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2019年08月03日
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 呃，剖宫产术前的注意事项，还有就是术前六到八个小时禁食水啊，为什么要禁食水呢，就是怕你书中出现呛咳啊，第一个是麻醉之后，我们要保证这个做这个手术的体位吗，你就。 正着躺着呗，对吧，我们在做手术的时候会有可能会冻到你的肠子啊，尤其是丫丫孩子出孩子的那个时候，后面我会给你们详细的讲这个剖腹产的手术过程，让你们有个大概的印象。 在这个呀，孩子的过程当中，因为你的胃也是在这个位置啊，它有可能就一下偶尔你吃了东西就呕吐上来，再吸到气管里，这种呼吸道气管里有可能会造成严重的肺炎啊，所以术前六到八个小时不吃不喝啊，记住了啊，我们会给你补液啊，不会放心不会饿着你跟宝宝的啊。2019年05月20日2766
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李海霞副主任医师 北京儿童医院顺义妇儿医院 妇科 顺产对妈妈和宝宝好处多多，这也就使得越来越多妈咪们为了能顺产一个或两个健康的宝宝，孕期坚持瑜伽、骨盆操、散步、游泳等运动。 虽然顺产的好处多多，但是顺产不是你想顺就能顺，有的胎儿胎心不好、妈妈年龄较大或身体条件不适合顺产等情况，这就会使得妈妈们不得不选择剖宫产。 而有一些妈妈们觉得如果顺产的话会影响产后的性生活，盆底功能会出现下降，宁愿主动选择剖宫产，但是殊不知，即使剖宫产的妈妈们也会发生盆底肌异常，出现漏尿、子宫脱垂、性功能障碍等盆底疾病。因此，如果你的条件允许，可以顺产的话，剖宫产并不是你的最佳选择！ 剖宫产与顺产，哪种方式对盆底功能影响大？剖宫产相较于阴道顺产有保护盆底功能的作用，在一定程度上降低了对盆底肌肉的损伤，但剖宫产不能完全避免盆底疾病的发生。 研究证明，剖宫产可降低初产妇产后早期子宫脱垂等盆腔脏器脱垂的发生率，并可减少漏尿的发生风险，但从长远来看，剖宫产并没有或者减少盆底疾病的发生。 为什么剖宫产也会引发盆底肌的损伤？盆底肌，故名思议，盆底的肌肉，对盆底的骨骼和脏器其承托和支持的作用，控制排便、排尿和性生活，一旦盆底肌受损或功能下降，就有可能会出现漏尿、盆腔脏器脱垂、阴道松弛、便秘、盆底痛等盆底疾病。 妊娠和分娩是盆底功能障碍的独立危险因素。 也就是说，生完孩子的女性很可能会患上盆底疾病，常见的如产后便秘、漏尿等。 未怀孕之前，腹腔压力会将子宫向骶骨和尾骨的方向推。怀孕之后，随着妊娠期的进展，子宫增大，胎儿不断发育，羊水量逐渐增多，腹腔压力也会越来越大，腰部向前突出，增大的腹腔压力会将增大的腹部重量压在了盆底肌肉上，结果盆底肌就会因持续的压力而出现肌肉疲劳，肌肉的肌力和耐力下降，进而出现盆底功能障碍。 因此，剖宫产后的女性可能会发生盆底肌损伤，进而导致盆底功能下降，从而引发一系列盆底疾病的临床症状。 剖宫产后何时做盆底康复？待伤口完全愈合或体力等各方面允许时即可在家中进行适当的Kegel运动，切忌劳累。但是，此种家庭自行恢复盆底功能的方式效果并不理想，你需要到医院进行专业的盆底康复。 剖宫产后如何尽早预防盆底疾病？1. “月子”要坐好； 2. 产后42天到医院检查时加入盆底功能评估； 3. 产后早期进行Kegel运动，越早越好； 4. 如有盆底疾病的初期临床症状，如咳嗽漏尿、尿频尿急憋不住尿、性生活时有漏气等现象应尽早到医院进行盆底功能评估，并在医生的指导下进行盆底康复。 不管是顺产或剖宫产后女性，都应积极进行盆底功能评估，尽早做盆底康复，促进盆底功能恢复！2019年05月06日1661
