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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概述正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当，能危及母儿生命安全。其发生率国内报道为0.24％～1.57％，国外报道为1.0％。前置胎盘患者中85％～90％为经产妇，尤其是多产妇，其发生率可高达5％。二、原因在所有妊娠中，晚期前置胎盘的发生率为0.5%~1%，在高龄孕妇及多胎妊娠中，以及既往有剖宫产或流产史者，其发生率则明显增高。前置胎盘与下列因素有关。1.多产、多次人流术、多次刮宫术及子宫内膜炎引起的子宫内膜病变与损伤;2.膜状胎盘、多胎妊娠及羊水过多等引起的胎盘面积过大;3.副胎盘及假胎盘等胎盘异常；4.滋养层发育迟缓。三、分类前置胎盘的分类，根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定（图1）。1.完全性前置胎盘指宫颈内口完全被胎盘组织覆盖。2.边缘性或部分性前置胎盘指胎盘组织达到宫颈内口边缘或覆盖部分宫颈内口。3.低置胎盘指胎盘下缘在距宫颈内口2cm以内，但是未覆盖宫颈内口任何部位。图1.前置胎盘值得注意的是，胎盘下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后，因宫颈内口扩张，可变为部分性前置胎盘。因此，前置胎盘应以最后一次超声检查结果为准。二、超声特征1.扫查途径可经腹部、经阴道或会阴。经阴道超声由于其分辨率高，离宫颈内口近，图像质量好，可准确地诊断前置胎盘。经腹超声相对经阴道超声有25%的前置胎盘是不正确或模棱两可的。如果无阴道壁水肿、胎膜早破，即使存在少量阴道出血，行阴道超声检查也无明显禁忌，注意操作轻柔及预防感染，不要将探头一开始即抵达宫颈或穹窿，先将探头插人阴道中段，如能获得满意宫颈内口和胎盘下缘图像，就不必再推进探头。如果有阴道壁水肿、胎膜早破、阴道炎及阴道出血较多等情况，采取经会阴超声检查，可避免胎头颅骨声影的干扰，能较好地显示胎盘下缘与宫颈内口的关系，较经腹部超声更准确地诊断前置胎盘。2.完全性前置胎盘经腹部超声即可显示胎盘实质完全覆盖宫颈内口。3.边缘性或部分性前置胎盘显示胎盘下缘达到或覆盖部分宫颈内口，但超声常难以明确区分，尤其在无宫颈扩张的情况下，有研究者将上述两种类型，统称不完全性前置胎盘。4.低置胎盘胎盘下缘距离宫颈内口2cm以内。5.经腹部超声常显示胎先露与骶骨岬距离及先露与膀胱壁之间距离增大(＞1.6cm)。6.超声诊断前置胎盘的阳性率随孕周增大而不同。在早期妊娠，前置胎盘的发生率为5%~30%，晚期妊娠通常降至0.3%~0.6%。这种前置胎盘发生率的差异是由于胎盘迁移所致。低置或“潜在”的前置胎盘在中期妊娠很常见，但仅少数持续存在至晚期妊娠(1%~5%)。在中期妊娠超声检查发现无临床症状的前置胎盘,称胎盘前置状态。三、临床处理及预后前置胎盘在妊娠晚期易发生产前出血，胎儿窘迫,早产,可引起围生儿死亡、产妇休克、羊水栓塞等。由于子宫下段蜕膜发育较差，位于子宫下段的前置胎盘易发生胎盘植入，使产后胎盘剥离不全而发生产后大出血。前置胎盘的剥离面接近宫颈外口，细菌易侵入胎盘剥离面，加上孕妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。产前超声明确诊断，加强对孕妇的管理和宣教，做出周密的产前计划，上述重大并发症可大大减少。摘编自胎儿畸形产前诊断学2023年07月14日
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谢立慧主任医师 驻马店市中医院 妇产科 怀孕几周就能看到胎盘位置，是不是前置胎盘或胎盘植入？ 一般是在。 十周以后，我们可以看到胎盘的位置。 是不是前置胎盘或胎盘植入，这个前置胎盘它的概念一般是在20。 28周以后，我们才判定是前置胎盘，如果是在28周之前呢，我们可能会称为胎盘前置状态，至于这个胎盘植入。 胎盘植入是指这个胎盘附着在这个瘢痕上面，就是这个剖宫产术后这个瘢痕上面与这个子宫肌层。 胎盘植入的子宫肌层称为胎盘植入。 做彩超可以看出来，或者做这个盆腔核磁也可以看出来，但是一般是在怀孕12周之后。 可能看得更。 12周之后呢，那个胎盘一般会占据宫腔。 占据宫腔的面积比较大一些。 我们才能够诊断啊，胎盘植入前端胎盘，一般是在28周之后才做的这个诊断，好吧，亲爱的。 你好，我带曼月乐环有两年。2022年12月11日45
