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杨璇副主任医师 上海新华医院 小儿骨科 扁平足，一种常见儿童青少年门诊常见的情况，当压力施加在脚上即站立时，脚内侧的足弓会变平，脚前半足向外，整个足底都接触地面。在儿童时期若足弓没有发育，就会出现扁平足。也可以在受伤后或由于年龄的增长活动体重增加而逐渐在成年后出现。扁平足通常是无痛的。如果没有疼痛，不需要特殊治疗。如果扁平足影响了孩子日常活动，如行走时间长或体育活动后疼痛时，建议找专业的儿骨科医生检查评估。扁大多数人扁平足早期没有特殊症状，多数是家长发现孩子足部样子异常或学校体检或是买鞋时发现的。有些扁平足患者容易扭伤脚踝、或活动后即使没有扭伤也会感到脚痛，尤其是足跟或足弓部位。疼痛可能会随着活动量增加而加重，脚踝内侧也可能出现肿胀。扁平足在婴幼儿中并不罕见，因为足弓尚未发育。大多数人的足弓在整个童年时期都会逐渐发育，但有些人从未发育出足弓。没有足弓的人可能有问题，也可能没有问题。当孩子坐着或踮着脚尖站着时，足弓是可见的，但当孩子站着时足弓就消失了，通常被称为柔软性的扁平足。儿童期没有扁平足的人在成年后也会逐渐出现平足情况。足弓在受伤后会塌陷，足弓塌陷在长时间的活动后，沿着脚踝内侧延伸并帮助支撑足弓的肌腱（胫后肌腱）力量变弱或撕裂。随着病情的加重，足部甚至会出现关节炎。肥胖足部或脚踝受伤类风湿性关节炎成年后活动增加糖尿病评估足部力学，从前后观察足部外观及踮足站立的情况。测试脚踝的力量，指出足部疼痛的主要部位。经常穿的鞋子上的磨损情况也可能揭示脚的信息。X线摄片：X摄片使用少量的辐射显示足部骨骼和关节的图像。评估足部对线和检测骨骼关节问题特别有用。CT扫描：这项检查从不同角度拍摄足部的X光片，比标准X光片提供了更多的细节。超声波：当怀疑肌腱受伤时，可以使用超声波。MRI：核磁共振成像使用无线电波和强磁铁，可以提供骨骼和软组织的极好细节。如果扁平足平时活动后不引起疼痛，在医生检查后无骨骼异常，一般就不需要特殊治疗。对于活动后疼痛的扁平足，医生可能会建议：足弓垫（矫形器）足弓的支撑可以帮助缓解扁平足引起的疼痛。足弓支撑不能治愈扁平足，但通常可以减轻症状。跟踺牵伸运动有些扁平足患者的跟腱缩短。伸展肌腱的运动可能对缓解扁平足引起的疼痛有所帮助。康复治疗康复理疗师指导康复锻炼以增强脚部肌肉和肌腱，改善步态。外科手术当患者在尝试非手术治疗后疼痛影响平时活动时，手术可能是一种选择。休息、避免剧烈活动参加低强度的活动，如散步、骑自行车或游泳，而不是跳跃和跑步等剧烈活动。足弓垫应用足弓垫会增加足部舒适度。药物止痛药，如布洛芬（Advil、布洛芬IB等）和萘普生钠（Aleve）。减肥减轻体重可以减轻脚部的压力。就诊前家长能做什么穿着日常鞋去就诊，这样医生就可以查看鞋底的磨损情况。第一次注意到足部有问题是什么时候？还有什么其他的医疗问题（如果有的话）？父母或兄弟姐妹有扁平足吗？脚或脚踝是否受伤过吗？足部到底在哪里疼？如何描述这种疼痛——沉闷、尖锐、灼热？什么情况让疼痛加剧？什么情况可以让疼痛减轻？穿的鞋子类型会影响疼痛吗？是否试过足弓垫吗？疼痛如何影响你的生活？经常服用什么药物？2023年11月19日
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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 一、前言：扁平足是足部常见的疾病之一，以足弓塌陷为主要临床特点，若不及时进行干预治疗，常引起足部疼痛、踝关节紊乱、膝关节疼痛、骶髂关节紊乱等下肢疾病，需要引起我们的重视，但也不必过于紧张。今天，我们详细介绍“扁平足”。二、定义：扁平足，是由于先天或后天因素引起的足骨形态结构异常、肌肉萎缩、韧带松弛，并由此导致足部三角结构的破坏，而最终致使足纵弓、横弓不同程度的塌陷、足底扁平的一种足部疾病。