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张豪杰副主任医师 复旦大学附属华东医院 泌尿外科 前列腺癌是发生于男性常见的前列腺恶性肿瘤，在欧美等国家的发病率及死亡率较高，。近年来我国前列腺癌发病率明显增加，特别是在经济发达地区，接受前列腺癌根治手术的患者也越来越多，有些患者看到术后的病理报告写着“切缘阳性”，认为医生手术彻底做失败了，该切的没切干净，非常紧张和担忧，事实真的是这样吗？接下来我们应该怎么办？所谓切缘阳性，是指手术切除的标本进行病理学墨染固定后在切除标本的墨染边缘发现肿瘤细胞。实际上有两种情况，一种是肿瘤浸犯至前列腺的包膜外，手术已无法彻底清除肿瘤，即真阳性；另一种肿瘤仍局限在包膜内，由于各种原因前列腺包膜被切开，墨染切缘上留有前列腺内癌组织，而实质上肿瘤被完整切除，即假阳性。切缘阳性的发生与前列腺解剖特点关系密切，因为前列腺位于盆腔深部，与很多重要结构及组织紧密相邻，其上部为膀胱颈部，下方为尿道外括约肌及盆壁，后方为直肠，外侧为控制勃起功能的血管神经束。这些重要组织结构均与前列腺在解剖上紧密相连，当前列腺发生病变时，这种解剖结构就更加不清楚，因此，完整切除前列腺本就非易事。切缘阳性的发生率报道为4%-40%。最典型的切缘阳性部位是前列腺尖部或前列腺后外侧面靠近神经血管束的部位。术者为避免尿失禁，在分离时过于靠近前列腺尖部，或为避免勃起功能障碍而贴近前列腺后外侧面，均可能增加切缘阳性的风险。肿瘤临床及病理分期越差，肿瘤分级越高，切缘阳性率就越高，有一项5824例的报道中T3b期的切缘阳性率更是达到了56.2%。尽管切缘阳性与术后生化复发（连续2次血PSA>0.2ng/ml)密切相关，但是否它一定预示临床进展及更高的前列腺癌特异死亡率仍受到质疑。2014年欧洲泌尿杂志发表的一项研究显示，在接受根治性前列腺切除术的男性中，阳性手术切缘不是前列腺癌死亡的独立预测因素，说明PSM 只是表明需要进一步治疗而不独立增加前列腺癌死亡风险。尽管如此，PSM还与患者术后焦虑密切相关，所以尽量保持切缘阴形还应该是术者坚决追求的目标，目前腹腔镜手术，机器人手术基本已经取代了开放手术，目前资料显示着三者切缘阳性发生率基本相似，但相信随着机器人手术病例的不断积累，其更加精准的特性可能使切缘发生率进一步下降。如果发生了切缘阳性，均建议患者采取术后辅助性放疗，现在放疗技术进步，各种并发症发生率较低，而对于那些术前低危，担心放疗副作用的患者，也可以采取密切监测，待PSA上升至一定值时采取挽救性放疗。此外，除了放疗，还可以联合辅助内分泌治疗，可能较单纯放疗使患者进一步获益。所以，切缘阳性患者大可不必过于担心，只要积极治疗，生存率一般都较高。本文系张豪杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月25日
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李永红主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 膀胱排空训练（bladder training）能够帮助减少前列腺癌根治术后的尿频和尿失禁症状，同时作为一种行为治疗，几乎没有副作用。该训练能够和盆底肌肉功能训练同时进行。训练要点：1.通过闹钟控制自己的排尿时间，最初可以选取1小时作为时间间隔。2.在白天，每隔1小时去厕所排尿，注意——无论有无尿意均需按照时间排尿，逐步训练膀胱遵守既定的时间规则。解尿量多少并不重要。3.