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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 良性葡萄胎来源于胚胎的滋养细胞。由于绒毛水肿增大，形成大小不等的水泡，相连成串，状似葡萄，故称葡萄胎. 在多数葡萄胎中，胎盘绒毛组织基本上已全部变成葡萄胎组织，但也有少数葡萄胎只有部分胎盘绒毛组织变为葡萄胎。前者称为完全性葡萄胎，后者称为部分性葡萄胎。 一、病理 大体所见：水泡囊壁菲薄、透亮，内含清液，水泡与水泡间的空隙充满血液及凝血块。不完全葡萄胎则有部分正常的胎盘组织。组织学检查，完全性葡萄胎有3特点：①细胞滋养细胞和合体滋养细胞呈不同程度的增生，同一葡萄胎中不同部位可不同；②绒毛间质水肿呈水泡样，间质细胞消失，仅见基质；③多数水泡状变的绒毛中血管消失，偶见早期水肿的绒毛可见少数血管，但见不到有核红细胞，表示血管无功能。 部分性葡萄胎除有部分正常的绒毛，病变的绒毛水肿同完全性葡萄胎，但间质中常可见到毛细血管，血管中可见到有核红细胞。部分性葡萄胎滋养细胞增生的程度相对减轻。 在这些特征中，以滋养细胞增生最重要，绒毛的水肿和血管的变化虽也列为特征，但对以后有否恶变无关系。 二、临床表现 （一）闭经及妊娠反应 葡萄胎时的妊娠反应较正常妊娠出现的早，且症状更加明显。 （二）阴道流血 多开始于闭经后的6～8周，最初出血量少，为暗红色，后逐渐增多或继续出血。发生率在96%以上。通常在妊娠4个月左右，临近自行排出时可发生大出血，并可见到葡萄样组织，此时若不及时处理可导致休克，甚至死亡。 （三）腹痛 不多见，若有亦属隐性腹痛。但在葡萄胎排出时，可有阵发性腹痛，此时多有大量出血。 （四）妊高征症状 部分病人除妊娠呕吐外，还可出现高血压、水肿、蛋白尿，甚至可出现子痫或心衰。而在正常妊娠很少在20周前出现妊高征症状。 （五）贫血与感染 长期阴道流血，可导致不同程度的贫血与感染。 （六）体征。 1.子宫异常增大：由于绒毛水泡样变性和宫腔积血，半数以上病人子宫大于停经月份检查时常比正常妊娠子宫下段宽而软，子宫虽已超过妊娠5个月大小仍无胎心胎动，扪不到胎体，少数患者因葡萄胎坏死退化或为部分性葡萄胎，子宫大小可能与孕期相符或较小。因此，若子宫异常增大则有助于诊断。反之，也不能除外葡萄胎。 2.盆腔检查可扪及双侧卵巢黄素囊肿：黄素囊肿大者可超过儿头，多为双侧、多房性。葡萄胎排出后，囊肿多逐渐缩小，数周或数月后自然消失。有时黄素囊肿可发生蒂扭转及破裂，出现腹痛（图168）。 三、诊断 根据病史、症状、体征，葡萄胎诊诊断多无困难。如葡萄胎早期或症状不典型，诊断有困难时可用下列辅助检查： （一）hCG测定 葡萄胎的滋养细胞过度增生，产生大量hCG，较之相应月份的正常妊娠为高。利用这种差别，可作为辅助诊断依据。应行hCG最大值测定，方法详见妊娠诊断章节。 （二）超声检查 B超检查时宫腔内无胎儿、胎盘、羊水影像，仅见“落雪样”回声，如有出血则可见不规则液性暗区。落雪样回声为葡萄胎的特异性影像特征。 （三）胎心测 听正常妊娠在2个月后，多普勒可以听到胎心，但在葡萄胎时只能听到一些子宫血流杂音。 （四）X线检查 子宫虽已超过5个月妊娠大小，但腹部X线摄片见不到胎儿骨骼。 四、处理 （一）清宫：葡萄胎一经确诊，即应立即清宫。一般采用电动吸刮术，一周后可再刮一次，术前应作好输血准备，术时慎防子宫穿孔。为预防感染，手术前后均需使用抗生素。 