扁平足一般情况下是生理性的，表现为柔韧性扁平足，绝大部分随着年龄的增加症状会逐渐得到改善。在罕见的情况下，扁平足也可能是病理性的，表现为僵硬性扁平足，如先天性垂直距骨、跗骨联合等。三、发病率：扁平足患病率随年龄、人群和其他病理不同而变化，据统计，在3岁时为54%，6岁时为24%，18~25岁时为11.25%，实际发病率要更高一些。四、临床表现：扁平足患者主要表现为足部疼痛、肿胀、畸形、步态异常及一些常见的继发性病变，如足底筋膜炎、跟腱炎、关节炎、脊柱侧弯等。五、发病原因：除公认的年龄、体重、性别等扁平足发生的风险因素外，不正当姿势，如W坐姿，对于扁平足的发生发展亦有着不可忽视的作用。研究显示，生长发育时期过早站立、儿童时期肥胖或营养不良导致胫骨前后肌群力量薄弱、小腿和足部肌肉力量不足等，均可导致扁平足的发生。六、发病机制：扁平足的发病机制可能是由于足骨的生长速度快于足部韧带的生长速度，导致足骨水平向生长空间不足，足骨为了继续生长而改变生长方向，沿背侧垂直向继续生长而形成足弓，若足弓的结构发育不良或受损，则可引起足弓塌陷，甚至导致扁平足的发生。足弓作用：足弓的存在使人体的重力能够在经距骨向前、向后分散到第一、第五跖骨头和跟骨，使人体直立时足底呈三角架形式，保证支撑稳定性，同时将力向上传递至胫骨。运动解剖：人体足弓分为内侧纵弓，外侧纵弓，横弓，而足弓的维持离不开足骨、肌肉与韧带。1.内侧纵弓：由跟骨，距骨，足舟骨，第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨构成，内侧纵弓曲度大、弹性强，因此有缓冲震荡的作用。内侧足弓的正常发育需要一个发育良好的载距突、健康的胫后肌腱、完整的三角韧带、无挛缩的跟腱，以及位置正确的跟舟下韧带。2.外侧纵弓：由跟骨、骰骨及第4、5跖骨构成，外侧纵弓较内侧纵弓曲度小、弹性弱，但较内侧缘坚固，主要作用是维持身体的直立。3.横弓：由5个跖骨基底及跗骨的前部构成，与内侧、外侧纵弓共同维持步态稳定及平衡。4.维持足弓主要韧带：有跟舟跖侧韧带、三角韧带、跖腱膜、跖侧长短韧带、骨间韧带等，它们主要位于足弓的凹面，主要作用是牵拉足弓前后端、维持关节稳定。4.维持足弓主要肌肉：有胫骨前肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌等，其中胫骨后肌作用最重要。当扁平足发生足骨排列不良时，即可出现跟骨外翻，前足旋前外展，跗横关节处距下关节和距舟关节半脱位，舟骨相对距骨出现外翻、外旋、跖屈，内侧楔骨相对舟骨也有分离。这些足骨的移位造成软组织受损，胫后肌腱，弹簧韧带，三角韧带等变性及功能不全，造成足骨的进一步移位，形成恶性循环。七、扁平足分类：1.根据扁平足的形成原因，可将扁平足分为先天性扁平足和获得性扁平足先天性扁平足是由于先天足骨发育畸形而导致的扁平足获得性扁平足是在生长发育过程中后天形成或疾病等导致的扁平足2.根据扁平足的形成特点，可将扁平足分为可塑性扁平足和僵硬性扁平足：可塑性扁平足是指当坐位等姿势下足部不承重时，足弓尚可呈现弓状形态，当站立位姿势下足部承重时，足弓扁平塌陷，因此又称为姿势性扁平足。僵硬性扁平足是指无论足弓是否承重，足弓均为扁平塌陷状态。约70%-80%的僵硬性扁平足与跗骨联合有关，以跟距联合和跟舟联合较多见，其他跗骨联合如距舟联合、跟骰联合、舟骰联合、舟楔联合等则较少见。剩下20%-30%与创伤、跗骨结核、类风湿关节炎非特异性跗骨滑膜炎、腓侧或胫侧后肌腱腱鞘炎等相关。3.根据发病年龄，可将扁平足分为儿童扁平足和成人扁平足：儿童扁平足：儿童出生时足一般有轻度背伸和外翻，1岁时因足底跖面的脂肪较多，足纵弓不明显，故婴儿由于生理发育不成熟几乎都是扁平足。2岁时因足底跖面脂肪逐渐消失，外翻减轻，足纵弓和横弓开始显著。