如果排尿间隔期间没有漏尿，维持4天以上，随后可以延长排尿间隔15-30分钟，每4天一个周期逐步增加。4.训练时尽最大努力坚持时刻表，只有在排尿间隔期间很少漏尿的情况下才能逐步增加时间间隔，一直持续到排尿间隔能够延长到3至3.5小时。5.如果在设定的排尿间隔中出现了尿急的情况，可以首先采用以下提到的手段尽可能缓解尿急的症状。需要注意的是，在规定排尿间期出现的尿急症状往往和膀胱内残留的尿量无关。6.如果尿急的症状顺利缓解，需要等待到规定的排尿时间再解尿。缓解尿急的手段：1.盆底肌肉锻炼，收紧盆底肌肉，维持10秒，重复数次。2.采用思维动作分散注意力，例如深呼吸、倒数、背诵等。生活方式的建议：1.避免通过限制饮水来减少尿急症状每天至少需要5-6杯水来维持身体需要。过少的饮水使得尿液浓缩，反而易于刺激膀胱，并且会引起便秘从而加重尿急症状。2.控制饮水量的时间分布如果有多次起夜解尿的情况，从晚上6点以后逐步减少饮水。需要避免在某个时间点大量饮水，将饮水量均匀分布到每个时间段。3.睡前排空膀胱睡前2小时减少饮水，睡前排空膀胱，这样可以缓解起夜情况并有助于缓解清晨因为尿急症状醒来。4.每次解尿均尽可能排空尿液可以坐在马桶上帮助排空尿液，每次解尿后可以再用力，帮助残留尿液解出。5.性生活前后均需要排空膀胱6.改变饮食习惯 避免摄入刺激性的饮料如咖啡因或碳酸类饮料，避免影响膀胱控制的饮料如酒类，每天至多不超过一杯的摄入量。7.可能适合于膀胱控制的饮料例如水、苹果汁、葡萄汁。不含糖分的纯果汁要优于调配的果汁类饮料。8.坚持就是胜利尽量避免跑到厕所解尿尽量不违反自己制定的排尿规则，哪怕是偶尔一次控制膀胱，而非让膀胱控制你水滴石穿，坚持才能胜利。2017年02月03日6834
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杨波副主任医师 上海长海医院 泌尿外科 前列腺Ca患者出院后注意事项：1.保护尿管，避免不小心牵拉尿管，误将尿管拉出体外，会伤到手术接好的尿道。保持尿道口清洁，可以每天早晚用温开水清洗尿道口，如果尿道口疼痛、红肿，需要及时联系医生或立即到医院就诊。2.保持大便顺畅，不要用力解大便，不要提拿重物，避免咳嗽、打喷嚏等可能增加腹压等动作，在手术部位没有完全长好前，这些动作可能造成手术部位损伤、出血等。3.手术后两周来医院拔出导尿管（避免等待时间过长，可在出院时跟主管医生约好具体时间，因为医生大多数时间都可能在手术），因为手术的部位在两周时已经愈合了。4.如果尿液中有少许血丝，或出现淡红色，多喝水后红色很快就消失了就没关系，如果出现尿液持续红色，需要立即联系医生或立即到医院就诊。5.如果出现发热、腹胀、腹痛等情况需要及时联系医生或立即到医院就诊。6.来医院拔尿管时需要自备成人尿垫，因为刚拔掉尿管后小便会不受控制自己流出来。7.手术后一个月来泌尿外科门诊复查PSA。8.平时不要坐硬板凳、冷板凳。不要骑自行车及跟自行车一样座椅的代步车。9.拔掉尿管后最好坚持做提肛训练，对恢复控尿功能有帮助。提肛训练的要领：1.收缩肛门及肛门周围的肌肉，就像腹泻时努力憋住大便时一样的动作。2.每次收紧肛门时保持3-5秒，做10-12次为一组，间隔30秒再做下一组，三组为一次完整的训练，建议每天做3-5次完整的训练，训练强度可因人而异。3.提肛训练不受体位的限制，在躺着、坐着、站着时均可以训练。4.在解小便时主动中断小便，然后再继续小便，也是控尿训练的一种方法，同时可检验控尿功能的效果。本文系杨波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月23日4978
