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郭明君主治医师 宁波大学附属第一医院 整形修复重建与手足显微创伤外科 破伤风是一种与创伤相关的特异性感染，由破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。因为潜伏期通常为7～8天，故俗称“七日风”。其潜伏期可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短者，预后越差。破伤风梭菌系一种专性厌氧，革兰染色阳性。平时多存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25%～80%。但破伤风发病率只占污染者的1%～2%，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。破伤风梭菌只有在缺氧条件下才大量繁殖。破伤风梭菌死亡后产生的痉挛毒素与脊髓和脑干等部位的神经受体发生不可逆的结合，是致病的主要因子，死亡率高达10-30%。然而，日常生活中，我们遇到的创伤并非如此！门急诊经常会遇到表皮擦伤、创口大的表浅伤口也纷纷来打破伤风。实际上，这些创伤只要及时进行清创处理，就根本不必打破伤风。为什么呢？我们来看看破伤风预防的两个原则：彻底清创，尽早预防。其中彻底清创的重要性远远高于打破伤风，甚至可以就及时彻底的清创可以不用打破伤风。当然，是否破伤风针就不重要了呢？也不尽然。比如受伤时间较长的患者（大于24小时），因为没有及时清创，破伤风梭菌繁殖可能性增加，加上梭菌潜伏期3-21天，只要没有出现症状，预防性注射破伤风显得尤其重要。破伤风预防策略有主动免疫与被动免疫两种，前者为破伤风类毒素抗原，对于清洁或者轻微污染的创面，仅注射破伤风类毒素3次即可，首次与第二次间隔4周，第三次有6-12月时使用，后期间隔10年进行一次预防，不必注射破伤风免疫球蛋白；后者为破伤风免疫球蛋白及破伤风抗毒素，对于较严重污染的创面，则是同时注射破伤风免疫球蛋白及破伤风抗毒素，注意不能注射同一部位，否则失效。本文系郭明君医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月26日
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熊号峰主任医师 北京友谊医院 急诊科 68岁的孟老汉做梦也想不到，陪伴自己大半辈子的镰刀竟然让自己生了一场大病，连嘴都张不开了！那是在14天前，孟老汉象往常一样，背上自己心爱的镰刀上地里割草去了，一不小心，左手掌被镰刀锋利的锯齿拉了一小口，庄稼人那把这当回事，往身上蹭了一下，在地上抹了点土接着干活去了。但是最近10天老汉觉得越来越不对劲了，自己没法吃饭喝水了，因为口张不开啊！而且颈部腰部不听使唤了，脸上肌肉也开始抽筋了，还出现了憋气的表现，突如其来的变故把家属吓了一跳，赶紧将老爷子送到医院。转战于多家医院后，老汉的病情未能得到很好的控制，仍然是口张不开，脸上肌肉还是有小的抽搐，转到北京地坛医院住院了。住院后，根据老汉的病情发展变化，诊断为破伤风。我们立即对其手部伤口进行了认真的清创换药，并使用针对破伤风的特效药物治疗后，老汉现在能够张口进食了，喝水也不呛咳了，脸上的肌肉也不抽筋了，病情逐渐好了起来，我们和家人才暂时松了口气。原来老汉得的病是“破伤风”，与他那次受伤还真的有很大的关系，但是最有关的恐怕还是受伤后不恰当的处理了，且听我慢慢解释！ 现代医学认为破伤风的致病菌是破伤风梭菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中。破伤风梭菌必须通过皮肤或黏膜的伤口侵入，并在缺氧的伤口局部生长繁殖，产生两种外毒素，一种是痉挛毒素，对神经有特殊亲和力，而引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛，另一种是溶血毒素，可引起局部组织坏死和心肌损害。由此可以看出，破伤风感染人体是需要有条件的，如果不接触含有破伤风杆菌的泥土，如果不存在比较深的伤口，是不会发病的。碰到这样的情况，我们应该怎么办呢？怎样保证不会感染上破伤风呢？首先，学会正确的伤口处理非常关键，如果开始处理得好，孟老汉就不会病得现在这么重了。处理伤口的方法包括使用3%双氧水清洗或湿敷伤口；通过无菌技术清创；并去除缺血坏死和已被污染的组织异物。经以上处理使伤口或者创面形成有氧无菌的环境，杜绝破伤风杆菌的侵入与繁殖，这一点是非常关键的。咱们在家如果碰到类似的情况，可先用清水彻底冲洗伤口，然后到医院寻求帮助。如果只是蹭破表皮而已，伤口不深，只要做好适当的清创，不必注射破伤风抗毒素。或用些消毒药水如红药水外擦一下就可以了。其次，采取主动免疫和被动免疫联合的方法，清除毒素。目前国家计划免疫已经常规注射破伤风疫苗了，受伤后可根据实际情况选择加强一针。在医院，我们一般使用破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白进行治疗。再次，就是抗菌素的使用，杀灭隐藏在局部伤口的破伤风杆菌，防止进一步繁殖释毒素造成更大的损害！孟老汉的病，与其说是镰刀“割”出来的，还不如说是不卫生的习惯给害的！虽然靠吃人血馒头、抹香灰止血的事不会再发生了，但是只要卫生观念不提高，医疗服务不能便捷高效，难免会再出现李大妈、王大叔继续犯同样的错误了！引用孙中山先生的一句名言“革命尚未成功，同志仍需努力”，籍以自勉！2012年02月19日19777
