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03月04日 160 0 1
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03月04日 61 0 0
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 前列腺钙化是指一些含钙物质(主要是磷酸钙),沉积在前列腺腺泡或腺管内的淀粉样体与上皮细胞所形成的硬结或斑块。若这些物质阻碍了前列腺腺管,导致腺管组织扩张形成管腔闭塞,若前列腺组织炎症时淀粉样体增多,随着病情进一步加重,前列腺钙化灶可形成结石其实人们对“钙化”一词并不陌生,例如胸透时发现肺部有钙化灶,说明过去曾患有肺结核,现在已经痊愈了,而大部分前列腺钙化灶虽没有症状,通常只是做B超检查时才被发现,一般不需要特别治疗以往研究多认为前列腺钙化灶与前列腺癌无明显相关性。然而近期国内有学者观察发现散在点状钙化和致密型钙化灶(根据钙化形态将其分为:孤立型、散在点状型、致密密集型)在前列腺癌伴增生患者中检出率更高,统计分析发现散在点状钙化和致密型钙化灶是前列腺癌的独立风险因素。存在散在点状钙化、致密型钙化灶的患者发生前列腺癌的风险分别为前列腺增生的2.8和6.2倍,提示微小钙化的数量越多,发生前列腺癌的风险越高。详细分析原因可能为前列腺肿瘤分化不良,癌细胞产生生长因子刺激癌细胞过量表达而形成大量钙盐沉积所致。前列腺多个点状钙化还可诱导的具有成骨细胞性质前列腺癌细胞过度分化,促进肿瘤的进展和转移。但目前该结论仅源自于几个临床回顾研究,尚未经实验所证实。02月15日 106 0 1
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01月02日 315 1 8
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邱雪峰副主任医师 南京鼓楼医院 泌尿外科 前面我跟大家聊了前列腺癌内分泌治疗的来龙去脉,说明了内分泌治疗的直接靶点是雄性激素,而不是前列腺癌。事实上,很多内分泌治疗药物除了前列腺癌的适应症外,还能用于儿童的性早熟和女性的子宫内膜异位症,这就更加验证了内分泌治疗是通过抑制雄性激素来达到治疗前列腺癌的目的,而不是直接杀伤前列腺癌细胞。我看到有朋友在留言区问我:内分泌治疗期间睾酮多少才正常呢?这里我们也来唠唠。1. 去势水平睾酮的由来1941年Huggins教授等人首次发现切除前列腺癌患者的双侧睾丸能够治疗前列腺癌,这种去势方法就叫“手术去势”。因为男性绝大多数睾酮是由睾丸分泌的,因此手术去势能够直接有效地阻断睾酮的分泌,达到很好的去势效果。但这种方法毕竟是一个手术,有一定的创伤,而且切除睾丸对男性的心理也会有一定的打击。于是,在1980年科学家成功研制出一种能够抑制人体内的“下丘脑-垂体-性腺”轴进而阻断雄性激素的药物,这种药物在保留睾丸的前体下,抑制睾丸分泌雄性激素,也称为“药物去势”。这种方法可以不切除男性的睾丸,而且在撤药后还能恢复睾丸的功能,因此受到了很大的欢迎。这里讲的“药物去势”就是我们现在非常熟悉的内分泌治疗了。那么,内分泌治疗期间睾酮多少才能达到去势呢?道理也很简单,只要能达到“手术去势”水平的睾酮就可以了。因此,目前国内外各大权威医疗指南推荐内分泌治疗期间睾酮需要降低到1.7nmol/L(或50ng/dl)以下才算达标。而这个指标就是基于当时的检测水平测定的手术去势后的睾酮水平。2. 睾酮越低越好?上面提到的1.7nmol/L(或50ng/dl)是基于那个年代的检测条件和检测水平。事实上,随着检测手段的不断进步,现在我们能够检测到更低水平的睾酮了。最近的研究也发现通过精密的仪器检测发现手术去势后的睾酮水平可以降低到15ng/dl以下。因此,很多医学专家就提出了0.69nmol/L(20ng/dl)的新的去势水平睾酮的概念。而且,越来越多的研究表明,内分泌治疗期间,睾酮水平越低,患者的治疗效果越好。因此,理论上讲,内分泌治疗期间睾酮越低越好。但是我们并不能看到检测报告上显示睾酮水平为“0”。为什么呢?主要还是取决我们的检测水平。另外,除了睾丸,人体还有一些其他器官(如肾上腺以及肿瘤本身)能够分泌少量的雄性激素,而这些激素,传统的内分泌治疗是无法阻断的。3. 睾酮出现波动正常吗?在内分泌治疗期间,有一些患者会出现睾酮的波动,非常焦虑,担心肿瘤产生了耐药。总体来说,只要在去势水平以下,都是安全的。就跟我们人体的血压一样,不可能一直恒定在一个数值。Takehomemessage:内分泌治疗期间不仅要关注PSA,也要关注睾酮水平,这才是内分泌治疗的直接靶点。内分泌治疗期间睾酮需要降低到至少1.7nmol/L(或50ng/dl)以下,如果能降低到0.69nmol/L(20ng/dl)以下效果更佳。01月02日 68 0 0
