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冯勇副主任医师 沈阳市第十人民医院 胸外科 出门诊时每当待诊患者列表里出现十六七岁的孩子时，我都会不由自主先猜测一下这是一位什么样的患者，气胸？手汗症？还是漏斗胸？不出意外，大多数都是自发性气胸。病史一般都比较清楚，突然出现的胸痛，胸闷气短、咳嗽，有的是打球、踢球等运动后发生，也有什么都不做就发生了，家长一般都会关心2个问题：Q1：什么原因引起的？自发性气胸多发于瘦高体型的青年人群，一般男性多于女性，因为这种身材的人胸腔较长，一旦肺部发育不健全，存在先天性肺大疱，此时如果从事剧烈运动，使得肺内压力骤然升高，容易导致肺大疱突然破裂，导致空气从肺部进入胸腔。胸腔中积满气体，这就是我们所说的“自发性气胸”。Q2：该如何治疗？1、保守观察。适合于少量气胸、无症状和稳定性气胸，可以密切观察。2、排气治疗。适合中等量以上气胸。通过胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术。相比应用传统的粗引流管行胸腔闭式引流术，我个人更推荐细的“猪尾管”行胸腔置管连接水封瓶，虽然不如粗管排气通畅，但优点是不用切皮，引流后也不会有切口瘢痕，更美观，况且年轻人肺顺应性好，配合主动咳嗽，同样可以使肺膨胀复张良好。在这里要重点强调一下，大量气胸尤其是张力气胸，排气这步是救命的，建议及早行胸腔闭式引流术，选择粗管或细管都可以，如果没有条件做胸腔闭式引流术，也要用胸腔穿刺排气，总之，及早把胸腔内气体排出来，解除高压气体对肺及心脏大血管的压迫，早点儿脱离危险，之后再研究后续的治疗方式；3、微创手术。目前能根治肺大疱的有效手段就是胸腔镜下肺大疱切除术，年轻人的肺大疱一般都位于肺尖部，孤立大疱，也有是成簇状的小疱，但一般都比较局限，行肺大疱切除术后基本都能治愈，复发气胸的概率很低，而且随着麻醉技术的进步，很多肺大疱手术都不用气管插管，在喉罩下就可完成，减轻了气道损伤，也不用插尿管，手术的创伤越来越小。面对突发的气胸，家长和孩子都没有经验，甚至在发病前都没有听说过，在治疗方式的选择上父母是最为难的，尤其有时医生会建议手术治疗，父母更是下不了这个决心，临床工作中，对于保守治疗不好，胸腔长期漏气或反复发作的气胸是明确建议手术的，对于初次发作的气胸，有特殊要求的，比如飞行员，潜水等高危职业，经常出差、野外工作、备考的学生，备孕的年轻女性等，也是建议积极手术治疗。如果没有选择手术也不用担心，年轻人初次气胸发作，破裂的肺大疱一般都能自行愈合，只是以后可能还会发作，再次发作患者一般都会有些经验了，比如突发的胸痛、胸闷、咳嗽等症状，如果出现以上症状，脑子里最先要想到是不是气胸犯了，然后立即到就近医院急诊室就诊，行肺CT检查确诊后根据情况选择保守治疗或排气治疗，解除生命危险后再考虑后续的治疗方式，以上是我个人在临床工作中的一点儿心得，希望对大家有所帮助。2023年12月06日
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2023年07月05日126
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。因疾病致肺组织自行破裂引起者称“自发性气胸”，多见于男性青壮年，但有一种气胸，只发生于女性，它就是月经性气胸。 月经性气胸特发于月经期的女性患者，以反复发作在月经周期的自发性气胸为特征。其详细发病机制不完全清楚，与子宫内膜异位症和膈肌缺孔有关，导致伴随月经周期反复发作的自发性气胸。这个疾病发病率较低，它的发作原理大致如下：1、子宫内膜异位种植在膈肌和（或）胸膜表面，月经期间脱落导致气胸发生。2、胸膜表面的子宫内膜脱落，导致膈肌缺损，月经期不均匀的宫缩，促使气体进入宫腔，经输卵管进入腹腔，此时闭塞膈肌微孔的异位子宫内膜脱落，膈肌通道开放，气体进入胸腔而发病。临床表现月经性气胸是气胸与月经相伴出现的一种气胸。正常人群中发病率较低。月经性气胸时，呼吸道症状通常在月经来潮后24~48小时后出现。多数气胸出现于右侧，左侧及双侧气胸也有报道。但是气胸不一定会每月定期出现，可能呈间歇性出现(数月至数年)，但与月经有密切关系。月经期的精神或体力压力可导致月经性气胸的发作频率增加。