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王悦主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科 随着二胎的开放，越来越多宝妈的子宫上又多了一道疤痕，而这多出来的疤却不那么“听话”，常常会出来“闹事”。是怎么回事呢？原来，有不少妈妈怀孕前月经好好的，生完小孩恢复月经后，经期就慢慢延长了。到后面几天始终有黑黑的分泌物，怎么也干净不了。有的还越来越长，从一周到两周，加上月经提前，就没有几天是没有出血的日子。让人万分苦恼！如果到医院去看一看，医生会拿着B超单跟你说，月经延长可能是跟子宫上的疤有关系的。这就更让人困惑了！尤其是生一胎好好的二宝妈更加无法理解。其实，剖宫产是否就是月经延长的原因，医生也并不清楚。只是越来越多的病人有剖宫产的病史，又有月经延长的症状，让人不得不将这两个问题联系起来。那么剖宫产为什么会引起月经改变呢？剖宫产到底在宫腔里留下了什么呢？现代的剖宫产大多是在子宫前壁的的下段切开一个横行的口子，将胎儿娩出后，再将子宫上的切口缝一到二道，切口愈合后就在子宫下段形成一道疤痕。但如果疤痕愈合不良，局部就会形成向子宫外突起的小缺陷，我们成为“子宫憩室”。学者们认为，月经的改变可能是跟这个“子宫憩室”有关的。憩室引起月经延长的可能原因有：1）经血在憩室内聚集并缓慢排出，导致反复长期出血；2）憩室内慢性炎症促进新生血管的生长，而新生血管壁较薄弱，易破裂出血；3）经血在憩室积聚，可引起子宫内膜的异常种植，异位的内膜也可以发生剥脱出血；4）疤痕处异常增生的纤维结缔组织在憩室出口形成“活瓣”可影响积血的排除。另外，长期慢性的出血还可以引起子宫内膜面广泛的炎症，导致内膜散在剥脱而出血，并可干扰子宫的收缩功能，影响经期月经血的正常排出。一部分病人前峡部的解剖结构混乱，疤痕组织在局部增生，梗阻流出道，也可影响经血的正常排出。这些也可能是造成月经经期延长的原因。可惜的是，目前并没有特别可靠的实验数据和研究结果支持这些理论。并且，子宫憩室和月经的症状也并无绝对相关性，也就是说，有憩室的人可以有正常月经，经期延长的人也可以没有憩室。同样的，憩室的大小也与症状不成正比。剖宫产到底在宫腔里留下了什么呢？其实什么都没有，唯一改变的是子宫下段的结构，有了一个小小的缺陷，它对子宫造成的损伤及产生的后果，还值得我们继续不断的研究和探索。2019年03月13日2233
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俞奇副主任医师 中山市博爱医院 营养科 在产科临床上，剖宫产术后的子宫叫做瘢痕子宫。众所周知，咱们中国早年由于种种原因剖宫产率居高不下。近年随着两孩生育政策的实施，既往的高剖宫产率造成的瘢痕子宫孕妈妈在怀孕晚期就面临着两个选择： A.剖宫产术后阴道试产 B.重复剖宫产 阴道试产的瘢痕子宫孕妈妈，如果能阴道分娩，有助于减少重复剖宮产及相关母婴并发症。而失败的阴道试产与择期再次剖宫产相比，妈妈及围产期宝宝的发病率均有所增加。 因此，瘢痕子宫的孕妈妈是否可以进行阴道试产，评估很重要！ 先来看一组数据（数据来源于人民卫生出版社《妇产科学》第9版教材）： 剖宫产术后阴道试产的成功率约60％～70％。 剖宫产术后阴道试产导致子宫破裂的发生率为0.5%～0.9%。 看到这里，很多孕妈妈会有一堆的问题出现，别急，听笔者一个一个来分析。 问题一： 哪些孕妈妈是剖宫产术后阴道试产的合适人选呢？ 答案：合适人选是既往1次子宫下段剖宫产史且无阴道试产禁忌证的孕妈妈。 子宫破裂风险高（比如子宫切口为经典切口或T型切口、既往有子宫破裂病史等）以及有阴道分娩禁忌的孕妈妈不是合适人选。 问题二：风险评估需要考虑的问题有哪些？ 1. 前次剖宫产的手术指征和手术方式 2. 孕妈妈分娩时的年龄 3. 孕妈妈孕前体重指数、孕期增重情况，以及胎宝宝的体重 4. 分娩时实际孕周 5. 两次妊娠的间隔时间 6. 是否合并子痫前期等妊娠并发症 。。。。。。 前次妊娠剖宫产的原因和手术方式是最重要的因素之一！ 每位孕妈妈前次妊娠剖宫产的原因可能都不一样。 