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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 重复思考和行为常见于儿童与成人孤独症或Asperger’s综合征。在新近一项研究中，将刻板行为和特异质兴趣与强迫观念和强迫行为进行仔细鉴别，发现与高功能孤独症谱系障碍的成人相比，只有躯体强迫观念和行为更常见于成人OCD。较早的一项研究发现，与成人OCD相比，成人孤独症具有更为明显的排序、收藏和自伤行为。然而，在此研究中，大约半数孤独症患者有智力损害、哑巴，或两者兼而有之。相反，有一项研究报告大约20%的OCD患者有孤独症倾向。一项研究发现有广泛的仪式和限制性兴趣的儿童的父母患OCD的比率升高。SRI能有效治疗孤独症相关的反复思考和行为。在2项孤独症儿童的研究中，氯咪帕明在减少重复和冲动行为比地昔帕明或安慰剂更有效。一项对照研究发现氟伏沙明对减少孤独症成人的重复行为和攻击明显好于安慰剂。在一项儿童Asperger’s综合征的随机对照研究中，CBT能有效减轻强迫症状和其它形式的焦虑。——（《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》）2023年10月22日
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 该来访者系46岁的男性，研究生学历，任某单位人事处主任兼宣传处主任，其自我评价为正能量充足，工作踏实、爱岗、敬业、没有不良嗜好、家庭和睦，组织的考核基本上是优秀，多次有机会提拔升迁而被自己谢绝。来访者患强迫症10余年，以前对尖锐的东西、毛发比较敏感，曾数次尝试药物治疗无效。目前头脑中出现频繁的尿意，不自主地想到生殖器，看到妻子在家拿着手机“发红包”和“抢红包”就生气，产生想打她的冲动。来访者为此非常恐惧。在咨询进一步深入时，来访者向医生透露了一件以前的“不道德”行为：他10来岁时一次无意中看到大姐女儿的生殖器，很是好奇，晚上同床睡觉时不自觉地去摸了其大腿，但由于害怕而及时控制住自己的不良行为，现在一见大姐女儿及其家人就害怕。这么多年以来，该来访者从来不读“西方资本主义国家”的文学作品，几近“非礼勿视，非礼勿听，非礼勿言，非礼勿动”，试图通过接受正面教育，运用正能量和严格的道德标准来弥补曾经的“过错”。可是，这些正面的道德行为并没有抵消曾经的“过错”。在认知行为治疗失效后，医生对他进行了一年多的心理分析以及禅疗，终于突破其顽固的“道德”防御屏障，使其灵与肉、理智与情感、显意识与潜意识产生了沟通与结合，面具和阴影得到了整合。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年04月22日558
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耿鑫副主任医师 昆明医科大学第一附属医院 神经外科 “强迫症”真的是一种病，得治！现实生活中，我们经常会用“强迫症”来戏称自己的一些行为习惯。比如：手机提示红点必须点掉做事追求完美，喜欢把东西摆整齐有洁癖经常反复擦拭清洁锁门后反复确认检查挤牙膏一定要从后面挤......事实上，强迫症(Obsessive-CompulsiveDisorder,OCD)是指存在强迫思维和强迫行为的病症，其程度远超大多数人的想象。“强迫症”真的是一种病强迫障碍又叫强迫性神经症，它是一种以反复持久出现的强迫观念或者强迫行为为基本特征的神经症性障碍。“OCD”中O表示强迫思维，C表示强迫行为。强迫思维是以刻板的形式反复进入患者意识领域的表象或意向，强迫行为则是反复出现的刻板行为或仪式动作。这类疾病在神经症性障碍中以病因复杂，表现形式多样，病程迁延为突出特点。强迫症患者本身能够意识到这些观念及动作没有现实意义或不正常，违反了自己的意愿，于是会在头脑中进行极力反抗。但是，虽然患者有强烈的摆脱欲望，却无法控制，因而感到十分焦虑和痛苦。青春期是强迫症发病高峰期中华医学会精神医学分发布的《中国强迫症防治指南》指出，世界范围内强迫症的终生患病率为0.8%～3.0%，国内报告的终生患病率为0.26%～0.32%。青少年和成年的早期是强迫症的两个发病高峰期，因为这个阶段是人生压力陡然上升的阶段。