手术开始后可静脉点滴5%葡萄糖500ml+催产素5～10u，以减少术中出血，但不宜在手术开始前使用，以免宫口未开，子宫收缩将葡萄胎组织挤入宫壁血窦，向肺内扩散引起肺栓塞。 （二）卵巢黄素囊肿的处理：黄素囊肿在葡萄胎排出后均能自然消失，一般无需特殊处理，但如发生蒂扭转，采取不同卧位均不能缓解则需及早剖腹探查。 （三）恶变的预防： 1.预防性子宫切除术 目前多不采用。但对年龄较大，无生育要求者也可考虑。2.预防性化疗 预防性化疗是预防葡萄胎恶变的有效手段。其化疗批征：⑴年龄大于40岁；⑵滋养细胞高度增生或有间变；⑶刮出之葡萄组织以小葡萄为主；⑷hCG持续不下降或下降后又上升者；⑸无随访条件。 （四）随访 葡萄胎排出后每周查一次hCG，阴性后每1～2月查一次，第二年每6月一次至少两年。 在检查hCG的同时要定期拍胸片。如果葡萄胎排出后2个月原尿hCG仍阳性，或一度阴性后又阳性，或肺内出现转移阴影，应考虑恶变，立即化疗。 为避免两次发生葡萄胎或恶变应嘱病人坚持避孕1～2年。2011年04月04日
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 葡萄胎的诊疗一、什么是葡萄胎 葡萄胎是病理妊娠，属于良性滋养细胞疾病(滋养细胞疾病包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌)。葡萄胎是指妇女怀孕后由胎盘绒毛形成大小不等的水泡，小的水泡如小米粒或黄豆大，大的水泡如葡萄珠大，而且有蒂相连成一串串，形状如同葡萄，故叫葡萄胎。葡萄胎有两种：1.完全性葡萄胎，即整个子宫内腔充满水泡状物，无胎儿及其附属物。2.部分性葡萄胎，即胎盘绒毛的一部分形成水泡，另外还有胎儿或胎盘样组织，胎儿可死亡或存活。二、葡萄胎是怎么得的 葡萄胎发病原因至今尚不十分清楚。多年来认为与种族因素、病毒感染、营养、卵巢功能紊乱、孕卵缺损或免疫因素相关。近年来发现葡萄胎的发生与精子的染色体异常有关。这种疾病多发生在已婚年轻妇女，而且常发生在第一次怀孕的妇女，如果恶化就会严重威胁妇女健康并给家庭带来不幸。我国是本病的高发区，应特别重视对葡萄胎的早期诊断与治疗。三、葡萄胎有哪些症状 1.闭经：以往月经规律的妇女，葡萄胎早期可有长短不一的闭经史。 2.阴道出血：葡萄胎患者常于闭经1～2个月，最迟2～3个月开始出现反复阴道出血，这是最常见的症状。最初血量少，呈暗红色，逐渐增多，时出时止。患者常有不同程度的贫血。当葡萄胎即将自行排出前，常发生大量出血，若处理不及时，可导致休克甚至死亡。所以，当闭经后出现不规则阴道出血时一定不要盲目保胎，应及时到医院做B超检查。若在排出的血液中见到小水泡，即可确定诊断。 3.妊娠呕吐及妊娠高血压综合征：由于增生的滋养细胞产生大量绒毛膜促性腺激素(HCG)，因此呕吐往往比正常妊娠的早孕反应为重。有的患者在妊娠早期即出现水肿、高血压、蛋白尿等，而发生妊娠高血压综合征，甚至发生急性心力衰竭或子痫。 4.子宫异常增大：葡萄胎子宫常比相应月份的正常妊娠子宫大。但也有少数患者子宫小于妊娠月份，可能与水泡退变，停止发育有关。 5.卵巢黄素囊肿：由于大量HCG刺激，患者双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变。葡萄胎排出后，绝大多数卵巢黄素囊肿亦随之逐渐缩小，直至自然消失，对以后的卵巢功能无影响。 四、葡萄胎怎样诊断 如出现上述症状，应高度怀疑葡萄胎，要及时去医院做下列检查。 