发生在足的中部，但是平足一旦加重，就会对前足、后足的结构都产生影响，这在先天性平足的小朋友中尤为明显。因此，很多家长没法识别出小朋友的平足畸形，而是更为直观地察觉到脚后跟的外翻与走路的“外八字”步态。二． 儿童青少年平足产生的原因和对生长发育的影响足部的骨骼包括跗骨（脚后跟）、跖骨（脚掌骨）和趾骨（脚趾骨）三部分，跗骨和跖骨在韧带和肌腱的连结下形成足弓。内侧弓较高，有较大弹性，起到较好的缓冲作用，因此也将内侧弓称为弹性足弓。足弓作为拱形结构，可支持负重、缓冲震荡，避免使足底血管和神经受压。良好的足弓弹性有助于人们完成走、跑等人类所必需的生活机能。先天或后天因素引起的足踝部肌肉、肌腱或韧带的功能不全、骨骼结构异常，无法维持正常的足弓生理结构，导致足弓塌陷，形成平足症。儿童青少年平足大多为先天性平足。大部分先天性平足和遗传因素有关，还有一部分是骨骼本身的先天性发育异常引起的，常见的有跗骨联合，垂直距骨，副舟骨等。因此平足的小朋友在初诊的时候，拍一张X线片子来排除骨骼本身的异常是必要的。还有一部分青少年平足是后天加重的，这部分平足和胫后肌腱功能不全有关。足部的肌腱（胫后肌腱）就像桥梁的悬拉索一下牵拉维系着正常足弓的高度。但是，当悬拉索出现疲劳时（胫后肌腱炎），桥梁（足弓）就会坍塌。因此平足的人走路多了往往会出现胫后肌腱区域周围的疼痛（足与踝部后内侧）。平足的人需要劳逸结合，科学运动，并且正确地选择合脚的鞋子，这样可以避免胫后肌腱疲劳造成的足弓塌陷。平足毕竟改变了足部的正常负重，低平的足弓失去了脚掌的减震功能。如果穿鞋不合适，平时运动锻炼时又不注意方法，往往活动后会出现足部疼痛。久而久之造成足部肌腱韧带疲劳，疲劳又会增加足部关节的损伤，甚至加重足部变形，最终不得不接受医疗干预。图2.胫后肌腱体表位置就是平足症最常出现疼痛不适感的区域足是人体行走的基石，平足的形态除了影响我们运动的减震、足部肌腱疲劳与足部关节易于损伤之外，还影响我们站立行走的力线与姿态。现有的研究结果显示，平足往往伴随着后跟外翻，这就导致了小腿与大腿骨骼的过度内旋，进而影响膝关节的站立姿态，甚至向上引起骨盆与人体脊柱的前倾。有的小朋友走路的时候，父母总是感觉怎么老是低着头含胸驼背的，先不要急着怪到老师布置作业太多，脱鞋看看，也有可能是平足的引起的。图3. 脚后跟外翻会引起小腿大腿骨骼的过度内旋，进而引起骨盆与脊柱前倾。足部形态对小朋友骨骼的生长发育产生重要的影响。三． 儿童青少年平足症的早期干预措施首先，平足的小朋友要选一双合适的运动鞋。有研究数据显示平足的人穿中立型跑鞋，运动损伤率是正常人群的1.8倍；而穿控制型运动鞋可以降低损伤率。 图4. 左图是商店里最常见的运动鞋（中立型运动鞋）的鞋底，鞋楦的轮廓是弧形的，鞋底面积内侧部分小于外侧部分，无内侧支撑；右图是一双控制型跑鞋的鞋底，鞋楦的轮廓是直形的，鞋底面积内侧部分等于侧部分，同时内侧有支撑结构，热塑性聚氨酯制成的硬塑材料，鞋中底采用硬质的EVA材料，这些结构有助于限制足部负重时脚后跟出现进一步的外翻与足弓的塌陷。6至8岁以下的儿童足弓尚在生长发育阶段，对于无症状的平足无需任何治疗。当患儿出现症状时，我们建议在医师的指导下开始穿戴矫形支具。对于无症状性柔软性平足是否需要采用支具治疗存在较大争议。一部分学者认为足弓垫无法长久改善平足骨骼形态或足踝部功能。而近年发表的一些长期临床研究认为足弓垫能够显著改善甚至纠正远期儿童的行走步态，足弓及足部骨骼形态。