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2023年05月11日
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郑书传心理治疗师 厦门市仙岳医院 睡眠医学中心 近来很喜欢一句话：尽人事，听天命。一个人只有经历了世事浮沉，才能真正读懂它。面对生命里的无常，与其焦虑，不如试着去允许和接受。就像一首小诗里所写的：允许一些意外光临，允许情绪突然低落，允许努力没有结果，允许自己只是一个普通人。允许一切发生，是人世间最温柔的力量，一个内心真正强大的人，从不缺这种力量。①允许一切发生，接纳生命的全部。辛弃疾有一句词：叹人生，不如意事，十常八九。古往今来，生命的底色便是如此，有太多不如意和糟糕。有人一生浸在痛苦里，苦着脸，皱紧眉，咬着牙和生活的风浪对抗。这样的人，我敬佩，但更多的是心疼。有的人也苦，但总能在苦中找到乐子。木心曾三次被捕入狱，住潮湿的防空洞，床板用手就能刮出水。尽管身心饱受摧残，他却在纸上画出琴键，弹奏贝多芬和巴赫。杨绛晚年，女儿和丈夫相继离世，她没有日日哭诉，而是静静整理钱钟书留下来的手稿笔记，90多岁出版质朴动人的回忆录《我们仨》。面对生命的无常，最重要的是要学会接受变化。既然改变不了世界，不如试着改变自己的内心。想起林清玄写给友人的一副对联，上联“常想一二”，下联“不思八九”，横批“事事如意”。生活总是苦多乐少，我们所要做的是允许一切发生。允许顺风顺水，也允许事与愿违。放平心态，接纳生命的全部。②允许自己做自己，也允许别人做别人。“知我者谓我心忧，不知我者谓我何求。”人与人的交往，离不开允许二字，允许自己做自己，允许别人做别人。这世上，本就没有真正的感同身受。不必费力苛求他人的理解，也不必太在意别人的眼光和看法，知音难觅，就别强求，回来做你自己。有时候，期望越大，失望越大，每个人都有自己的人生，你不能让别人按照你的想法生活。放下不切实际的幻想，以平常心对待每一段关系，付出不一定有回报，你觉得值就好。记得有一段话很火：当你修为越来越高时，你会开始真正理解，身边的每一个人。没有好坏，没有对错，只是处在不同的能量频率中，显化出不同的状态。做出了不同的选择，有了不同的语言和行为。明白到了这一点，你就会生出真正的爱和慈悲，也就会接纳、包容、善待。勿在别人心中修行自己，勿在自己心中强求别人。尊重自我，不取悦，不迎合，让一切顺其自然。③允许一切如其所是，去遇见生活的美好。允许一切如其所是，看顺世间一切狰狞古怪，内心不再纠结、迷茫和焦虑。在每一个当下，好好感受所见所闻，认真体验生活苦乐，尽情享受上天馈赠。这才是真正的接纳一切，豁达而从容，正如东坡那句“一蓑烟雨任平生”。那年，苏轼62岁，被贬到蛮荒之地海南。这里毒蛇常出没，当地人只吃芋头、喝白水。苏轼没有一蹶不振，而是认真生活，把自己的家变成公共图书馆。也不忘寻找美食，“东坡在海南，食蚝而美。”这是他写给儿子的信，生蚝真的太美味了。从黄州、惠州到儋州，东坡先生一直践行着，“莫听穿林打叶声，何妨吟啸且徐行。”接纳不可更改之事，看淡、看开，然后全身心投入当下生活，去遇见更多的美好和诗意。④人真正的强大，是允许一切发生。压力大的时候，允许自己崩溃和脆弱；想拒绝的时候，允许自己大声地回绝；身心疲惫之时，允许自己调整和放空……真正的强大不是对抗，而是允许和接纳。2023年05月01日2244