1.绒毛膜促性腺激素(HCG)测定：葡萄胎患者血及尿中HCG含量比正常妊娠高，且持续时间较长。 2.B超检查：这是最主要的辅助诊断方法，如在子宫腔内充满“雪花纷飞”样光点，则是完全性葡萄胎的典型影像；部分性葡萄胎在上述影像中还会发现胎囊或胎儿。 3.妇科检查：子宫增大变软，半数以上大于妊娠月份，且子宫下段宽而软呈球形，可在子宫一侧或两侧触及增大的卵巢黄素囊肿。当子宫已增至孕4～5个月妊娠大时，仍然听不到胎心，触不到胎儿肢体，无胎动感觉。 五、葡萄胎应与哪些疾病鉴别 葡萄胎应与先兆流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，通过B超检查即可明确诊断。 六、葡萄胎确诊后如何治疗和随访 1.彻底清宫：一旦确诊应住院在输液备血情况下尽快吸宫，清除宫腔内葡萄胎组织。通常一周后再刮宫一次，以彻底清除宫腔内残留物。所有清除物，均需送病理检查。 2.预防性化疗：葡萄胎属良性病变，绝大多数经清宫治愈，但也有15％患者转为恶性(侵蚀性葡萄胎)。增生活跃的滋养细胞极易在很早期就通过血液转移到肺、阴道甚至脑等部位，造成极大危害。根据临床经验有下列高危因素患者应给予预防性化疗，以减少恶变风险：①年过40岁。②葡萄胎排出前有咯血史。③清除物以小水泡为主。④葡萄胎两次刮宫仍见生长活跃的滋养细胞。⑤刮宫后阴道仍有持续不规则出血。⑥葡萄胎生长特快，血及尿HCG明显升高。⑦葡萄胎排出后2～3个月HCG测定值仍不正常，或一度正常又复升高者。(补充:此点与第五版教科书有些不同之处,见书P352,还有子宫明显大于停经月份;无条件随访者;黄素化囊肿直径大于6厘米.) 3.严密随访：虽然目前仍无法预测恶变，但早期发现，及时治疗，对减少恶变危害关系重大。一般在葡萄胎排出后，开始三个月每周作血尿HCG测定一次，8周应下降至正常。以后三个月每半月一次；然后每月一次持续半年,第二年起改为每半年一次共随访两年。同时还应做B超、胸部X片及妇科检查。患者应坚持避孕1~2年。2011年04月04日19400
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曾诚主任医师 广州中医药大学第一附属医院 妇科 葡萄胎，肿瘤还是怪胎？ 曾诚广州中医药大学第一附属医院妇产科教授 小张的妻子怀孕了，“爱情小结晶”的到来让两口子欣喜万分。但是近日可苦了妻子，几乎“吃什么呕什么”，让小张好心疼。听老一辈说，一般怀孕2个月左右呕得最厉害，算算日子，现在距离末次月经才40天左右呀，怎么妻子这么早就会有这么厉害的反应？于是小张夫妇来到医院就诊。医生让妻子先去做个B超。当夫妇把B超的结果拿到医生面前，医生说：“这是葡萄胎，你们必须尽快终止妊娠。”夫妇俩顿感疑惑：葡萄胎是什么？怎么会得个怪胎？期待中的宝宝，为什么就成了串“葡萄”？ 葡萄胎的真正发病原因尚未明确研究发现葡萄胎的发生与营养状况社会经济及年龄有关饮食中缺乏维生素A及前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。年龄是另一高危因素年龄大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍；相反，年龄小于20岁发生葡萄胎发生率也显著升高，可能与这两个年龄阶段妇女容易发生受精缺陷有关。葡萄胎到底是肿瘤还是怪胎？ 葡萄胎是一种因妊娠引起的疾病。