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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 该来访者系46岁的男性，研究生学历，任某单位人事处主任兼宣传处主任，其自我评价为正能量充足，工作踏实、爱岗、敬业、没有不良嗜好、家庭和睦，组织的考核基本上是优秀，多次有机会提拔升迁而被自己谢绝。来访者患强迫症10余年，以前对尖锐的东西、毛发比较敏感，曾数次尝试药物治疗无效。目前头脑中出现频繁的尿意，不自主地想到生殖器，看到妻子在家拿着手机“发红包”和“抢红包”就生气，产生想打她的冲动。来访者为此非常恐惧。在咨询进一步深入时，来访者向医生透露了一件以前的“不道德”行为：他10来岁时一次无意中看到大姐女儿的生殖器，很是好奇，晚上同床睡觉时不自觉地去摸了其大腿，但由于害怕而及时控制住自己的不良行为，现在一见大姐女儿及其家人就害怕。这么多年以来，该来访者从来不读“西方资本主义国家”的文学作品，几近“非礼勿视，非礼勿听，非礼勿言，非礼勿动”，试图通过接受正面教育，运用正能量和严格的道德标准来弥补曾经的“过错”。可是，这些正面的道德行为并没有抵消曾经的“过错”。在认知行为治疗失效后，医生对他进行了一年多的心理分析以及禅疗，终于突破其顽固的“道德”防御屏障，使其灵与肉、理智与情感、显意识与潜意识产生了沟通与结合，面具和阴影得到了整合。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年04月22日556
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 双相情感障碍经常与强迫症同时发生，并使强迫症症状的治疗复杂化。讨论了特殊注意事项。病例：罗伯特是一名 20岁的男性，在过去 2年里一直在与日益严重的强迫观念作斗争。他顾虑于污染和将疾病传播给他人的可能性。作为回应，他全天进行多次清洁仪式，经常洗手几个小时。目前，这些症状影响了他上大学的能力，而且由于无法与朋友交往，他的生活质量也很差。罗伯特去看了他的初级保健医生，医生开始给他服用 20毫克/天的氟西汀。在 2周内，罗伯特报告说他对自己拥有超能力的想法感到不安。他无法入睡，开始肆无忌惮地花钱，感觉自己的思绪每分钟都在飞驰。这导致急诊就诊，精神科医生诊断为双相情感障碍并停用氟西汀。相反，他开始服用丙戊酸。现在，几周后，罗伯特否认有任何情绪症状，但继续抱怨他的强迫性想法。讨论强迫症 (OCD)的特征是强迫症状或强迫症（或两者兼而有之）令人痛苦、耗时且常常造成伤害。强迫症的终生患病率为 1%至 3%，因此被列为最常见的心理健康疾病之一。相比之下，双相情感障碍中目前和终生合并强迫症的患病率估计分别为 10.9%和 11.2%。相反，据报道大约 10%至 20%的强迫症患者患有双相情感障碍，与没有强迫症的双相情感障碍患者相比，这种合并症不仅相当普遍，而且与更大的社会心理功能障碍和更高的自杀企图有关并且与没有双相情感障碍的强迫症患者相比，与更严重的强迫症症状相关。与罗伯特的病例一样，研究表明大多数患有这种合并症的人在双相情感障碍 发作之前就经历过强迫症发作，甚至有些人认为儿童/青春期的强迫症症状可能预示着以后诊断的脆弱性双相情感障碍。确定合并症后，对于像罗伯特这样的患者，临床医生应该怎么做？罗伯特的双相情感障碍需要治疗，因为未经治疗的疾病，或延误治疗，可能导致高自杀率、酗酒和吸毒问题以及社会心理障碍。如果不加以治疗，强迫症的缓解率很低（大约 20%），而自杀意念和企图会增加。通过适当的治疗，患者的症状反应和缓解率大大提高，病程也缩短了。一般而言，强迫症药物治疗 FDA批准的强迫症药物是 SSRI和 SRI氯米帕明，通常以高剂量使用。然而，这种治疗方法可能会引发躁狂发作，就像罗伯特的情况一样。如果使用抗抑郁药，临床经验表明临床医生需要在开始前优化预防性抗躁狂药。在罗伯特的案例中，他开始服用丙戊酸。情绪稳定后，罗伯特的临床医生可以考虑开始使用 SSRI治疗强迫症，同时仔细监测他的情绪。一些证据表明，在双相情感障碍和强迫症并存的情况下，在双相情感障碍的有效治疗期间，强迫症症状可能会缓解。事实上，单独使用情绪稳定剂或与非典型抗精神病药一起使用可能足以解决强迫症的合并症症状，因此许多患者可能不需要 SSRIs。尽管证据仍处于初步阶段，但可以将阿立哌唑（10毫克至 15毫克/天）添加到罗伯特的抗癫痫药（丙戊酸）中，作为双相情感障碍和强迫症症状的维持治疗。当然，如果担心在在服用的抗癫痫药中添加药物会破坏他的情绪稳定，那么可以改为最大化暴露反应预防 (ERP)疗法。使用暴露反应预防治疗强迫症，60%到 85%的患者报告症状明显减轻，而且改善通常会维持数年。暴露反应预防通常每周或每周两次，总治疗时间约为 20至 30小时。总之，双相情感障碍经常与强迫症同时发生并使强迫症的治疗复杂化。话虽如此，如果在解决强迫症之前情绪稳定下来，并且暴露反应预防的使用也受到欢迎，那么像罗伯特这样的人就有希望找到缓解这两种情况的方法。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年03月06日279
