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王军副主任医师 杨浦区精神卫生中心 心境障碍科 在全球许多国家对新冠病毒放松管控后，进入2022年以来，奥密克戎新毒株烽烟再起，全球病例数迅速攀升，国内香港与上海先后破防。进入4月，我所在的机构进入全封闭管理，我们很多同事奔忙于抗疫一线，我的工作是留守，至今已驻院十几天，也得空整理一些临床工作中常见的案例，也算简单科普，这样使我的“住院生活”不至于太枯燥，也可以放松一下紧张的情绪。2月的一天，诊室里来了一位大二学生，“最近感觉很难受，我怀疑得了强迫症，以前有怀疑，但不确定。晚上一定要把抽屉拿出来整理，房间全部清洁一遍，把书本、各类物品摆放整齐，我知道没必要，却不能控制，最近深怕得新冠……”经初步评估，确认来访者可能患的“强迫症”。下面来看看强迫症的由来。这里首先要聊一个古希腊的神话故事：西西弗斯遭受了天谴，诸神命他日夜无休地推滚巨石上山。到了山顶之时，巨石会因自身的承重而又滚了下来。出于某种缘由，他们认为，没有比徒劳无功和毫无指望的劳役更为可怕的刑罚了。这种反复的推动巨石，犹如强迫症的强迫行为。强迫障碍(obsessive-compulsivedisorder)简称强迫症，以反复出现强迫观念(obsession)为基本特征的一类精神障碍。强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说，是没有现实意义的，不必要的或多余的；患者意识到这些都是他自己的思想，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼。强迫动作是反复出现的刻板行为或仪式动作，是患者屈从于强迫观念力求减轻内心焦虑的结果。法国精神病学家Esquirol(1838)首次报告一例强迫性怀疑的病例，并把它归之于“单狂”(monomania)一类。Morel(1861)创用“强迫观念”一词，认为这是一种情感性疾病。Westphal(1878)归纳了前人的看法，提出强迫观念是一种独立于任何情感之外的疾病。Janet(1903)创用“精神衰弱”一词，其中包括了强迫观念。其后，Freud在神经症分类中，把强迫性神经症作为独立的疾病与癔症并列，归入精神神经症一类。在国际疾病诊断手册lCD-10分类中属神经症性障碍中的一个疾病类别。DSM-Ⅳ则把强迫障碍归入焦虑障碍一类。在美国精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）及即将实施的国际疾病诊断手册lCD-11中，强迫障碍与焦虑障碍并列。全球人口中强迫症的患病率为2%-3%,国内2000-2005年的一项调查强迫症的月患病率为0.084%，国内最近的较大范围的流调（2012年）显示强迫症的12月患病率为1.63%，而临床上实际诊断强迫症的比例可能远远偏低，估计国内强迫症的实际患病率为2.6%上下。强迫症的症状一般来说具有强迫观念、强迫行为，或二者皆有。DSM-5有关强迫观念的定义是：反复、持续的思想、渴求或意象，在病程的某些时间体验到的，为闯入性的和不想要的，在绝大多数个体会引起显著的焦虑和苦恼。强迫观念包括强迫思维、强迫情绪、强迫意向；强迫行为包括外显行为、内隐行为。外显行为，如：反复洗手、反复排序、反复核对；内隐行为，如：反复祈祷、反复计数、反复背诵字词等。这些重复的行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，然而，这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件或情况缺乏现实的连接，或者明显是过度的。这里需要特别注意的是，幼儿可能不能明确地表达这些重复行为或精神活动的目的，因此，3至6岁幼儿出现一些反复的摆放、检查等不能等同于强迫行为。强迫思维或强迫行为是耗时的（例如，每天消耗1小时以上）或这些症状引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。此强迫症状不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病。DSM-5有关”强迫及相关障碍”的分类条目下，除强迫症外，最大的变化为新增以下疾病：躯体变形障碍、储藏（囤积）障碍、拔毛癖、物质/药物引起的强迫及相关障碍、其它医学情况引起的强迫及相关障碍。2022年04月12日