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 呃，还有一位朋友又问到了，强迫症治了两年没效果，确实我认为啊，我经常跟朋友们讲，我们的神经症里面，比如说抑郁症、焦虑症，强迫症、恐惧症啊，这些神经症里最难治的不是抑郁症，最难治的是强迫症，强迫症的治疗周期是最长的，强迫症的起效的周期是最长的，比如说我治一个抑郁症四到六周能起效，焦虑症两周我可能能看到效果，我有信心，但是强迫症平均十周起效，十周啊，那接近三个月才起效，平均有人更长，有人很短，我见的两周就起效了，强迫症真的不多。 大概平均都得六周左右开始提效，所以说我们要治了这么长时间没效果，我们要检讨两个问题，第一我用的药对不对，第二我用药对了，我的剂量够不够，第三我如果用了药，剂量也够了，用药也对了，没效果，我们有没有合并用药，比如说合并碳酸锂啊，合并这个阿里哌唑，合并一些物理治疗的模式，比如说一些深部脑刺激，比如说高频的定位的精颅刺刺激啊，还有一个啊，这种深部的精颅刺刺激用了没有都没用，所以我们办法不是没有，那我们可以用。当然现在有一些强迫症的心理治疗，比如说叫暴露治疗疗法啊，这是一种认知和辩证治疗的模式，也是非常好的，可以结合在一起，也就是说治疗强迫症很少用单一的一种药，它是用2023年04月27日172
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 该来访者系46岁的男性，研究生学历，任某单位人事处主任兼宣传处主任，其自我评价为正能量充足，工作踏实、爱岗、敬业、没有不良嗜好、家庭和睦，组织的考核基本上是优秀，多次有机会提拔升迁而被自己谢绝。来访者患强迫症10余年，以前对尖锐的东西、毛发比较敏感，曾数次尝试药物治疗无效。目前头脑中出现频繁的尿意，不自主地想到生殖器，看到妻子在家拿着手机“发红包”和“抢红包”就生气，产生想打她的冲动。来访者为此非常恐惧。在咨询进一步深入时，来访者向医生透露了一件以前的“不道德”行为：他10来岁时一次无意中看到大姐女儿的生殖器，很是好奇，晚上同床睡觉时不自觉地去摸了其大腿，但由于害怕而及时控制住自己的不良行为，现在一见大姐女儿及其家人就害怕。这么多年以来，该来访者从来不读“西方资本主义国家”的文学作品，几近“非礼勿视，非礼勿听，非礼勿言，非礼勿动”，试图通过接受正面教育，运用正能量和严格的道德标准来弥补曾经的“过错”。可是，这些正面的道德行为并没有抵消曾经的“过错”。在认知行为治疗失效后，医生对他进行了一年多的心理分析以及禅疗，终于突破其顽固的“道德”防御屏障，使其灵与肉、理智与情感、显意识与潜意识产生了沟通与结合，面具和阴影得到了整合。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年04月22日566
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 另一个问题是关于15岁的孩子啊，这个是强迫需要吃药，吃多久？ 首发强迫的治疗，如果明确诊断是，呃，这个首发的强迫症的话，不是共病的话，也不是双向伴养的，强迫的话只是一个单纯强迫症，我认为治疗我们就单用几个抗抑郁药，比如说您选择的是蛇曲林，一般用到一百五到200毫克，第二个我们选择的就是佛夫沙明可以用的，这是根据指南和说明书可以用于儿童青少年的两个药，但是是不是不能用其他药呢？可以的，包括氟西丁，也就是百忧解也是可以用的，那其他的药的疗效远不如这三个药物治疗好，那坦率的讲，强迫症的缓解起来比较麻烦，平均有效期是十周，所以十周那假差不多就三个月，那快的话两到四周就有进步，那有的慢，确实三个月才开始逐步建。 啊，开始改善，那有时候我们往往单药使用，比如说用舍取林，我们一般从50毫克，100毫克，一百五两百，逐渐的加量，一边加量一边观察着症状的缓解，量力而行，适可而止，点到为止。我们用药要考虑到同时也要监测血药浓度，呃，这个手指抖动不一定是摄取的作用，所以具体问题还要具体看，有什么问题您可以随时跟我来答疑。 嗯，有一位朋友问金龙刺刺激我们医院能做吗？2023年04月09日127