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武睿毅副主任医师 上海中山医院 泌尿外科 拔管后注意自己观察记录自己的排尿情况，一般都会有一段时间有尿失禁症状，即尿液部分或全部不受自主意识控制自行流出，或轻或重，即使是同一个医生做的手术，每个患者症状的轻重也会不同，这主要和肿瘤的分期、前列腺的大小和形态、手术中对神经和尿道括约肌的保护、自身的盆底肌肉健康状况、年龄、有无合并糖尿病、脑血管疾病、泌尿道感染等其它影响排尿的内科疾病等有关。但不用着急，大多都会在1-6个月内逐渐改善至恢复基本正常。建议导尿管拔除后1-2周内，继续口服抗菌素，白天适当多饮水，每1-2小时定时排尿，不要憋尿。以后可逐渐延长排尿间隔到2-3小时一次。如出现较严重的尿失禁，可使用一次性尿垫或纸尿裤，并记录每天更换的次数，和手术医生沟通，以便提供相应指导，必要时可服用药物减轻症状，如盐酸米多君、托特罗定等。每天坚持提肛锻炼可以增强盆底肌肉和尿道括约肌的力量，有助于缩短尿失禁恢复的时间。提肛时收缩盆底肌肉，维持 10 s，然后放松休息10 s，以上动作为1次，30~50次为1组，每天分早、中、晚、睡前做4-6次组，逐渐增加。但是，因手术创面修复需要一定时间，故应避免手术后1个月内进行提肛锻炼。本文系武睿毅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月22日23212
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孙传玉副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 前列腺癌根治术后尿失禁的康复（盆底肌锻炼） 尿失禁是根治性前列腺切除术后的患者较为常见的一种术后并发症，有些患者在打喷嚏，大笑等腹压增加的情况下会出现尿失禁的情况，部分患者甚至在正常走路时也出现尿失禁，这严重影响了患者的术后生活质量。 术后尿失禁的常见原因有：1）尿到外括约肌损伤，2）膀胱功能障碍，3）前列腺窝感染等。 盆底肌肉功能恢复练习（Kegel，凯格尔动作）是一种有助于尿失禁恢复的锻炼方法，其目的是加强盆底肌肉的张力。今天我就来向大家展示如何进行盆底肌肉功能恢复练习，希望能为您或您的家人带来帮助。 首先您需要通过以下方法识别盆底肌肉 1.收缩肛门，想象您主动中断排尿或者主动抑制肛门排气的过程，体会此时收缩的肌肉。 2.如果您在练习过程中用手摸腹部，臀部或腿部，感觉能摸到紧张的肌肉，说明您的练习方法错误。该练习过程中需要您的腹部臀部和腿部的肌肉放松。 下面是练习的步骤 1.站立，坐位或躺下时用力收缩肛门，持续3秒。 2.放松3秒。 3.以上为一组动作，每次练习10组左右，每天至少3次。 4.逐渐延长肛门收缩时间。在导尿管拔除后的第二周，将肛门收缩时间增加至4秒，导尿管拔除后的第三周，将肛门收缩时间增加至5-10秒。随着盆底肌肉的逐渐加强，将缩肛时间逐渐增加至10秒。 注意事项 1.练习过程中不需要屏住呼吸，正常呼吸即可。 2.可以在任何时间，地点，姿势下进行练习。 坚持用正确的方法持之以恒地锻炼是盆底肌肉锻炼的关键，也是术后尿失禁恢复的关键。希望您能熟练掌握盆底肌肉锻炼的方法，祝您早日康复！2016年04月24日8299