有些孕妈妈是阴道试产失败的（产程中出现宝宝急性缺氧、宝宝过大，体重>4KG、头盆不称，宝宝的头与妈妈的骨盆不相称等）。 有些孕妈妈是因为严重的妊娠合并症或并发症没有阴道分娩条件，在临产前直接剖宫产终止妊娠的。 有些则是单纯因为社会因素（怕疼、选日子、不愿意阴道分娩等）剖宫产的。 如果这些因素在第二次妊娠时不存在了，则可以考虑阴道试产。 瘢痕子宫的孕妈妈子宫切口的类型，大多可通过前次剖宫产指征进行推断，但是手术过程是否顺利，有没有切口的延裂则需要通过回顾手术记录来了解。 为了让医生更好的为孕妈妈是否有阴道试产条件做决策，建议提供前次妊娠剖宫产的相关手术记录。 一般来说，有子宫破裂史、子宫高位纵切口的古典式剖宫产史、＞2次剖宫产史、子宫下段倒“T＂或“J”形切口、广泛子宫底部手术、子宫下段纵切口等都不适宜阴道分娩。 其他的相关因素分析： 当孕妈妈年龄较大（分娩时>35岁）、孕前体重指数高（BMI>24为超重）、分娩时孕周大（40周以上）、胎宝宝体重过高（>4000g）两次妊娠间隔较短（小于19个月）、合并子痫前期等均将降低瘢痕子宫孕妈妈阴道分娩的成功率。 PS：与自然临产相比，接受引产或加强宫缩的瘢痕子宫孕妈妈阴道分娩可能性更低（目前国内也只有极少数医院愿意对瘢痕子宫孕妈妈采取引产措施）。 在权衡潜在的风险和获益后，瘢痕子宫的孕妈妈每个人对阴道试产的兴趣差异很大。 瘢痕子宫的孕妈妈阴道试产，成功的可能性或子宫破裂的相关因素很多在妊娠早期就可确定。 因此，对于阴道试产兴趣很大的孕妈妈来说，在开始产前保健时就应重视这个问题，想要提高阴道分娩成功率，孕期应做到合理的饮食、适当的运动、正常的增重、规律的产检、积极防治妊娠合并症和并发症。 最后要聊的一点：并不是所有医院的产科都提供瘢痕子宫后妊娠的阴道试产，所以，孕妈妈一定要在孕期产检是就了解哪些医疗机构具备条件。 总之，无论是阴道分娩，还是再次剖宫产，妈妈和宝宝都健康安全是最重要的。所以，以上的条件是否符合不能决定一切，每个孕妈妈的情况都不一样，请以主诊医生的意见为准！2019年03月02日2823
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俞奇副主任医师 中山市博爱医院 营养科 十月怀胎就等瓜熟蒂落，大家都知道顺产是最好的分娩方式，是自然而然、顺其自然的事情，然而很多准妈妈对阴道分娩心生畏惧，怕疼、怕生不出最后得剖宫产、怕产后阴道松弛影响性生活。。。 还有相当一部分准妈妈，由于自身身体情况或胎宝宝的情况其实并不适合阴道分娩。所以，接下来笔者就要和大家一起来讨论关于分娩方式的这个严肃问题。 首先，确定一下本次讨论的群体：头位妊娠、既往没有子宫手术史和剖宫产史的孕妈妈。至于臀位妊娠、横位妊娠以及瘢痕子宫的孕妈妈们不在此次讨论的范围。 能不能阴道分娩得医生先评估，在孕妈妈身体健康的情况下评估的内容主要包括四个方面： 1、孕妈妈的产道是否正常； 2、孕妈妈的产力是否正常； 3、胎位是否正常，胎宝宝体重是否适宜； 4、孕妈妈的精神状态是否正常。 医生评估完毕，主动权就交给孕妈妈了，简单来说：孕妈妈有权遵医嘱来决定分娩方式，但是要以保障母婴安全第一位为基本原则！ 顺产(自然分娩)是对妈妈、宝宝损伤最小、最理想的分娩方式，但是顺产也是对于准妈妈和胎宝宝的一大考验。 顺产的过程简单总结如下：当胎宝宝成熟时，孕妈妈体内分泌催产素，刺激子宫发生规律的收缩，促进胎宝宝下降和宫口开大，在这个过程中，胎宝宝的头和身体要不断适应妈妈骨盆的形状，最终顺利娩出。 顺产的好处分两方面： 一、宝宝方面： 通过阴道挤压胎宝宝胸廓，可以促进胎宝宝肺内的液体排出，心肺得到锻炼；降低新生宝宝患肺炎的概率，增强抵抗力；胎宝宝皮肤与妈妈阴道的摩擦，可以使宝宝神经敏感性增强。 二、妈妈方面： 顺产促进恶露的排出和产后恢复，母乳喂养成功率更高。 需要大家注意的是：阴道分娩≠顺产！阴道分娩还包括催产和难产时的阴道助产等。 催产是当孕周超过预产期1周、或医生判断继续妊娠对孕妈妈和胎宝宝的健康不利时采取的措施。 