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杨岳州主任医师 复旦大学附属妇产科医院 集爱遗传与不育诊疗中心 卵巢巧克力囊肿多大适合穿刺？ 多房型囊肿可以穿刺吗？ 囊肿不均质可以穿刺吗？ 针对薯友的疑问，给大伙解析中华医学会专家共识，以供参考。。 （注：以下内容基本摘自中华医学会专家共识，如有出入以官方表述为准。） 1.直径大于4cm的单纯均匀型；不愿或不能再次手术者以及囊肿合并感染者。强烈推荐穿刺硬化治疗。 2.直径大于4cm的单纯均匀型；想生育宝宝，不愿或不能手术者。积极推荐穿刺硬化治疗。 3.直径大于4cm的I、II、III型（见图片）囊肿；无生育要求、不愿或不能手术者。推荐穿刺硬化治疗。 4.囊肿破裂而生命体征正常者，不愿或不能手术者。不反对穿刺硬化治疗。 5.直径大于4cm，多发性或囊肿内部分隔多于3条；伴有大小便不畅、肾盂积水等症状和体征；有生育愿望、不愿或不能手术者。不推荐穿刺硬化治疗。 6.囊肿怀疑为恶性肿瘤时。强烈不推荐。 7.巧克力囊肿合并怀孕三个月以上，囊肿挤压子宫、膀胱或结肠等，引起大小便不适者。推荐穿刺硬化治疗。 （以上内容基本摘自中华医学会专家共识，如有出入以官方表述为准。）2021年03月18日
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叶太阳副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 妇产科 在前面关于体检发现卵巢囊肿如何处理的文章中提到卵巢可以生长出各式各样的生理性或者病理性的囊肿。在这诸多囊肿里面，巧克力囊肿以其最为常见，又最为诡异多端，极大危害女性生殖健康以致于需要持久战，无疑可以荣膺囊肿之王！巧克力囊肿是俗称，真正的学名叫卵巢子宫内膜异位囊肿，属于子宫内膜异位症的一种。所谓子宫内膜异位症是一大类疾病，是本来只应该出现在宫腔子宫内膜上的子宫内膜细胞播散到宫腔以外的部位。如果播散到子宫肌层就是子宫腺肌症，到卵巢就是做巧克力囊肿，到盆腔的腹膜、子宫骶韧带等处则是盆腔内异症。其中最为常见的就是卵巢巧克力囊肿。这可能与卵巢表面皮质凹陷、卵泡生长和黄体形成会在表面形成创面有关，从而使得逆流经血中脱落的活性子宫内膜细胞有机会浸润生长进入卵巢内部。在合适的条件下，这些异位的内膜细胞在卵巢激素的调节下生根、发芽，随月经周期而出血并逐渐积聚在卵巢里面形成囊肿，血浆被吸收而血红蛋白逐渐浓缩，从而形成巧克力样粘稠的囊液，所以称之为巧克力囊肿。卵巢巧克力囊肿可以表现为盆腔附件区的包块。由于浓缩的血红蛋白的存在，囊肿内部在超声下呈典型的细密光点回声。内异症病灶呈浸润性生长，会破坏正常的卵巢组织，从而影响卵巢正常的排卵和内分泌等生理功能，所以巧囊也可表现为月经不调，异常子宫出血。囊肿内出血导致压力增大，引起痛经和平时的腹痛。压力增大后部分囊液从小的破口流入并刺激周边输卵管、腹膜和肠管，引起组织的粘连，并释放前列腺素等炎性疼痛介质，表现为痛经、性生活疼痛、排尿或排便痛等多种形式的疼痛。痛经常是继发性，进行性加重。囊肿影响卵巢功能，炎症导致输卵管粘连扭曲，并影响整个盆腔和子宫的微环境，从而表现为不孕。因此，盆腔疼痛、不孕和盆腔包块是巧囊最为典型的临床表现。四分之三的患者有不同程度的盆腔疼痛。一半的患者合并不孕。内异症有恶变的风险，主要的恶变部位在卵巢。文献报道的卵巢子宫内膜异位囊肿恶变率约为0.5-1.0%，称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤，主要是卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌。恶变在手术确诊前可表现为巧囊增长过快、直径>10cm；影像学检查发现囊肿内部实性或乳头状结构，血流丰富；血清CA125水平过高>200IU/L。所以，对于巧克力囊肿，我们的治疗目标是减轻和消除疼痛、促进和保护生育能力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变，提高生命质量。巧囊如果小于4cm，可以经验性使用非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素等缓解疼痛，减缓疾病进展。用药后，如症状缓解或改善，可长期药物治疗；需每6个月随访影像学、妇科检查、肝功能、肿瘤标志物等。如疼痛未缓解，建议行影像学检查除外其他疾病，必要时行腹腔镜手术探查评估。如果囊肿直径超过4cm，或者药物治疗无效，则应该积极手术治疗。手术以腹腔镜为首选。腹腔镜手术设备的放大效应可以更加清晰的辨别内异症病灶，达到更加精准和彻底手术。特别是合并不孕的患者，腹腔镜探查可以明确内异症的诊断、类型和分期并行生育能力的全面评估。同时，清除内异症病灶以及术中大量生理盐水清洗盆腔，可以改善盆腔微环境，提高术后妊娠率。腹腔镜手术后半年内或术后GnRHa药物治疗停药半年内，是最佳妊娠时机。应该根据内异症的类型、分期及EFI评分，科学选择合适的生育方式。手术剥除囊肿，清除肉眼可见病灶是巧克力囊肿治疗的关键而重要一步，但并不是治疗的终点。巧囊术后5年累计复发率约为50%，所以巧囊的综合治疗，既要手术做得彻底，又要重视术后长期规范的随访和药物治疗预防复发。可以说，后者的重要性并不亚于手术。近年来，国内外推崇一种理念，即内异症患者最好一生只做一次手术，通过彻底的手术和规范的术后管理和药物治疗，避免反复手术对身体和生育带来过多的损害。因此，对于没有生育要求的患者，我们应该把巧克力囊肿为代表的内异症视为“慢性病”，需要制定长期管理计划，使用药物预防复发，避免重复手术操作。巧囊术后预防复发的药物治疗目前主要有：GnRHa，每4周皮下（有的剂型是肌肉）注射，术后用3-6次。原理是瘫痪卵巢的上级垂体，使得卵巢暂时歇业不分泌性激素，从而使得异位的子宫内膜细胞失去营养而萎缩凋亡。但GnRHa的效果太好，身体雌激素太低，又会带来更年期症状和骨质丢失等副作用，所以一般就用3-6个周期。地诺孕素，商品名叫唯散宁，是一种可以口服的高效孕激素，可以抑制异位的子宫内膜，让其萎缩凋亡。效果堪比GnRHa，但是副作用却小的多。需要每天口服1片，不间断持续服药。最后就是短效口服避孕药，可以抑制排卵和异位子宫内膜的生长，延缓复发；减少月经量和前列腺素疼痛介质的释放，缓解痛经。此外，口服避孕药减少月经量，也可以减少经血逆流的发生，从而起到预防内异症的作用。另外，如果合并子宫腺肌症，也可以放置曼月乐环这种可以释放高效孕激素左炔诺孕酮的新型节育环来抑制巧克力囊肿的复发。这些药物和方法，GnRHa好比原子弹，是杀手锏，起效快、威力大，副作用也最明显。通常是与其他药物序贯联合应用，发挥其迅速减轻症状、萎缩病灶的作用，一起构筑起预防术后复发的防线。术后每3-6个月随访1次，随访内容包括内异症症状的控制、药物副作用以及生育的指导，一般会做妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物和卵巢功能等检查。总之，卵巢巧克力囊肿作为卵巢囊肿之王，常见、多发，是百变精灵，如恶性肿瘤般浸润性生长、破坏卵巢功能、危害生殖健康，手术剥除后仍有复发风险。作为患者既要充分认识疾病的危害，也要树立信心，通过积极规范的治疗，可以控制病情的进展，顺利的完成生育；在合适时机做彻底手术，术后和生育后进行长期科学的全生命周期管理，最终将其驯服。2021年01月12日5244