强迫症多发病于19~35岁，约1/3的患者在15岁前发病；儿童强迫症的患病率为2%~4%，多起病于7.5~12.5岁。世界卫生组织所做的全球疾病调查中发现，强迫症已成为15~44岁中青年人群中造成疾病负担最重的20种疾病之一。而近年来的统计数据也提示，其发病率正在不断攀升。虽然这个比例与抑郁症、焦虑症等精神疾病相比并不算大，但它起病隐秘、难以治疗、容易复发的特点给患者生活同样带来了很大的影响。致残性较高、知晓率最低强迫障碍是致残性较高的疾病，位列世界卫生组织排名第十位的致残性疾病。尽管强迫障碍致残较高、治病选择多，但很多患者却依然没有寻求专业治疗，其原因包括：对疾病缺乏正确认识，认为强迫病状很奇怪但不认为是疾病表现；对于强迫症状感受难堪而隐瞒，认为疾病可以自愈不知如何求助等。这些因素与精神健康知识贫乏及疾病自知力有关。国内针对普通人群特定精神障碍的知晓率调查发现，强迫障碍知晓率最低。它严重影响着患者的婚姻、职业、情感、社会功能。美国EisenJL随访研究发现1/3患者因为病状而无法工作，生活质量的各个纬度显示出严重的损害，包括工作能力、操持家务、主观健康感受，社会关系及享受休闲生活的能力。发病机制及临床特征强迫症是一种多维度、多因素疾病，发病具有鲜明的生物——心理——社会模式特征。主要因素：（一）生物学因素遗传因素：强迫症患者的一级亲属患病率比一般人群高出5~6倍神经生化因素：许多中枢神经递质在强迫症患者都可能存在不同程度的异常神经内分泌因素：患者在基础或刺激状态下丘脑下部-垂体激素水平存在异常。神经免疫因素：感染或免疫中介因素至少在部分强迫症患者亚群中起一定作用神经电生理学：强迫症对刺激的过度觉醒和过度专注有关，额叶皮层的过度兴奋所致神经影像学：由脑通路功能异常引起，主要是眶额皮质-纹状体-丘脑环路异常（二）心理及社会因素人格特点：过分追求完美、犹豫不决、敏感、人际关系欠佳、情绪不稳家庭因素：存在不良的家庭环境，主要是对于父母控制的给予和需求之间的不恰当诱发因素：相当一部分患者起病有一定的心理因素，尤其是急性起病的患者心理学机制强迫症症状灰质体积的相关性Ordering(a),Hoarding(b),Obsessing(c),Doubt-Checking(d)强迫症症状异质性很强，涉及多个心理学领域，如感觉、知觉、情感、社会关系和多种动作行为。强迫思维指反复出现、持续存在、不恰当地闯入头脑中的一些想法、表象和冲动。常见的强迫思维包括：怕脏，怕给自己和他人带来伤害，要求对称、精确、有序，对宗教或道德的关注等。强迫行为指患者感到不得不反复进行的行为或精神活动，这是为了阻止、抵消和控制强迫思维所带来的不适感和焦虑而出现的一些仪式性的反复行为动作。常见的强迫行为包括：清洁（如洗手或洗澡）、计数、重复、检查、祈祷、触摸、寻求保障、仪式化的回避等。强迫意向指在某种场合下，患者出现一种明知与自己心愿相违背的冲动，却不能控制这种意向的出现，苦恼不堪。强迫情绪不必要的担心和恐惧。这种恐惧是对自己的情绪会失去控制的恐惧，如害怕自己会发疯，会做出违反法律或道德的事。患者普遍能够认识到以上的表现都是自己大脑的产物，并且这些表现往往是不合情理的或者是过度的，但是这种自知力因人而异。自知力在完整、不完整（不确信其症状是否合理）和完全丧失（出现妄想）之间呈现连续模型。自愈可能性很小，患病应及时就医强迫症是一种慢性疾病，自动缓解或痊愈的可能性很小，大约只有10%的患者会有完全缓解的间歇期。约有30%左右的患者呈现波动性病程，病情时好时坏；大多数患者的病情会逐渐发展，症状日益加重，影响患者的日常工作和学习，给生活带来许多不便。所以患了强迫症一定要及时到正规医院就医。同时应加强面向公众和基层全科医生的强迫症相关知识教育，可以帮助缓解患者的病耻感，提高人群对强迫症及其表现的知晓率，增加就诊率。针对有易感性的个体，应尽早进行心理干预和定期评估。如过去两年内存在持久的心理冲突、强迫型人格特征(做事过分追求完美、缺乏安全感、责任感过强、过于谨小慎微)、儿童青少年有过抽动症状、高焦虑水平的人群。不同病期内，应积极进行药物和心理治疗，争取提高生活质量和社会功能。参考文献-向下滑动查看更多-[1] 《精神障碍诊疗规范》（2020年版）[2] 中国强迫症防治指南2016(精编版)《中华精神科杂志》2016,49(6)10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2016.06.002[3]李志宏.