正常妊娠子宫腔内应是胎儿与胎盘，而葡萄胎却不一样：妊娠时，胎盘绒毛上的滋养细胞不正常的分裂和增殖，使胎盘绒毛形成无数大小不等的水泡，小的仅可看见，大的似手指头，水泡之间还有细蒂相连成串，形酷似葡萄，故得名葡萄胎。葡萄胎又分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎。完全性葡萄胎是没有胚胎的，而部分性葡萄胎有胚胎组织，又有葡萄样的组织，但研究证实这部分患者的胚胎组织多有缺陷。从临床上看，完全性葡萄胎比较多见。 怀上“葡萄胎”的妇女，会与正常怀孕一样，出现食欲不振、厌食油腻、恶心呕吐等早孕反应，但是这些症状出现的时间较正常妊娠早，症状严重且持续时间长，就像小张的妻子一样，出现呕吐的时间较早，而且呕吐严重，“吃什么呕什么”，若呕吐未能及时纠正，可能出现水电解质紊乱。此外，因一串一串的“葡萄”迅速增长及宫腔内积血，可致约半数的葡萄胎妊娠子宫大于停经月份，因此子宫达四五个月妊娠大小时，孕妇还感觉不到胎动，触不到胎块，也听不到胎心。子宫过度快速扩张，可出现阵发性下腹痛。约97%的葡萄胎者会在怀孕二三个月时出现阴道出血，时断时续，多少不定，细心的孕妇会发现里面夹有薄薄的膜样物。当怀孕之后出现以上这些情况，各位准妈妈应提高警惕，及时到医院诊治，排除异常情况。 葡萄胎确诊后，应尽快行清宫术，清除宫腔内组织物，并送组织学病理检查。葡萄胎子宫大而且软，里面有数不清的水泡，这些内容物一次很难清除干净。而且，过长时间地清理子宫内容物有子宫穿孔或增加术中出血的风险，对患者不利。所以，主张子宫大于妊娠12周或术中医生发现一次性清除有困难，可行抗感染治疗并于初次清宫后一周后第二次清宫术。第一次将绝大部分内容物吸干净，过一周后待子宫收缩使子宫腔小一些，子宫壁更加紧硬，再进行刮宫，会更加安全、彻底、出血少，患者恢复更快。 葡萄胎清宫后也不能掉以轻心，患者应高度关注病理组织学结果，对于部分性葡萄胎和大部分完全性葡萄胎，一般不化疗；但对于那些年龄大于40岁等有高危因素或随访条件差（如农村、边远山区等再次就诊不方便）的完全性葡萄胎患者，可选择预防性化疗。若病理组织学提示侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）或绒癌，患者已是属于妊娠滋养叶细胞肿瘤，需行足够疗程和剂量的抗肿瘤治疗（化疗）。定期随访不容忽视 随访，顾名思义，就是治疗结束后医生对患者随后的访视和追踪观察。一些葡萄胎患者经两次刮宫治疗后，便以为一切已经过去，可以高枕无忧了。若有这种想法是很危险的，因为葡萄胎排空后，子宫局部侵犯或远处转移的发生率约15%和4%，尤其是年龄＞40岁时，发生转移的危险性达37%，若＞50岁者则高达56%。因此，随访就非常关键。规则的随访可早期发现葡萄胎转移导致的滋养叶细胞肿瘤，并使患者能够及时得到治疗。 随访主要通过抽血测定HCG定量：HCG转阴后，前3个月，应每周测一次，此后的3个月，每2周测一次，此后半年每月测一次；最好一共监测两年。或许不少女性朋友急着再次怀孕，曾诚副教授在这里强调：在这两年的随访期间，应严格避孕，因为一旦怀孕，HCG阳性，很难界定是上次葡萄胎后HCG值下降后再上升或已经阴性后又转阳性（均提示恶变可能），还是新一轮的妊娠的结果。也有学者认为，葡萄胎后过早的怀孕有增加再次葡萄胎的风险。 避孕方式首选避孕套，也可以用口服避孕药，为避免混淆子宫出血的原因，一般不选用上环。当然，随访期间除了HCG测定，还应注意月经是否规则，有无异常阴道出血，有无咳嗽、咳血等症状，间隔一段时间应行B超检查。当出现咳嗽或咳血的症状是，行肺部X线检查以排除滋养叶细胞肿瘤肺部转移。注：本文已在《家庭医生》杂志发表，如需引用，请与作者本人联系。未经许可，不得转载或引用。2010年03月27日19227