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 双相情感障碍经常与强迫症同时发生，并使强迫症症状的治疗复杂化。讨论了特殊注意事项。病例：罗伯特是一名 20岁的男性，在过去 2年里一直在与日益严重的强迫观念作斗争。他顾虑于污染和将疾病传播给他人的可能性。作为回应，他全天进行多次清洁仪式，经常洗手几个小时。目前，这些症状影响了他上大学的能力，而且由于无法与朋友交往，他的生活质量也很差。罗伯特去看了他的初级保健医生，医生开始给他服用 20毫克/天的氟西汀。在 2周内，罗伯特报告说他对自己拥有超能力的想法感到不安。他无法入睡，开始肆无忌惮地花钱，感觉自己的思绪每分钟都在飞驰。这导致急诊就诊，精神科医生诊断为双相情感障碍并停用氟西汀。相反，他开始服用丙戊酸。现在，几周后，罗伯特否认有任何情绪症状，但继续抱怨他的强迫性想法。讨论强迫症 (OCD)的特征是强迫症状或强迫症（或两者兼而有之）令人痛苦、耗时且常常造成伤害。强迫症的终生患病率为 1%至 3%，因此被列为最常见的心理健康疾病之一。相比之下，双相情感障碍中目前和终生合并强迫症的患病率估计分别为 10.9%和 11.2%。相反，据报道大约 10%至 20%的强迫症患者患有双相情感障碍，与没有强迫症的双相情感障碍患者相比，这种合并症不仅相当普遍，而且与更大的社会心理功能障碍和更高的自杀企图有关并且与没有双相情感障碍的强迫症患者相比，与更严重的强迫症症状相关。与罗伯特的病例一样，研究表明大多数患有这种合并症的人在双相情感障碍 发作之前就经历过强迫症发作，甚至有些人认为儿童/青春期的强迫症症状可能预示着以后诊断的脆弱性双相情感障碍。确定合并症后，对于像罗伯特这样的患者，临床医生应该怎么做？罗伯特的双相情感障碍需要治疗，因为未经治疗的疾病，或延误治疗，可能导致高自杀率、酗酒和吸毒问题以及社会心理障碍。如果不加以治疗，强迫症的缓解率很低（大约 20%），而自杀意念和企图会增加。通过适当的治疗，患者的症状反应和缓解率大大提高，病程也缩短了。一般而言，强迫症药物治疗 FDA批准的强迫症药物是 SSRI和 SRI氯米帕明，通常以高剂量使用。然而，这种治疗方法可能会引发躁狂发作，就像罗伯特的情况一样。如果使用抗抑郁药，临床经验表明临床医生需要在开始前优化预防性抗躁狂药。在罗伯特的案例中，他开始服用丙戊酸。情绪稳定后，罗伯特的临床医生可以考虑开始使用 SSRI治疗强迫症，同时仔细监测他的情绪。一些证据表明，在双相情感障碍和强迫症并存的情况下，在双相情感障碍的有效治疗期间，强迫症症状可能会缓解。事实上，单独使用情绪稳定剂或与非典型抗精神病药一起使用可能足以解决强迫症的合并症症状，因此许多患者可能不需要 SSRIs。尽管证据仍处于初步阶段，但可以将阿立哌唑（10毫克至 15毫克/天）添加到罗伯特的抗癫痫药（丙戊酸）中，作为双相情感障碍和强迫症症状的维持治疗。当然，如果担心在在服用的抗癫痫药中添加药物会破坏他的情绪稳定，那么可以改为最大化暴露反应预防 (ERP)疗法。使用暴露反应预防治疗强迫症，60%到 85%的患者报告症状明显减轻，而且改善通常会维持数年。暴露反应预防通常每周或每周两次，总治疗时间约为 20至 30小时。总之，双相情感障碍经常与强迫症同时发生并使强迫症的治疗复杂化。话虽如此，如果在解决强迫症之前情绪稳定下来，并且暴露反应预防的使用也受到欢迎，那么像罗伯特这样的人就有希望找到缓解这两种情况的方法。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年03月06日279