图5. 一例青少年平足，上图显示脚后跟外翻，足弓塌陷。采用3D打印的定制鞋垫后，足弓的形态与后跟外翻都获得显著的改善。儿童青少年平足症的治疗与成年人相比有其特殊之处，成年人主要是矫正力线与畸形获得一个稳定的跖行足、改进或者恢复足的功能。而对于青少年，不但要考虑达到成人的治疗目标，更要考虑到我们的治疗是否有利于他们足的生长发育与自身的功能恢复与重建。距下关节制动术自1946年Chambers首次提出至今，逐步获得学者们的认可。近10余年在我国成规模地开展，主要是应用于儿童青少年柔韧性平足，总体来说，获得了令人惊喜的满意效果。距下关节制动技术以不破坏骨骼的方式制动距下关节，限制脚后跟外翻，同时抬高距骨头，从而改变足部整体骨骼的位置与形态。图6. 用微创的方式在后足植入一枚直径约1cm的“距下关节制动器”图7. 一名10岁的小朋友，双足距下关节制动器植入2年后，足弓形态与术前的显著变化。成年平足症关节和骨骼已经定型了，平足不同的阶段应采用不同的干预措施，目的就是矫正畸形和解决疼痛，不同的病人有不同的要求。选择合适的干预时机和治疗方法应该寻找对足部疾病有经验的医生进行。华山医院足踝外科门诊时间：特需门诊：马昕教授，周三上午，总部院区 王旭教授，周一上午，总部院区 黄加张副教授，周五上午，总部院区专家门诊：王旭教授，周一下午总部院区，周二上午虹桥院区黄加张副教授，周一上午，北院；周三下午，总部院区专病门诊：陈立主治医师，周二上午，北院王晨主治医师，耿翔主治医师，曹圣轩医师，周一下午，周五上午，总部院区2021年07月06日
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邹运璇主任医师 佛山市中医院 骨科-足踝外科 扁平足又称平足，指任何骨、韧带肌肉生理异常，导致足内则、外则纵弓和横弓出现塌陷或消失，常伴患足外翻。扁平足出现了足部疼痛症状的，称为平足症。 患有平足的儿童走路步态可能会有一定的异常，弹跳、负重能力减弱，并可继发拇外翻、跖腱膜炎、跟腱炎等并发症，严重影响运动和生活。家长一定要多多关注孩子的足部情况，应在发现后积极进行检查和治疗，预防可能出现的骨与关节的不可逆病变。如何鉴定扁平足（1）通过足印可以简单地判断自己是否是扁平足，以及扁平足的严重程度。（2）扁平足的具体情况，还需要经过专业的足踝专科医师，通过患者直立和走路时足部活动姿势、下肢力线等指标进行评判，扁平足患走路时，一般会出现足跟外翻、脚趾朝外、外八字脚等现象。危害（1）足部疾病扁平足患者后脚跟内侧容易磨损，因此长时间行走之后会感觉到疼痛，足底的血液循环能力也会变差，从而容易引起足底筋膜炎、跟腱炎、拇趾外翻、鸡眼等足部疾病。 （2）足部损伤扁平足患者走路和运动时，由于鞋底内侧、鞋跟外侧容易出现磨损，很容易造成脚跟受伤。（3）脊椎异常发育扁平足患者足弓支撑力弱，舟状骨向下塌陷，引起脚底韧带被拉长，脚跟、小腿后侧和膝盖都会受影响，关节左右两侧韧带张力失衡，可以引起膝关节外翻，造成功能性腿短。继续发展下去则会危害骨盆，使骨盆、尾椎骨向下位移，引发大腿、骨盆旋转倾斜，最终形成脊柱侧弯、斜肩的体态。儿童平足怎么办？幼儿出现平足现象很常见，因为儿童的足弓直到4～5岁时才形成，不必担心，更无需手术治疗。如果到七八岁左右仍然平足，并有症状，如脚疼、走路跟不上同龄小孩、行走足部易疲劳。家长务必要重视，因为当延误治疗，患足由原先的柔软性平足发展为僵硬性平足，治疗就复杂了。