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 1878年，Westphal首次报道了精神分裂症和强迫症之间的临床关系。2011年，一项荟萃分析报告显示，精神分裂症患者中强迫症的患病率约为12.1%，远远高于一般人群1.9-2.5%的发病率。在共病强迫症患者中发现，强迫症状和精神分裂症病程的持续时间较长有关。强迫症患者出现精神分裂症状的平均时间为2.5年，并且强迫症患者的一级亲属患精神分裂症的风险也增加。强迫症状与抗精神病药物使用的关系表现在以下方面：①在治疗过程中，强迫症状作为与使用第二代抗精神病药物相关的症状学的一部分出现。相比于氨磺必利和阿立哌唑，氯氮平和奥氮平治疗的患者较为容易出现强迫症状。②抗精神病药物（利培酮，奥氮平，甚至氯氮平）被用作抗抑郁药的辅助治疗强迫症以增强治疗效果，并且近三分之一的抗抑郁药无反应者在添加抗精神病药物后有所改善。③抗精神病药物与精神分裂症患者发生强迫症之间的关系很可能被明显夸大了。瑞典的一项大规模分析显示，在精神分裂症（n=58，336）和强迫症（n=19，814）患者中，精神分裂症患者后来被诊断为强迫症的可能性是一般人群的七倍。，也就是说，从自然病程来讲，精神分裂症患者本就有可能后续被诊断为强迫症。④一项比较药理因素、治疗和遗传易感性之间关系影响的研究表明，精神分裂症与强迫症之间的主要联系是遗传易感性。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2023年03月04日243
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崔界峰副主任医师 北京回龙观医院 临床心理科 你是否曾因脑海中突然出现过一些不太好的念头（比如“我想要去死”或者 “我想要将眼前的这个家伙揍一顿”）而倍感苦恼？£是£否对于一些强迫症患者而言，他们会因这些想法的出现而感到自责、羞愧、焦虑或者恐惧，会深陷其中而觉得自己是一个不负责任的、冷血残酷的人，会因为无法控制这些想法或念头的出现与消失而感到抓狂。但是有调查研究发现：当被问及这些问题时，超过90%的人会承认他们曾经有过这样的想法或者念头，只是有人压根不会注意到这些想法或念头，有人会将这些想法或者念头当作一个笑话而轻松揭过，而一些强迫症患者会与它们不停地纠缠，从而导致自己深陷其中。像这种不请自来、可怕又令人感到痛苦的想法叫做闯入型思维。关于闯入型思维，强迫症患者需要知道：1. 当闯入型思维出现时，你越是不停地通过争辩、控制、回避、压制、讲道理等形式来与其征战，就越会导致问题的重要性被加强，越觉得它需要去控制，如此循环，强迫症患者就越觉得痛苦。2. 有一些闯入型思维并不意味你就真的是“坏蛋”、“变态”或者你会按照闯入型思维的指令行事，相反，闯入型思维是你价值观、愿望和性格的对立面！3. 对闯入型思维的警觉是你大脑中一个叫做“杏仁核”的东西正在进行它的警报工作，你对闯入型思维最初感到有些恐惧是很正常的，一旦经过“大脑皮质”的分析证实警报没有危险，这种最初的恐惧就会消失。4. 然而，有时最初的恐惧不会马上消失，因为你要保证绝对地、百分百地确定不会有坏事发生，伴随而来就是脑海里会有“担忧的声音”出现，为了压制“担忧的声音”，脑海里又会出现一些“无效的安慰”与之讲道理，如此往复，只会导致闯入型思维更加粘滞。那么，面对闯入型思维，你究竟应该如何做呢？这时就需要引入一个新的声音，让其打断“担忧的声音”与“无效的安慰”之间的对话，我们可以将这个声音称为“智慧心念”！你可以按照如下的6个步骤进行“智慧心念”的练习，你将会摆脱以往的思维模式、训练大脑以使其对闯入型思维不那么敏感！（1）识别；它是在体验每个闯入型思维时自我观察的过程，包括“想法入侵时有何感觉，有怎样的情绪”。虽然你不可避免地会受焦虑想法的影响，但是，你也要知道——确定感是一种感觉，不是事实，只是杏仁核提前收到了快通路的警报，发生了误报。