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崔界峰副主任医师 北京回龙观医院 临床心理科 你是否曾因脑海中突然出现过一些不太好的念头（比如“我想要去死”或者 “我想要将眼前的这个家伙揍一顿”）而倍感苦恼？£是£否对于一些强迫症患者而言，他们会因这些想法的出现而感到自责、羞愧、焦虑或者恐惧，会深陷其中而觉得自己是一个不负责任的、冷血残酷的人，会因为无法控制这些想法或念头的出现与消失而感到抓狂。但是有调查研究发现：当被问及这些问题时，超过90%的人会承认他们曾经有过这样的想法或者念头，只是有人压根不会注意到这些想法或念头，有人会将这些想法或者念头当作一个笑话而轻松揭过，而一些强迫症患者会与它们不停地纠缠，从而导致自己深陷其中。像这种不请自来、可怕又令人感到痛苦的想法叫做闯入型思维。关于闯入型思维，强迫症患者需要知道：1. 当闯入型思维出现时，你越是不停地通过争辩、控制、回避、压制、讲道理等形式来与其征战，就越会导致问题的重要性被加强，越觉得它需要去控制，如此循环，强迫症患者就越觉得痛苦。2. 有一些闯入型思维并不意味你就真的是“坏蛋”、“变态”或者你会按照闯入型思维的指令行事，相反，闯入型思维是你价值观、愿望和性格的对立面！3. 对闯入型思维的警觉是你大脑中一个叫做“杏仁核”的东西正在进行它的警报工作，你对闯入型思维最初感到有些恐惧是很正常的，一旦经过“大脑皮质”的分析证实警报没有危险，这种最初的恐惧就会消失。4. 然而，有时最初的恐惧不会马上消失，因为你要保证绝对地、百分百地确定不会有坏事发生，伴随而来就是脑海里会有“担忧的声音”出现，为了压制“担忧的声音”，脑海里又会出现一些“无效的安慰”与之讲道理，如此往复，只会导致闯入型思维更加粘滞。那么，面对闯入型思维，你究竟应该如何做呢？这时就需要引入一个新的声音，让其打断“担忧的声音”与“无效的安慰”之间的对话，我们可以将这个声音称为“智慧心念”！你可以按照如下的6个步骤进行“智慧心念”的练习，你将会摆脱以往的思维模式、训练大脑以使其对闯入型思维不那么敏感！（1）识别；它是在体验每个闯入型思维时自我观察的过程，包括“想法入侵时有何感觉，有怎样的情绪”。虽然你不可避免地会受焦虑想法的影响，但是，你也要知道——确定感是一种感觉，不是事实，只是杏仁核提前收到了快通路的警报，发生了误报。所以，你要专注于想法的内容，用“智慧心念”将其标注为闯入型思维，并对自己说：“现在有一个想法闯入了我的意识，这是一个闯入型思维，我能感觉到它，它引起了我的注意。”（2）仅仅是想法：提醒自己找出已知信息，那就是，这些想法是自动产生的，想法本身没有危险，你可以安全地不理睬它们，然后用智慧心念轻轻地对自己说：这些想法是自己出现的，最好别理它们。”（3）接纳和允许：接纳和允许不意味着“我会永远困在这些想法和它们带来的苦难中，所以我只能忍受它们”，也不意味着“我必须接受那些说我坏、疯狂、有缺陷的想法的内容。”接纳和允许意味着你主动允许想法存在，不期待它们消失，这种态度会帮助你理解那些想法并不重要，不需要给予它们任何注意或反应，你要用“智慧心念”告诉自己：接受并允许意味着不理会它们，让它们随心所欲吧，你只要观察就可以了。（4）顺其自然与感受：顺其自然是一种不积极、不急切也不费力的观察态度，允许想法和情绪存在，当发现自己想象未来时，回到当下，把注意力从想法中拉至现在的感觉上，这时你要用智慧心念告诉自己：此时我正在观察你，你与“万一......？”的想法在纠缠。如此想象未来便不能允许现实。注意脚下的地板与暖气的声音，集中注意力于当下的感觉，我感受到了你的挫败感，去体会它并让想法仅是存在在那里。（5）任由时间流逝：从好奇、中立的角度来观察自己的焦虑和痛苦情绪，不要不时地检查方法是否起效，而是用智慧心念告诉自己：我不去想各种方法是否起效，我可以整日与这些想法相处，我的不适与任何危险都无关，想法只是想法。（6）继续前行：让闯入型思维失去能量最有效的方法是继续做你正在做的事情和之前所计划做的事情，所以用你的智慧心念告诉自己：想法并不危险，即使想法再回来也是一个想法，没有意义的想法回来也没有关系，我会继续我的安排、活动和生活。