（1） 保守治疗大多数足踝部的问题可以通过早期发现，并采用适当的功能锻炼、穿佩正确的矫形鞋、足弓垫、减轻体重等多种方法，起到减轻支持足弓的韧带张力、减轻临床症状、改善后足对线，防止平足等畸形加重。对于畸形严重者，如果非手术治疗失败，可根据病变类型选择相应的手术。（2） 手术治疗微创距下关节制动术、关节融合术（多用于非常严重的大龄儿童或成年人）、截骨手术、其他辅助软组织手术等，根据不同的年龄、病因、症状、病情进展程度具体而定。儿童平足的最主要治疗方法是距下关节制动器的植入。距下关节制动器目前已经发展到第三代，可以通过微创矫正儿童平足，避免晚期截骨手术。微创手术，立竿见影距下关节制动术距下关节制动术的适用于为伴有疼痛或足部运动功能受限等临床症状的柔韧性平足症，且患者在出现临床症状后经过了至少3个月的保守治疗而效果欠佳的儿童。距下关节制动术就是在跗骨窦处（外侧脚踝附近）作一2-3cm小切口，然后将距下关节制动器置入跗骨窦的管腔内。术后距下关节制动术近年来广泛应用于治疗可复性平足症，手术简单微创，可有效纠正畸形、缓解疼痛，患者恢复效果良好。距下关节制动术适用于柔韧性的青少年平足患者，可矫正后足外翻和前足外展畸形，抬高足内侧纵弓，缓解负重及行走时的疼痛症状。十多岁的平足儿童是做距下关节制动的最佳适应人群。由于平足畸形的复杂性，在选择植入稳定器的同时可依据畸形情况选择合适的辅助手术进行治疗，以获得更好的手术效果。2021年05月13日2357
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孙永建主任医师 南医三院 儿童骨科 门诊很多家长带宝宝来看，是否是扁平足。也有一部分家长只是发现孩子走路异常，但并不了解扁平足的相关知识，因此我将扁平足的相关一些知识带给各位宝爸宝妈，既可以了解什么是扁平足，也可以简单判断孩子是否为扁平足，以作及时的矫正或者治疗。一、什么是扁平足扁平足在儿童中常见，特别是学龄前儿童。迄今为止扁平足仍无标准定义，一般认为，扁平足的形成与足部骨结构异常或肌肉韧带松弛导致内侧纵弓塌陷有关。儿童扁平足可以仅表现为足底扁平而无任何临床症状，也有行走后疼痛等表现。随着孩子年龄增长，绝大部分扁平足都能自行改善。扁平足一般情况下是生理性的，表现为柔韧性扁平足，绝大部分随着年龄的增加症状会得到改善。在罕见的情况下，扁平足也可能是病理性的，表现为僵硬性扁平足，如先天性垂直距骨、跗骨联合等。二、扁平足的病因1、遗传因素：调查研究发现，若父母有扁平足，其孩子患病的风险性会比其他孩子高。2、先天性足骨畸形：如舟状骨位置和形态异常、跖骨和根骨异常等，会影响足部正常结构。因此会导致足侧弓结构不正常，出现足侧弓塌陷或弹性消失，而引起扁平足。3、足部外伤或慢性劳损：足部外伤会引起足骨出现骨折，破坏足部正常结构，导致足侧弓出现异常，继而诱发扁平足；足部长期负荷过重，或长时间从事站立工作，均会使足部软组织及关节出现慢性劳损，可诱发扁平足。4、足部肌肉异常：如胫前肌、腓骨肌止点异常，足内、外侧肌柔软等。这些因素致使足部在负重时，出现肌肉、韧带受力不均衡，长时间就会诱发扁平足。三、足弓的发育状况研究表明，儿童足弓发育规律与年龄生长规律成正相关。0至3岁的婴幼儿足部骨骼大多为软骨，足底跖面脂肪堆积多，足纵弓形态无法呈现，该阶段幼儿几乎为平足，且大多数属生理性扁平足，无明显病理性病症。3至6岁的幼儿足部骨骼逐步开始骨化，足底跖面脂肪消退，生理性扁平足减少。