临床表现通常如下： 1.特发于女性月经期以反复发作为特点，与精神因素和生理刺激有关;2.一般自发性气胸的表现：胸闷、咳嗽、呼吸困难等;3.伴随有胸痛、咯血、顽固性膈神经痛，临床症状与气胸量有关。诊断根据临床症状、体征及X线表现，诊断本病并不困难。但需要通过仔细病史询问，以及有关的检查来诊断。月经性气胸的临床特点是：1.病变绝大多数在右侧；2.发病与月经周期密切相关，症状大部分发生在月经前72h至来潮后72h以内，但绝大多数是在48h时；随着月经周期反复发作；3.非月经期不发病；4. 患者一旦妊娠或应用抑制排卵药物，可防止本病的发生；5.开胸或剖腹手术，可发现胸腔、膈肌及盆腔有子宫内膜异位。治疗对于临床高度怀疑月经性气胸患者，一般治疗包括：1.对症处理：如胸腔闭式引流、抗生素、止咳平喘；2.激素治疗：激素抑制药物包括地诺孕素、口服避孕药和促性腺激素释放激素(GnRH)类似物。3.手术治疗：胸外科：电视胸腔镜手术进行胸膜活检固定术、膈肌修补和部分肺叶切除)。妇科手术：输卵管结扎术、部分卵巢切除术、子宫切除术等。月经性气胸的治疗常涉及妇科、呼吸科、胸外科等多个学科，建议多学科会诊，根据病情提供个体化治疗方案。2023年05月15日71
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 “自发性气胸”这个词可能很多家长和老师都不陌生，因为在青少年中这种疾病比较常见，但很多人也只是知晓这个名词，对这种疾病没有进一步的了解。今天，我们就来给大家讲讲关于“自发性气胸”的相关知识！01自发性气胸的概念、病因概念：指在没有外伤或其他外因的情况下，肺实质或脏层胸膜破裂导致空气从肺经脏层胸膜进入胸膜腔内并引起胸膜腔积气，进而导致肺被压缩并引起一系列症状。自发性气胸可分为： 原发性：好发于青少年、体型瘦长人群，无肺基础疾病； 继发性：好发于45岁以上人群，多有肺基础疾病（如肺间质纤维化、大疱性肺气肿、肺结核等）。青少年一般以原发性自发性气胸为主，多由胸膜下或脏层胸膜表面肺大疱破裂所致。肺大疱形成的原因尚不明确，可能与消瘦体型相关性、末梢支气管炎症、先天性遗传因素与基因、结缔组织发育异常、吸烟等因素有关。其中最常见的是消瘦体型相关性，即青少年在正常发育过程中,随着身高的增长,肺体积增大,肺泡生长速度快,而肺间质生长相对较慢,肺尖部存在相对缺血区,产生缺血性损害,缺血状态下使得肺泡易破裂形成较多小疱,数个肺小泡相互融合，最后形成胸膜下大疱和肺大疱。02—自发性气胸的症状常见诱因：激烈活动、剧烈咳嗽、潜水、疲劳等。有少数患者安静状态也有可能诱发。自发性气胸患者大多起病急，出现针刺样或刀割样胸痛，短暂胸痛后多会出现胸闷、呼吸困难，有时可伴有刺激性咳嗽；少数患者可出现双侧气胸。典型表现为胸痛、胸闷，严重者可有呼吸困难。因患者年轻，基础肺功能大多良好，即使出现单侧肺完全萎陷，很多人也可代偿耐受。少数张力性气胸（可以简单理解为单向活瓣，持续的漏气导致胸腔压力过高压迫心肺从而影响血液循环）患者则可出现呼吸困难及血流动力学异常，需紧急处理。03治疗方法及注意事项保守治疗：胸腔穿刺或胸腔闭式引流排气使肺复张，缓解症状。 优点：创伤小，费用低； 缺点：易复发。手术治疗：胸腔排气肺复张后，CT检查有明显肺大疱的可考虑手术治疗。 优点：切除病变肺大疱，不易复发； 缺点：手术创伤、费用贵。肺大疱患者生活中会有很多受限：譬如不建议去高海拔地区、不建议坐飞机、不建议潜水或下海等，上述情况都有可能导致肺大疱破裂引起急症。同时日常生活中需要尽可能的避免诱发气胸，包括过度疲劳、剧烈运动、用力憋气、抬举重物等。2023年05月02日98
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叶波副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 什么是气胸?正常情况下，胸膜腔里面没有气体。当胸壁或肺部破了一个洞，气体就跑到胸膜腔里面去了，胸膜腔里压力骤增，把肺压成了一团，就叫做气胸。气胸主要症状为胸痛、胸闷，大多是由于用力、憋气、熬夜劳累等因素诱发。气胸有哪些病因？1外伤气胸胸部外伤可能会损伤肺部，如骨折、锐器刺伤等，部分治疗或检查手段也可能造成肺部损伤，如肺活检，人工气胸等。