皮炎

夏天到了很多宝宝手上出现了小疙瘩，而且时间很长，两三周下不去，这是什么原因呢？这其实是沙土皮炎，又叫摩擦性苔藓样皮炎，这主要是因为摩擦刺激诱发了机体的免疫反应，比如说玩沙子，水，彩泥或者出汗较多。它的主要特点是病程比较长，大概要两到三个月，但他有一定自愈性。可以从手臂发展到手腕儿和前臂，膝盖周围发展到大腿，甚至全身。治疗可以外用糖皮质激素，但用药时间相对较长，在这个过程中，尽量避免以上诱发因素润肤乳要一天多次。

炎炎夏季马上就要来临，随着天气气温的升高，孩子们户外活动也增加了。小朋友们在一起玩沙子、泥土、水中嬉戏，享受天真烂漫的童年时光。宝妈们回到家中会注意到孩子的手背、前臂，甚至上臂、膝盖和大腿皮肤出现很多小米粒样的小疙瘩，无水疱。一般开始无自觉症状，有些孩子会诉说有些痒。严重者可以泛发全身，瘙痒严重，引起自发性皮炎。此病为“摩擦性苔藓样皮炎”，俗称“沙土皮炎”，常见于2-9岁幼儿及儿童，可能是摩擦粗糙的东西所致，有时我们在门诊见到有些佩戴弹力手套治疗的孩子也会发生。如不及时治疗，时间持续1至2月，甚至更长时间。预防方法：应尽量避免接触沙土或者粗糙的东西，减少机械性摩擦。发现了皮疹应少用肥皂和洗手液洗手，少用沐浴露。不要经常在地上爬，或者跪在地上。此病为自限性疾病，无传染性，可以根治。药物治疗：原则就是止痒，可以选用艾洛松、尤卓尔、派瑞松等激素软膏。局部外用激素是很少全身系统吸收的，推荐的这些均属于弱至中效的，家长们可以放心使用。如果家长仍有顾虑，可以使用氧化锌、湿疹愈、肤乐霜，但是效果比激素类差，疗程可能会长。记得叮嘱好孩子避免抓挠加重损伤。对于皮炎较广泛，瘙痒严重者可以口服抗组胺药，比如扑尔敏、西替利嗪、开瑞坦等。皮炎较重者建议上医院就诊，坚持用药。预后情况：此病病程比较长，有时1-3个月才能完全消退，但好了以后不留瘢痕。用药以后会发红，连成片，但越来越暗红，越来越扁平就消退了。

一．什么是尿布性皮炎？“红屁股”就是新生儿常见的一种皮肤病——红臀。顾名思义，就是臀部皮肤发红，长时间接触浸湿的尿布是红臀的根本原因，所以又称为尿布皮炎(diaperdermatitis）。尿布皮炎是一种会阴区域皮肤的急性炎症反应，是极其常见的儿科疾病，民间俗称尿布疹，是婴幼儿时期最常见的皮肤损伤。二．流行病学目前尚无准确的发病率数据，有研分提示大约20%的2岁以内婴幼儿可能在其个阶段患过尿布皮炎。无性别、种族差异，在1岁以内婴儿中最常见，新生儿期即可出现，9-12月龄为高峰期。国内外研究表明，婴幼儿尿布性皮炎发生率在7%~40%，其中新生儿发病率在43.8%~50%。据报道，约52%的人群在婴幼儿时期经历过尿布性皮炎。三．哪些宝宝更容易患「尿布疹」1.大便次数多且小屁屁长时间处于潮湿环境中的宝宝。2.长期应用抗生素，导致宝宝菌群失调，滋生真菌。3.喝配方奶的宝宝比母乳喂养的宝宝更容易患尿布疹。（虽然目前我们还不清楚确切的原因）4.腹泻的宝宝。5.刚开始吃辅食的宝宝（可能是由于食物品种的增加引起消化过程的改变）。四．为什么会出现尿布性皮炎？1.婴幼儿自身因素①皮肤特点皮肤覆盖全身，起着保护身体免受外界刺激，并参与机体的许多生理功能的重要作用。