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牛亦农主任医师 北京友谊医院 泌尿外科 前列腺癌如果没有发生转移，最有效的治疗方式就是根治性手术治疗，通过腹腔镜手术将前列腺及精囊完全切除。这曾经是一种难度很大的手术，术后尿失禁等并发症很常见，性功能也没有了；但随着科学的不断发展，手术技术也在不断进步，如果通过影像学及病理检查发现癌症处于早中期，可以做保留神经的前列腺根治手术，完整保留患者前列腺固有筋膜外的血管神经束，保留性功能，保留好括约肌，避免出现尿失禁；当然，如果肿瘤分期比较晚，或者已经侵犯了血管神经束以及精囊，医生不会因为性功能而在手术上有所“保留”。由于每个患者年龄、疾病程度、体内解剖结构不同，术后恢复性功能的概率肯定也不是100%。与国际上的治疗效果相近，我们一般能做到术后一年60%-70%的患者恢复勃起功能，其中，年龄越轻、病理分期越早的患者，恢复的概率越大。如果肿瘤很小，手术顺利，最快的患者甚至在术后马上就能恢复勃起，而最久的要等1年到两年。术后一两个月伤口恢复良好就可以恢复性生活，我们也常建议患者服用PDE5抑制剂（伟哥）来维持阴茎海绵体的血管结构，提高血液灌流，改善勃起，这种药物不会造成前列腺癌的复发或者恶化。如果半年到一年还不能勃起，就要尽快检查了，医生会用专用的勃起功能评估量表（IIEF-5）进行评估，如果符合重度勃起功能障碍的标准，还要积极治疗。因为阴茎长期没有勃起，血管结构会出现萎缩，用进废退，功能也难以恢复了。最后，建议患者术后每天做一些提肛运动，可以促进尿控以及性功能的恢复。排尿控制是由盆底肌肉、外括约肌、尿道平滑肌以及各组织器官之间的筋膜连接共同作用完成的，手术摘除前列腺的过程中，医生只能把括约肌、盆底肌肉保护好，而这些筋膜连接会被打断，除了医生去尽量重建这些连接外，适当运动，促进血液循环，有助于使泌尿系统功能逐渐恢复。本文系牛亦农医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年09月11日20642
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朱耀主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 前列腺癌根治术后盆底肌肉的功能恢复练习盆底肌肉功能恢复练习（Kegel，凯格尔动作）的目的是加强盆底肌肉的张力，该练习有助于尿失禁的恢复。该动作通过收缩控制尿道括约肌的来完成，就好像人们在努力憋尿或抑制排便时的动作一样，主要锻炼阴囊后和直肠前的肌肉。患者应在手术前就开始进行该动作的练习。识别盆底肌肉收缩肛门（类似于终断排尿或者抑制肛门排气的过程）想象您在中断排尿时的感觉避免收缩腹部、臀部或者腿的肌肉。练习过程中用手摸腹部，如果感觉腹肌紧张，那么就是动作方法不对怎样进行练习站立坐躺时用力收缩肛门，保持2-3秒然后放松2-3秒不要屏住呼吸，在练习过程中正常呼吸每次练习10组，每天至少3次拔除导尿管后的第2周，将缩肛的时间增加4秒拔除导尿管后的第3周及以后，将缩肛的时间增加至5-10秒。您将感觉到对于尿流控制的能力有所改善。通常来说，在早晨进行练习效果较好随着盆底肌肉的加强，将缩肛的时间逐渐增加至10秒何时进行盆底肌肉练习任何时间和地点都可以练习该动作。运用不同姿势（站位、坐位或者躺位）进行练习，找出最容易作的姿势，并持续加以训练。盆底肌肉锻炼的关键是正确的方法和持之以恒。2015年05月31日11428