但由于该年龄阶段的幼儿足部骨骼生长塑形未完全，足弓形态发展仍趋于不稳定状态，扁平足仍然普遍存在。大于13岁的儿童足弓形态发育完全成熟，足弓形成。四、扁平足的临床表现1、疼痛：通常会在足底内侧疼痛，在长期站立或行走后会更加疼痛，并且会常出现进行性加重的现象。偶尔疼痛也可位于踝关节外侧外踝附近。由于足弓塌陷造成后足外翻，继而腓骨与跟骨相撞击的结果。2、肿胀：疼痛外关节肿胀，以足舟骨结节处为甚。3、步态异常：患足疼痛及足弓塌陷可造成跑步甚至行走能力下降，步态异常，如外八字步态。五、扁平足的危害1、走路姿态异常，足跟外翻，脚跟很容易受伤，鞋跟外侧与鞋底内侧容易磨损。2、扁平足常见伴随症状有:脚底疼痛、拇趾外翻、足底筋膜炎、阿基利斯氏肌腱炎等。3、扁平足的人因缺乏脚弓支撑，舟状骨塌陷，脚底韧带拉长，受压不均，从而可影响到脚后跟、小腿及膝盖，甚至髋关节和脊柱进而导致斜肩。4、有学者研究认为30种常见病症与长期患有扁平足有关，如：脚底筋膜炎、跟腱炎、膝关节炎、髌腱炎、腰痛及甚至颈痛等。六、扁平足是否需要治疗有随访研究表明，大多数儿童无症状扁平足会随着年龄的增长而自行恢复，不需要治疗。无症状的扁平足即使是畸形严重也没有证据表明矫形器或者手术治疗可以减少以后发生并发症的风险。对于伴有疼痛或者功能障碍的病例，及时干预将有助于患儿生活质量的提升，甚至避免其他退行性病变的发生。七、为减轻儿童扁平足的发生及其造成的危害，生活应当注意哪些方面1、为避免不正确的姿势，家长应留意小孩保持适当的坐姿，避免双膝内向、外向W形或跪坐姿势。2、进行适当运动，例如弹跳性运动、抓趾运动、尖运动、拉小腿后肌运动及手力按摩运动。3、穿合适的健康鞋及足弓垫，并且从小开始定期做足部检查，了解足部情况，再依据结果选择处理方法。踮脚训练抓趾运动2021年01月21日3481
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操日亮主治医师 广东省妇幼保健院 骨科 正确认识人的三种足形——扁平足、正常足和高弓足然而扁平足有那么可怕么？“百米飞人”博尔特天生就有一双扁平足，还获得数次奖项！即使患有先天性扁平足只要没有疼痛等不适症状，生活依旧精彩！“百米飞人”博尔特照样也能实现冠军梦！扁平足不等同于平足症，二者别混为一谈。若扁平足患儿出现足部疼痛等不适症状而影响患儿行走和运动功能时，则诊断为平足症。临床上平足症的治疗有保守治疗和手术治疗。具体依据病情，对于明确疾病导致的僵硬性扁平足，还是要积极找病因（垂直距骨等），对因治疗。保守治疗一般有处方鞋和鞋垫，以及一些体育锻炼，若保守治疗无效，最终还需要选择手术治疗，手术方式具体依据每个人病情不一样而综合考虑和选择。对于临床上保守治疗平足症用的处方鞋垫（依据足踝专业医生对于足踝和步态评估结果，制定出医嘱和设计而成）并不是包治所有足病的灵丹妙药，而具有严格的适应症和禁忌症，同时它并非网购的鞋垫商品，而是属于一种依据病情量身定制的外用医疗器械（物有所值），这样才能更好的发挥保守治疗足病的作用。 下面视频是一例11岁男孩，患儿久行后会出现双足底疼痛不适。保守治疗无效后选择手术治疗。术前查体：双足足弓塌陷，内踝下方突出，跟骨外翻，距下关节活动无明显受限，跟骨外翻可被动矫正。矫正后双侧前足存在20旋后。双侧提踵试验阳性。术前诊断：青少年平足症（双，柔软型）腓肠肌挛缩（双）行双侧腓肠肌腱膜松解术+距下关节制动器植入+双侧Cotton截骨术，术后下肢力线恢复可，双足功能佳。扁平足患者，在没有疼痛等不适症状时，平时怎么康复训练？平时注重垫脚尖、压球、推墙、抓毛巾等足部康复锻炼（具体见操医生公众号“广州操医生”文章或者抖音视频），同时要控制体重！2021年01月15日1829
