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2019年07月04日
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孙益峰副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 气管食管瘘是指在食管气管之间的异常通道，是一种临床上少见的疾患，大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发生呼吸窘迫综合征，严重影响患者生活质量。内科保守治疗无法取得良好效果，外科手术创伤较大、并发症高。成年人气管食管瘘多继发于食管恶性肿瘤。邻近器官良性病变及感染引起的气管食管瘘较少见，原因如：结核、食管憩室、狭窄引起的扩张、气管插管球囊压迫、外伤致气管膜部损伤等。气管食管瘘一旦形成，唾液或流质食物在压力差的作用下进入气管内，导致刺激性咳嗽以及气管炎和肺部感染的发生。口腔细菌或食物携带的各种细菌从窦道感染气管及肺泡，由于感染诱因长期存在，因此气管炎和肺部感染极其不易被抗生素所控制。这种反复咳嗽伴不易被抗生素控制的肺部及气管感染是气管食管瘘的典型临床表现。食管气管瘘病人以慢性咳嗽、发热以及流质饮食时刺激性咳嗽为主，严重影响患者的生活质量。依靠胸片不易诊断该病，但上消化道造影可明确诊断，直接的诊断方法是行纤维支气管镜或食管镜检查，可直接的确定瘘口的位置及大小。气管食管瘘的外科干预治疗通常有三种：a.食管内支架阻塞气管食管窦道，或内镜下夹闭切断气管和食管之间的连接通道；b.直接切断并关闭瘘管；c.食管旷置以隔离食管和气道。食管带膜支架或内镜下窦道夹闭技术临床操作简单，有较低的并发症及死亡率，治疗效果欠佳且有较高的复发率。食管旷置能有效地隔离气管、食管而得到治愈，但患者要经受相当长时间的禁食和二期消化道重建手术。直接切断瘘管并分别关闭食管及气管各层，并气管食管间植入带蒂肌肉瓣，更有效地防止了窦道的复发，从而达到治愈的目的。切断瘘管后，食管可采用分层缝合的方式，粘膜层可连续缝合，肌层与外膜可间断缝合，气管侧瘘口关闭可应用间断缝合方式。带血管的肌肉瓣填塞隔离气管及食管之间，可用前锯肌或肋间肌肌瓣，前锯肌肌瓣宽大，血供良好。使用肌瓣填塞可有效的增加气管、食管间组织的血供，达到一次性治愈的目的。总之，临床上一旦食管气管瘘得到诊断应该积极治疗，避免病情进一步发展。外科干预可有效的治疗气管食管瘘，瘘管切除，食管瘘口分层修补+气管修补+带蒂肌瓣植入是治疗憩室引起的食管气管瘘的有效方法。2019年03月29日3358
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 前段时间有位南方的朋友把他亲属的胸部CT发给我看，说当地医生诊断她为气管憩室，不知道下一步该怎么治疗，需不需要做手术？我了解这位患者是六十多岁的女性，因为有些气喘就到当地医院拍了胸部CT，之前没有没有拍过CT，也不知道自己有这个疾病，很担心，一直再问这个病是不是恶性的？印象中还是我第一次写关于气管憩室的患教短文，今天正好借着这个患者的问题，我们来了解一下这个病。 首先来说，这个病是一个良性疾病，并不是恶性的，这点请这位女士放心。气管憩室临床上很罕见，大多数患者并没有症状，只是查体或者因为其他原因拍胸部CT，发现自己有这个憩室。1838年由Rockitansky第一次描述了这个疾病，之后病例报道逐步的累积，有人统计了一下，气管憩室的发病率有多少呢？大概在3‰左右。这个病有先天和后天两种病因，有的就是因为胚胎期间气管壁发育不好或者气管软骨发育缺陷引起的，这就是先天的。如果是有慢性肺病，经常咳嗽，气管黏膜就可以通过管壁的薄弱部分突出气管，这类的就属于后天因素造成的。看到这里，有朋友会问，这个憩室通过文字也理解不了，能不能给个直观的印象么？这没问题，我给您画一个气管憩室的示意图，画的不好看，您也多包涵。 从我刚画的示意图来看，左面是正常的气管，右面是有憩室的气管，也就是在正常的气管的壁上，有一个薄弱的地方，形成一个小的开口，然后有一个小空腔一样的东西和正常气管连在一起。很多气管憩室没有症状，但有的憩室会里面积存大量的分泌物，看起来就像个囊肿，可以引起呼吸道的反复感染，如果气管憩室逐渐长大，还可以压迫喉返神经，导致声音嘶哑，或者引起咯血，憋气等症状，如果压迫食管，还可以完成吞咽困难。