生物反馈联合序贯性心理治疗对强迫症患者认知功能的改善效果分析[J].中国医药指南,2020,18(02):41.DOI:10.15912/j.cnki.gocm.2020.02.036.[4]SuñolM,Contreras-RodríguezO,MaciàD,etal.Brainstructuralcorrelatesofsubclinicalobsessive-compulsivesymptomsinhealthychildren[J].JournaloftheAmericanAcademyofChild&AdolescentPsychiatry,2017.2023年03月22日10092
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 双相情感障碍经常与强迫症同时发生，并使强迫症症状的治疗复杂化。讨论了特殊注意事项。病例：罗伯特是一名 20岁的男性，在过去 2年里一直在与日益严重的强迫观念作斗争。他顾虑于污染和将疾病传播给他人的可能性。作为回应，他全天进行多次清洁仪式，经常洗手几个小时。目前，这些症状影响了他上大学的能力，而且由于无法与朋友交往，他的生活质量也很差。罗伯特去看了他的初级保健医生，医生开始给他服用 20毫克/天的氟西汀。在 2周内，罗伯特报告说他对自己拥有超能力的想法感到不安。他无法入睡，开始肆无忌惮地花钱，感觉自己的思绪每分钟都在飞驰。这导致急诊就诊，精神科医生诊断为双相情感障碍并停用氟西汀。相反，他开始服用丙戊酸。现在，几周后，罗伯特否认有任何情绪症状，但继续抱怨他的强迫性想法。讨论强迫症 (OCD)的特征是强迫症状或强迫症（或两者兼而有之）令人痛苦、耗时且常常造成伤害。强迫症的终生患病率为 1%至 3%，因此被列为最常见的心理健康疾病之一。相比之下，双相情感障碍中目前和终生合并强迫症的患病率估计分别为 10.9%和 11.2%。相反，据报道大约 10%至 20%的强迫症患者患有双相情感障碍，与没有强迫症的双相情感障碍患者相比，这种合并症不仅相当普遍，而且与更大的社会心理功能障碍和更高的自杀企图有关并且与没有双相情感障碍的强迫症患者相比，与更严重的强迫症症状相关。与罗伯特的病例一样，研究表明大多数患有这种合并症的人在双相情感障碍 发作之前就经历过强迫症发作，甚至有些人认为儿童/青春期的强迫症症状可能预示着以后诊断的脆弱性双相情感障碍。确定合并症后，对于像罗伯特这样的患者，临床医生应该怎么做？罗伯特的双相情感障碍需要治疗，因为未经治疗的疾病，或延误治疗，可能导致高自杀率、酗酒和吸毒问题以及社会心理障碍。如果不加以治疗，强迫症的缓解率很低（大约 20%），而自杀意念和企图会增加。通过适当的治疗，患者的症状反应和缓解率大大提高，病程也缩短了。一般而言，强迫症药物治疗 FDA批准的强迫症药物是 SSRI和 SRI氯米帕明，通常以高剂量使用。然而，这种治疗方法可能会引发躁狂发作，就像罗伯特的情况一样。如果使用抗抑郁药，临床经验表明临床医生需要在开始前优化预防性抗躁狂药。在罗伯特的案例中，他开始服用丙戊酸。情绪稳定后，罗伯特的临床医生可以考虑开始使用 SSRI治疗强迫症，同时仔细监测他的情绪。一些证据表明，在双相情感障碍和强迫症并存的情况下，在双相情感障碍的有效治疗期间，强迫症症状可能会缓解。事实上，单独使用情绪稳定剂或与非典型抗精神病药一起使用可能足以解决强迫症的合并症症状，因此许多患者可能不需要 SSRIs。尽管证据仍处于初步阶段，但可以将阿立哌唑（10毫克至 15毫克/天）添加到罗伯特的抗癫痫药（丙戊酸）中，作为双相情感障碍和强迫症症状的维持治疗。当然，如果担心在在服用的抗癫痫药中添加药物会破坏他的情绪稳定，那么可以改为最大化暴露反应预防 (ERP)疗法。使用暴露反应预防治疗强迫症，60%到 85%的患者报告症状明显减轻，而且改善通常会维持数年。暴露反应预防通常每周或每周两次，总治疗时间约为 20至 30小时。总之，双相情感障碍经常与强迫症同时发生并使强迫症的治疗复杂化。话虽如此，如果在解决强迫症之前情绪稳定下来，并且暴露反应预防的使用也受到欢迎，那么像罗伯特这样的人就有希望找到缓解这两种情况的方法。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年03月06日279