婴幼儿皮肤较其他年龄段人群皮肤更娇嫩，表皮的角化层薄，易脱落，皮肤屏障薄弱更容易受外部环境的影响。年龄越小皮肤防御功能越差，更易导致微生物侵入损伤皮肤。相较于足月儿，妊娠不足２８周的早产儿其发生的尿布性皮炎的风险更高。②疾病因素在对新生儿皮肤护理的研究中指出，尿布性皮炎最首要的因素与腹泻有关。腹泻，简言之大便次数增多或性状改变，所以对于患有腹泻、黄疸（黄疸通过蓝光治疗有增加大便次数的副作用）、感染疾病（使用抗生素造成肠道菌群失调，大便次数增多）、肠炎、乳糖不耐受、消化不良、全身皮疹等状况的婴幼儿相对于同龄健康者更容易有出现尿布性皮炎的可能。另外，男性新生儿由于阴囊较大，皱褶处不易清洁，容易出现红臀或阴囊表皮破损等情况。另外，有研究指出，住院期间采集尿标本时所使用的一次性尿袋也会导致尿布性皮炎的发生。2.喂养因素不同的喂养方式对于婴幼儿尿布性皮炎发生有不同程度的影响。有研究指出，纯母乳喂养比奶粉喂养或奶粉＋母乳混合喂养的婴宝宝的尿布性皮炎的发生率较低，可能是因为母乳喂养的婴幼儿粪便和尿液中酸性弱的原因。也有文献称，母亲进食高蛋白高脂肪等食物者导致母乳内脂肪含量增高，容易造成婴幼儿生理性腹泻等，加重尿布性皮炎发生的可能性。3.刺激因素新生儿因大小便处于无法自控状态，会阴部、臀部容易积蓄尿液、汗液、粪便等，其常对局部皮肤形成化学性刺激（尿液或粪便中的水分进入并停留在角质层细胞中，引起细胞肿胀及角质层结构破坏，导致皮肤出现肉眼可见的变化），导致皮肤出现非特异性炎症，出现破溃等现象。4.尿布因素有研究指出，在预防尿布性皮炎上，一次性纸尿布比传统尿布更有效。一次性纸尿布在吸水性能上有更大的优势，并且是一次性物品，避免了布类尿布重复使用可能引起的清洁及消毒不到位情况。吸水性越好、越透气的尿布导致尿布性皮炎的发生率越低。5.摩擦因素皮肤与尿布纤维的摩擦是导致尿布疹的重要因素之一。表皮是皮肤的保护屏障，表皮层的浸渍（过度潮湿）会导致角质层易因摩擦而损失，降低屏障功能。而且由于宝宝无意识活动或者因不适、疼痛、饥饿等加剧活动度和移动度，增大了摩擦几率，相对也会增加尿布皮炎几率。五．尿布皮炎起病的病理生理尿布皮炎起病的病理生理过程简单总结如下图所示。其核心是过量水分浸泡表皮，皮肤的湿度与尿布皮炎的严重度呈正相关。表皮被浸泡后，尿布中的纤维可直接伤到皮肤，造成物理损伤，并破坏表皮对真皮的保护作用。粪便脲酶催化分解尿素生成氨，局部皮肤表面的pH值升高，进而提高粪便内多种酶的活性，加快皮肤的破溃。这些酶类还有助于胆盐、微生物等的入侵。六．尿布性皮炎有什么临床表现？表现为尿布接触部位潮红、破损或红斑、小丘疹、小水疱性皮损，可伴有溃疡、脓性分泌物和糜烂。根据临床表现严重程度，分为3级四度，三级指0级，1级，2级；4个分度为正常皮肤、轻度尿布性皮炎、中度、重度。图例如下：七．疾病类型临床上可分为3种类型。1摩擦性尿布皮炎常累及摩擦的皮肤凸面，如大腿内侧、生殖器区、臀部和下腹部，屈侧和皱褶一般不受累。症状较轻，和尿裤摩擦刺激相关。建议更换柔软尿裤，常可自愈。2.刺激性尿布皮炎部位同摩擦性尿布皮炎，但症状较重。红斑颜色显著，并有丘疹、水疱、脓疱。更换尿布时患儿疼痛、哭闹。此型尿布皮炎可激发细菌感染，甚至彤成溃疡3.