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赵会丹主治医师 郑大一附院 产科 有一个老师问是30周，说是完全性前置胎盘还有机会涨上去吗？有是有顺产希望吗？嗯，是这样子您。 我建议做彩超的时候，一是结合你有没有过剖宫产吧，有没有剖宫产过，然后这一次胎盘位置是前臂还是后壁，呃，完全性前胎盘的话它。 具体的主要的胎盘是位于以前壁呀，还是后壁，然后翻过宫颈口到对侧的，这个胎盘多不多，如果是，呃，主要是位于后壁，也没有植入，没有在之前瘢痕的位置，然后盖住宫颈口了，但是没有翻过去太多，那随着这个月份增大，子宫下段拉长，还有机会往上再长，如果是你盖盖过去宫颈口很多，你比如说大概宫颈口是在这个位置，你这个胎盘从这里过来，然后盖过去宫颈口好几公分，四五公分，五六公分，那这种情况就即使它再长，也不太容易变成正常位置的胎盘了哈。 嗯。 或者是有一些孕妇，她之前就是做过剖产手术，胎盘就会前臂还有一些粘连或者植入，那这种情况的话就不好长了哈，这个要具体分析的。2022年11月19日48
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 大家都知道，分娩的时候子宫口要从原来闭合的状态慢慢扩张到10cm左右，这样胎儿的头部才能顺利通过。胎盘和子宫内壁有无数血管紧密相连，如果胎盘长在出口处，子宫口扩张的时候就难免让胎盘发生剥离。胎盘负责整个胎儿的血液供应，哪怕只是开放一小部分，都会迅速形成很汹涌的失血，同时危及妈妈和宝宝的生命安全。而出血并不只在分娩时出现。子宫的出口承担着内容物的重量，如果有咳嗽、提举重物等增加腹压的情况，或者有频繁的子宫收缩增加了宫腔内的压力，这些压力都会有一部分反馈到子宫的出口处。健康孕妇能承受的这些小波折，到了前置胎盘的孕妇那里可能就是一次或多或少的阴道流血。至于健康孕妇在孕期能谨慎尝试的性生活，对于前置胎盘的孕妇而言更是明确的禁忌。很多前置胎盘的孕妇从怀孕中期就经常有阴道流血，能坚持到分娩前都不出血的只是很小一部分。2022年09月04日266
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贺同强主任医师 西北妇女儿童医院 产科 后期有可能会止住，跟你讲害怕，我跟你讲啊，你现在这种情况呢，就是说第一胎生的，第一胎剖的是主宫上，比如这是子宫是吧，这有一个疤痕，这有个疤痕，你这个胎盘呢，这是疤痕，这是这是疤痕，这是宫颈口，对，是吧，这个疤痕肯定在子宫前壁吧，是，所以这个胎盘把这个瘢痕覆盖着的，但是还没有达到宫颈内口，我们诊断前列胎盘的要求是胎盘距离宫颈内口的距离小于20，就是小于2.0，也是超过2.0，所以诊断不上前置胎盘，就是不是前置胎盘，只不过是这个斑痕上有胎盘覆盖，那么这个胎盘覆盖它有没有长到这个斑痕里面去不好说，所以我们下次要复查到B超再看一下，这个距离确实是2.0以上，就不是前置胎盘，这可以确定，那么如果不是前置胎盘，如果你这一次，如果你上一次不是剖腹产的话，是可以。 自然分娩的，但是你算胎是抛宫分娩，所以这次就不建议你自己生了，还是要抛宫分娩，对吧，但是他是不是发生了胎盘植入不好说，听明白没有，这个不确定，确定不了，所以就不用担心这个，如果万一植入的话，会不会大出血，植入的话有可能会发生大出血，但是我们手术过程中可能会去给你做处理，嗯，好，到时候去做手术就行了，行，好吧，明白了，嗯，这样说。2022年08月04日196
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贺同强主任医师 西北妇女儿童医院 产科 前置胎盘有多可怕？在中国，前置胎盘发生率为1.24%，其中51.6%会发生产前出血，7.65%-17.35%发生胎盘粘连、胎盘植入甚至是穿透性胎盘植入，20.7%会发生产后出血，16%切除子宫凶险性，前置胎盘平均失血量在2000毫升以上，超过90%的患者需要输血，死亡率高达百分之几。我们的团队有多厉害？妇产科重症监护病房是胎盘疾病专科，以为一千余例前置胎盘孕妇行托宫产手术，其中614例为完全性前置胎盘，332例为胸险性前置胎盘，45.2%格并胎盘粘连、植入甚至是穿透性胎盘植入，产后出血发生率仅14.93%，子宫切除率仅0.5%，仅20%。 4.71需要输血手术团队创立了精准的止血方式，多学科团队协作模式。贺同强主任多次在全国手术比赛中获奖。关注收藏一期不迷茫。2022年05月27日368