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孔为民主任医师 北京妇产医院 妇科肿瘤科 文/首都医科大学附属北京妇产医院李静 孔为民王女士今年35岁，怀孕已经2个多月了，细心的母亲发现她的胎儿很大，说女儿怀的是双胞胎。但近几天王女士发现阴道有不规则流血，并伴有下腹痛，怀疑自己要流产，急忙去医院要求保胎，而医生检查后发现王女士不是正常的妊娠，而是葡萄胎，建议王女士尽快手术治疗。王女士不解：葡萄胎是一种什么病？我怎么会得葡萄胎呢？Q葡萄胎是怪胎吗？早在公元前就有妇女产子六百的纪录，当时称之为“奇胎”或“水泡状胎块”。后来人们渐渐知道这种所谓的怪胎是因为妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，看上去像一串串葡萄，所以得名葡萄胎。葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，病变特点是完全局限于子宫，水泡状组织不侵入肌壁，也不出现其他器官的转移，因此又称良性葡萄胎。包括完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，以完全性葡萄胎多见。Q为什么妊娠会发生葡萄胎呢？葡萄胎发生于生育年龄妇女，其发生的确切原因尚不清楚，但研究表明以下因素与葡萄胎的发生有关：1．种族因素：葡萄胎多见于亚洲各国，尤其是东南亚国家，而欧美国家相对少见，有人认为可能与种族有关。我国流行病学调查发现，每1290次妊娠发生一次葡萄胎，壮族和蒙古族葡萄胎的发生率高于汉族。2．营养因素：根据葡萄胎的地理分布，多发生于食米国家，有人认为可能与居民的饮食习惯有关。有研究表明，如果食物烹调不当，丢失大量的蛋白质和维生素A，以及食物中前体胡萝卜素和动物脂肪缺乏都将导致葡萄胎的发生率增加。3．感染因素：认为葡萄胎的发生与感染有关。有人曾在葡萄胎组织中分离出一种“亲病毒基因”，但其与葡萄胎是否有因果关系尚不十分清楚。4．内分泌失调：有人认为葡萄胎的发生与卵巢功能衰退有关，所以葡萄胎多见于40岁以上的妇女，有研究表明，在怀孕早期切除卵巢，可以使胎盘发生水泡样变，因而认为雌激素缺乏可能是诱发葡萄胎的因素之一。5．高龄：母亲年龄大于35岁之后，妊娠后葡萄胎的发生率将成倍增加，大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。6．遗传因素：正常妊娠细胞遗传学检查均为46条染色体（即二倍体），其中23条来自父亲，23条来自母亲。而葡萄胎细胞遗传学检查结果却发现：完全性葡萄胎虽然大部分为46条染色体，但均来自父亲，无母源成分；部分性葡萄胎则均发现为69条染色体，其中46条来自父亲，23条来源于母亲，即过多的父源成分促使胎盘绒毛的异常增生而导致葡萄胎的发生。Q有哪些表现应警惕葡萄胎呢？葡萄胎也是一种妊娠，同样有停经和早孕反应，当出现以下情况时应警惕葡萄胎。1．停经后阴道流血：是最常见的症状。常在停经8～12周开始出现不规则阴道流血，量多少不定，当葡萄胎组织自行排出前将发生大出血，严重时可危及生命。2．