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郜玉峰主任医师 安徽医科大学第一附属医院 感染病科 【１.什么是破伤风？】破伤风是破伤风梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌侵入人体 (如伤口、骨折、甚至木刺、锈针或钉子刺伤等)、生长繁殖、产生毒素而引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种毒血症。另外，有一种特殊的破伤风，是由于新生儿断脐所致，一般４～７天发病，故又称"四六风"、"脐风"、"七日风"等。【２.目前，破伤风的发病情况是怎样的？哪类人容易患破伤风呢？这个病的发病有没有地域特点呢？】解放军总医院第一附属医院急诊科张宪据世界卫生组织报道,全球每年约有100万人死于破伤风，尤其是农民发病率较高。据卫生部公布，全国破伤风发病率提高，特别是新生儿破伤风替代流行性乙型脑膜炎进入前五位。所以非法接生的新生儿、农民是易患人群。破伤风的发病严格说没有一定的地域性，一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。相对来讲主要集中于卫生保健意识和水平低下的农村和拥有大量外来人口的城市。【3.破伤风是由什么原因引起的？】破伤风杆菌芽孢广泛分布于自然界中（特别是泥土和人畜粪便中），一般不引起疾病；当破伤风杆菌侵入有伤口的皮肤或黏膜，特别是伴有需氧菌及厌氧菌的同时感染，或坏死组织多、有泥土或异物污染伤口而形成局部缺血、缺氧而造成局部厌氧环境时，破伤风杆菌在伤口局部生长繁殖，产生两种外毒素：一种是痉挛毒素，对神经有特殊亲和力，作用于脊髓前角细胞或神经肌肉终板，而引起特征性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛；另一种是溶血毒素，可引起局部组织坏死和心肌损害。【4.破伤风的传染途径有哪些？哪些因素会导致人患上破伤风呢？哪些因素会诱发破伤风呢？（破伤风感染的前提条件有哪些？）】破伤风杆菌为革兰氏阳性厌氧芽胞杆菌，长２～５微米，宽０.３～０.５微米。菌体易被杀灭，而芽胞对外界环境的抵抗力甚强，存在于土壤中数年仍有传染性，需经煮沸1小时，或在高压蒸气中（１２０℃）１０分钟，或在5%石碳酸溶液中浸泡10～12小时，才能把它杀死。破伤风杆菌多存在于人畜肠道内，随粪便而进入土壤和尘埃，可随尘土飞扬，故散播较广。如此传播途径就能想到：一是，破伤风杆菌随尘土飞扬进入伤口；二是，破伤风杆菌被致伤器、物直接带入伤口内。导致人患上破伤风最常见于各种创伤与新生儿断脐。破伤风感染的前提条件须是破伤风杆菌侵入人体伤口、且伤口内呈厌氧环境。【5.当感染破伤风杆菌后，其病理变化会是怎样的？ 破伤风杆菌的潜伏期通常是多久？】破伤风杆菌在无氧环境中１～２日即迅速孳生，运动甚快，能产生外毒素；遇不利环境形成芽胞时活动停止；若在有氧环境中，则失去毒力而不致病。感染破伤风杆菌后破伤风杆菌在伤口的局部生长繁殖，产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者是引起症状的主要毒素，对神经有特殊的亲和力，能引起肌肉痉挛；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素附合在血清球蛋白上，通过血液循环和淋巴系统，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核；毒素主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以破伤风是种毒血症。脊髓与延髓的运动神经细胞有水肿、核肿大及溶解现象。有些病例有脑水肿或因剧烈抽搐引起的肌肉出血、撕裂及椎体压缩性骨折。局部伤口若有炎症改变及坏死，通常是由其他杂菌引起。潜伏期：长短不一，往往与曾否接受过预防注射，创伤的性质和部位及伤口的处理等因素有关。通常7-8日，但也有短仅２４小时或长达几个月或数年。【6.破伤风患者的临床表现一般是怎样的？】【7.当人患上破伤风杆菌后会出现什么样的临床症状呢？通常体征表现有哪些？】潜伏期过后，前驱期：乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进，烦燥不安，局部疼痛，肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。