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石昕桐主治医师 西北妇女儿童医院 血管瘤科&介入医学科 巧克力囊肿、卵巢囊肿穿刺硬化治疗巧克力囊肿（子宫内膜异位囊肿）、卵巢囊肿穿刺硬化治疗是在影像设备（B超、CT）引导下，将细针穿入囊肿内，抽尽囊液、洗净囊腔后再注入硬化剂烧死囊壁的一种治疗方法。特点1：极度微创：手术仅有一个小米大的针眼，无其他创伤，对身体几乎没有影响。特点2：疗效确切：硬化治疗后囊壁彻底坏死，约98%患者一次性治愈（约2%患者经二次治疗后治愈）。特点3：可无需住院，治疗后观察半小时即可离院，恢复正常工作、生活。特点4：操作简单，可重复治疗，巧克力囊肿、卵巢囊肿有一定的复发概率，若复发可二次治疗，不影响其他手术或治疗。特点5：花费小，单次治疗费用约3500元左右，可报销。 此方法可治疗各种盆腔囊性包块、盆腔包裹性积液、盆腔脓肿、无生育要求的输卵管积水等。2021年01月08日2664
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白茜主治医师 重医附二院 生殖中心 细数巧囊的危害一、巧囊是什么？巧囊，学名“子宫内膜异位囊肿”，顾名思义，子宫内膜组织转移到其它地方形成囊肿，月经期子宫内膜脱落出血时这些异位内膜也脱落出血，在卵巢内包裹形成一个“血肿”，积血逐渐陈旧变成巧克力样粘液，因此俗名“巧克力样囊肿”。二、巧囊有哪些危害1.损害卵巢功能：对于年轻有生育要求女性来说，巧囊的最大危害是逐渐吞噬你的卵巢功能，随着囊肿体积逐渐增大，卵巢皮质越来越薄，卵泡数量逐渐变少，卵巢功能逐渐下降。正常女性一侧卵巢卵泡数量为6-11个，如图所示，当巧囊体积仅为2cm时，周围卵泡数目可能有6-7个，巧囊逐渐增大至5cm时，卵巢皮质进一步变薄，卵泡数可能只剩下2-3个。2.影响排卵：巧克力囊肿影响盆腔微环境，可能导致不排卵，就是经常听说的“LUFS”。正常女性当优势卵泡增大至18-22mm时，卵泡破裂排卵。巧囊女性可能出现卵泡成熟后不破裂，卵细胞无法排出进而黄素化。3.疼痛：巧囊女性基本上不会出现痛经，但可能因合并严重的盆腔粘连，出现慢性盆腔痛。合并深部异位病灶时出现严重痛经或性交痛。4.破裂：随着每次月经来潮巧囊内出血，巧囊体积逐渐增大，压力变大，可能出现突然破裂，表现为月经期突发腹痛，伴肛门坠胀感、恶心、呕吐，腹部压痛、反跳痛明显。如果出现以上症状需紧急就医，入院后可能会完善妇科彩超提示附件区囊肿及盆腔积液（透声差），通常会做一个后穹窿穿刺，抽出巧克力样液体明确诊断。5.癌变：巧克力囊肿发生癌变机率极低，但绝经后的巧囊恶变的可能性相当大，可能发展为卵巢透明细胞癌。同时CA125的异常升高患者需警惕发生恶变。三．巧囊都需要手术治疗吗？1.由于巧克力囊肿的手术治疗可能进一步损伤卵巢功能，可能出现“杀敌一千，自损百八“的局面，在剥除卵巢囊肿的过程中会损伤部分卵巢组织，同时不论采用电凝止血还是缝合止血都会对卵巢组织造成损害。因此，对于年轻有生育要求的女性在手术前需充分评估手术的利弊。但尴尬的是巧囊会随着每次月经来潮逐渐增大，如果不杀敌，便会被敌人侵占所有领土，最终卵巢功能依然无法挽救。卵巢手术面前何去何从，需根据你目前的生育需求而定，最好的解决方案就是尽早完成生育，然后手术剥除囊肿。