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朱耀主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 前列腺癌根治术后膀胱排空训练膀胱排空训练（bladder training）能够帮助减少前列腺癌根治术后的尿频和尿失禁症状，同时作为一种行为治疗，几乎没有副作用。该训练能够和前面提到的盆底肌肉功能训练同时进行。训练要点：1. 通过闹钟控制自己的排尿时间，最初可以选取1小时作为时间间隔。2. 在白天，每隔1小时去厕所排尿，注意——无论有无尿意均需按照时间排尿，逐步训练膀胱遵守既定的时间规则。解尿量多少并不重要。3. 如果排尿间隔期间没有漏尿，维持4天以上，随后可以延长排尿间隔15-30分钟，每4天一个周期逐步增加。4. 训练时尽最大努力坚持时刻表，只有在排尿间隔期间很少漏尿的情况下才能逐步增加时间间隔，一直持续到排尿间隔能够延长到3至3.5小时。5. 如果在设定的排尿间隔中出现了尿急的情况，可以首先采用以下提到的手段尽可能缓解尿急的症状。需要注意的是，在规定排尿间期出现的尿急症状往往和膀胱内残留的尿量无关。6. 如果尿急的症状顺利缓解，需要等待到规定的排尿时间再解尿。缓解尿急的手段：1. 盆底肌肉锻炼，收紧盆底肌肉，维持10秒，重复数次。2. 采用思维动作分散注意力，例如深呼吸、倒数、背诵等。生活方式的建议：1. 避免通过限制饮水来减少尿急症状每天至少需要5-6杯水来维持身体需要。过少的饮水使得尿液浓缩，反而易于刺激膀胱，并且会引起便秘从而加重尿急症状。2. 控制饮水量的时间分布如果有多次起夜解尿的情况，从晚上6点以后逐步减少饮水。需要避免在某个时间点大量饮水，将饮水量均匀分布到每个时间段。3. 睡前排空膀胱睡前2小时减少饮水，睡前排空膀胱，这样可以缓解起夜情况并有助于缓解清晨因为尿急症状醒来。4. 每次解尿均尽可能排空尿液可以坐在马桶上帮助排空尿液，每次解尿后可以再用力，帮助残留尿液解出。5. 性生活前后均需要排空膀胱6. 改变饮食习惯 避免摄入刺激性的饮料如咖啡因或碳酸类饮料，避免影响膀胱控制的饮料如酒类，每天至多不超过一杯的摄入量。7. 可能适合于膀胱控制的饮料例如水、苹果汁、葡萄汁。不含糖分的纯果汁要优于调配的果汁类饮料。8. 坚持就是胜利尽量避免跑到厕所解尿尽量不违反自己制定的排尿规则，哪怕是偶尔一次控制膀胱，而非让膀胱控制你水滴石穿，坚持才能胜利。2015年05月31日11262
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林国文副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 术后一周是患者恢复的关键期，需注意各种引流液量、尿量，有无并发症，进食、活动等身体恢复情况。 1. 患者术后常规留置引流管，家属应观察引流液量和颜色的变化，如引流液量逐步减少，颜色变淡则表示恢复良好。 2. 尿量在术后应维持在1500ml-4000ml/日，术后几天可能是淡血性，如能逐步变成淡黄色为恢复良好。 3. 术后一周内常见并发症：出血、发热、疼痛、感染、淋巴瘘、淋巴囊肿、尿瘘、下肢深静脉血栓，家属应及时观察患者变化，及时和医生护士沟通。 4. 常规在肛门排气后（一般术后3天左右）可考虑少量多次进食流质饮食，包括米汤、菜汤和少油的鱼肉汤等等，之后根据病情恢复，逐步过渡到半流质饮食，包括米糊、稀饭、烂糊面、馄饨、藕粉等等，可以加入适量蔬菜和少量荤菜，一周后是否进食普食，应咨询医生。 5. 应按医生要求，鼓励患者适当下地活动，活动时注意安全，避免摔倒； 6. 患者长时间卧床，需要定期翻身、拍痰以防褥疮和肺炎，不能下地活动时应加强下肢小腿到大腿的肌肉按摩，避免下肢静脉血栓。 7. 在床上翻身、适度活动和上下床时注意避免牵拉引流管和导尿管，避免滑脱。2015年02月16日18444
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