发作期：接着可出现强烈的肌肉收缩，最初是咀嚼肌，以后顺序是脸面、颈项、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋间肌。面部肌肉痉挛，张口困难、牙关紧闭；表情肌痉挛，病人出现“苦笑”面容；背部肌肉痉挛，头后仰出现所谓的“角弓反张”；如发生呼吸肌痉挛，可造成呼吸停止。这种全身肌肉痉挛持续时间不等，间隔一段时间又反复发作。任何轻微的刺激如光线、声响、说话、吹风均可诱发。患者神志始终清楚，感觉也无异常。一般无高热。【8.在临床上是如何诊断破伤风的？临床上有没有一些简单的诊断标准？】1.详询有无外伤史及手术史，受伤时间、场所，受伤后的处理，发病时间、病情发展经过，有无破伤风预防接种史；对女性患者，应详询分娩或流产史；如为新生儿，应询问分娩史及脐带处理的情况。只有极少数病例无明确损伤史，亦未见明显的创口。2.检查受伤部位、创口情况，创口周围肌肉有无痉挛及抽动，注意腹直肌是否强直。3.观察患者有无牙关紧闭、阵发性抽搐、苦笑、角弓反张，全身强直及阵发性痉挛，特别注意呼吸道是否通畅，有无喉头痉挛。【9.在临床上，诊断破伤风时需要与哪些疾病进行区别（鉴别）呢？】1.化脓性脑膜炎:虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛，病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高，白细胞计数增多等。2.狂犬病:有被疯狗猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛，剧痛喝水不能下咽，并流大量口涎。3.颞颌关节炎: 颞颌关节功能紊乱或结构损伤而引起的疼痛、活动障碍等症状的综合征。咀嚼、说话、咬牙等活动可诱发和加重疼痛。４.癫痫：癫痫患者发作时都是全身抽搐、口吐白沫，可伴有大小便失禁，一般持续数分钟，病人对发作过程不能回忆，失神发作时有短暂意识丧失。５.癔病: 又称歇斯底里。四个要点：一是该病是由于精神刺激突然引起的疾病；二是该病的症状具有特异性，如躯体障碍表现出的体征，意识障碍表现出过多的表情和夸张性；三是症状可因暗示而消失；四是它不属于器质性躯体疾病。６.低钙抽搐：无不洁断脐或护理不当史，无苦笑面容、牙关紧闭，两次抽搐之间肌张力正常，血钙降低至2mmol/L几以下。７.脑损伤：其母有难产史，虽有抽搐，但无牙关紧闭和苦笑面容，常呈抑制或兴奋状态，前囟隆起。８.婴儿痉挛症：是婴幼儿时期所特有的一种严重的癫痫发作形式，以痉挛发作、智能障碍、脑电图高峰节律紊乱为特点。【10.一旦确诊了破伤风，应该怎样治疗呢?治疗时患者需要注意些什么？治疗时患者需要怎样配合呢？（包括生活行为及饮食）】一旦患了破伤风，应送医院进行枪救，并隔离病人，保持安静环境，保证呼吸道通畅。应用大剂量破伤风抗毒素，以中和体内毒素。1．中和游离毒素 (1)破伤风抗毒素：破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白不能中和与神经组织已结合的毒素，故尽早使用．用前先作过敏试验。第1天用2万～5万单位，加入5％葡萄糖溶液500～1000毫升内，静脉缓慢滴注，以后每天再用1万～2万单位作肌内注射或静脉滴注，共3～5天。新生儿破伤风可用2万单位由静脉滴注，此外也可作脐周注射。 (2)人体破伤风免疫球蛋白：可以深部肌内注射。完全可以代替破伤风抗毒素，一般只需注射1次，剂量为3000～6000单位。 2．控制和解除痉挛 (1)患者应住隔离单间暗室，避免光、声刺激。防止褥疮的发生。 (2)病情较轻者，用安定5毫克口服或10毫克静脉注射，每天3～4次。也可用巴比妥钠0.1～0.2克肌内注射，或l0％水合氯醛15毫升口服或20～40亳升直肠灌注，每天3次。 (3)病情较重者，用氯丙嗪50～100毫克，加入5％葡萄糖溶液250毫升，静脉缓慢滴注，每日4次。 (4)抽搐严重者，可用硫喷妥钠0.５克作肌内注射(要警惕发生喉头痉挛，用于已作气管切开的病人比较安全)，副醛2～4毫升，肌内注射(副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用)，或肌肉松弛剂，如氧化琥珀胆碱、氯化筒箭毒碱、汉肌松等(在气管切开及控制呼吸的条件下使用)。 3．防治并发病症 对病情严重者，防治并发症的关键是早期作气管切开术，保持呼吸道通蛹，以免呼吸道并发病症发生。 4．抗生素的应用 大剂量青霉素可抑制破伤风杆菌，并且助于其他感染的预防，也可口服甲硝唑每次0.4克，每6小时1次，或每次1克直肠给药，每8小时1次，持续7～l0天。 ５．手术疗法 (1)清创术：有伤口者．均需在控制痉挛下及时进行彻底清创，清除坏死组织和异物，敞开伤口，并用3％过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷．如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需清疮。(2)气管切开：对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人，应早期作气管切开术，以保持呼吸道通畅床边还应备有抽吸器、人工呼吸机和氧气等，以便急救。治疗时患者需要注意：治疗时患者需要怎样配合？【11.确诊破伤风之后，如果对患者病情进一步了解时，都需要哪些检查？会用到实验室检查吗？】如创口有渗出物或脱落的组织块，应行细菌学检查(包括涂片及厌氧菌培养)和病理检查。主要是针对并发症的检查：胸部及怀疑骨折部位的Ｘ线检查、血气分析、心电图、超声心动图等。【12.中医是如何治疗破伤风的？】中医学认为本病是由创伤后，或有感染病灶，失于调治，正气受损，风邪乘隙侵入，由表入里，引动肝风所致。中医分型与中药治法：1.风毒在表轻度吞咽困难和牙关紧闭，抽搐较轻，痉挛期短，间歇期较长。[治法] 祛风疏表，解毒定痉。[方药] 略。2．风毒入里角弓反张，频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛。[治法] 平肝熄风，解毒镇痉。[方药] 略。单味药经验方：(1)鲜虹骨蓖麻根200克，加水1500毫升，煎至200毫升，分次口服，每日1剂，儿童酌减。(2)蝉衣35克，炒焦研末，黄酒冲服。针刺疗法：牙关紧闭者，取颊车，下关，配内庭、合谷；四肢抽搐者，取合谷、曲池、内关透外关，或后溪、太冲、申脉，阳陵泉；角弓反张者，取风池、风府，大椎、长强，配昆仑、承山。均采用泻法，留针15－30分钟。【13．一般来说，破伤风会带来哪些并发疾病？患上破伤风一定就会死吗？是不是及时治疗就不会出现并发症了？如果出现并发症该如何处理？】并发症除可发生骨折、尿潴留外尚可发生以下并发症：①肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等导致。②窒息和呼吸停止：由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒；肌肉强烈收缩、体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒。④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。患上破伤风不一定就会死，如有这方面的诊断知识，想到是破伤风并获及时治疗，可避免严重并发症的发生。如果出现并发症：在中和游离毒素的同时，控制、解除肌肉强直性收缩；有呼吸困难时预防性气管切开；及时吸痰，应用抗生素；纠正水电、酸碱失衡及全身支持疗法等。【14．破伤风经过治疗，预后怎样呢？会不会出现后遗症呢？影响预后的因素有哪些？】破伤风及早诊断，经过治疗多数是可以痊愈的。是否出现后遗症取决于并发症的严重程度。老年人预后不良、病死率高，免疫功能低下、营养不良是影响预后的重要因素。而诊断、治疗是否及时、得当是影响预后的关键因素。【15．破伤风患者治疗后在生活中应该注意哪些事项呢？护理这样疾病患者时，家属需要做哪些方面的准备？】破伤风患者治疗后应注意休息,保证足够的睡眠,保持良好的心态。患者亲属应加强护理：病室要安静、温度适宜，尽量减少各种刺激，应坚持紧闭门窗。若发现患者咳嗽有痰时，可用吸痰器等方法将痰吸出，若不及时处理会造成患者窒息死亡。按摩皮肤，动作要轻柔，不能强刺激，要定时翻身。合理的营养，应给高热量高蛋白饮食，同时多进水果蔬菜。保持被褥清洁干燥，必要时，垫中单、尿垫，及时更换。用清水清洗会阴及肛门，每日1～2次，每次排尿后也应清洗。【16．当人身体出现伤口时，应该通过哪些急救措施紧急处理防止破伤风发生呢？一般伤口应该怎样进行包扎呢？】正确处理伤口：一般小的伤口，可先用自来水或井水把伤口外面的泥、灰冲洗干净。有条件的，可在伤口涂上碘酒等消毒药水，伤口上盖一块干净的布，轻轻包扎再到医院进一步治疗。对于一些大的伤口，可先用干净的布压住伤口，然后迅速去医院治疗。【17．正常人怎样做就能有效预防破伤风的发生呢？】首先要正确处理伤口，包括使用3%双氧水清洗或湿敷伤口；通过无菌技术清创；并去除缺血坏死和已被污染的组织异物；以及有效的止血和缝合伤口等。经以上处理使伤口或者创面形成有氧无菌的环境，杜绝破伤风的侵入与繁殖，这一点在大面积烧伤，冻伤和复杂创伤及动物咬伤时尤为重要。特别需要指出的是，宣传推广科学方法接生，结扎断脐时严密消毒，是预防新生儿破伤风的重要措施。 其次，应使用对厌氧尤其是对破伤风有效的抗生素，包括青霉素，甲哨唑，头孢类等。对伤口污染严重或伤口较深的患儿应常规使用上述抗生素，以有效控制破伤风的繁殖。 第三，也是最重要的措施，即进行破伤风预防注射，包括：1、自动免疫：注射破伤风类毒素（TT），可使机体产生破伤风抗毒素（TAT），从而预防破伤风发病。一般在婴儿阶段注射的"三联"疫苗，就含有破伤风类毒素，共注射3次。