儿童扁平足可以仅表现为足底扁平而无任何临床症状，也可有行走后疼痛等表现，随着患儿年龄的增长，绝大部分扁平足都能自行获得改善。成人扁平足：多为获得性，其最常见病因为胫后肌腱功能不全及足骨关节韧带损伤，治疗方法包括保守治疗和手术治疗，手术治疗多采用软组织手术和骨组织手术。八、扁平足监测：目前扁平足的检测方法主要有形态测量法、足印分析法、足压测试、影像学检查法等1.形态测量法：该方法是通过测量足长L（跟点至趾尖点之间的最大直线距离），测量足背高H（胫骨前下点至地面的垂距）。依据M.O“弗里德良指数”计算足弓指数：F=（H/L）×100。正常足，F值为27～29；轻度扁平足，F值为25～27；重度扁平足，F值小于25。2.足印分析法：通过足印分析间接诊断扁平足，由于其方便和高效。划线法也叫三线法，是画足弓内缘切线为第一线，自第三趾中心至脚跟正中画线为第二线，一、二线相交成角，画该角的等分线为第三线。三线将足印分成内侧、中间、外侧。正常足足弓内缘在外侧部分，轻度和中度扁平足的足弓内侧分别在中间和内侧，重度患者足弓内缘超出内侧部分。3.足底压力测试：足底压力测试主要通过相应的仪器进行足底压力的测试及分析，测试方式可分为静态和动态足底压力测试。其中，静态足底压力测试是让受测者光脚自然站立于测试仪器上，多次取平均值；动态足底压力测试是让受测者光脚自然放松地正常步态及速度行走于测试仪器上，以取得左右足底压力分布及相关数据。最后通过专业数据分析系统进行扁平足评估。4.影像学检查：负重位的X线检查法：X线检查亦是评价足部结构的重要方法，应用足部负重位X线测量的方法，可以对扁平足畸形进行诊断和评估。指标包括：跟骨距跟角、距舟覆盖角、距骨第2跖骨、距骨第1跖骨角等指标。九、诊断：扁平足诊断并不困难，体格检查发现足内侧纵弓塌陷，足底扁平，前足背伸、外展，后足外翻，甚至出现活动相关后疲乏、疼痛等症状即可诊断。若是病理性扁平足需结合病史，CT是诊断跗骨联合的金标准，若需进一步了解骨与组织间关系还可行MRI。十、治疗：分为非手术治疗和手术治疗。1.非手术治疗(1)减重和休息：超重和肥胖者足弓承受的压力较大，更易造成足弓塌陷、疼痛及病情加重。因此，对于肥胖和超重者适当进行减肥可一定程度上缓解扁平足带来的不适症状。姿势性平足是扁平足的初发期，行走、站立往往加重症状，经休息体征可消除，但对痉挛性平足休息往往无效。(2)物理疗法主要有热磁疗法、中频电疗、冲击波治疗等热磁疗法是将磁场作用与温热作用相结合的治疗方法，利用热磁疗法缓解疼痛。由于扁平足患者足弓塌陷，足底组织结构长期受压，容易引起足部疼痛不适，改善足部循环；大部分扁平足患者是由于胫骨前、后肌力量薄弱，对足弓形态的维持作用降低而形成的，运用调制中频电疗，能够兴奋胫骨前、后肌，帮助肌肉进行收缩锻炼；体外冲击波无创、无副作用，可改善微循环、增加局部含氧量，疗效显著，但其参数选择未明确。临床关于体外冲击波治疗扁平足的参数选择研究也有限，治疗时参考依据局限(3)矫形鞋垫疗法：矫形鞋垫的作用不是矫正骨性排列异常，而是防止内侧纵弓的塌陷。其原理是通过运用矫形鞋垫抬高低平的足弓，改变足骨畸形的排列结构，将其恢复至正常的排列结构，从而矫正足骨形态，改善足底压力，进而治疗由于足底压力异常而引起的关节肌肉等下肢疾病。(4)运动疗法：具体可以总结为以下3点。1.松解足部外翻肌肉：腓骨长短肌等2.强化足内翻肌肉，建立足弓：胫骨前后肌等3.整合训练，维持正确的动作模式具体如下：①抗阻足背伸运动：运用弹力带进行抗阻足背伸运动，锻炼胫骨前肌、趾伸肌等肌肉力量。每组15个，每次3-5组，早晚各一次。②抗阻足跖屈运动：运用弹力带进行抗阻足跖屈运动，锻炼胫骨后肌、趾屈肌及小腿三头肌等肌肉力量。每组15个，每次3-5组，早晚各一次。③抗阻足内翻运动：运用弹力带进行抗阻足内翻运动，锻炼胫骨后肌、趾屈肌等肌肉力量。每组15个，每次3-5组，早晚各一次。④抗阻足外翻运动：运用弹力带进行抗阻足外翻运动，锻炼腓骨长短肌的肌肉力量。