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邓刚主任医师 杭州市第一人民医院 泌尿外科 最近78岁的退休教师蒋老师遇到了烦心事,本想准备出国看儿子,出国前检查身体,却发现了异常,验血的肿瘤指标“前列腺特异性抗原”升高达到19.485ug/L,需要去看泌尿外科,于是他非常焦急的来到杭州市第一人民医院,泌尿外科的邓刚主任主任接待了他,邓主任告诉蒋老师前列腺特异性抗原(简称PSA)是判断前列腺恶性肿瘤的特异敏感指标,随着经济发展生活水平的提高,前列腺癌的发病率是越来越高,世界范围内,前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌,成为第一位危害男性健康的肿瘤,亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家,但近年来呈现上升趋势。我国前列腺癌的发病率也是急剧升高,一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示,1988~1992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口,1993~1997年为3.09/10万人口,1998~2002年为为4.36/10万人口。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例;1995年已上升至884位,年龄标准化发生率达7.2/10万人口,2000年有635人死亡,死亡率为5.59/10万人口。2007年上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为11.81/10万人,居男性恶性肿瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性,新诊断患者中位年龄为72岁,高峰年龄为75~79岁。在美国,大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁,50岁以下男性很少见,但是大于50岁,发病率和死亡率就会呈指数增长。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确,但是其中一些已经被公认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属(兄弟或父亲)患有前列腺癌,其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌,相对危险性会增至5~11倍。邓主任看过检查单后,告诉蒋老师出国游可能要改变了,罹患前列腺癌的可能很大,邓主任说:直肠指检(DRE)联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原(PSA)检查后再决定是否进行前列腺活检。美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始进行每年一次的检查。中国台湾地区专家共识,推行美国建议为佳,中国大陆专家也是同样看法,国内经专家讨论达成共识,对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查,对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象(如骨痛、骨折等)或影像学异常等的男性应进行PSA检查目前国内外比较一致的观点是,血清总PSA(tPSA)>4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响,我国前列腺增生(BPH)患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为:40~49岁为0~1.5ng/ml,50~59岁为0~3.0ng/ml,60~69岁为0~4.5ng/ml,70~79岁为0~5.5ng/ml,≥80岁为0~8.0ng/ml。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此,推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺,除特殊情况不建议随机穿刺。所以蒋老师首先需要住院进行前列腺穿刺活检。蒋老师无奈地接受了这个现实,住进了市一医院的泌尿外科病房,做了相关检查,经直肠前列腺精囊超声检查发现蒋老师的前列腺增生伴多发钙化斑,前列腺左侧外腺区有1.91.01.9cm的不均质回声结节,界欠清,未见明显包膜,形态欠规则,结合PSA检查要求超声引导下穿刺活检。又进一步做了磁共振检查,前列腺MRI平扫+增强见前列腺外形增大,左后外周带局部结节样短T2信号影,增强后强化明显,局部包膜尚完整。前列腺周围静脉丛高信号存在,两侧精囊腺未见异常信号。相邻膀胱壁完整。检查结果:前列腺增生伴小囊变;前列腺左后外带结节,考虑占位性病变,请穿刺进一步检查。