如果肺癌或者肺结节患者需要做手术，如果有气管憩室，在气管插管时要注意，不要把管子查到憩室里把它穿破了，否则会引起纵隔气肿或者气胸。 关于诊断气管憩室，可以通过胸部CT，可以看到憩室的位置，大小和形态，一般在右侧后方的比较多见，支气管镜可以起到辅助诊断的作用，如果看到憩室开口，诊断就很明确，但有的时候憩室开口很小或者因为位置的因素，很可能看不到开口。 关于治疗方面，如果引起症状的气管憩室还是建议手术切除，如果对于偶然发现的，没有什么症状的气管憩室，可以不用手术，动态观察就可以了。 好了，今天的话题我们就探讨到这里，我是刘懿，天津医科大学总医院肺部肿瘤外科医生，如果您有肺部结节，肺癌以及肺肿瘤和肺占位等相关问题需要咨询的话，可以复制链接到浏览器打开：http://www.haodf.com/，搜索我的名字“刘懿”，点击我的头像，选择“在线看病”-“图文问诊”联系我，也可以通过好大夫在线网站进行预约加号，还可以在每周一下午我出诊时到天津医科大学总医院门诊楼三楼三〇九诊室找我面诊，我会用丰富的经验，医者的仁心为您提供我最大能力的帮助。2019年01月15日6478
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李志刚主任医师 上海市胸科医院 胸外科 食管壁异常膨出于食管壁正常范围之外就称为食管憩室，可位于食管各个水平。但以颈段和食管中段最为常见。食管憩室主要分为两类，一类是真性憩室，即憩室壁和食管壁结构一致，都包括粘膜层、粘膜下层、肌层，成因以往认为和食管壁外的炎症牵拉有关，如淋巴结炎、淋巴结核等，所以又称牵拉性憩室（traction）；另外一种是假性憩室，即憩室壁由简单的粘膜层和粘膜下层构成，缺乏肌层结构，原因肯定，主要源于憩室以下食管壁张力够，上游食管在高压下食管粘膜向外膨出，并突破肌层，在食管壁外形成囊袋，所有又称为膨出性憩室（pulsion）。假性憩室绝大多数位于颈部，成因、临床表现、和治疗方式都已经非常明确。真性憩室则有更多的不确定性，并且有个别病例会导致严重的气管食管瘘。合并食管瘘的食管憩室多位于食管中段，憩室大小不一，但瘘口多位于憩室最深的部位，或者说是“洞底”。为何出现食管瘘并穿入周围的气道或肺组织，尚不明确。因为食管憩室的发生发展需要经历一个非常久的过程，因此很难早期发现，更难于长期跟踪其变化。在我们的观察的合并食管瘘的憩室中，憩室和瘘管周围并没有见到非常明显的淋巴结炎痕迹。因此，我们推断也有一种可能是憩室内炎症或损伤后对周围支气管肺组织产生腐蚀，并继而出现食管支气管瘘。在我们观察到的食管瘘中，气道一侧多瘘口多位于右侧的中间支气管或者左下叶支气管，但前者要明显多于后者。由于食管内的食物或胃反流物会经瘘管进入肺组织，因此多有反复发作的误吸性肺炎，严重者会造成瘘管下游肺组织毁损。当食管气道瘘是源于食管憩室时，我们应尽早选择手术治疗，因为食管和气道间一旦形成光滑的瘘管，自行愈合的可能性是非常小的。为了避免和减轻误吸对呼吸系统的损害，尽早手术是有利的。手术的方式一般是游离出食管气道间的瘘管，在远离气道一侧切断瘘管，如果憩室很大可以适当的多切除一部分食管壁，然后分别修复气管和食管缺口。特别注意的是修补完成后需要在中间垫上一块自体的肌肉组织，避免复发。总之，当您或您的家人诊断出食管憩室时，需要及时到医院就诊，并获得医生的指导。如果发生反复的肺炎，要考虑到气管食管瘘的可能。本文系李志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月23日7437
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黄姗主任医师 医生集团-湖北 线上诊疗科 气管食管瘘(TEF)是一种常见的先天性呼吸道异常，通常与食管闭锁(EA)并发。伴有EA的婴儿常有母体羊水过多史，表现为过多的口腔分泌物和不能喂养。食管远端和气管之间存在瘘管的患儿可能具有腹部膨隆和吸入性肺炎。进行气管食管瘘(TEF)修复后常见食管动力性障碍和呼吸功能异常，因此需要进行监测。 气管食管瘘和食管闭锁 — 气管食管瘘(tracheoesophageal fistula, TEF)是一种常见的先天性呼吸道异常，活产胎儿的发病率约为1/3500。