如果目前仍然未婚，那可能最好的办法是选择药物减缓巧囊的增大，然后尽早结婚生育、手术。如图所示，正常卵巢组织只剩一层薄皮。2.如下两种情况，必须手术治疗：1）急性腹痛，可疑巧囊破了；2）CA125升高，或超声提示血流信号丰富或者囊壁乳头样凸起，可疑巧囊癌变。四．巧囊患者如何随访1.定期复查彩超：半年至一年复查一次妇科彩超，评估囊肿大小，同时除外巧囊恶变；2.定期复查肿瘤标记物：如CA125明显升高，警惕恶变，需及时手术；3.定期监测卵巢功能：超声监测卵泡数目，查基础性激素以及AMH评估卵巢功能，如卵巢功能急速下降，需尽快完成生育。五.巧囊合并不孕怎么办1、患者年轻、卵巢功能正常、输卵管正常，可选择监测排卵、指导同房。如半年未孕，可行促排卵指导受孕或宫腔内人工授精（IUI）。2、年龄＞30岁、卵巢功能正常、不孕年限＞3年、输卵管正常，可直接行促排卵指导受孕或宫腔内人工授精（IUI）。3、年龄＞35岁、卵巢功能下降，或复发型内异症，卵巢储备功能下降时可直径行IVF-ET助孕。六、巧囊是先手术还是先试管？大多数研究证明，巧囊剥除术可能会进一步加重卵巢功能下降，且巧囊剥除术并不提高试管成功率。因此，大多数专家提出先试管再手术。如果出现反复着床失败，或担心巧囊太大，出现妊娠期破裂等风险，可选择先取卵攒够胚胎后手术，然后解冻移植。2020年11月26日11290
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邓元琪主任医师 首都医科大学附属复兴医院 妇科 子宫腺肌症会影响怀孕，巧囊也会影响怀孕，那同时患有子宫腺肌症，巧囊的患者是不是难上加难了呢？是不是没有怀孕希望了呢？其实怀孕，是一个综合因素的结果，它跟很多方面有关。同时患上腺肌症和巧囊的确会增加怀孕的难度。但是也不是没有怀孕的希望。 子宫腺肌症是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而产生的病变，不好怀孕的原因是子宫腺肌症病灶导致子宫内环境变得非常差，这就使得受精卵着床环境非常恶劣，不能正常发育。还有就是腺肌症病灶位置离输卵管比较近，压迫到了输卵管，导致输卵管阻塞不通，这样精子和卵子就不能邂逅，自然也就不能怀孕了。还有些子宫腺肌症患者子宫环境并不是很差，但是因为子宫腺肌症引发的一些无菌性炎症，或者患者曾经得过一些炎症，这些炎症导致输卵管发生粘连和梗阻，进而引发不孕。 而巧囊是子宫内膜异位到卵巢，每次月经期，局部都有出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，粘稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”。巧囊影响怀孕的主要原因是，巧囊的生长导致其卵巢功能不正常，无法正常的排卵或输卵管粘连，导致卵子不能够正常的输送，从而影响正常受孕。另外巧囊治疗不及时还会发生破裂，容易引起盆腔粘连和盆腔炎。这样也会影响受孕。 对于想要孩子的子宫腺肌症合并巧囊的女性，应该怎么做，怀孕的希望更大呢？其实这需要根据每个人的情况不同，来确定下一步的治疗方法1，先试孕（针对以下情况）如果您的子宫腺肌症还不算严重或者子宫在70mm以下，巧囊小于4cm，这类的患者可以先试孕，如果您想要更快的怀孕的话，建议到医院进行卵泡的监测，一对完全正常的夫妻，每个月中标的概率也只有25%而已，所以怀孕没你想的那么简单的。但是如果你一次成功的话，对你来说不就是100%了嘛。卵泡监测累是累点，要经常跑医院的，不过一切为了孩子嘛。观测整个卵泡发育是否正常，找准排卵日同房，这样才能增加怀孕的几率。一旦怀孕，记得保胎。