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石华孟主任医师 上海市精神卫生中心 精神科 精神疾病会遗传吗？几率有多大？ 精神疾病，会遗传吗？是否会遗传，不能一概而论。 寻找特定精神疾病的遗传性，这是很有意义的，可以帮助我们找到疾病治疗的更多可能性。 而精神疾病的病因又是极其复杂的，往往由多种因素共同作用所致。并且症状上的表现各有不同。精神疾病的遗传可能有多种原因，而不仅仅是基因。所以至今为止，对于目前的科学研究来说，尚不能完全解释清楚，也没有哪一个精神疾病亚型的病理机制可以明确。但是有一点可以肯定，那就精神疾病与社会心理因素和遗传因素相关。 一些研究表明，部分精神疾病可以在家族中遗传。目前已知的精神疾病中，精神分裂症、双相情感障碍、重性抑郁症、自闭症、强迫症、焦虑症、多动症、精神发育迟滞等与遗传因素有关，但是不能完全确定遗传方式。 2.不同的精神障碍，遗传倾向有什么不同？ 如果你家中有人患有精神疾病，你可能会担心患上同样的疾病。如果你本身患有精神疾病，又可能会担心孩子或兄弟姐妹，会患上相同或不同的精神疾病。 从遗传学来说，我们的遗传物质DNA，决定了人们对精神疾病，甚至某些感染性疾病的易感性。而越来越多的证据也表明，表观遗传突变、基因组印记等，可能对精神分裂症、双相情感障碍、自闭症、药物成瘾等精神障碍有影响。 1精神分裂症： 普通人的患病率为1%，父母一方患病，孩子同病概率为15%；父母双方患病，孩子同病概率为40%；同卵双胞胎的同病概率为40%～50%；异卵双胞胎的同病概率为17%。寄养子研究还发现，精神分裂症母亲所生子女，就算从小寄养生活在正常家庭环境中，成年后也会有较高的患病率。如果二代中至少有2例，或2代以上的家系中有3例以上同一种疾病者，就可以称为「高发家系」。而研究发现，精神分裂症等精神疾病「高发家系」中，正常家族人群遗传风险，可能高于正常人群。 2情感性精神障碍： 其中，最主要的是重性抑郁和双相情感障碍。而情感障碍的遗传比精神分裂症明显。情感性精神障碍，父母一方患病，孩子同病的概率为16%～23.8%；父母双方患病，孩子同病概率为44～74%。 对于双相情感障碍，遗传因素大约占比62%～80%。美国的数据表现双相情感障碍的终身患病率为1%到3%。对于重性抑郁症，同卵双生子和异卵双生子的共病率表明抑郁症中遗传因素大约占 37%。曾有某项研究，估计了抑郁症的遗传几率，女性约为40%，男性约为30%。这里需要注意的一点就是，虽然遗传概率看似远远低于精神分裂症与双相情感障碍，但是遗传因素在早发性，反复发作和程度严重的抑郁症中，可能比其他形式的抑郁症高。 3强迫症： 在我国，强迫症的终身患病率为2.4%，是遗传基因基础和后天环境因素两者作用引起的。家系、双生子等研究，都证明了遗传因素对强迫症发生的影响。但童年创伤在内的应激性等环境因素，也会作用于强迫症的发生。国内有研究发现，强迫症患者一级亲属中多种精神疾病的患病率增高，并且提示强迫症可能与多种精神疾病存在。 4自闭症： 自闭症的确切病因并不明确。25%~35%的遗传因素与自闭症患者发病相关。同卵双生儿遗传因素占70%~90%，异卵双胞胎遗传因素占30%，兄弟姐妹中遗传因素占3%~19%。有国外的研究发现，对于遗传风险因素，还可以隔代累积。其中，老年得子者和早年得子者相比，第三代患上自闭症的风险要高一些。自闭症的同卵双生子的患病率也明显高于异卵双生子，二者对于轻微的认知或社交障碍，也有更加明显的差异。 然而，需要注意的一点就是，在患者及其亲属中，这些患病率仅供参考，不能完全尽信。不同的疾病、不同的家庭，他们的遗传风险是不一样的。这也和家族中其他成员是否有患同病的人，患同病的人数是多少有关。完全判断是否遗传的可能性有相当复杂的因素，除了遗传因素，其他社会心理因素也有影响，这些根据遗传因素推断出的发病的可能性，就连医生也无法作出肯定回答。 3.有必要做精神疾病的遗传筛查检验吗？ WHO医学遗传学伦理学会议通过的《医学遗传和遗传服务中伦理问题的国际准则》中表示，在遗传学研究和临床工作中，也要遵循伦理原则。 临床上，这些基因测试被用于诊断精神疾病，包括抑郁症、焦虑症、精神分裂症、强迫症等。