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 1878年，Westphal首次报道了精神分裂症和强迫症之间的临床关系。2011年，一项荟萃分析报告显示，精神分裂症患者中强迫症的患病率约为12.1%，远远高于一般人群1.9-2.5%的发病率。在共病强迫症患者中发现，强迫症状和精神分裂症病程的持续时间较长有关。强迫症患者出现精神分裂症状的平均时间为2.5年，并且强迫症患者的一级亲属患精神分裂症的风险也增加。强迫症状与抗精神病药物使用的关系表现在以下方面：①在治疗过程中，强迫症状作为与使用第二代抗精神病药物相关的症状学的一部分出现。相比于氨磺必利和阿立哌唑，氯氮平和奥氮平治疗的患者较为容易出现强迫症状。②抗精神病药物（利培酮，奥氮平，甚至氯氮平）被用作抗抑郁药的辅助治疗强迫症以增强治疗效果，并且近三分之一的抗抑郁药无反应者在添加抗精神病药物后有所改善。③抗精神病药物与精神分裂症患者发生强迫症之间的关系很可能被明显夸大了。瑞典的一项大规模分析显示，在精神分裂症（n=58，336）和强迫症（n=19，814）患者中，精神分裂症患者后来被诊断为强迫症的可能性是一般人群的七倍。，也就是说，从自然病程来讲，精神分裂症患者本就有可能后续被诊断为强迫症。④一项比较药理因素、治疗和遗传易感性之间关系影响的研究表明，精神分裂症与强迫症之间的主要联系是遗传易感性。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年03月04日244
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崔界峰副主任医师 北京回龙观医院 临床心理科 你是否曾因脑海中突然出现过一些不太好的念头（比如“我想要去死”或者 “我想要将眼前的这个家伙揍一顿”）而倍感苦恼？£是£否对于一些强迫症患者而言，他们会因这些想法的出现而感到自责、羞愧、焦虑或者恐惧，会深陷其中而觉得自己是一个不负责任的、冷血残酷的人，会因为无法控制这些想法或念头的出现与消失而感到抓狂。但是有调查研究发现：当被问及这些问题时，超过90%的人会承认他们曾经有过这样的想法或者念头，只是有人压根不会注意到这些想法或念头，有人会将这些想法或者念头当作一个笑话而轻松揭过，而一些强迫症患者会与它们不停地纠缠，从而导致自己深陷其中。像这种不请自来、可怕又令人感到痛苦的想法叫做闯入型思维。关于闯入型思维，强迫症患者需要知道：1. 当闯入型思维出现时，你越是不停地通过争辩、控制、回避、压制、讲道理等形式来与其征战，就越会导致问题的重要性被加强，越觉得它需要去控制，如此循环，强迫症患者就越觉得痛苦。2. 有一些闯入型思维并不意味你就真的是“坏蛋”、“变态”或者你会按照闯入型思维的指令行事，相反，闯入型思维是你价值观、愿望和性格的对立面！3. 对闯入型思维的警觉是你大脑中一个叫做“杏仁核”的东西正在进行它的警报工作，你对闯入型思维最初感到有些恐惧是很正常的，一旦经过“大脑皮质”的分析证实警报没有危险，这种最初的恐惧就会消失。4. 然而，有时最初的恐惧不会马上消失，因为你要保证绝对地、百分百地确定不会有坏事发生，伴随而来就是脑海里会有“担忧的声音”出现，为了压制“担忧的声音”，脑海里又会出现一些“无效的安慰”与之讲道理，如此往复，只会导致闯入型思维更加粘滞。那么，面对闯入型思维，你究竟应该如何做呢？这时就需要引入一个新的声音，让其打断“担忧的声音”与“无效的安慰”之间的对话，我们可以将这个声音称为“智慧心念”！你可以按照如下的6个步骤进行“智慧心念”的练习，你将会摆脱以往的思维模式、训练大脑以使其对闯入型思维不那么敏感！（1）识别；它是在体验每个闯入型思维时自我观察的过程，包括“想法入侵时有何感觉，有怎样的情绪”。虽然你不可避免地会受焦虑想法的影响，但是，你也要知道——确定感是一种感觉，不是事实，只是杏仁核提前收到了快通路的警报，发生了误报。所以，你要专注于想法的内容，用“智慧心念”将其标注为闯入型思维，并对自己说：“现在有一个想法闯入了我的意识，这是一个闯入型思维，我能感觉到它，它引起了我的注意。”（2）仅仅是想法：提醒自己找出已知信息，那就是，这些想法是自动产生的，想法本身没有危险，你可以安全地不理睬它们，然后用智慧心念轻轻地对自己说：这些想法是自己出现的，最好别理它们。”