否则，子宫腺肌症引发的宫腔环境差，会导致胎停流产。2，先治疗巧囊再试孕（针对以下情况）我要求您治疗巧囊，再试孕的这类患者，通常情况是子宫腺肌症不算严重，还处于腺肌症初期，而巧囊已经生长到5cm的大小了。巧囊超过5cm，带囊怀孕容易引发囊肿破裂或扭转，到时候会危及生命，而且对于这么大的囊肿，短效口服避孕药已经是力不从心了，所以尽快手术，手术后尽快怀孕是最有效的方式。对于处理巧囊的方法，我的建议是采取微创腹腔镜下的剥除，恢复快。3，子宫腺肌症和巧囊同时手术，术后考虑生育如果您的子宫已经很大了，巧囊也超过5cm，试孕又一直怀不上。这个时候我建议您找我来做保宫手术，把腺肌症，巧囊的问题同时解决，术后两年，在来评估子宫孕育环境，考虑生育问题。看了以上解答，如果还是不清楚自己应该怎么办的患者，可以在我的文章下方进行评论，或者私信。把您的具体情况讲一讲，我将在空余时间回复您的问题！2020年10月23日1916
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 灿灿妈妈为了灿灿的卵巢巧克力囊肿（卵巢巧囊）可操心了。她问我：“灿灿的卵巢巧囊是良性的吧？”我说：“从目前的检查结果来看，应该是良性的可能性大。”灿灿妈妈惊讶地问：“还不能完全肯定？咱们等到暑假手术，会不会恶变啊？”我说：“您别担心！一般都需要将囊肿取出来以后，做病理检查才能最后确定的。”她又说道：“我在网上看到“子宫内膜异位症是良性癌”，心里特别紧张。”我笑了笑，说：“您别着急！这个良性癌和恶变不是一回事，我给您慢慢讲讲。”为什么说内异症是“良性癌”？子宫内膜异位症（内异症）比较顽劣，喜欢形成盆腔粘连，浸润性生长到其他器官，还比较自由散漫，到处跑来老去，就是转移，医学上称为：粘连、浸润、转移和多器官生长，这些都是恶性肿瘤（癌）才具有的一些特征（详见2020年10月12日6087
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陈淑琴主任医师 中山六院 妇科 灿灿明白卵巢巧克力囊肿(简称卵巢巧囊)的形成原理后,理解这个内异症就是良性的疾病,就没有那么紧张了。中山大学附属第六医院妇科陈淑琴母女俩异口同声地问我,“我需要做手术吗?”我说:“从灿灿的卵巢巧囊大小来看,已经达到8cm了,所以,我还是建议做手术比较安全。”灿灿妈妈问道:“不做手术，通过吃药打针会不会消失啊?”我回答说:“卵巢巧克力囊肿一般不会自然消失，但某些针对子宫内膜异位症方面的药物，是可以一定程度上控制囊肿的大小。”子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病要了解卵巢巧克力囊肿会不会消失，得先从子宫内膜异位症的这一个特点说起。子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性的疾病，也就是说，它的发生、发展、变化都是与雌激素的变化有着密切关系的，换句话说，就是雌激素高的时候，它就容易长，雌激素低的时候，它的生长就会受到限制。细心的女性朋友可能会注意到，患者子宫内膜异位症的绝大多数都是年轻些的女性，也就是有月经周期的女性，月经周期中，卵巢所分泌的雌激素、孕激素指挥着子宫内膜的变化，才导致子宫内膜的生长、脱落，从而出现周期性的月经来潮（详见我们真的认识月经吗？一文）。子宫内膜异位症就是流浪到子宫外的子宫内膜在局部产生的病变，它的本质还是子宫内膜（详见2020年10月10日4961
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