为使免疫力保持持久。1年后应强化注射1次，以后每隔5年强化注射1次。上述注射方法按国家规定的疫苗接种程序进行。总之，接受过全程预防注射者，一旦受伤，只需再注射一针破伤风类毒素就可起到免疫保护作用。如果未坚持强化注射，只是在婴儿阶段注射过，过了免疫年限，受伤后不采取措施仍然可能发生破伤风。2、被动免疫：指的是受伤后就于24小时内注射破伤风抗毒素（TAT）。凡伤口深大；伤口污染明显；伤口未能及时清洁处理；或钉子扎伤；匕首伤，枪弹，竹木刺等异物伤且异物残留者以及动物咬伤，均应及时注射常规剂量1500单位。用前须作皮试，阴性者一次注入；阳性者应先行脱敏注射，通常分4-5次注完。有条件的单位，也可注射人体破伤风免疫球蛋白，目前认为该药最有效而安全。应说明的是受伤后是否需要进行被动免疫由医生决定。【18．破伤风患者的病情有分型吗？是按照什么划分的？】临床常根据患者的特点将破伤风分为轻、中、重三型。轻型潜伏期超过10天，全身肌强直程度较轻。可在起病后4～7天出现肌肉痉挛性收缩，但持续时间很短，一般数秒钟即停止。中型患者潜伏期7～10天，初痉期2～4天。临床肌肉强直显著，具有典型的牙关紧闭及角弓反张。阵发性痉挛持续时间延长，持续10s以上，且发作频率增加，但尚无呼吸困难和喉痉挛发生。重型患者潜伏期短于7天，初痉期多短于48h。全身肌肉强直明显，频繁发生痉挛性肌肉收缩，持续时间长，常致患者发绀，并易致喉痉挛窒息。患者常有高热及肺部感染，或因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿。严重者发生昏迷，最终死于呼吸衰竭和全身衰竭。此外，亦有主张以全身肌强直和阵发性肌痉挛的程度进行分型，更能直接反映病情的严重程度，而潜伏期及初痉期的长短仅为判定病情时参考。仅有全身肌肉强直而无阵发性肌痉挛者为轻型。有明显全身肌强直伴阵发性肌痉挛，但能适当应用镇静剂控制痉挛者定为中型。当痉挛发作频繁又不易为镇静剂控制，或出现喉痉挛者，判为重型。前一种分型方法对临床预测病情的发展和及时给予充分的治疗有重要参考价值，而后一种分型方法较简便适用。【19．破伤风的早期发现法？怎样就能早期发现患者是不是感染了破伤风杆菌的呢？】对于破伤风患者，抢救的关键是及早发现。破伤风的早期症状是肌肉痉挛，即人们常说的“抽筋”。多数患者最早的症状是面部肌肉痉挛，其表现主要是嘴张不开，咀嚼食物时，双耳前方的肌肉痉挛疼痛。不少患者误以为是牙病而去口腔科就诊。越是要患者张大口，患者越是张不开，甚至反而越闭越紧。此时若稍有疏忽、不了了之而延误，但如有这方面的诊断知识，想到是破伤风并获及时治疗，多数是可以痊愈的。待一旦出现全身肌肉痉挛抽动，再转过头来想到破伤风，预后就非常恶劣了。早期诊断破伤风的压舌试验法。其检查方法是：对破伤风可疑患者，将一块压舌板或其它消毒干净了的光滑小木板，甚至筷子、汤勺等，轻轻放人其口腔内的舌中部，用力下压。如果患者立即出现牙关紧闭，并将压舌板咬住，不易拔出，则为阳性，可判断为破伤风早期表现。这些人在4～30小时内，将全部出现典型破伤风症状。【20．小儿接种破伤风疫苗时需要注意什么？哪类小儿是不能注射破伤风疫苗的呢？】小儿打疫苗前家长要给孩洗次澡换件干净衣裳向医生说清孩健康状况，经医生检查认为没有接种“禁忌症”方可接种，打过疫苗以后要避免剧烈活动，注意观察：如注射以后局部常有红肿、疼痛的现象，两天内可能会有轻度发烧、全身不适的感觉，偶有食欲不振、呕吐、轻微下痢症状，通常2-3天会恢复。若发烧在38.5℃以上，请给予宝宝退烧药，若发烧至39.5℃或以上应尽速送医。患有中枢神经系统疾病，如脑病、癫痫等或有既往病史者，以及属于过敏体质的人不能接种。【21．孕妇能注射破伤风疫苗吗？】无免疫力的孕妇应及时注射破伤风类毒素或百白破疫苗，以防止感染。类毒素注射后会产生抗体，对新生儿也有保护作用，可谓是一人注射，两人受益。【22．面瘫与破伤风有关系吗？】面瘫也叫口眼歪斜，在我国是一种很常见的疾病，根据患者的发病因素可以分为中枢性面瘫和周围性面瘫两种。最常见的是周围性面瘫，主要是由神经受刺激引起，大部分的周围性面瘫是因风吹引起的。病毒性面瘫发病大部分是因为切病毒感染，如中耳炎。如果发生情绪波动、受惊吓、感冒、长期疲劳等可以加重患者的病情，经过正规的及早的治疗是可以痊愈的。头部受伤的破伤风，约有3%～4%的病人发生面瘫。2011年10月20日28738