（3）接纳和允许：接纳和允许不意味着“我会永远困在这些想法和它们带来的苦难中，所以我只能忍受它们”，也不意味着“我必须接受那些说我坏、疯狂、有缺陷的想法的内容。”接纳和允许意味着你主动允许想法存在，不期待它们消失，这种态度会帮助你理解那些想法并不重要，不需要给予它们任何注意或反应，你要用“智慧心念”告诉自己：接受并允许意味着不理会它们，让它们随心所欲吧，你只要观察就可以了。（4）顺其自然与感受：顺其自然是一种不积极、不急切也不费力的观察态度，允许想法和情绪存在，当发现自己想象未来时，回到当下，把注意力从想法中拉至现在的感觉上，这时你要用智慧心念告诉自己：此时我正在观察你，你与“万一......？”的想法在纠缠。如此想象未来便不能允许现实。注意脚下的地板与暖气的声音，集中注意力于当下的感觉，我感受到了你的挫败感，去体会它并让想法仅是存在在那里。（5）任由时间流逝：从好奇、中立的角度来观察自己的焦虑和痛苦情绪，不要不时地检查方法是否起效，而是用智慧心念告诉自己：我不去想各种方法是否起效，我可以整日与这些想法相处，我的不适与任何危险都无关，想法只是想法。（6）继续前行：让闯入型思维失去能量最有效的方法是继续做你正在做的事情和之前所计划做的事情，所以用你的智慧心念告诉自己：想法并不危险，即使想法再回来也是一个想法，没有意义的想法回来也没有关系，我会继续我的安排、活动和生活。通过“智慧心念”进行内在对话的练习，将可以改变想法在你头脑中的运作方式。最后，必须提醒一点，如果你脑海中的一些想法或画面变成对他人有破坏性或自我伤害的实际计划或行动时，它们就不再是闯入型思维，你一定要去寻求专业的治疗或帮助！！！计算机辅助认知行为治疗系统治疗强迫症的疗效研究强迫症患者招募强迫症是临床上常见的一种慢性精神障碍，其核心症状表现为反复出现强迫思维或强迫行为，或两者同时存在。目前针对强迫症的治疗主要以药物治疗和心理治疗为主，《中国强迫症防治指南》将暴露与反应预防（ERP）与认知干预相结合的认知行为疗法和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）列为针对强迫症安全有效的一线治疗方式。我们目前正在开展一项计算机辅助认知行为治疗系统治疗强迫症的疗效研究，旨在评价该疗法对强迫症患者的临床疗效。其中计算机辅助认知行为治疗系统以认知行为疗法及其“第三代”认知行为疗法为基础，采用更具便捷性的计算机技术，为强迫症患者提供专业化、便利化的心理干预，该系统共有7个模块组成，包括症状评估模块、认知重建模块、正念练习模块、闯入型思维治疗模块、强迫怀疑治疗模块、想象暴露模块以及家属宣教模块组成。患者可以远距离自行登录系统进行练习，患者在1个疗程中每周可练习2次，患者至少要练习8次（具体要视患者的症状表现而定），2个月内完成；现分别招募符合以下条件的患者：1.入组标准：①符合DSM-5的强迫症诊断标准；②经精神科医生检查确诊为强迫症；③耶鲁-布朗强迫症状量表(Yale-BrownObsessiveCompulsiveScale，Y-BOCS)总分≥6分；④自愿参加并签署知情同意书；⑤18-60岁，初中及以上文化程度；⑥愿意配合完成相关量表的评估。2.排除标准①具有重度抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍，需要立即进行治疗的患者；②合并脑器质性疾病及严重躯体疾病者；③精神发育迟缓者；④有物质和药物滥用及依赖史者；⑤无法配合研究者。参加研究的获益与风险参与本研究，您将免费获得1个疗程的计算机辅助认知行为治疗和3次免费的强迫症状及其相关的焦虑、抑郁情绪的评估。本研究所用的计算机辅助认知行为疗法在既往的研究中已被证实有一定的疗效，它可能会帮助您改善自己的强迫症状、认知及情绪等，也可能无改善，但它安全可靠，具有较低的治疗风险。如果您有意参加此项研究，请您和研究人员联系。联系方式：扫二维码加微信，找牛玉老师。2023年02月28日863
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精神心理医生周璇梓
周璇梓 主治医师
北京市丰台区妇幼保健计划生育服务中心
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