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李登举主任医师 武汉同济医院 血液内科 缺铁性贫血（IDA）缺乏典型的临床表现，症状和体征可以累计全身各个系统，有些慢性贫血患者，甚至可以没有自觉症状，在体检时才被发现。有些患者则表现为心跳加速、吞咽困难、易怒或者异食癖而被误诊误治。婴幼儿如果延误治疗可能会出现永久性的智力和行为的问题。英国胃肠病学会（BSG）制定的成人IDA的管理指南特别强调，对新诊断为IDA而无明显原因的成人患者，应考虑行紧急的胃肠道检查。在不适合做结肠镜检查的患者中，也要选择CT结肠成像进行筛查。对补充铁剂进行替代治疗后应答不充分或IDA复发的患者，也强调进一步检查小肠必要性。为什么这么强调对IDA患者进行胃肠道疾病的排查呢？1.为什么消化道疾病患者容易合并贫血呢？红细胞生成所必需的微量营养素，如铁、维生素B12和叶酸，都是通过胃肠道吸收的，因此，红细胞的高效生产需要一个功能性的消化系统。导致贫血的原因多是由于胃肠道疾病所引发的出血、吸收不良和/或慢性炎症。这也使得贫血成为内科非恶性胃肠道疾病最常见的并发症和肠外表现之一。炎症会直接影响通常用于评估铁状态的实验室参数，包括血清铁、转铁蛋白饱和度（TfS）和血清铁蛋白，这会影响到可能与炎症性贫血共存的IDA的诊断。2．消化道疾病合并的贫血如何进行治疗呢？由于铁或维生素缺乏引起的贫血必须及时进行补充，提高胃肠病学家和全科医生对贫血不良反应的认识是关键。在口服和非胃肠道补充之间的选择必须权衡利弊，比较不同形式的铁或维生素补充的随机临床试验对确定最佳的治疗方法是很有必要的。目前的临床共识认为：中度或重度贫血以及与活性基础疾病或吸收不良有关的贫血，通过肠外补充治疗更有效。叶酸缺乏对贫血患者影响比较大，特别是在育龄期妇女，怀孕早期缺乏叶酸会出现胎儿神经管缺陷的高风险。在开始补充叶酸之前，必须排除相关的维生素B12缺乏，因为这可能会导致进一步的神经功能恶化。针对引起炎症性贫血的感染或炎症过程的治疗不仅可以改善贫血，还可以改善原发病引起的许多症状和缺陷，比单纯针对炎症性贫血的治疗更有可能对患者产生有意义的改善。遗憾的是，对潜在炎症的有效治疗并不总是可行的。促红细胞生成素单用或者联合静脉注射铁剂可以使慢性肾病相关贫血患者获益。对于没有慢性肾病的患者，用促红细胞生成素治疗炎症性贫血应权衡利弊后再考虑是否干预，专门治疗炎症性贫血的新化合物正在研发中。3．容易被忽视的引起贫血的消化道疾病有哪些？（1）自身免疫性萎缩性胃炎（AAG）AAG是一种免疫介导的疾病，主要影响胃体和胃底，内镜检查征象是胃体和胃底腺区域萎缩，胃窦部无萎缩，即“逆萎缩“。AAG是一种呈持续性进展的疾病，胃黏膜病变越严重的患者发生并发症的风险也越大。AAG导致的吸收障碍继发的微量营养素缺乏（铁、维生素B12和叶酸）引起的贫血是常见表现之一，治疗可显著改善患者生活质量（QoL）。（2）乳糜泻相关贫血乳糜泻是一种自身免疫性肠病，主要累及十二指肠，以不同程度绒毛萎缩为特征，引起铁等营养元素吸收不良，导致高达69%乳糜泻患者合并贫血。IDA是许多乳糜泻患者唯一或主要的临床表现，因此，所有原因不明或口服铁剂后难治性IDA患者，都需积极进行血清学评估，排查乳糜泻。少数乳糜泻患者合并的贫血是叶酸和/或维生素B12缺乏症引起的大细胞性贫血。对于有严重/中度或症状性IDA的患者，需要静脉补铁。口服铁只应在乳糜泻缓解或轻度贫血且无明显胃肠道症状时使用。（3）炎症性肠病炎症性肠病中贫血发生率为10%~42%，克罗恩病（CD）比溃疡性结肠炎（UC）更常见。贫血通常是因为慢性或复发性消化道出血、炎症、小肠受累或切除引起的铁吸收不良。炎症性肠病患者也可能会因厌食导致铁摄入量减少，促炎细胞因子可能直接抑制红细胞生成，损伤红细胞，缩短其寿命，并导致促红细胞生成素生成减少造成贫血。此外，治疗炎症性肠病的药物，如硫唑嘌呤和柳氮氮嘧啶，也会因为骨髓抑制的副作用引起或加重贫血；自身免疫性溶血性贫血的病例已有报道，尤其是溃疡性结肠炎患者。