念珠菌性尿布皮炎常发生于臀部大腿内侧，也可累及腹股沟皱褶和外阴部，表现为融合的鲜红斑疹，周边常见卫生灶。八．如何预防尿布性皮炎？1.首选一次性尿布，及时更换一次性尿布因其具备方便、清洁、便携、吸水性强的特点，避免了尿布区皮肤过度水和，增加透气性。同时一次性尿布配合使用屏障制剂涂层，能更好地保护局部皮肤。我国专家共识提出，新生儿建议每2h更换尿布，婴幼儿每2~3h更换尿布，敏感性皮肤患儿应增加更换频次。2.推荐使用皮肤保护剂当臀部和污染物长期接触时，皮肤的pH值增加，使皮肤渗透性增加，对刺激物和微生物的屏障功能减退，更易发生臀红。因此选择合适的制剂涂抹皮肤，如凡士林、鞣酸软膏、氧化锌等，可减少皮肤和污染物的直接接触，降低尿布性皮炎的发生。因糊剂的黏附性好，若患儿大便次数较多，及患儿发生腹泻时，可首选糊剂（例如氧化锌）作为首选。3.清洁应适度保证尿布区皮肤清洁，减少刺激是预防尿布性皮炎的重要措施，同时也应避免过量使用清洁剂和过度摩擦。建议只在排便时清洁臀部，擦拭时可以将石蜡油倒在湿巾（选择添加剂少的，避免含有芳香剂、乙醇、荧光剂或防腐剂成分的）上进行辅助，或者使用软布/一次性巾和清水清洁。因为过度清洁也会对皮肤造成刺激，因此不需要在每一次更换尿布时都对臀部进行清洁。在对局部皮肤进行清洁后，应等皮肤干燥后再更换清洁的尿布。擦拭时动作轻柔，勿用力来回摩擦清洁皮肤。4.做好手卫生做好手卫生，减少手部携带病原菌，避免交叉感染。建议居家护理时家长也要在更换尿布前后进行手卫生。5.适当暴露目前我国尚无统一的婴幼儿尿布性皮炎预防管理规范。但中国护理实践专家共识也指出可适当安排“无尿布时间”，通过暴露尿布区域的皮肤来减少与尿液或粪便等成分的接触，以减少刺激和摩擦，从而保护皮肤正常的屏障功能。但考虑临床可行性和安全性，居家环境更易实施。居家时家属可合理安排每日一段无尿布时间。专家建议每日充分暴露臀部3次，每次30~60min，在暴露的同时要注意保暖。6.家长的健康知识非常重要预防婴幼儿尿布性皮炎需要照顾者的精心护理。其中不仅仅包括临床医护人员，更重要的是家长，家长应了解婴幼儿尿布性皮炎相关知识，掌握预防的技能，科学的护理，可以有效减少婴幼儿尿布性皮炎的发生率。九．尿布性皮炎发生后如何护理？尿布皮炎护理的关键是预防。一旦出现皮炎症状，则尽量降低炎症反应，修复受损的皮肤，减少复发。护理策略包括以下几点，简称ABCDE策略:A（Air）：尽可能的使皮肤暴露在空气中，以减少粪便、润肤剂及尿布的摩擦刺激；B（Barrier）：可以选择一些含氧化锌、鞣酸、凡士林的护臀膏，在皮肤表面形成一层脂膜以减少摩擦，隔离尿便及其他刺激物和微生物，预防尿布皮炎的发生或者减轻皮炎症状，修复皮肤屏障功能；C（Cleansing）：及时清洗残留粪便，如无法及时用水清洗，可采用湿纸巾擦洗。但是湿纸巾最好不要含有酒精、香料和其它刺激物质，以免引起局部刺激症状。合并有腹泻的患儿，一定要积极治疗腹泻，减少排便次数。D（Diapering）：建议使用一次性纸尿裤，可每3小时换一次，或者大小便后随时更换，尽量减少尿便刺激皮肤的机会。纸尿裤内面尽可能柔软，以减轻摩擦刺激。E（Education）：新生儿父母或护理人员应该对尿布皮炎的病因、发病机制及护理要点有充分的了解，这样才能做好护理工作，减少尿布皮炎的发生。