通过“智慧心念”进行内在对话的练习，将可以改变想法在你头脑中的运作方式。最后，必须提醒一点，如果你脑海中的一些想法或画面变成对他人有破坏性或自我伤害的实际计划或行动时，它们就不再是闯入型思维，你一定要去寻求专业的治疗或帮助！！！计算机辅助认知行为治疗系统治疗强迫症的疗效研究强迫症患者招募强迫症是临床上常见的一种慢性精神障碍，其核心症状表现为反复出现强迫思维或强迫行为，或两者同时存在。目前针对强迫症的治疗主要以药物治疗和心理治疗为主，《中国强迫症防治指南》将暴露与反应预防（ERP）与认知干预相结合的认知行为疗法和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）列为针对强迫症安全有效的一线治疗方式。我们目前正在开展一项计算机辅助认知行为治疗系统治疗强迫症的疗效研究，旨在评价该疗法对强迫症患者的临床疗效。其中计算机辅助认知行为治疗系统以认知行为疗法及其“第三代”认知行为疗法为基础，采用更具便捷性的计算机技术，为强迫症患者提供专业化、便利化的心理干预，该系统共有7个模块组成，包括症状评估模块、认知重建模块、正念练习模块、闯入型思维治疗模块、强迫怀疑治疗模块、想象暴露模块以及家属宣教模块组成。患者可以远距离自行登录系统进行练习，患者在1个疗程中每周可练习2次，患者至少要练习8次（具体要视患者的症状表现而定），2个月内完成；现分别招募符合以下条件的患者：1.入组标准：①符合DSM-5的强迫症诊断标准；②经精神科医生检查确诊为强迫症；③耶鲁-布朗强迫症状量表(Yale-BrownObsessiveCompulsiveScale，Y-BOCS)总分≥6分；④自愿参加并签署知情同意书；⑤18-60岁，初中及以上文化程度；⑥愿意配合完成相关量表的评估。2.排除标准①具有重度抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍，需要立即进行治疗的患者；②合并脑器质性疾病及严重躯体疾病者；③精神发育迟缓者；④有物质和药物滥用及依赖史者；⑤无法配合研究者。参加研究的获益与风险参与本研究，您将免费获得1个疗程的计算机辅助认知行为治疗和3次免费的强迫症状及其相关的焦虑、抑郁情绪的评估。本研究所用的计算机辅助认知行为疗法在既往的研究中已被证实有一定的疗效，它可能会帮助您改善自己的强迫症状、认知及情绪等，也可能无改善，但它安全可靠，具有较低的治疗风险。如果您有意参加此项研究，请您和研究人员联系。联系方式：扫二维码加微信，找牛玉老师。2023年02月28日865
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 01强迫症是一种以强迫思维和强迫行为为主要症状的心理障碍，是一种引发强烈的痛苦，并严重影响学习生活、人际交往以及生活起居的精神疾病。由于强迫症对个体的生活质量、认知和社会功能都造成了严重影响，被世界银行和世界卫生组织列为十大致残性疾病之一。目前国际上针对强迫症获得实证支持较多的的一线疗法主要有暴露与反应预防疗法，认知行为疗法，以及选择性五轻色胺再摄取抑制剂(SSRIs)的药物治疗。研究表明有些患者药物治疗的有效率在50%-65%，心理治疗中ERP大约有20%的脱落率，并有25%的患者拒绝此疗法，而完成该疗法的患者中15%-40%的效果不明显，或是仍会有残留症状。因此强迫症的治疗，尤其是心理治疗还函待发展出更为合适有效的疗法。近年来，正念作为一种心理治疗方法被越来越多的应用在临床疾病的治疗当中，国外的许多实证研究都对正念疗法的效果有着积极的证明，国内相关的临床实证研究也在不断发展中，尤其是正念疗法对于强迫症的治疗效果近些年得到了许多的关注。02正念疗法应用于强迫症的疗效从已有的研究结果来看，正念疗法对于强迫症状的减轻是有疗效的，量化研究前后测以及随访的数据结果提供了可靠的依据。 