TEF通常与EA伴发。EA和TEF根据其解剖构型进行分类。其中C型，包含近端食管陷凹和远端TEF，占总病例的84% TEF和EA是由前肠分化成食管和气管时的侧向分隔缺陷造成的。瘘管被认为是起源于胚胎肺芽的一个分支，由于上皮-间质相互作用存在缺陷，胚胎肺芽未能正常地分支，从而形成瘘管。大约一半的TEF和EA病例伴有其他异常，通常是VACTERL或CHARGE联合征的一部分，特别是伴有先天性心脏缺陷或泌尿生殖器缺陷时 临床特征 — TEF的临床表现取决于是否存在EA。在伴有EA(95%)的病例中，大约2/3的妊娠有羊水过多。然而，许多病例在产前都未检测到。其他临床特征与VACTERL综合征的存在相关。 伴有EA婴儿在出生后立即出现分泌物过多而出现症状，包括：流涎、窒息、呼吸窘迫和不能喂食。食管远端和气管之间的瘘道可导致胃扩张。胃内容物通过TEF反流入肺导致吸入性肺炎并导致并发症。 如果缺损较大，H型TEF患者在早期即表现为喂养相关的咳嗽和窒息，这是因为喂食的奶通过瘘管被误吸所致。然而，H型患者中缺损较小时，可能在新生儿期没有症状。在一项病例系列研究中，延误诊断的时间从26日至4年不等。这些患者通常具有长期的以下病史：喂养相关的轻度呼吸窘迫或反复发作的肺炎。偶尔，诊断可能被延迟更长时间，甚至可至成年期。 诊断 — EA可以通过尝试将导管插入胃来进行诊断。在受累婴儿中，胃管在进入大约10-15cm后就不能再进一步插入。这一发现可采用前后位胸片证实，胸片显示胃管卷曲在上食管陷凹。远端TEF常可由侧位胸片观察到。前后位和侧位这两种视图均会显示充气的胃肠道。当诊断不确定或怀疑近端TEF时，透视引导下向食管陷凹注入少量水溶性对比物质可确认EA的存在。检查结束后必须立即清除造影剂，以避免造成反流和误吸。后的研究表明，对比剂吞咽放射学检查具有相同的或更好的诊断敏感性。然而，这些研究中瘘道可能被遗漏。在此种情况下，应该使用食管内镜检查和支气管镜检查来检测TEF。食管中出现少量注射入气管的亚甲蓝，可能表明存在瘘管。另外，也提倡使用三维CT扫描来诊断TEF。 治疗 — 对于伴有EA的患者，优选食管节段间一期吻合术。这些婴儿的内科处理的技术进步联合较新的外科技术已使此类患儿的结局有所改善。如果食管段之间的距离过大，可能无法进行一期修复。在这种情况下，可进行分期手术，包括延长食管、结肠间置和胃转位。对于极低出生体重婴儿，这种分阶段的操作方法可改善结局。 结局 — EA合并TEF的婴儿的结局预后需慎重，取决于伴随的其他异常。在一项报道中，87%的EA或EA合并TEF的患患者(1980-1997年)存活；61%的早期死亡病例伴有心脏异常和染色体异常。与不伴随心脏疾病的患儿相比，伴心脏疾病的EA合并TEF的患儿死亡率更高(42% vs 12%)。低出生体重并不是一个显著的危险因素。一项回顾性研究报道了伴有和不伴相关先天性异常的婴儿的存活率显著更高。在这一病例系列研究中，出生体重是影响生存的一个因素。食管闭锁间隙的长度(即两个食管陷凹端之间的距离)也可能决定预后。 在一项纳入227例患者的病例系列研究中，EA和TEF修复后的并发症包括吻合口瘘(16%)、食管缩窄(35%)和复发性瘘(3%)；食管缩窄已成功采用内镜下气囊扩张术治疗。15%的患者15%的患者发生气管软化，其中40%需要手术修补。蠕动紊乱和胃排空延迟较常见，从而造成胃食管反流和误吸。但是在没有临床发现的情况下，早期常规的上消化道造影检查并不能预测术后问题的出现。 TEF修补后常见动力性障碍和呼吸功能异常，需要进行监测。对于多数患者，这些问题在长期随访中持续存在。在一项纳入在婴儿期进行食管闭锁修复的成人的病例系列研究中，58%存在反流性食管炎，11%存在Barrett食管，42%有食管缩窄。其他回顾性研究也报道了相似的远期并发症。一项病例系列研究报道，这些病人中40岁后发生食管鳞状细胞癌的风险大幅增加。在这项病例系列研究中，309例患者有4例发生食管癌，该比率大约是一般人群的50倍。这些发现表明对这些患者在成年期进行内镜监测的作用。 本文系黄姗医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月02日6055