第二产程中（宫口开全后到宝宝娩出的过程），当发现胎宝宝头位不正时，徒手转胎头至合适的方向和位置；当胎宝宝有缺氧的表现或者孕妈妈有合并症要尽可能缩短第二产程时还可以吸引产和钳产。 当胎宝宝过大（>4kg）或孕妈妈骨盆相对狭小时，还有可能出现娩出胎宝宝头部后娩肩困难的助产。 由此得到一个初步结论：孕妈妈在医生的许可下决定“自己生”，实际上是一个阴道试产的过程，这个过程医生和助产士会对孕妈妈和胎宝宝进行密切的监护。必要时进行各种相应的干预，如使用缩宫素、转动胎位、吸引产、钳产等。试产失败则改为剖宫产。 说完顺产，我们再来说剖宫产。对于我们此次讨论的群体来讲，它是阴道分娩的终极补救措施，孕妈妈没有阴道分娩条件或阴道试产失败时采取的措施，分3类： 1、胎宝宝的生命安全受到威胁又不能短时间从阴道分娩的，如脐带脱垂、胎盘早剥、胎儿窘迫。 2、准妈妈身体欠佳不能继续妊娠的。如妊娠期高血压及心脏病等病情无法控制的。 3、临产后发现胎宝宝与孕妈妈骨盆不相称、孕妈妈骨产道或软产道异常的。如巨大儿、骨盆狭窄、较严重的阴道发育畸形、盆腔良恶性肿瘤梗阻产道的。 剖宫产有利也弊，它的好处是快速让妈妈或宝宝脱离不良状态，而且手术时轻松、无痛。它的坏处是出血往往多于阴道产。手术可能引起盆腔粘连、肠粘连，甚至导致慢性疼痛和继发不孕。产后的恢复也比顺产慢，再次妊娠时风险增高。对于宝宝来说，羊水吸入性肺炎及幼年阶段多动症发生率会增高。 顺产和剖宫产各有利弊，每个孕妈妈的情况也各不相同，为了孕妈妈和胎宝宝的健康，我们在孕晚期要多和医生沟通，根据整体情况，在医生指导下合理地选择分娩方式。 最后，再强调一下：孕妈妈如果想提高自己顺产的几率，孕期按时产检、健康饮食、科学运动、控制体重一样都不能少！2019年03月02日1467
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2019年02月11日1966
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张健主任医师 中国福利会国际和平妇幼保健院 妇科 经常会有患者这么提问：医生，我自从剖宫产后，月经就不好，每次月经都要来半个月，滴滴嗒嗒的拖尾现象很严重，后面几天就是一点点褐色分泌物，短裤上总也不干净。有时候还会觉得小腹坠胀不舒服，影响夫妻生活，非常困扰我。之前去了好多家医院检查，各种抽血、查激素都没查出什么问题，只能对症处理。我吃过中药、止血药还有避孕药，效果都不大好。吃避孕药期间月经倒是会正常，没有拖尾情况，但是一停药情况又反复了。哎，真是苦不堪言，我该怎么办呀医生？（图片来自网络）相信一定有很多经历过剖宫产的女性会有类似的困扰。那么这些困扰究竟源于什么？今天我和大家谈谈子宫切口憩室这一剖宫产术后的远期并发症。1．什么是剖宫产切口憩室？（图片来自网络）剖宫产是解决妊娠合并症和并发症的重要手段。然而，在过去的几十年里，全世界的剖宫产率逐年增加，我国剖宫产率更是高达46％。随着剖宫产率的不断上升，剖宫产带来并发症率也随之升高，成为一大社会问题。剖宫产切口憩室(简称憩室)是剖宫产术后远期并发症之一，是现下比较“时髦”的一类较为特殊的疾病。那么憩室是怎么形成的呢？通俗点讲，咱们剖宫产剖的是子宫，也就是说子宫上是有切口的，子宫疤痕如果愈合不良就会形成缺陷，就如同原本平坦的道路上出现“坑”，这个“坑”就是憩室。（图片来自网络）2．憩室的临床表现是什么？憩室主要临床表现为剖宫产后月经期延长淋漓不尽、下腹隐痛不适或继发不孕。但大部分憩室患者是无任何症状的。经期延长是憩室患者最主要的临床表现，剖宫产术前有规律的月经周期，在剖宫产术后即刻或者延迟出现经期延长，淋漓不尽，持续时间长短不一。还有一部分患者表现为两次月经间期出血。主要是由于憩室下端疤痕的活瓣作用而阻碍了经血的引流，经血积聚于“小坑”内，正常月经后残留在“小坑”里面的经血开始缓慢流出导致月经淋漓不尽。