所以，你要专注于想法的内容，用“智慧心念”将其标注为闯入型思维，并对自己说：“现在有一个想法闯入了我的意识，这是一个闯入型思维，我能感觉到它，它引起了我的注意。”（2）仅仅是想法：提醒自己找出已知信息，那就是，这些想法是自动产生的，想法本身没有危险，你可以安全地不理睬它们，然后用智慧心念轻轻地对自己说：这些想法是自己出现的，最好别理它们。”（3）接纳和允许：接纳和允许不意味着“我会永远困在这些想法和它们带来的苦难中，所以我只能忍受它们”，也不意味着“我必须接受那些说我坏、疯狂、有缺陷的想法的内容。”接纳和允许意味着你主动允许想法存在，不期待它们消失，这种态度会帮助你理解那些想法并不重要，不需要给予它们任何注意或反应，你要用“智慧心念”告诉自己：接受并允许意味着不理会它们，让它们随心所欲吧，你只要观察就可以了。（4）顺其自然与感受：顺其自然是一种不积极、不急切也不费力的观察态度，允许想法和情绪存在，当发现自己想象未来时，回到当下，把注意力从想法中拉至现在的感觉上，这时你要用智慧心念告诉自己：此时我正在观察你，你与“万一......？”的想法在纠缠。如此想象未来便不能允许现实。注意脚下的地板与暖气的声音，集中注意力于当下的感觉，我感受到了你的挫败感，去体会它并让想法仅是存在在那里。（5）任由时间流逝：从好奇、中立的角度来观察自己的焦虑和痛苦情绪，不要不时地检查方法是否起效，而是用智慧心念告诉自己：我不去想各种方法是否起效，我可以整日与这些想法相处，我的不适与任何危险都无关，想法只是想法。（6）继续前行：让闯入型思维失去能量最有效的方法是继续做你正在做的事情和之前所计划做的事情，所以用你的智慧心念告诉自己：想法并不危险，即使想法再回来也是一个想法，没有意义的想法回来也没有关系，我会继续我的安排、活动和生活。通过“智慧心念”进行内在对话的练习，将可以改变想法在你头脑中的运作方式。最后，必须提醒一点，如果你脑海中的一些想法或画面变成对他人有破坏性或自我伤害的实际计划或行动时，它们就不再是闯入型思维，你一定要去寻求专业的治疗或帮助！！！计算机辅助认知行为治疗系统治疗强迫症的疗效研究强迫症患者招募强迫症是临床上常见的一种慢性精神障碍，其核心症状表现为反复出现强迫思维或强迫行为，或两者同时存在。目前针对强迫症的治疗主要以药物治疗和心理治疗为主，《中国强迫症防治指南》将暴露与反应预防（ERP）与认知干预相结合的认知行为疗法和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）列为针对强迫症安全有效的一线治疗方式。我们目前正在开展一项计算机辅助认知行为治疗系统治疗强迫症的疗效研究，旨在评价该疗法对强迫症患者的临床疗效。其中计算机辅助认知行为治疗系统以认知行为疗法及其“第三代”认知行为疗法为基础，采用更具便捷性的计算机技术，为强迫症患者提供专业化、便利化的心理干预，该系统共有7个模块组成，包括症状评估模块、认知重建模块、正念练习模块、闯入型思维治疗模块、强迫怀疑治疗模块、想象暴露模块以及家属宣教模块组成。患者可以远距离自行登录系统进行练习，患者在1个疗程中每周可练习2次，患者至少要练习8次（具体要视患者的症状表现而定），2个月内完成；现分别招募符合以下条件的患者：1.入组标准：①符合DSM-5的强迫症诊断标准；②经精神科医生检查确诊为强迫症；③耶鲁-布朗强迫症状量表(Yale-BrownObsessiveCompulsiveScale，Y-BOCS)总分≥6分；④自愿参加并签署知情同意书；⑤18-60岁，初中及以上文化程度；⑥愿意配合完成相关量表的评估。2.排除标准①具有重度抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍，需要立即进行治疗的患者；②合并脑器质性疾病及严重躯体疾病者；③精神发育迟缓者；④有物质和药物滥用及依赖史者；⑤无法配合研究者。参加研究的获益与风险参与本研究，您将免费获得1个疗程的计算机辅助认知行为治疗和3次免费的强迫症状及其相关的焦虑、抑郁情绪的评估。本研究所用的计算机辅助认知行为疗法在既往的研究中已被证实有一定的疗效，它可能会帮助您改善自己的强迫症状、认知及情绪等，也可能无改善，但它安全可靠，具有较低的治疗风险。如果您有意参加此项研究，请您和研究人员联系。联系方式：扫二维码加微信，找牛玉老师。2023年02月28日862
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