一般借助这些基因检测的信息，医生可以更好地确定最适合治疗方案。 对于那些开始服用精神疾病药物的人来说，一个常见的问题，就是他们需要尝试几种不同的药物才能找到有效的药物。目前，药物基因检测在精神疾病治疗中的主要作用，就是筛查药物不良反应的高风险人群，提高抗精神病药物使用的安全性、有效性，减少药物不良反应的发生。虽然不是100%准确，但基因检测可能有助于确定哪些药物和治疗形式最能帮助精神疾病患者。 而对于预防来说，如果明确有家族遗传史，可以提早到医院做相关的基因检测，将“防范工作”做在前面。 专家表示，基因检测在精神疾病中的应用未来，还需要进行更多的研究。另外，由于技术成本高、费用较高，可能对于普通患者来说，经济负担相对较重。 4.做什么可以降低患精神疾病的风险？ 精神疾病可能在家族中遗传，但这并不意味着你和你的家人一定会生病。但是有家族遗传史，还是建议要提早检测防范。 近期婚配所生的子女中，遗传疾病的发病率高，所以要避免近亲结婚，减少精神疾病的发生。注意产前检查和助产工作，防范药物致畸等。 在婴幼儿时期，对高危患病人群要进行监测，对幼儿进行合理教育，加强教育和引导。青少年时期，对于父母来说，注意文化背景，家庭内部树立友好、友善、有爱的氛围；关注独生子女教育问题、孩子升学压力开导等。处于更年期和老年阶段时，要加强体育锻炼，保证充足的睡眠，对情绪反常、多疑多虑的人，要早期检查诊治。此外，要防止一些创伤和躯体上的疾病。老年人的精神疾病多与社会心理因素和环境因素相关，所以老年人要重点注意心理卫生保健，子女要帮助其多参加心理卫生的宣传和咨询。 参考文献 【1】Kendler KS, Gatz M, Gardner CO, Pedersen NL. A Swedish national twin study of lifetime major depression. American Journal of Psychiatry 2006 Jan 163(1): 109-114. 【2】International Obsessive Compulsive Disorder Foundation Genetics Collaborative (IOCDF-GC) and OCD Collaborative Genetics Association Studies (OCGAS). Revealing the complex genetic architecture of obsessivecompulsive disorder using meta-analysis[J]. Mol Psychiatry, 2018, 23(5):1181-1188. 【3】den Braber A, Zilh?o NR, Fedko IO, et al. Obsessive-compulsive symptoms in a large population-based twin-family sample are predicted by clinically based polygenic scores and by genome-wide SNPs[J]. Transl Psychiatry,2016, 6(2): e731. 【4】Stewart SE, Yu D, Scharf JM, et al. Genome-wide association study of obsessive-compulsive disorder[J]. Mol Psychiatry, 2013, 18(7): 788-798. 【5】Mattheisen M, Samuels JF, Wang Y, et al. Genome-wide association study in obsessive-compulsive disorder: results from the OCGAS[J]. Mol Psychiatry, 2015, 20(3): 337-344. 【6】杨彦春,刘协和. 强迫症的家系遗传研究[J]. 中华医学遗传学杂志,1998(05):41-44. 【7】沈渔邨.精神病学 第5版.人民卫生出版社,2009 【8】曹涛,余丹,黄伏生.遗传因素和环境因素在自闭症中的作用[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,9(21):3952-3957. 【9】Frans E M, Sandin S, Reichenberg A, et al. Autism risk across generations: a population-based study of advancing grandpaternal and paternal age[J]. JAMA psychiatry, 2013, 70(5): 516-521.2021年12月06日5789