每组15个，每次3-5组，早晚各一次。⑤缩足训练：保持足趾及足跟不离开地面，通过募集足内在肌肉使足弓抬高，锻炼足内在肌的肌肉力量。每组15个，每次3-5组，早晚各一次。特殊人群治疗：1.对儿童来说，柔软的平足被认为是一种生理偏差而不是一种疾病，足弓随着儿童的身体发育而发育，因此，不是所有的扁平足都需要治疗，特别是对于柔韧性扁平足的患儿家属。活动锻炼方法多样，主要目的为强化儿童足部肌肉及韧带，加强足弓发展，如赤脚走路、拉伸足底筋膜和跟腱、抓趾运动训练足部小肌群等；2.对于僵硬性扁平足的保守治疗，手法按摩、鞋垫等仍是可以选择的，石膏制动需尽量使前足跖屈、内翻和内收，然后用长腿屈膝石膏保持矫正位。但许多情况下，僵硬性扁平足保守治疗仅仅提供了临时的缓解，因为它不能矫正引起其发生的原因如跗骨联合等。2.手术治疗：先天性扁平足一般均为骨性结构发育畸形而造成的僵硬性扁平足，因此需要手术治疗，然而，手术治疗属于有创性的治疗方法，术中出血、术后感染及恢复期长等问题不可避免，因此，除非保守治疗无效，一般宜先考虑非手术治疗。小结：讲到这里，您是否对扁平足有了全面深刻认识?如果还有疑惑，建议您就诊康复科，我科配有专业足底压力测试系统，康复医师结合临床表现、查体、辅助检查等能全面评估您“足底”问题，并协助制定个性化康复方案，避免因延误扁平足的诊治，导致下肢力线异常，引发踝、膝、下背痛等问题。参考文献：[1]翟俊娜,邵丽娜.扁平足康复治疗的研究进展[J].按摩与康复医学,2022(013-012).[2]李海,张海瑞,张瀚元,等.扁平足检测方法研究及进展[J].中国卫生标准管理,2018,9(9):4.[3]黄承兰,侯俞彤,杨云霄,等.3D打印矫形鞋垫在扁平足中应用的系统综述[J].中国康复理论与实践,2023,29(4):416-422.[4]郭朋,罗聪.儿童扁平足病因,检测方法和治疗现状[J].医学信息,2018,31(5):6.[5]蒙雨.儿童柔软型扁平足的治疗进展[J].临床小儿外科杂志,2018,17(5):5.[6]熊怒,王旭,黄加张,等.儿童柔韧性扁平足的矫形鞋垫治疗研究进展[J].中国矫形外科杂志,2022(007):030.2023年07月28日512
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尚林副主任医师 郑州市骨科医院 足踝外科 暑假来临，门诊经常碰到十岁左右的孩子，共同特点是足弓塌陷、足跟外翻，不能长时间走路或者是运动时足部出现疼痛，严重限制了这个年龄段孩子们应有的“活蹦乱跳”天性，他们就诊目的就是矫正平足畸形。足弓的形态由年龄和遗传因素决定。大多数扁平足是由于正常的生物变异造成的，病理形式包括超出正常范围的柔软型，以及由于结构异常导致的扁平足，如跗骨联合导致的扁平足。结构性扁平足通常表现出一定的僵硬，常导致残疾，可能需要手术治疗。大多数婴儿是扁平足，足弓通常在儿童时期发育，通常在7-8岁左右形成。对小儿无症状的柔软性平足没有必要进行治疗，如果认为足弓发育迟缓，或者过了该年龄段仍旧没有形成，具体表现为足弓塌陷、后足外翻、前足外展，有时合并有跗骨窦区和胫后肌腱止点处的疼痛，可能会严重影响孩子的运动功能，尤其是初三时的体育成绩，告别未来的“参军梦”。扁平足的治疗包括手术和非手术两类。非手术治疗主要包括佩戴足部矫形鞋垫和功能锻炼，主要以锻炼足内在肌为主，包括短足训练，足趾伸展运动等等。如果保守治疗无效，可采取距下关节制动术。2004年儿童扁平足临床治疗指南明确指出，距下关节制动术的指征为儿童柔软性扁平足，制动器可永久放置于儿童跗骨窦。这是一种十分微创的治疗方法，在保留周围正常解剖结构的同时可有效纠正畸形，使足部的肌腱、韧带、关节囊等软组织的功能得以保存和重建，并为未发育完成的足部提供正常的力线，切口长度约1-1.5cm，手术时间约20分钟，并发症少，效果明显。