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 胎盘是介于母体与胎儿之间特殊的器官,胎儿的血液通过动脉进入胎盘的绒毛血管中，准妈妈的血液会进入绒毛周围的间隙（大部分绒毛都浸泡在绒毛间隙血液中），通过绒毛上皮的渗透作用，胎儿能够获得准妈妈提供的营养物质，同时把自身的废物通过胎盘排出。 可见胎盘对胎儿有多重要，胎盘的异常直接影响胎儿的生长发育及妊娠结局，甚至威胁胎儿生命。胎盘的异常有多种类型，今日我们来了解一下临床上较常见的异常胎盘类型与妊娠结局的关系！ 1、前置胎盘 可分为低置胎盘、边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘、完全性前置胎盘及凶险性前置胎盘，而凶险性前置胎盘易合并胎盘植入。前置胎盘发生机制尚不完全明确，但临床认为与反复宫腔操作、多次流产、多次分娩、剖宫产、产褥感染等多种因素造成子宫内膜损伤及病变相关[1,2]。前置胎盘发生产后出血风险高、输血率高、子宫切除率高，且凶险性前置胎盘更高。前置胎盘不仅影响产妇妊娠结局，也对围生儿结局产生一定的负面影响。可能与前置胎盘孕妇因出血、挽救自身或胎儿生命而提前终止妊娠，致使早产率增加，此外因胎盘前置影响胎盘血流灌注，造成宫内缺氧，导致新生儿窒息及死亡，出现围生儿不良结局。 2、胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出之前,全部或部分从子宫壁剥离。在中国的发病率为0.46%-2.1%，胎盘早剥的发生主要与孕产妇的年龄、是否腹部受到外伤、心血管疾病、胎膜早破等因素密切相关。其中，妊娠期高血压是最大的危险因素，胎盘早剥的妊娠结局与早期诊断以及及时处理有关。胎盘早剥一旦出现，如果处理不及时，会对产妇与新生儿的安全带来严重威胁，甚至导致母婴死亡。 3、前置血管 或称脐带血管前置,是指脐带血管无华通胶及胎盘保护沿胎膜走形,经胎先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口后进入胎盘实质[3]。产前诊断方法主要有超声检查、磁共振检查、阴道检查及判断阴道出血来源、羊膜镜检查等。其中,超声检查是目前产前诊断前置血管最常用的方法。研究显示,前置血管发生率为1.5%～4%[4]。前置血管破裂可导致胎儿急性失血性休克,如未及时采取有效措施,胎儿死亡率高达50%～90%。目前普遍认为,一旦确诊为前置血管且胎儿存活,均应采取剖宫产终止妊娠。我国关于前置血管指南(2013年)中建议在妊娠34～35周时终止妊娠[5]。 4、胎盘形态异常 帆状胎盘 是脐带异常的一种, 又称为脐带帆状附着, 其发生率约为1%[6]。出现帆状胎盘后对母体基本无碍, 但对胎儿的影响较大。当帆状胎盘合并前置血管时, 脐血管易受到压迫或遭受损伤, 进而使胎盘的功能受到损害, 导致胎儿发育迟缓, 宫内缺氧, 部分胎儿还会因此而死亡[7]。应用超声进行产前诊断可以及时终止妊娠, 降低围生期胎儿的死亡率。 球拍状胎盘 是指脐带附着于胎盘边缘上。 脐带附着在胎盘边缘, 可能导致胎儿供血、供氧不足, 缺血缺氧导致胎儿发育迟缓、胎儿出血, 甚至发生死亡。超声检查是产前检查中诊断球拍状胎盘的重要手段。因球拍状胎盘对妊娠结局的不良影响, 早期发现, 早期监护, 早期处理对于保障母体与胎儿安全具有重要的意义。 副胎盘 是另一种形态异常的胎盘,有一个或多个副叶,其中由血管连接胎盘的主要部分。副胎盘的发生率在0.59~5%之间。孕前BMI偏高、流产史、盆腔感染、剖宫产、不孕和先兆子痫是副胎盘发生的独立风险因素。副胎盘可使早产、低体重儿和新生儿窒息的发生率增高,增加剖宫产率。 参考文献： [1] 张潇潇,陈廉.前置胎盘的病因研究及分类[J].实用妇产科杂志,2009,10(25):6-7. [2] 林丹,林艳琼.初产妇前置胎盘危险因素和妊娠结局调查[J].中国妇幼保健,2020,35(23):171-173. [3] Sinkey R G,Odibo A O,Dashe J S.Diagnosis and management of vasa previa[J].Obstetric Anesthesia Digest,2015,213(5):615-619. [4] Ruiter L,Kok N,Limpens J,et al.Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology,2015,45(5):516-522. [5] 中华医学会妇产科学分会产科学组.前置胎盘的临床诊断与处理指南[J].中华妇产科杂志,2013,48(2):148-150. [6] 韩小青.彩色多普勒超声对帆状胎盘的诊断价值.实用心脑肺血管病杂志, 2013, 21 (7) :92-93. [7] 杨筱, 姜玉新, 盂华, 等.胎儿脐动脉血流S/D用于预测帆状胎盘妊娠结局的价值.中华医学超声杂志 (电子版) , 2011, 8 (1) :72-77.2021年12月20日1476
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