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李志刚主任医师 上海市胸科医院 胸外科 气管和食管是两个近邻，都位于颈部和纵隔内，食管更延伸至腹腔与胃相连。气管位于食管的前方，并与食管贴合在一起。气管横断面呈马蹄形，前方和侧面通过C形的软骨环构成支架，而后壁则只是很薄的气管膜部。因此，气管是以最薄弱的膜部与食管相近的。所以，在暴力，外伤，感染等多种情况下，都会造成气管食管联通，即气管食管瘘。 气管食管瘘会引起什么危害呢？最大的危害就是消化道内的内容物会倒流到呼吸道内，尤其是进食水或比较稀的食物，会直接通过瘘口进入呼吸道，造成肺部感染。患者因为没办法正常进食，再加上感染，会变的越来越虚弱。 气管食管瘘自愈机会不大，一般都需要外科治疗。内镜治疗获得长久满意效果的不多，但可以临时解决问题。 胸科医院是国内治疗气管食管瘘经验最多的单位，欢迎就诊。 本文系李志刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月16日9959
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沈凌主任医师 杭州市第一人民医院 呼吸内科 老王今年58岁了，他咳嗽10余年，他烟早就也戒了，什么止咳药都用过了，症状却没有什么缓解，当地卫生院的医生总说他是慢性支气管炎，胸片检查也没发现什么大问题，所以他也就没当回事。可最近十天他出现发热症状，于是跑到医院来做检查，肺部CT一拍把他吓了一大跳，右上肺一大片炎症，而且气管壁有明显的钙化斑块。很快他就住了院，接着安排进行了支气管镜检查，气管镜下发现他的气管和主支气管有很多类似钟乳石的小突起突向管腔，最明显的是在右上叶支气管开口有一大块类似于岩石样的组织占据了，导致痰液引流不畅，引起这次发热。 医生在这些坚硬的组织上采集标本，结果显示是骨板，通俗点说也就是骨头。医生告诉老王，医学上称这种病叫作骨化性气管支气管病。老王百思不得其解，人的气管里怎么会长骨头呢？这种情况多不多呢？于是医生耐心地对老王做解释。 这骨化性气管支气管病吧，目前还是个少见病，其发病率还不是很清楚，根据文献记载大概每一千个气管镜患者中就有2~7位是这个病，国外报道尸检的发现率约0.3%。从近几年增加的文献报道数量来看，应该说是这个病被严重低估了，在中国经常被误仍为支气管内膜结核。以本院为例，自2011年8月起诊断的第一例到2014年4月，已诊断出3例。骨化性气管支气管病为什么会发生目前这还是个谜，医生们通过流行病学研究发现这个病虽然男性好发一些，但男女患病机会相差不大，但似乎与吸烟的关系不大。可能的原因有慢性感染、化学刺激、代谢障碍等，导致气管软骨出现钙盐沉积，或者气管弹性组织发生异常，骨化成了气道内结节样赘生物。在国内目前典型的情况就是不少这种病的患者合并有肺结核，当然也有患者找不到什么特定的原因。 老王又在嘀咕，那得了这个病会对身体造成什么伤害呢？严重吗？是绝症吗？能治疗吗？医生接着说：“气管本是由软骨构成的，由于软骨的弹性很好，因此我们呼吸起来很舒畅，可是你想如果你的气管变成了硬梆梆的骨头后会怎么样？那结果就是你一来咳嗽很频繁，大多数TO患者都有顽固性持续地咳嗽；如果气管骨化程度严重的还会感觉呼吸困难，有些病人会由于管腔被堵塞后引流不畅出现发热。严格地说TO是一种良性疾病，也是可以治疗的，但治疗的成功是与早期诊断有关。如果早期骨化程度不严重，只是散在分布，那么可以选择雾化吸入糖皮质激素的药物治疗。但如果病情进展出现弥漫性的骨化病和融合型的骨化病，可能就要选择气管镜下的激光或者冷冻治疗了。 老王叹了口气说：”我这个病也被耽误了这么多年，我可是年年体检拍胸片都说正常的啊。“ 医生说道：”这病要早期发现必须靠肺部CT，由于病变在气管，而X线对气管小的病变是不敏感的，所以发现不了，所以我们建议对于长期慢性咳嗽的患者做一下胸部CT还是很有必要的。其他检查如肺功能常常能发现阻塞性通气功能或者大气管病变，最后确诊还需要行气管镜检查。因此对于长期咳嗽不愈的患者纤支镜检查是必须的。“2014年05月29日4904
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2011年05月25日4178
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