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吴春富副主任医师 无锡市中医医院 脑外科 病因 破伤风是由破伤风杆菌侵入体伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌。破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如炎器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产；并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后。伤口内有破伤风杆菌，并不一定发病；破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多，或缺乏免疫力等情况有关外，局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。因此，当伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅，并混有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时，破伤风便容易发生。泥土内含有的氯化钙能促使组织坏死，有利于厌氧菌繁殖，故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风。病理生理 破伤风杆菌只要伤口的局部生长繁殖，产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者是引起症状的主要毒素，对神经有特殊的亲和力，能引起肌痉挛；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上，使其不能释放抑制性递质（甘氨酸或氨基丁酸），以致α运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增速等。所以，破伤风是一种毒血症。临床表现 破伤风的潜伏期平均为6～10日，亦有短于24小时或长达20～30日，甚至数月，或仅在摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后，才发生破伤风。新生儿破伤风一般在断脐带后7月左右发病，故俗称“七日风”。一般来说，潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。 病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。这些前驱症状一般持续12～24小时，接着出现典型的肌强烈收缩，最初是咬肌，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后有牙关紧闭；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作。背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，称为“角弓反张”状。四肢肌收缩时，因屈肌经伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激，如光线、声响、震动或触碰病人身体，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。发作的间歇期间，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。强烈的肌痉挛，有时可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱手括约肌痉挛又可引起尿潴留。持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期间，病人神志始终清楚，一般无高热。高热的出现往往提示有肺炎的发生。病程一般为3～4周。自第二周后，随病程的延长，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一个较长时间内，某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象。少数病人表现为局部破伤风。仅有受伤部肌肉的持续怀强直，可持续数周至数月，以后逐渐消退。但有时也可发展为全身性破伤风。局部破伤风的预后较佳。并发症 除可发生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外，尚可发生以下并发症：①窒息：由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌强烈收缩，禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加，造成代谢性酸中毒。④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。诊断和鉴别诊断 根据受伤史和临床表现，一般可及时作出诊断，但对仅有某些前驱症状的病人，诊断即比较困难，需提高警惕，密切观察病情，以免延误诊断。破伤风与下列疾病相鉴别：1.化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛。病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。