在中度至重度贫血和/或活动性炎症的患者中，首选静脉补铁，如果贫血在最佳治疗后仍持续，可考虑使用促红细胞生成剂（ESA）。（3）肠道血管发育不良肠道血管发育不良又称动静脉畸形（ADs）、血管异常增殖症或血管扩张症。内镜下，呈樱桃红色的小病变（通常小于10毫米），平坦或略升高，血管呈树枝状从中央血管放射。ADs通常是多发的，主要位于近端结肠和小肠，慢性血流量减少的粘膜缺血被认为在ADs发病机制中发挥了重要作用。内镜检查是一线诊治方法。偶然发现的病变不建议予以治疗，而伴发有IDA患者或明显消化道出血的非出血ADs应予以治疗。氩等离子凝聚（APC）被认为是治疗的优先选择。内镜夹具有避免组织损伤的优点，适合于服用抗血栓药物或凝血治疗后持续出血的患者。（4）其他情况门脉高压性胃病（PHG）和胃窦血管扩张（GAVE）是肝硬化慢性或急性出血的常见原因，慢性出血常导致IDA。门脉高压也可与继发于脾功能亢进的溶血性贫血有关。PHG和GAVE的活动性出血可能需要内镜治疗，IDA需要铁处理。如果口服铁无效或不耐受，可以使用静脉铁。肠衰竭（IF）是肠道功能障碍的一种形式，常常需要长期的肠外营养。吸收不良和失血是IF的常见特征；43%的IF患儿检出贫血，大多数病例是由于铁和维生素B12缺乏。慢性糜烂性食管、原发性嗜酸粒细胞性胃肠道疾病、非乳糜泻谷蛋白敏感症(NCGS)，合并胃肠道受累的常见变异性免疫缺陷病（CVID），结肠憩室病等均可导致贫血。4．警惕非甾体抗炎药（NSAIDs）所致胃肠道损伤间接引发贫血非甾体抗炎药有广泛的副作用，最直接的损害就是胃肠道溃疡。内镜下炎症表现类似于在其他疾病如乳糜泻、感染性疾病（如巨细胞病毒感染、结核病）、小肠淋巴淋巴瘤和慢性缺血患者中观察到的结果。长期非甾体抗炎药（≥3个月）和短期非甾体抗炎药（≤15天）服药者的肠病发生率相似。低剂量阿司匹林（LDA）配方通常是缓冲或肠溶的。这些特征有利于阿司匹林在小肠内溶解，从而增加炎症损伤的风险。因此，长期服用LDA的患者的小肠损伤发生率与服用其他非甾体类抗炎药的患者相似。最近的数据证实，几乎所有接受抗血小板治疗的患者都发生了胃肠道损伤，尽管明显出血并不常见。预防策略就是尽可能停用非甾体抗炎药。非甾体抗炎药肠病最常见的表现是慢性失血导致IDA，需依据病情严重程度考虑输注红细胞或者单纯补铁治疗。主要参考文献：GaetanoBergamaschi,FlavioCaprioli,MarcoVincenzoLenti,LucaElli,FrancoRadaelli,EmanueleRondonotti,CaterinaMengoli,EmanuelaMiceli,ChiaraRicci,SandroArdizzone,MaurizioVecchi＆AntonioDiSabatino(2022)Pathophysiologyandtherapeuticmanagementofanemiaingastrointestinaldisorders,ExpertReviewofGastroenterology＆Hepatology,2022.16:7,625-637,DOI:10.1080/17474124.2022.2089114SnookJ,BhalaN,BealesILP,etal.BritishSocietyofGastroenterologyguidelinesforthemanagementofirondeficiencyanaemiainadults. Gut.2021;70(11):2030-2051.doi:10.1136/gutjnl-2021-3252102023年09月02日