除了国外的研究，2011年刘兴华等通过多基线个案设计，以正念为基础的认知行为疗法对强迫症进行了疗法研究，东振明等对于9例强迫症采用正念体悟疗法的研究都表明正念疗法对强迫症的治疗应用在国内有着同样的适用性。同时，强迫症也与生活质量的降低和极度痛苦紧密联系，所以对于强迫症来说，治疗效果不只是症状的减轻，也体现在生活质量的提高上。已有研究中大多提到了正念疗法对于强迫症患者生活质量的改善，但是还未有对于生活质量进一步的量化研究结果。但是以上提到的大部分研究，都是采用结合正念技术的各种疗法作为疗法，即便患者报告显示正念在疗法中的重要作用，但并不能确切说明正念技术在干预中对强迫症的改善程度与影响内容。对此，开始有研究者将正念疗法与其他疗法方法进行对比研究。WilkinsonToughM等在2010年采用个案的时间序列设计来探讨正念训练和放松训练之间的影响差异。研究过程为初始2周的无疗法监测阶段，2-3周的放松训练阶段(控制正念疗法的非特定影响因素)，以及6次个体正念疗法。结果参与研究的3例被试的YROCS分数在正念疗法后比基线阶段降低，其中2名被试在正念疗法阶段后的分数比放松阶段后的分数降低，以及2名被试在疗法后2个月的随访中也报告了正念对于自己想法与行为混淆、思维抑制等方面有明显改善。这表明排除其他因素，正念疗法对强迫症症状减轻的疗效还是显著的。本人已经把强迫症的正念治疗整理成了著作——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》。03关于正念治疗对于强迫症的改变机制，各项研究中都有一定的分析与探讨。普遍认为参与体验而不是回避体验，不执着于想法，对当下的体验与感受，以及创造一种能够重新评估自己体验的环境是正念疗法对强迫症起作用的主要部分。认知的改变是一种主要的观点。强迫症的认知行为理论认为，引发和维持强迫症的主要因素为功能失调性信念、中和行为和应对策略，包括夸大危险发生的可能性、后果的严重性及责任感;不能忍受不确定性及完美主义；控制欲强；思想与行动融合。FairfaxH正念疗法帮助强迫症患者改变了认知模型，即觉察自己的当下体验，包括不愉悦和不想要的强迫思维，鼓励患者以不评判的态度接纳，减少控制欲望，接受不确定和不完美，从而以合适的行为代替过去的回避、抑制的应对方式。而WilkinsonToughM等发现患者经过正念疗法减少了思维抑制的症状，改善了强迫症患者思维与行为混淆的状态，即让他们明白想法并不是事实。这一点对于强迫症患者来说十分重要，因为认为想法是重要的，并且会导致事物的真实发生，即思想与行为融合是强迫症的主要维持信念。此外TeasdaleJD等还提出了鉴别激活假说，这是针对正念疗法对抑郁症的作用机制而提出的假设，认为正念能够帮助患者觉察并定义自己瞬时的消极情绪，中断这个过程并做出不同的反应，也就是通过正念的化解与去中心来避免陷入“漩涡”。这样的影响过程也同样适用于强迫症，例如思维反自、威胁监控过程的觉察与改变，也就是强迫症在强迫思维发生时可以觉察到自己确切的想法与信念，及时中断并采取与强迫行为不同的方式来做出改变。这个假设的根本观点在于，正念疗法对于患者的改变并不在于认知内容，而在于和思维的关系，对强迫症患者来说就是觉察和接纳强迫思维，并且将觉知带入自己的日常生活，发现自己想要通过强迫行为缓解焦虑的倾向，并反应以更适当与积极的行为模式来做出改变。除了心理机制，研究表明正念疗法在脑机制上主要是与额区。波、枕区丫波、事件相关电位P300成分的变化，以及扣带回、前额叶、脑岛等脑区的结构改变与功能激活有关。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》。2023年02月16日372
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