距下关节制动器是指通过置入到跗骨窦来限制距下关节活动的假体。生理状态下，距下关节作为支点将身体重量传导至跟骨后部和前足各部，支配跗中关节的运动，是保持足部稳定的枢轴。病理状态下，距下关节外翻，活动度增加，通过距下关节传导的负荷也变大，常常是患足疼痛的原因。置入制动器后，改变距骨的排列和距舟关节的力矩臂，距下关节恢复正常的解剖位置，通过距下关节传导的负荷恢复正常，内侧韧带及软组织应力峰值和内外侧柱各骨块应力峰值都明显变小，跗骨窦内的压力减小，患者的疼痛感降低，矫正了扁平足畸形。因具有操作相对简单、微创、有效和低风险等优点而被应用于儿童扁平足的治疗。2023年07月23日51
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陈树耿主管康复师 复旦大学附属华山医院 康复医学科 一、扁平足可能是哪些原因导致的呢？1.先天原因:足部骨骼、软骨或纤维结构发育不良。2.后天原因:(1)双脚长期负重。(2)体重增加过大。(3)长期走路，没有充分休息。(4)长期卧床患者，肌肉萎缩。(5)鞋子不合适，足跟过高。(6)足底骨病如类风湿性关节炎、骨关节结核导致骨头变形，足弓变平。二、扁平足可能带来给全身带来哪些危害？1.初期有一部分轻度扁平足患者可无疼痛或不适，但随着时间推移，多数患者可能会出现足部酸痛、疲乏，负重时明显，休息后减轻，若病情发展，足弓会发生塌陷。2.如果不进行相关干预治疗措施，扁平足患者长期站立、行走、跑跳，易出现腿、膝、腰、背、颈部、头部疼痛和足底筋膜炎、跟腱炎、膝盖骨腱炎、髋骨腱炎等炎症。三、扁平足可以怎么治疗呢？1.非常轻度的扁平足一般不用特别处理。2.轻度以上扁平足可进行运动训练，如脚趾抓地、踮脚以及用足外侧走路。3.严重的扁平足可采用个性化定制的鞋垫进行纠正和训练。4.此外，不穿带跟的鞋子，减轻足底不正常的压力。2023年07月19日150
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白龙滨副主任医师 山东省立医院 手足外科 男，49岁啊，这个成年人的有症状的，扁平不用啊，哪里疼，你给我治治这个地方，这你在椎哦，你是这个地方疼啊，外侧，外侧不疼是吧？原来这个地方疼了，原来那个也疼，现在主要是内侧疼，就这个地方疼了，主要是内侧疼啊，上边好转过去，背背，我是左脚疼是吧？好，两个脚平行，从站一站，两个两个角平行，对对对对，好，从这个立线看，两个角扁平图都是存在的是吧，两个脚都有，但是明显能看得到这个，这个左脚内侧凸起是吧，就像肿了一样，有个疙瘩一样，很明显，那么从天子上看，它腹手骨也存在，跟经主也比较塌陷，嗯，这个劲儿疼是吧？疼。 这地方还产生跟这个肿有点肿一样，嗯，那么到了你这个年龄了，就得考虑手术了，想做吗？行啊，嘿嘿。2023年04月01日71
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程千副主任医师 上海市同仁医院 骨科 呃，你好，儿童扁平足啊，外翻怎么治？呃，如果说儿童的话，呃，不是太严重的话，可以暂时保守治疗，那么如果扁平足的话，我们可以在网上买一个治疗扁平足的鞋垫，把这个足弓啊，啊，你相当于扁平了，把足弓抬高啊，这种鞋垫这是一个再一个呢，每天呢，可以让这个孩子光着脚。 做练习，把毛巾放到地上，让这个脚丫子就是脚趾头啊，在扒这个。 把这个毛巾啊，就增加这个脚的力量训练，再一个呢，就是说可以用那个带子啊，弹力带拉这个脚趾头，这样咱慢慢慢慢的我们对抗，这样的话锻炼这个肌肉力量啊。 可以这样治疗啊，如果是说在年龄再大点呢，如果是累积骨性的话，可能就要手术了啊啊儿童呢，一般呢，可以保守治疗，就是就是一个是他的外形偏高，再一个就是力量训练好吧。 哦，申请连麦。2023年01月25日62
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