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黄学军主任医师 广医二院 心理科 1、强迫观念明知某些想法和表现，如强迫疑虑、强迫对立观念和穷思竭虑的出现是不恰当和不必要的，却引起紧张不安和痛苦，又无法摆脱。2、强迫思考反复思考某些毫无实际意义或虽有意义但不难解决的问题，如，“旅游买不到火车票该怎么办?3、强迫对立思维头脑里总是出现与他人相反的观念，如，别人说“漂亮”，便想到“丑陋”，说“成功”，便想到“失败”。4、强迫回忆头脑里总是出现经历过的往事，挥之不去，如与某人相处时不愉快的情景。5、强迫情绪具体表现主要是强迫性恐惧，这种恐惧是对自己的情绪会失去控制的恐惧，如害怕自己会发疯，或担心自己丧失自制会做出违法、不道德行为或精神失常等。6、强迫意向具体表现是内在驱使、内在冲动，即感到内心有某种强烈的内在驱使力或立即行动的冲动感，但从不表现为行为，却使患者深感紧张、担心和痛苦。如想杀妻、灭子、捣毁家用电器，或在公共场合吻陌生女孩等，但不会真正付诸行动，仅是一种意向而已7、强迫行为屈从性强迫行为，如反复检查煤气是否关好;对抗性强迫行为，反复在内心告戒自己不要把强迫意向转变成实际行为。8、强迫性仪式动作进家门必须先跨左腿、出门前必须按顺序化妆等;还可以是强迫计数、强迫洗手、强迫眨眼、强迫耸肩、强迫摇头、强迫咬指甲等。2021年06月18日833
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王处渊主治医师 广安门医院 心理科（睡眠医学中心） 如果您有过于追求完美的性格，做事情一丝不苟，对自己过于严格，以至于反复出现了没有必要的思维或行为，给生活和工作带来来困扰，给个人体验带来了痛苦，那么，可以尝试以下的观念进行思考，有助于改善强迫的状态。 首先，请先深呼吸一百次，让自己充分放松下来，找一个舒服的方式休息。 然后请记住： 你可以卓有成就，尤其是在这个世界上，你可以通过努力做成许多事，因为努力是一种进攻，一种力量，一种竞争。但在内在世界中，努力将一无所获，那些从努力开始的，最终都无奈地放下了。 如果某事不圆满，意念就不得安宁，于是便孜孜以求，一旦求之不得，梦就出现了。只要有欲念，梦就随之而来，因为欲念就是梦──梦是欲念的影子。 你的意念有追求圆满的倾向──一切没有完成的事会让你紧张。你想大笑但你不能，那就会有压力﹔你想痛哭但你不能，那也会有压力﹔你想发怒但你不能，那又会有压力。 花朵没有任何努力地盛开，因为它的能量没有被任何目标所挥霍。 学会顺其自然，不再努力的过程就是静心，静心只是帮助你领悟，它不会直接将你引向健康，它只是打破意念。 如果你被教会如何去爱，你的爱将是虚假的。真正的爱应该是自发的。 你只要顺其自然，自然便会发生作用。2021年03月09日2277
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高晓奇副主任医师 河北省荣军医院 精神科 有一类强迫症的表现为纯强迫性思维，临床上也是非常常见的。患者通常会有一些可怕想法，这些想法患者感觉是不必要的、突如其来的，大多还很暴力，且多与性相关。患者还会产生一些不好的想法，他们自己对这样的想法又是非常厌恶的。患者认为自己这些想法会给他人带来伤害。我们把这类强迫症的表现称为纯强迫性思维。这类患者通常只会出现强迫性思维，却不伴随有明显的强迫性行为。但是，对此类强迫症的长期研究显示，纯强迫思维患者也会出现一些强迫性行为，但通常都比较轻微，不容易被发现，主要是一些心理上的强迫行为，许多此类型患者会有很多重复的行为来反击他们的焦虑，比如：数数、祈祷或者心里重复某件事，等等。这些心理上的强迫行为会使他们的焦虑得到暂时的缓解，但随着时间推移，这种轻松的感觉会逐渐减少，而痛苦却会逐渐增加。2021年03月08日2161