邓主任很快安排了穿刺活检。在等待休息一周后病检结果回来了:左侧前列腺腺癌(Gleason分级5+3=8)右侧前列腺腺癌(Gleason分级3+3=6)。这样就确诊了,已经属于前列腺癌高危患者了。前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。一旦前列腺癌诊断成立,建议进行全身核素骨显像检查,有助于判断前列腺癌准确的临床分期。很快邓主任又给蒋老师安排了全身骨扫描ECT检查,未发现全身骨转移。这样蒋老师诊断为T2C期前列腺癌,下一步主要是治疗方案了。邓主任说目前治疗方案选择是要遵循循证医学的原理,我们推荐循序:对于预期寿命大于10年的低危前列腺癌为:1)根治性前列腺切除术,2)根治性放射治疗,3)主动监测。主动监测主要是对低危的前列腺癌患者主动监测前列腺癌的进程,在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。根治性前列腺切除术(简称根治术)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一,近年已尝试治疗进展性前列腺癌。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。手术要考虑肿瘤的危险因素等级、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限,但应告知患者,70岁以后伴随年龄增长,手术并发症及死亡率将会增加。放射治疗又分为外放射和近距离放射治疗。外放射治疗是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一,具有疗效好、适应证广、并发症少等优点,适用于各期前列腺癌患者,根据治疗目的不同可分为三大类:①根治性放射治疗②辅助性放射治疗③姑息性放射治疗:主要缓解晚期或转移性前列腺癌患者的临床症状,改善患者生活质量。外放射治疗的外照射技术主要包括常规放疗、三维适形放疗(3D-CRT)和调强适形放疗(IMRT)等。近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等,是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗,相对比较常用,其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位,将放射性粒子植入前列腺内,提高前列腺的局部剂量,而减少直肠和膀胱的放射剂量。根据病情也可以选择近距离照射治疗联合外放疗或内分泌治疗。部分患者可以采用内分泌治疗,机理是前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗,内分泌治疗的方法包括去势和抗雄(阻断雄激素与其受体的结合)治疗。内分泌治疗方案主要有:①单纯去势(手术或药物去势);②最大限度雄激素阻断;③间歇内分泌治疗;④根治性治疗前新辅助内分泌治疗;⑤辅助内分泌治疗等。这些手段都是我们临床上常用的,根据蒋老师年纪较大、患有高血压心脏病、高危前列腺癌等的病情,我们经过和患者及家属反复交流,制定了近距离照射为主,根据随访结果配合内分泌治疗的方案。给予125碘(125I)永久粒子植入,手术很顺利,术后5天蒋老师出院。术后一月复查CT,粒子位置良好,血PSA降至0.2ng/ml以下了。蒋老师这下可以放心地去美国看孙子去了。邓主任最后告诉大家,前列腺癌发病原因虽然主要前列腺癌遗传易感性,但是外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程,这些因素的确认仍然在讨论中,但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素,其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关,阳光可增加维生素D的水平,可能因此成为前列腺癌的保护因子。在前列腺癌低发的亚洲地区,绿茶的饮用量相对较高,绿茶可能为前列腺癌的预防因子。前列腺癌的预防至少要从40岁就要开始,前列腺癌保护,你准备好了吗?2023年12月02日 129 0 1
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白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 对于前列腺癌的手术治疗,这些年来有一种局灶性治疗的倡议。就是因为完整切除整个前列腺、精囊和输精管腹部可能会带来尿失禁、勃起功能障碍等问题,还有一些身体条件比较差,年龄大而不适于做根治手术的患者。前列腺癌往往是多灶性的,也就是说在前列腺内会多个点有肿瘤,这就对局灶性的治疗提出了异议,如果不把整个前列腺切掉,那么残存的肿瘤怎么办?前列腺癌内部也有它的特点。一般分为主要肿瘤区域和次要肿瘤区域。主要肿瘤区域范围比较大,体积一般都超过0.5毫升,病理评分也就是反映前列腺癌恶性程度的指标往往比较高,比如8分,9分等等。这一部分在局灶性治疗中一定是要去除的。周围组织的小肿瘤也叫做卫星灶,往往比较小,小于0.5毫升的往往它的病理评分也比较低,6分,最多是7分。在80%多的前列腺癌当中都是这个特点。当主要肿瘤被去除掉以后,那么剩下的次要肿瘤进展非常缓慢,一般要经过10到15年的时间才能发展成临床进展性肿瘤,这也就是说,对于那些卫星灶的肿瘤不治疗也问题不大,并不是一定要求治疗的,比如gleassen6分的肿瘤区域。因此,前列腺癌的局灶性治疗也就解释得通了。2023年11月30日 23 0 0