十．鉴别诊断对尿布皮肤区域的皮肤问题进行鉴别诊断。通过考虑各种疾病和皮肤改变，以下信息将指导正确识别和治疗婴儿面临的常见疾病。（一）炎症性疾病1.接触性皮炎接触性皮炎本质是刺激引起的，而变应性接触性皮炎也发生于婴儿，并与染料、防腐剂、乳化剂、香料、黏合剂和橡胶有关。现在的一次性尿布材质避免了这些材料，与皮肤接触的通常是生物惰性聚合物。刺激性接触性皮炎的临床特征是与尿布接触区域的红斑、丘疹和鳞屑。这些主要位于皮肤凸起部位，包括臀部、股内侧、阴阜和生殖器（如阴唇和阴囊）。变应性接触性尿布皮炎涉及整个区域，包括褶皱区。接触性皮炎的鉴别诊断是银屑病和脂溢性皮炎，后两者通常可累及尿布区域。至于大多数特应性皮炎的婴儿，病变很少出现于尿布区域。现阶段使用一次性尿布已经降低了接触性皮炎的患病率和严重度，一次性尿布有超强吸水性并有助于防止皮肤过度水合。2.痱子：热度和湿气可导致痱子，原因是汗液在皮肤上积聚，而无法蒸发。在婴儿三个月以后较为少见。该症状看上去像是粉刺发作，形成很小的分红色包，可出现在纸尿裤部位的皮肤皱折处，特别是纸尿裤的塑料衬套或纸尿裤覆层与皮肤接触之处。痱子产生的主要原因是水份和湿气。所以应确保你的婴儿不要穿得过多、皮肤保持干燥。3.婴儿脂溢性皮炎婴儿脂溢性皮炎是一种良性炎症性皮肤病，通常出现于新生儿期，在第3周左右出现。皮疹出现在面部、头皮、尿布区域和其他皮肤褶皱处。虽然马拉色菌与成人脂溢性皮炎有关，但它们在婴儿脂溢性皮炎病因学中的作用并不一致。严重情况下，躯干和四肢也会受累。带有黄色鳞屑的鲑鱼色斑块为形态学特征（触诊时含有脂质成分），与特应性皮炎和接触性皮炎相比，仅有轻度瘙痒或无瘙痒。数周后开始自发消退。4.婴儿特应性皮炎由于尿布封闭条件下的过度水合作用，婴儿特应性皮炎（AD）通常在尿布区域较少。但是，在极少数情况下，也可以看到下图这种表现。很有必要寻找AD的其他好发部位、抓痕、特应性病史及特应性疾病家族史。5.婴儿银屑病尿布区域是婴儿银屑病的典型好发部位，可能是由咽喉炎的A组β溶血性链球菌或肛周链球菌性蜂窝织炎触发。婴儿银屑病表现为界线清楚的红色斑块，常累及褶皱部位。为了正确诊断银屑病，有必要在其他好发部位寻找银屑病皮损，包括头皮、脐部、外耳道、耳廓和肛周。（二）传染和感染6.疥疮疥疮是全世界各个年龄段（包括婴儿期）非常常见的感染性疾病。尿布区域是好发部位之一，不仅在疥疮的活跃期，而且在成功治疗后的继发性肉芽肿也是如此。在疥疮的早期阶段，有一些特异性表现可以帮助诊断：头面部受累；形成毛囊性多形性湿疹样损害；丘疹、脓疱和鳞屑；掌跖部水疱和脓疱。湿疹样损害和瘙痒与对疥螨、虫卵和粪便的细胞免疫反应有关，可以通过显微镜和皮肤镜检查进行诊断。首选治疗方法为5％扑灭司林。7.念珠菌感染在尿布皮炎病程中，念珠菌感染非常常见。临床上常见的特征是红色鳞屑性斑块/斑片，累及褶皱部位，带有卫星状丘疹和脓疱。儿童可能此前有接受系统抗生素治疗，并且可能还合并其他引起脓疱的疾病。对于可疑患儿，应行真菌镜检来确定念珠菌性尿布皮炎的诊断并给予恰当治疗。该病对局部抗真菌治疗有效。8.肛周链球菌和葡萄球菌性皮炎肛周链球菌性皮炎与化脓性链球菌有关。