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李达主任医师 广东省中医院 血液科 这个病人呢，从另外一个角度来问了这样一个问题，我们说贫血里边最常见的是缺铁性贫血，我们做检查呃，比较能够很容易判断是否缺铁的一个指标就是铁蛋白。 它是一个储存铁的一个指标，如果它低，那肯定是缺铁了，如果它高，那原因比较多。 原因比较多，嗯，最常见的原因呢，你像有些贫血的病人，需要反复输血，由于输血带来铁蛋白高，第二个问题呢，肝脏。 有些问题，他铁蛋白释放有问题，它也会高，有些慢性慢性炎症，风湿免疫性疾病，它由于这个铁的代谢紊乱，也可以高呃有的当然有一些呃，增殖性的一些疾病也会高呃，血液病里边的病人一部分呃容易伴发铁蛋白高。 嗯，当然有一些非血液病的病人也会高，所以说呢，这个呃，如果有必要的话呢，可以按照我上面所说的这几个方面逐一的排查一下，从常见的肝病，慢性炎症，风湿免疫呃，逐一的排查，然后呢，再考虑血液病，好，谢谢。2023年02月20日146
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孙华新主任医师 昆山市第二人民医院 普外科 铁蛋白反映了人体内正常的铁储备，在脾脏、肝脏、骨髓中含量最高。检测血清铁蛋白是缺铁性贫血诊断的重要依据，也是恶性肿瘤的标志物之一。但如果膳食或药物中铁吸收的增加，或者多次输血，都会导致铁过载。如果排除了上面两个因素，铁蛋白增高需考虑几个方面：1.血液病再生障碍性贫血、地中海性贫血(铁利用量下降)；溶血性贫血(铁释出过多)；原发性含铁血黄素沉积症、血色素沉着症及反复输血(铁吸收或储存增多)；铅中毒及维生素B6缺乏引起贫血(铁利用降低)；恶性淋巴瘤、白血病等血液肿瘤。2.肿瘤肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌。其中，铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%的肝转移病人的铁蛋白含量高于400ng/ml，与AFP联合检测，尤其是AFP正常的肝癌患者，可提高诊断率。3.肝脏疾病急性肝炎急性期、慢性肝炎活动期、肝硬化活动期。肝细胞能够合成和分泌异常的铁蛋白，血清铁蛋白越升高，则提示肝细胞损伤愈重。4.尿毒症患者血清铁蛋白2/3以上病例超过250ng/ml，大部分尿毒症引起的贫血并非缺铁所致，而是大大降低了肾损伤时促红细胞生成素，从而影响造血机能及铁利用障碍。5.肺结核患者血清铁蛋白检测能明确诊断病情，并能指导治疗及判断预后。6.心脏病当血液中血清铁蛋白浓度超过负荷时，心脏病的发病率会增加3倍以上，其原因主要是血清铁蛋白促进游离自由基的形成，游离自由基会破坏动脉壁细胞，从而损害心肌。2023年02月09日1349
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王焱主任医师 山东省千佛山医院 血液科 贫血是某些疾病的一个临床症状，而不是一个独立的疾病，发现贫血后，不能盲目的吃补血药物或输血，而需要进一步寻找贫血的病因，根据病因采取针对性的治疗，贫血才能得到有效控制。否则，有可能延误病情。那么发现贫血后，应该做哪些检查呢？一、血常规检查血常规可以明确有无贫血及贫血严重程度，是否伴白细胞或血小板数量的变化。据红细胞参数即平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）等可对贫血进行红细胞形态分类；网织红细胞计数间接反映骨髓红系增生及代偿情况；外周血涂片可观察红细胞、白细胞、血小板数量或形态改变，是否有破碎红细胞、幼稚细胞等异常细胞等，为诊断提供重要的相关线索。二、贫血原因及发病机制相关检查1、营养性贫血：临床上营养性贫血最常见。贫血三项是指叶酸、维生素B12、血清铁蛋白，这三项血清学检测可对贫血常见原因和贫血类型作出初步评估，如缺铁则进一步行胃肠镜、超声等检查；2、溶血性贫血：如贫血发展快而无出血表现，尤其是网织红细胞明显增高或外周血见破碎红细胞，需要排除溶血性贫血。可化验乳酸脱氢酶、血清游离血红蛋白、结合珠蛋白、肝功（间接胆红素增高）等。