子宫增大速度快：由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血，常使子宫迅速增大，子宫大于正常妊娠相应停经月份。3．下腹痛：因葡萄胎快速增长，子宫迅速扩张所致，为阵发性下腹痛，一般不剧烈，可忍受。4．妊娠呕吐：由于滋养细胞过度增生产生大量的人绒毛膜促性腺激素（HCG），使得葡萄胎患者的呕吐较正常妊娠出现早，症状重，且持续时间长。5．妊娠高血压综合征表现：少数病人可在妊娠24周前出现高血压、水肿和蛋白尿，严重者发生抽搐、昏迷和心力衰竭。6．卵巢黄素化囊肿：由于葡萄胎患者产生大量的HCG，刺激卵巢发生多房性囊肿改变。这种囊肿多在葡萄胎排出后1～3个月自然消失，有时需要6个月，消失后对卵巢功能无影响。7．甲状腺功能亢进症状：少数患者出现轻度的甲状腺功能亢进表现，如心动过速、皮肤潮湿和震颤。因而，一旦停经后出现上述症状应及时就医，并进行人绒毛膜促性腺激素测定和B超检查，即可确诊。Q确诊葡萄胎后该怎么办呢？1．吸宫术：葡萄胎确诊后要立即清除宫腔内容物，一般选用吸宫术。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于12周可于一周后行第二次刮宫。卵巢黄素化囊肿在葡萄胎清宫后会自行消失，一般不需要处理。绝大多数葡萄胎在清宫后可以治愈，不需要化疗。2．化疗：对于存在以下高危因素时，应考虑行单一药物化疗：年龄大于40岁；血HCG水平大于1000000国际单位/升；子宫体积明显大于停经月份；卵巢黄素化囊肿大于6厘米；病理以小葡萄状水泡为主（直径小于0.4厘米）；重复性葡萄胎。3．子宫切除术：对于年龄大于40岁，无生育要求，有高危因素者可行全子宫切除，但双侧卵巢应保留。Q葡萄胎为良性病变，为什么治疗后还要随诊？葡萄胎虽是一种良性肿瘤，但与一般的早孕流产不同，并不是清宫后就没有问题了。作为一种异常妊娠，绝大多数葡萄胎可以通过清宫得到治愈，但仍有20%或更多的病人可进一步发展为恶性葡萄胎或绒癌，如不治疗，可以威胁患者的生命。所以对所有葡萄胎病人均应进行严密监测，一旦发现异常，则应立即化疗。随诊内容包括：血HCG测定、妇科检查、定期复查B超、X线胸片或CT检查。还应注意月经恢复情况，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状。随诊期间严格避孕，即避孕两年，首选避孕套，避免用宫内节育器。Q哪些表现提示可能发生恶变？当随诊中发现阴道流血、咯血、腹痛、剧烈头痛等症状；葡萄胎清宫术后2个月血HCG水平持续不降，或降低后再度升高；B超检查发现异常回声即可确诊为葡萄胎恶变。发现葡萄胎恶变后应及时予以化疗。一般无生命危险。Q会重复出现葡萄胎吗？一般认为，一次葡萄胎后，重复葡萄胎的风险为1%，而两次葡萄胎后，再次出现葡萄胎的风险可达20%。有研究表明，重复性葡萄胎的恶变机会将增加3～4倍，因此，重复性葡萄胎清宫后应立即进行预防性化疗，以防止其恶变的发生。虽然葡萄胎患者治愈后发生重复性葡萄胎的机会大于正常人，但绝大多数均可获得正常婴儿，因此，再次妊娠时也不必要过分的担心。Q葡萄胎患者生活中应注意什么？葡萄胎患者应进食高蛋白质、高维生素、易消化的食物，适当活动，保证睡眠充足。每次刮宫术后要禁止性生活一个月，保持外阴清洁，以防感染。定期随诊，并严格避孕两年。2008年05月03日58354
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