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白强主任医师 上海新华医院 泌尿外科 癌症诊断以后,一般来说,只要有手术条件的,都应该尽快住院做手术,而且手术叫做限期手术,早做切除率高,拖一段时间可能会发生转移。但在前列腺癌并不是所有的诊断了以后,都必须尽快手术。一些患者做根治手术,另外一些恶性度高的做内分泌治疗,还有一部分患者诊断以后,只是定期复查观察就可以了,不做手术也不做内分泌治疗,就等于没有任何治疗。过去叫做观察等待,现在名字改了,叫做密切随访。其实道理是一样的,暂时不需要治疗。国际上有多篇尸检报告,在膀胱癌根治手术后的患者其中1/3有前列腺癌,但患者的死亡原因不是由于前列腺癌。在70岁以上的患者当中,尸体解剖发现有50%的人有前列腺癌,80岁以上患者中有百分之75的有前列腺癌。但这些癌都不是导致死亡的原因。因此,大家对前列腺癌有了一定的认识,它也是一种惰性的癌,进展比较缓慢。怎样才能判断这个癌是不是需要治疗呢?一般认为病理分级比较低,格里森分级是前列腺癌判断恶性程度最准确的,如果评分小于等于6分,前列腺特异抗原小于4,以及通过穿刺活检或者磁共振发现肿瘤体积小于0.5毫升的,都可以认为是低危前列腺癌。这种前列腺癌可能潜伏很长时间不会发展成临床前列腺,也不会导致死亡,因此密切随访就可以了。既然密切随访就可以,那随访的意义是什么呢?研究发现,在这些低危前列腺癌当中,随着观察时间有一小部分可能会发生突变突变成了恶性程度比较高的,然后这一部分比较高的就发展成了临床前列腺癌,并可能导致死亡,而原来没有发生突变的会一直保持惰性状态,不转移也不进展。随访办法很简单,定期查psa就可以了。如果psa升高了,可以做一个前列腺磁共振检查,磁共振对前列腺癌的诊断是最敏感的,诊断率可以达到百分之60到80%。当磁共振有所怀疑的时候,可以做穿刺穿刺,标本可以确定患者的格里森分级。如果打到了7分,那么就可以做根治手术,仍然是6分的话,可以继续观察。2023年11月30日 403 0 1
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林清主任医师 上海市第十人民医院 肿瘤放射治疗科 什么是前列腺癌的生化复发:前列腺癌生化复发,是指在前列腺根治性手术或者根治性放疗达到了根治效果以后,血清前列腺特异抗原又出现了升高,但影像学上尚未发现复发和转移的病灶。对于接受根治性前列腺切除术的患者,目前认可度最高的是美国泌尿外科学会(AmericanUrologicalAssociation,AUA)生化复发标准是血清PSA≥0.2ng/mL,并经二次测定PSA≥0.2ng/mL确证,则为生化复发。对于接受根治性放疗(包括近距离治疗)的患者,生化复发目前多采用菲尼克斯标准:定义是PSA比最低值高≥2ng/mL。通常需要重复确认,以排除PSA反弹。2023年09月19日 103 0 0
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.前列腺癌是指发生在前列腺的上皮恶性肿瘤,是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤。因其在早期无典型症状,常被医生或患者误认为是前列腺肥大或前列腺增生。2.近些年前列腺癌在中国发病率逐年上升,每年以10%的速度增长。我国前列腺癌的发病率虽没有欧美国家高(我国新发患者占全球患者的比例仅为8%,美国占17%),但死亡率却非常高。我国前列腺癌患者5年生存率不足七成,而在欧美地区,特别是美国的五年生存率接近100%。造成这一差异的原因是,我国很多患者确诊时已经是晚期,所以影响了后续的生存率,而欧美国家更多是在早期就通过筛查发现了。3.为什么我国患者一发现就是晚期呢?主要与这几个原因有关:(1)我国居民总体健康意识、体检意识薄弱,很多老人没有定期体检习惯,导致疾病发现较晚;(2)我国还没有从国家层面普及前列腺癌早期筛查认识,而前列腺癌通过早期筛查可以精准测出;(3)我国城乡差异大,医疗水平不均衡,一些地方医疗技术落后,即便体检,也很难测出肿瘤。2023年08月27日 316 0 21
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