有时还需进行红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体或阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆等检查；3、出血性贫血：详细的查体询问病史，并行尿、大便、痰液常规检查，及胸部CT、腹部超声、胃肠镜等检查明确出血部位。必要时行骨髓穿刺检查。4、慢性疾病引起的贫血：如慢性肾脏疾病、肝病、甲状腺疾病、风湿免疫病、恶性肿瘤等均可引起贫血，因此需要化验肝功、肾功、甲功、风湿免疫指标、肿瘤指标等排查相关疾病。5、骨髓检查：并非所有贫血患者都需要骨髓穿刺，排除了以上常见类型的贫血时，则需要考虑血液病，必须行骨髓穿刺。骨髓细胞涂片反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。骨髓检查对某些贫血，白血病，骨髓瘤，骨髓坏死，髓外肿瘤细胞浸润等具有诊断价值。怀疑白血病、骨髓增生异常综合征等还需要做骨髓的染色体、抗原表达、细胞周期、基因突变等检查。2022年11月24日466
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 这几个都是区分贫血类型的重要参考指标①MCV→红细胞平均体积MCV就是红细胞的体积大小MCV正常值为80~100fl （fl读飞升）＜80fl→小细胞性；＞100fl→大细胞性②MCH→平均血红蛋白量就是平均每个红细胞里面装了多少皮克（pg）的血红蛋白正常时，平均每个红细胞里面装27-34pg血红蛋白所以，MCH的正常值为27-34pg如果红细胞体积小，那么红细胞里面装的血红蛋白就少红细胞体积大，那么红细胞里面装的血红蛋白就多所以一般情况下，MCV与MCH变化是一致的MCV越大，MCH一般也大比如：缺铁性贫血是小细胞性贫血，就是红细胞个头小所以缺铁贫的MCV＜80fl，MCH<27pg巨幼细胞贫血是大细胞贫血，就是红细胞个头大所以巨幼贫的MCV＞100fl，MCH>34pg③MCHC→平均血红蛋白浓度就是1升红细胞里面有多少克血红蛋白在正常情况下，一升红细胞里面含有320-360g血红蛋白所以，MCHC的正常值为320-360g/L如果血红蛋白生成减少，比如缺铁性贫血那么每升红细胞中的血红蛋白就少了所以就可以出现MCHC下降所以，缺铁性贫血的MCHC是降低的（低色素性）2022年11月10日5333
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 红细胞体积分布宽度(RDW) 是一个反映红细胞(RBC)体积大小异质程度的参数，由血液分析仪根据RBC体积的直方图导出，由于RDW是测定了数万个RBC后得出的定量值，所以克服了人工观察的各种主观和客观误差，能更准确、更客观地反映RBC体积的异质程度，应用该参数进行贫血分类比传统分类法更全面， 对贫血的病因分析和鉴别诊断具有更大意义。因此被广泛应用于贫血，尤其是地中海贫血和缺铁性贫血的诊断和鉴别诊断。 研究表明，RDW与MCV结合分析，对贫血分类和鉴别诊断有临床意义。Bessman（1983年）提出了贫血的MCV/RDW分类法，如下表：RDW-CV代表RBC之间体积的相对差异，而RDW-SD代表大细胞与小细胞体积的绝对差异。文献表明，缺铁性贫血的RDW-CV和RDW-SD的均值均高于地中海贫血。但地中海贫血患者间RDW-CV和RDW-SD的分布范围比缺铁性贫血患者间的宽，地中海贫血患者的RDW-SD可出现降低、正常或升高，并以降低者为多，而RDW-CV基本上均升高， 二者多呈「 倒挂」 现象，这说明绝大部分地中海贫血虽然RDW-CV比正常人群增高，但大细胞与小细胞间的体积差却较小，即细胞间的体积还是比较一致的。单纯缺铁性贫血患者的RDW-SD末见降低者，而RDW-CV均升高， 无「 倒挂」 现象： 因此，当RDW-SD出现降低时基本可排除单纯缺铁性贫血，而RDW-CV、RDW-SD出现「倒挂」时则地中海贫血的可能性大。2022年11月10日816
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