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王金武主任医师 上海第九人民医院 骨科 扁平足以足弓降低或消失为主要特征，表现为站立负重位时足后跟过度外翻，前足过度外展，中足下沉并伴有足纵弓降低。扁平足的危害扁平足容易引起足疲乏或疼痛，膝、髋关节及腰背部疼痛，甚至影响正常活动。足变形加重，功能障碍甚至出现残疾等足部不确定性生长，近年来，随着足踝外科的发展，对于扁平足的认识不断深入，手术治疗的病例不断增多，使得家长对儿童扁平足的担心增多，以致扁平足儿童门诊就诊量不断增加。特别一些扁平足患儿伴有下肢疼痛、穿鞋变形，使家长担心。扁平足的处理方法1.放松和锻炼足底筋膜扁平足通常会导致足底筋膜弹性缺失，从而引发足底的疼痛。可以用理疗球从足趾到足跟来回施加压力。2.放松和强化小腿肌肉（1）踝和趾的屈肌（胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌）都有足内翻的功能，它们与足外翻是相拮抗的。足弓塌陷意味着这些肌肉功能缺失，力量不足。那么，可以通过做足内翻（脚心相对）和脚趾抓地的动作来强化这些肌肉。坐姿提踵：用手按住膝盖给予一个膝盖向下的阻力，克服阻力绷脚抬脚跟，这个动作可以充分锻炼胫骨后肌。（2）小腿三头肌是指的比目鱼肌和腓肠肌，它们有着强有力的跖屈功能（绷脚背），是防止踝关节背屈塌陷和足外翻的主要姿势肌。（3）胫骨前肌对于足弓的保持也是非常重要的。（4）放松腓骨长肌和腓骨短肌，因为这两块肌肉短缩会拉低内侧纵弓，使足外翻。3.调整步态步态就是行走的方式。若足弓塌陷，在行走过程中则会直接影响到骨盆和脊柱，引发体态的不平衡。正常的步态周期分为两个阶段：起步态和摆动态。起步态：开始于足后跟触地，然后足掌着地，再到站立中期，足跟离地，最后足趾离地。摆动态：由于不能让腿和足停在躯干后面，因此需要摆动期。摆动期发生在足不负重时，它经历3个过程：加速、摆动和减速。4.降低体重体重的增加会引起足弓部位的降低,增加足弓部位在行走过程中的接触面积。生理结构上极易出现扁平足、足外翻等一系列影响正常行走的症状;而由于长期的过载负重与过度的关节磨损,髋关节,膝关节,踝关节等部位容易出现关节劳损性的疼痛从而影响正常的走路与运动姿态。5.配备矫形鞋垫矫形鞋垫是治疗柔韧性扁平足临床上使用最为广泛的方法，93％的柔韧性扁平足患儿通过非手术治疗足弓得到了正常的发育。矫形鞋垫结合了人体运动的形式和运动学的原理，通过对前足、中足及后足生物力学改变，使足底压力获得重新分布，下肢力线得到矫正，足弓高度得到恢复，以达到预防、治疗的目的。现有的计算机数字和3D打印技术重新定义了鞋垫制作流程，实现个性化设计。上海交通大学医学院附属第九人民医院3D打印接诊中心，王金武教授团队提供专业的3D打印矫形鞋垫医学服务，每一双矫形鞋垫制作都需要进行光学扫描、足底压力分析、计算机软件设计、鞋垫制作、适配等过程，做到精准矫正与治疗。2021年01月07日1898
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