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2018年11月22日
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劳伟华主任医师 广东省妇幼保健院 小儿泌尿外科 一、概述在胚胎发育的早期，下腹部腹膜形成一突起进入腹股沟并伸延至阴囊底部，称为鞘状突管，鞘状突管闭塞过程可能出现异常，使睾丸鞘膜腔与腹腔之间有不同程度的沟通，腹腔液经闭合异常的鞘状突管在某一水平上积聚，即为临床所见的鞘膜积液（hydrocele）。鞘膜积液的类型与鞘状突管的闭塞有密切关系，依鞘膜积液所在部位分为：睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液。足月男婴睾丸鞘膜积液的发病率为6%。二、病因胎儿早期睾丸在腹膜后，在妊娠7～9月时，睾丸引带延伸入阴囊，引导睾丸以及鞘状突到达它们的最终位置．这一过程同雄激素的刺激、足够的终末受体以及生殖股神经有关。其经腹股沟管下降进入阴囊，附着于睾丸的腹膜也随之下降形成腹膜鞘突。出生后从内环至睾丸方整段精索部分的鞘突逐渐萎缩闭合。在大约90%的婴儿中，鞘状突会自然闭塞退化，残留的同睾丸相连的一小部分，即鞘膜。鞘状突的闭合情况，会导致各种腹股沟管的异常。鞘突在不同部位闭合不全，又可形成各种类型四鞘膜积液。鞘膜积液分为四个类型：睾丸鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液。其中睾丸鞘膜积液最为常见。三、病理及分型鞘膜积液的基本改变是鞘膜的分泌增多或吸收障碍。鞘突管直径一般在2mm左右，位于精索前内侧。原发性鞘膜积液的病因不清楚。Allen和Rinker发现某些原发性鞘膜积液的鞘膜浆膜下淋巴丛缺如，仅有少许残余的深淋巴丛，认为是先天性鞘膜组织发育异常所致。鞘膜的淋巴系统发育较晚，在鞘膜的淋巴组织尚未发育完善前腹膜鞘状突过早闭合，则鞘膜囊分泌的液体不能吸收，即积聚于鞘膜囊内，形成先天性鞘膜积液。待淋巴系统发育完善后多能自行吸收。病理检查常显示部分鞘膜增厚，有慢性炎性反应，故多数学者认为与慢性炎症有关。原发性非感染性鞘膜积液为渗出液，其色呈淡黄色，清亮透明，似血清。四、临床表现（一）见于小儿各年龄组，以新生儿和婴幼儿为多，绝大多数为男孩。（二）一般无全身情况。阴囊或腹股沟部可见梨形或椭圆形肿块，边界清楚，无明显柄蒂进入腹腔。如为交通性鞘膜积液，则肿块大小可随体位的改变而改变。少量积液可无症状；若积液巨大，则有阴囊下坠不适，或排尿障碍（三） 肿块呈囊性，透光试验阳性。五、围产胎儿的超声诊断产前B超有可能发现阴囊一囊性包块。Pretorius DH等对123例胎儿进行研究，发现有19例胎儿有鞘膜积液，14例在出生后随访均自然恢复正常，1例为持续的鞘膜积液，另外有4例失访。根据结果认为，鞘膜积液相对来说是一个在孕晚期胎儿的常见问题，给准父母的意见是在排除其他异常出生后的再确认，鞘膜积液本身是一个可以自然缓解的生理现象。但需要与胎儿疝和其它囊肿性疾病相鉴别。六、临床诊断和鉴别诊断（一）阴囊内有囊性肿块。（二）体检可见一侧睾丸鞘膜积液呈球形或卵圆形，表面光滑，有弹性和囊样感、无压痛，触不到睾丸和附睾。（三）精索囊肿常位于腹股沟或睾丸上方，积液的鞘膜囊与睾丸有明显分界，牵拉精索随之下移。（四）睾丸、精索鞘膜积液时阴囊有梨形肿物，睾丸亦触不清。（五）交通性鞘膜积液，站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔，鞘膜囊缩小或消失，睾丸可触及。（六）肿块透光试验阳性。（七）B超检查可见肿块呈液性暗区。鉴别诊断（一） 睾丸肿瘤 睾丸肿瘤为实质性肿块、质地坚硬。患侧睾丸有沉重感，透光试验阴性。B超有助于诊断。（二） 腹股沟斜疝 腹股沟斜疝的肿大包块上极边缘不清，在卧位时肿块可回纳，咳嗽时内环处有冲击感，透光试验阴性。B超有助于诊断。七、治疗（一）手术适应症及手术年龄：部分鞘膜积液在1岁前可自行吸收，因此鞘膜积液如体积不大，张力不高，特别是一岁以内小儿，一般不急于手术治疗。一般1岁后手术治疗。其中，非交通性睾丸鞘膜积液不会因活动而出现改变形状，并可在出生后12个月内自发逐渐退化。而超过12个月的持续性鞘膜积液可伴发腹股沟疝或开放性鞘状突，需要手术治疗。而年长儿的鞘膜积液偶尔可在创伤、感染或出现影响睾丸的肿瘤后发生。所以手术的必须的。对于张力较高的，可能会对睾丸的血液循环造成影响，对睾丸实质造成压力，增加阴囊内温度，从而影响睾丸的形态和功能，导致睾丸萎缩，故应适当提前手术。（二）手术方法鞘状突高位结扎术。不主张针刺抽液、局部注药，也不主张行睾丸鞘膜翻转术或鞘膜切除术。小儿鞘膜积液几乎都能找到未闭的鞘状突管。闭合程度差者鞘突管呈白色疝囊样改变, 剪开白色囊样组织, 见一明显空腔与腹腔相通，类似腹股沟斜疝。另有部分鞘突管较透亮, 内有液体, 与囊肿不相通, 挤压后鞘突管内液体减少, 考虑液体流入腹腔, 为鞘状管未闭所致。一部分呈现白色细小的纤维索改变。八、并发症及预后（一）术中损伤周围组织，包括：输精管、精索。（二）睾丸组织疏松，故手术后可能出现阴囊血肿、感染、疼痛。必要时于阴囊底部置引流条。（三）鞘状突结扎欠牢固，术后出现复发。（四）注射疗法：文献有提出多种注射疗法，尽管临床上有一定的效果，但因为治疗不当导致的并发症可使输精管及精索组织广泛粘连，因此作者认为应该弃用这类方法。如平阳霉素是一种抗生素类广谱抗肿瘤药物, 可使增生迅速的血管内皮细胞破坏继而发生血管栓塞, 较硬化剂温和不致发生广泛坏死, 同时还可以抑制内皮细胞和间质细胞增生并通过化学刺激作用而促进纤维化，如此必然造成广泛粘连、硬结形成等并发症，导致后续处理困难，因此，注射治疗弊大于利。2010年10月06日49449
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