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朱丞主任医师 杭州市第七人民医院 精神科 强迫症是一种真正的心理障碍，会真正使患者及其亲人筋疲力尽，而不是在伪装或任凭自己这个样子。从心理学的角度来看强迫症是：它是由一组不想要的个人体验和行为模式组成的，如果没有得到正确的帮助将造成非常大的压力、工作效率低下且难以走出来。个人体验包括毫无意义的想法、图片以 及怀疑——称之为强迫思维——即使你不想要也会侵入你的脑海中。这些类型的精神性侵入，常常是由环境中的某些东西触发的，导致焦虑和不舒服的感觉，伴有害怕和不确定某些不好的或有害的事情可能要发生，身体会出现战斗或逃跑的反应比如心跳加快、肌肉紧张以及胃部不适。结果，这些体验就会促使你急迫的想做一些事情去缓解焦虑以及应对强迫思维，仪式性动作（也称之为强迫仪式性动作）和回避策略是最常采用的两种行为模式（对抗强迫思维、保持安全感和确定性、减轻焦虑的感觉）。但是值得注意的是：强迫思维会引起焦虑、不确定性和不适感；而强迫动作和回避是用来减轻焦虑和不适感行为模式（也称安全行为）。从短期来看，这两种行为策略能够减轻焦虑、不确定以及其他不好的体验，但是从长期来讲却适得其反。原因是，强迫相关的体验总是反复出现，所以你会做越来越多的仪式化动作或回避行为，长此以往，你会花费大量的精力去应付这种体验，从而影响你生活的重要方面。ICD-10（世界卫生组织诊断手册《疾病及相关健康问题的国际统计分类》；世卫组织，2014）是这么描述的：其基本特征是反复出现的强迫思维或强迫行为。强迫思维是一种想法、画面或冲动，会以刻板的形式反复地进入患者的大脑。他们几乎总是痛苦的，病人经常尝试抵制，但都不成功。然而，它们被认为是他或她自己的想法，即使它们是不自主的，往往令人反感。强迫行为或仪式是一种刻板的行为，一遍又一遍地重复。从根本上来讲，这些行为既不能给人以愉快，也无助于完成有意义的任务。它们的作用是防止一些看似不太可能发生的事件，且他们认为事件涉及伤害或引起伤害。通常（但并非总是如此）这种行为被认为是无意义的或无效的，人们会不断尝试去抵制。焦虑几乎总是存在的。DSM-V（精神疾病诊断与统计手册，第五版），《美国精神病学协会手册》(2013)给出了一个大致相似的定义。2021年03月03日1909
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高晓奇副主任医师 河北省荣军医院 精神科 强迫洗涤在临床上也是非常常见的，洗涤者为了消除对脏物、毒物或细菌污染的担心，常反复洗手、洗澡或洗衣服。有的人不仅自己反复清洗，而且要求与他一同生活的人，如配偶、子女、父母等也必需按照他的要求彻底清洗。也就是说清洗者存在强迫性思维，这种强迫性思维是洗涤者对细菌、灰尘、病毒或外界物质可能引发的感染而产生的，他们生活于恐惧中，担心污染、感染会给自己和他人带来伤害。出于这种恐惧，他们不停地洗手、淋浴，要不整天花好几个小时的时间来清理屋子。时间一长，他们的恐惧加剧，发现更多会导致危害的可能，这种清洗、清洁变得更加夸张，带来的舒适感和放松感也越来越微弱，而痛苦越来越重。2021年02月23日3283
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高晓奇副主任医师 河北省荣军医院 精神科 在生活当中，强迫症并不罕见，40个人中大约就有一个强迫症患者。这种疾病，让患者的大脑充斥着一些并不需要的想法，并且威胁他们，如果不采取一些重复的无意义的行为便会倒霉，让患者非常的痛苦，所以很有必要了解一下什么是强迫症？ 强迫症的典型特征是强迫性思维或强迫性行为，会让人沮丧且浪费时间，影响人们的日常工作、生活和人际关系。强迫性思维是指持续的冲动、念头、意向或想法，它侵入人的正常思维，导致过多的焦虑和担忧。强迫性行为是指一种心理活动或重复性的行为动作，以期减少或阻止因强迫性思维而引发的担心和焦虑，他们通常有避免或阻止某种令人恐惧或绝望的事件发生的企图，比如死亡、疾病以及一些幻想的霉运等。2021年02月20日2288
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