2.狂犬病 有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽骨立即发生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。3.其他 如颞颌关节炎、子痫、癔病等。预防 破伤风是可以预防的，最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素。通过类毒素的注射，人体内产生了抗体，并在较长时间内保持一定的浓度，可以中和进入体内的破伤风毒素，不致发病。加强工农业生产的劳动保护，避免创伤，普及新法接生，正确而及时地处理伤口等，也都是重要的预防措施。1.自动免疫 应用类毒素注射，可以使人获得自动免疫。我国有些地区已在小儿中普遍推行百日咳、白喉、破伤风混合疫苗注射。“基础注射”共需皮下注射类毒素三次：第一次0.5ml，以后第次1ml，两次注射之间须间隔4～6周。第二年再注射1ml，作为“强化注射”。这样，体内所产生的抗毒素浓度可达具有保护作用的0.01U/ml，并能操持此水平5～10年。以后，每5～10年重复强化注射1ml。因此，凡10年内作过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风；自动免疫注射已超过10年者，如伤口污染不重，也仅需注射类毒素0.5ml；如伤口污染严重，则在注射类毒素0.5ml 3～4小时后，再于其他部位肌肉注射人体破伤风免疫球蛋白250～500U，使抗毒素先中和毒素。类毒素激起的主动免疫，可在抗毒素作用消失前后接着发挥其预防作用。2.正确处理伤口，及时彻底清创 所有伤口都应进行清创。对于污染严重的伤口，特别是战伤，要切除一切坏死及无活力的组织，清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流，不予缝合。如发现接生消毒不严时，须用3%过氧化氢溶液洗涤脐部，然后涂以碘酊消毒。3.被动免疫 一般适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者：①污染明显的伤口；②细而深 的刺伤；③严重的开放性损伤，如开放性颅脑损伤、开放性骨折、烧伤；④未能及时清创或处理欠当的伤口；⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（如异物摘除）前。 现在习用的被动免疫法是注射从动物（牛或马）血清中精制所得的破伤风抗毒素（TAT）。它是一种异种蛋白，有抗原性，可导致过敏反应，而且在人体内存留的时间不长，6日后即开始被人体除去。因此，这种破伤风抗毒素还不理想。理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白，它无过敏反应，1次注射后在人体内可存留4～5周，免疫郊能比破伤风毒素在10倍以上。其预防剂量为250～500U，肌肉注射。人体破伤风免疫蛋白来源较少，制备复杂，在目前尚不能普遍应用的情况下，注射破伤风抗毒素仍不失为一种主要的被动免疫法。 伤后尽早肌肉注射破伤风抗生素1 500IU（1ml）。伤口污染严重者或受伤已超过12小时，剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2～3日后再注射1次。 每次注射抗毒素前，应询问有无过敏史，并作皮内过敏试验：用0.1ml抗毒素，加等渗盐水稀释成1ml。在前臂屈面皮内注射稀释液0.1ml；另在对侧前臂相同部位，用等潮红、微隆起的硬块，则为阳性，应进行脱敏法注射。但此法并不能完全避免过敏反应的发生，故最好不用这种抗毒素作注射。脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍，分为1、2、3、4ml，每半小时依次皮下注射一次。每次注射后，注意观察有无反应。如病人发生面苍白、软弱、荨麻疹或皮肤痛痒、打喷嚏、咳嗽、关节疼痛甚至休克者，应立即皮下注射麻黄素50mg或肾上腺素1mg（成人剂量），并停止抗毒素注射。治疗 破伤风是一种极为严重的疾病，要采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。破伤风的残废率约为10%。(一)消除毒素来源（处理伤口） 有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创。(二)使用破伤风抗毒素中和游离的毒素 因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用，故应尽早使用，以中和游离的毒素。一般用2万～5万IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml内，由静脉缓慢滴入：剂量不宜过大，以免引起血清反应。对清创不够彻底的病人及严重病人，以后每日再用1万～2万IU抗毒素，作肌肉注射或静脉滴注，共3～5日。