经期延长，有时会影响夫妻间和谐的生活，影响患者的生活质量。此外，长期异常子宫出血可以导致反复子宫内膜炎症，内膜异常增生、息肉生长，更加重月经紊乱，导致不良循环，甚至因宫腔内环境改变导致继发不孕、早期妊娠流产、切口妊娠等发生率增加。图片来自网络3．如何诊断憩室？对CSD的诊断目前尚无公认的标准，主要是根据病史、临床表现并配合B超 、子宫输卵管造影术、宫腔镜、磁共振成像等辅助阳性检查结果即可明确诊断。 图1超声憩室图像 图2核磁共振憩室图像 图3宫腔镜下憩室图像4．是不是所有憩室患者都要治疗？如果需要该如何治疗？并不是所有憩室都需要治疗。憩室如果没有症状，月经规律，又没有生育要求的，可不做任何处理及治疗。目前治疗憩室的方法主要有期待治疗、药物、曼月乐以及手术治疗。目前对CSD的治疗尚无公认指南，究竟采用哪种治疗方法要根据憩室的大小、形状、残余肌层厚度以及有无再生育要求决定。4.1.非手术治疗（1）药物治疗以避孕药为主的药物治疗效果欠佳，且部分患者用药期间症状缓解，停药后症状容易复发。笔者认为，对手术治疗有顾虑的CSD患者可尝试避孕药治疗，但当避孕药治疗无效或停药后症状复发应考虑其他治疗措施。（2）左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）曼月乐一种T型支架宫内节育器，内含52mg的左炔诺孕酮，在宫内局部释放高效孕激素，可维持5年时间。曼月乐通过抑制雌激素受体的生成，使得子宫内膜变薄呈蜕膜样变，从而达到减少月经量甚至闭经的效果，是治疗CSD的非手术方法之一。其优点在于避免了手术，且规避了短效口服避孕药依从性差、停药后复发的缺点。（图片来自网络） 4.2.手术治疗（1）宫腹腔镜联合憩室修补术 简而言之，宫腹腔镜联合憩室修补就是在腹腔镜下把原来的憩室切除，修剪周围的疤痕组织，然后再重新缝合。术后症状缓解率69%-89%不等。由于是切除了憩室及其周围疤痕，切口愈合后原则上可以将“坑”填平，但有少部分患者术后仍有小坑。（图片来自网络）（2）经阴道憩室修补术原理类似于腹腔镜下修补术，都是将原来的憩室及周围疤痕切除再重新缝合。是治疗CSD的经典术式之一，具有良好的效果，术后症状缓解率达70%-92%。经阴道修补术和腹腔镜下修补术不仅能缓解症状，还能达到解剖重建的效果（即术后坑消失了或者从大坑变成小坑）。（图片来自网络）（3）宫腔镜下憩室整复术宫腔镜是最微创的术式，主要是切除悬在憩室流出道上的纤维疤痕组织，使其内潴留的经血能够流出（图示虚线部分），同时电凝憩室腔内的子宫内膜腺体和扩张的血管及增生的组织。有很多女性会认为宫腔镜是电切憩室腔，造成原来的憩室腔越来越大。其实不然，宫腔镜仅仅切除极小部分流出道，而对憩室腔是采用电凝的方式，因而不会损伤子宫壁，也不会造成残余肌层更薄。相反，电凝后组织正常损伤后修复愈合反应，纤维组织增生，使原来的憩室腔部分填平甚至完全填平。由于不损伤子宫壁，宫腔镜对于要生二胎者也同样适合。另外，宫腔镜还有个优点在于处理憩室的同时，检查整个宫腔内环境，同时处理子宫内膜增生、息肉等。术后明显改善宫腔内环境而出血症状改善，提高怀孕机会。所以对于剖宫产术后出现经期延长的女性朋友一定要警惕憩室的存在，及时的去医院咨询及治疗是非常关键的。近年来随着我国剖宫产率上升、剖宫产切口憩室发生率亦相应增加。随着我国二胎政策的开放、剖宫产切口憩室就诊者明显增加。针对这一现象，本院妇科根据不同病例、不同憩室类型拟定个体化治疗策略，特开设憩室专病门诊。憩室专病门诊开放时间：每周四全天，1号楼2楼妇科门诊7号诊室联系电话：64070434-11106作者：国际和平妇幼保健院 朱茜 张健2019年01月30日18898
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2019年01月27日5229
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