已确定感染的来源通常来自患者或其他家庭成员的链球菌扁桃体炎。从形态上看，肛周存在持续性局部红斑，并伴有瘙痒和烧灼感，排便后可能进一步加重。治疗方法是口服青霉素，疗程不超过3周，也有学者根据研究结果推荐头孢菌素（例如头孢呋辛）。应该指出，肛周链球菌性皮炎和链球菌性扁桃体炎也同样均可诱发婴儿银屑病。肛周葡萄球菌性皮炎的临床表现与肛周链球菌性皮炎相同，应系统抗菌治疗，尽管有些学者建议采用局部治疗，如外用莫匹罗星软膏。9.荨麻疹荨麻疹俗称风疙瘩，根据发病时间可分为急性荨麻疹（症状持续时间≤6周）和慢性荨麻疹（症状持续时间＞6周）。荨麻疹的皮损为局限性隆起的红斑，常伴中央区苍白，瘙痒感剧烈，夜间瘙痒感最为严重。常突然发生，成批出现，24小时内消退，消退后不留痕迹，但可反复发作。治疗首选抗组胺药，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定等，如果控制不好可以加量或2～3种抗组胺药联合使用。10.脓包病：脓包病是一种传染性细菌皮肤感染，出现于纸尿裤部位、脸上和手上，形成丘疹和带痂的微黄色创面，伴有水泡并发痒。由于此病症有传染性，家庭所有成员都应用杀菌肥皂洗手，以避免疾病传播。（三）营养代谢性疾病11.肠病性肢端皮炎肠病性肢端皮炎是一种常染色体隐性遗传性锌肠吸收局部缺陷疾病，它是由于编码锌转运蛋白ZIP4的SLC39A4基因突变所致。通常在断奶后几周出现症状，包括皮肤病变、脱发和腹泻。严重渗出的口周和肢端病变是该病的皮肤病学特征。值得注意的是，补锌能迅速改善症状，并应在生活中长期使用。（四）自身免疫性和病因不明的疾病12.硬化性苔癣硬化性苔癣（LS）（同义词：硬化萎缩性苔藓）是一种原因不明的自身免疫性疾病。与成年人相比，在儿童时期并不常见，儿童占比约7％~15％。主要好发部位是肛门生殖器区域，生殖器外表现很少见。在形态学上，早期LS有边界清楚的红斑和少许的鳞屑。随着LS的发展，白色、珍珠色和/或萎缩斑块是该疾病的视觉特征。病变发生于女童的外阴和肛周皮肤上形成下图的分布模式，类似损害也见于男童包皮，病变发展可致包茎。LS中可能发生出血性病变，不应与虐待儿童混淆。其他鉴别诊断包括感染，例如念珠菌病、肛周链球菌性皮炎及炎症性疾病（如接触性皮炎和特应性皮炎）。治疗方法是外用抗炎症药物，如糖皮质激素（建议首选）和钙调神经磷酸酶抑制剂。在治疗计划中应考虑有复发和癌变的可能性，但癌变仅见于成人患者。建议定期进行随访。13.川崎病川崎病是儿童最常见的系统性血管炎，主要影响婴幼儿。病因尚不清楚，诊断是基于典型时间序列出现的一系列临床表现。美国心脏协会（AHA）在2017年提出了最新指南。最初的症状包括手、足和嘴唇的红斑和浮肿，在某些情况下还包括尿布区域。此外，症状可能包括结膜充血、草莓舌和发热，对抗生素治疗无反应。随着疾病的进展，先前的红斑和水肿区域，包括尿布区域，出现脱屑。但是，应尽早开始诊断和开始治疗，以防止出现严重的并发症。这些并发症包括形成动脉瘤，主要是冠状动脉以及在疾病过程中由于血小板增多引起的血管闭塞。这些风险有助于解释为何使用大剂量阿司匹林联合免疫球蛋白治疗本病。如果怀疑本病，超声心动图检查和早期治疗措施至关重要。