新生儿破伤风可用2万IU抗毒素由静脉滴注，此外也可作脐周注射。还有将抗毒素5000～1000IU作蛛网膜下腔注射的治疗方法，认为可使抗毒素直接进入脑组织内，效果较好，并可不再全身应用抗毒素。如同时加用强的松龙12.5mg，可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应。如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清，则完全可以代替破伤风抗毒素。人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次，剂量为3000～6000U。(三)控制和解除痉挛 病人应住单人病室，环境应尽量安静，防止光声刺激。注意防止发生附床或褥疮。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环，如能做好，在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生，减少死亡。1.病情较轻者，使用镇静剂和安眠药物，以减少病人对外来刺激的敏感性。但忌用大剂量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg静脉注射，每日3～4次)控制和解除痉挛，效果较好。也可用巴比妥钠（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml口服或20～40ml直肠灌注，每日3次）。2.病情较重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml从静脉缓慢滴入，每日4次。3.抽搐严重，甚至不能作治疗和护理者，可用硫喷妥钠0.5g作肌肉注射（要警惕发生喉头痉挛，用于已作气管切开的病人，比较安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛剂，如氯化琥珀胆硷，氯化筒箭毒硷、三磺秀铵酚、氨酰胆碱等（在气管切开及控制呼吸的条件下使用）。如并发高热、昏迷，可加用肾上腺皮质激素：强的松30mg口服或氢化可的松200～400mg，静脉滴注，每日1次。给予各种药物时，应尽量减少肌肉注射的次数，能混合者可混合一次注射，或由静脉滴入；可口服的病人尽量改口服，以减少对病人的刺激。(四)防治并发症 补充水和电解质，以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引志的水与电解质代谢失调，如缺水、酸中毒等。对症状较轻的病人，就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食。对症状严重、不能进食或拒食者，应在抗痉挛药物的控制下或作气管切开术后，放置胃管进行管饲。也可作全胃肠外营养。 青霉素（80万～100万U，肌内注射，每4～6小时1次）可抑制破伤风杆菌，并有助于其他感染的预防，可及早使用。也可给甲硝唑500mg，口服，每6小时1次，或1g，直肠内给药，每8小时1次，持续7～10日。据文献报道，甲硝唑对破伤风的疗效优于青霉素。此外，还应保持呼吸道通畅，对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人，尖早期作气管切开术；病床旁应备有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。中医分型与中药治法 1.风毒在襄 轻度吞咽困难和牙关紧闭，周身拘急，抽搐较轻，痉挛期短，间歇期较长． [治法] 祛风疏表，解毒定痉。 [方药] 玉真散合五虎追风散加减：防风12克，胆南量12克，白附子7克，羌活7克，白芷12克，天麻12克，全蝎3克，僵蚕12克，蝉蜕7克，川芎12克。新生儿破伤风可用蜈蚣o，7克，全蝎尾o，3克共研细末，每次o，7克，水调成极稀糊喂服，每日2次． 2．风毒入里 角弓反张，频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛，高热，而色青紫，板硬，时时汗出，大便秘结，小便不通。舌质虹绛，苔黄糙，脉弦数。 [治法] 平肝熄风，解毒镇痉。 [方药] 木萸散加减：木瓜12克，吴萸7克，全蝎5克，蜈蚣2条(焙黄，研末吞服)，天麻12克，僵蚕12克，胆南星12克，朱砂o．45克(分2次冲服)，郁金12克，白芍25克，生甘草6克．痰涎壅盛者，加鲜竹沥12克，天竺黄12克，高热口渴者，加生石膏35克(打碎先煎)，知母12克，大便秘结者加生大黄12克(后下)，玄明粉12克，枳实12克，小便不通者，加车前草12克，地龙12克，产后或创伤失血过多者，加太子参25克，当归12克。2011年02月11日17556
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