应该考虑到儿童可能表现出不完型或非典型的川崎病。14.婴儿湿疹婴儿湿疹在医学上又叫特应性皮炎（婴儿期），是一种较为常见的慢性复发性瘙痒性皮肤病，通常在出生后的第2、3个月发生。据统计，婴儿湿疹发病率可达10%~20%。主要表现为面颊、额部、头皮等部位红斑、丘疹、水疱等，可伴有剧烈瘙痒，严重可泛发全身。●症状较轻时，主要以保湿为主；●病情较重时可遵医嘱使用适当强度的糖皮质激素，如地奈德乳膏，丁酸氢化可的松乳膏，糠酸莫米松软膏等；●对于瘙痒剧烈的，可以考虑口服抗组胺药物，如西替利嗪滴剂、氯雷他定糖浆、扑尔敏等。（五）肿瘤15.朗格汉斯细胞组织细胞增生症婴儿朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LZH）是一种罕见疾病，病因尚不清楚，最常见于3岁以下婴幼儿，这是由于朗格汉斯细胞在不同器官中增殖所致。皮肤最常受累，皮损非常明显，包括腋窝和腹股沟褶皱部位脓疱疮样病变，肛周渗出性丘疹，头皮皮疹类似于脂溢性皮炎，躯干皮疹以黄色至红棕色丘疹为特征，通常可见出血性结痂。免疫组化CD1a和S-100阳性。通常治疗应该由小儿肿瘤科医生进行。治疗方法取决于累及的器官数量以及是否侵及脾脏、肺脏、肝脏或造血系统。常使用系统性糖皮质激素、长春新碱、依托泊苷、甲氨蝶呤、环孢霉素和放射疗法等。最近，B-Raf和MEK抑制剂是一种有前途的疗法，有建议用于治疗此病，但还需要进一步研究。（六）其他16.血管瘤尿布区域的血管瘤很容易被忽视，血管瘤发病时间一般是在出生时或者出生一星期左右，开始是点状或斑片状红斑，发展速度较快，近期皮损会出现增厚并突出皮肤表面，呈鲜红色，皮肤较光滑，无鳞屑。血管瘤可发生在任何部位，皱褶部位也常常被累及到。婴儿血管瘤病例，因表现为局部发红和糜烂，曾误诊为刺激性尿布皮炎，治疗1月未见好转。确诊为溃疡性血管瘤后，口服普萘洛尔并行伤口护理后1个月，病情明显好转。十一．尿布皮炎的治疗针对尿布皮炎严重程度的差异，制定不同的治疗护理方案。对于轻度尿布皮炎，通过加强局部护理，基本可以使病情得到缓解；对轻中度尿布皮炎，通常不需要使用药物，以避免出现副作用。建议每次换尿布时涂抹护肤的乳霜或软膏，可以起到很好的屏障保护作用。此类产品大多含ZnO或凡士林，其他成分包括鱼肝油、芦荟、二甲酮、右潘醇等。换尿布时也无须把这层保护膜完全洗净，避免过度清洗造成皮肤物理损伤。不用护肤品，尿布换得不勤，与尿布皮炎的反复息息相关。重度尿布皮炎往往有微生物感染的参与，常见的为白色念珠菌和金黄色葡萄球菌，注意查找感染灶。若怀疑白色念珠菌感染，制霉菌素、克霉唑、酮康唑为常用抗真菌药物，临床多开处抗真菌药与糖皮质激素的复合软膏。继发细菌感染则需要口服或局部应用抗生素。若感染轻且局限，可局部用莫匹罗星，一天2次，5-7天对葡萄球菌足够了；感染严重时，或肛周葡萄球菌感染，应口服抗生素。合并细菌感染的尿布皮炎需要关注是否有发热等情况，以免忽略菌血症等。短期（＜2周）应用糖皮质激素等可减少局部炎症，软膏中氢化可的松含量不应超过1%。重度尿布皮炎其背后可能潜在有营养缺乏、免疫缺陷、泌尿系统或下消化系统先天性异常等问题。若症状持续存在或反复，应注意筛查。