2继发性气胸一些肺部或支气管疾病会损伤肺部，引发气胸，如慢性支气管炎、哮喘或尘肺支气管炎等，都会导致阻塞性肺性疾病的产生。另外，蜂窝肺、支气管肺肿瘤以及肺间质纤维化等容易产生泡性肺气肿以及肺大疱，这些情况也容易出现气胸症状。3特发性气胸通常为先天性肺部发育异常造成的肺大疱，这些肺大疱破裂后也会造成气胸，常见于瘦长体型的青壮年男性。4慢性气胸慢性气胸主要指气胸经两个月尚无全复张的患者，这类患者通常会出现吸收困难的包裹性液气胸。先天性支气管囊肿形成的气胸，主要跟其相通的气道梗阻有关，需要及时治疗，否则容易加重病情。气胸有哪些症状?典型症状：气胸患者常突然感觉到患侧胸痛，呈针刺样或刀割样，气体进入胸膜腔刺激末梢神经所致。气体进入胸膜腔后，会造成部分肺组织萎陷，导致呼吸不顺畅，进而患者表现为胸闷及呼吸困难，患者不能平卧，需采取健侧卧位缓解。其他症状：1.当气胸程度较重时会影响患者的循环系统，导致患者出现发绀、休克、晕厥等症状。2.当气胸合并出血时，表现为面色苍白、血压下降等。3.当气体刺激胸膜时，还会出现咳嗽。气胸的治疗方法1·对于小于30%的初发气胸患者，如其症状不明显，可以观察处理，嘱咐其注意休息、吸氧，必要时口服一些抗生素预防胸腔感染，大部分患者可以自行痊愈。2·但对于大于30%的气胸，或者小于30%的气胸，但在观察处理过程中气胸量增多的患者，此类患者多需要行胸腔闭式引流抽气治疗。对于张力性气胸患者还需要使用持续的负压吸引的治疗，从而使肺复张、胸膜口愈合，其气胸能痊愈。3·但临床上少部分患者，如形成胸膜粘连导致的包裹性气胸，或反复发生的气胸患者，多需要行胸腔镜或开胸手术，进行胸膜破裂口的修补，以及肺大泡的切除等综合治疗，才能使气胸更好的、更快的痊愈。预防气胸的方法主要是改善生活方式、减少危险活动、积极治疗原发病。Q1减少危险活动：有气胸病史的人群应避免潜水、乘坐飞机或至高海拔的地区旅游，同时需避免长时间进行剧烈运动，防止诱发气胸。Q2改善生活方式：保持适量运动。虽然剧烈运动可能会导致气胸的发生，但适度的运动可以增强肺部功能和身体素质，因此适量但不过度的运动对身体是有好处的。同时需避免吸烟或在空气污染严重时外出，防止肺组织受损引起气胸。Q3积极治疗原发病：患有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病的患者应坚持进行规范治疗，防止诱发气胸。2023年02月08日221
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2022年11月20日114
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 气胸的概念气胸：胸膜腔内积气。本病属胸科急症之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，甚至威胁生命。胸部的解剖结构及生理功能1、胸廓的解剖结构 ：组成胸廓的骨骼包括12对肋骨、1个胸骨和12个胸椎。 胸廓是前后较扁的圆锥形的骨笼，是胸腔壁的骨性基础和支架。肋骨，左右对称，后端与胸椎相关节，前端仅第1-7肋借软骨与胸骨相连接，称为真肋；第8-12肋称假肋，其中第8-10肋借肋软骨与上一肋的软骨相连，形成肋弓，第11、12肋前端游离，称浮肋。 胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短剑，分柄、体、剑突三部。第1肋软骨和胸骨柄之间为直接连结，第2-7肋软骨与胸骨之间则形成微动的胸肋关节，第8-10肋软骨不与胸骨相连，而分别与其上方和肋软骨形成软骨关节，在胸廓前下缘组成左、右肋弓。2、胸廓的生理功能：①胸廓参与呼吸运动，吸气时胸廓各径增大；呼气时做相反方向的运动，胸腔容积减少。②肋骨和胸骨运动可影响胸廓的前后径和横径；膈肌收缩、膈肌下降可影响胸廓垂直径。3、肺部的解剖结构：肺上端钝圆叫肺尖，向上经胸廓上口入颈根部，底位于膈上面，对向肋和肋间隙的面叫肋面，朝向纵隔的面叫内侧面，该面中央的支气管、血管、淋巴管和神经出入处叫肺门，这些出入肺门的结构，被结缔组织包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶，右肺除斜裂外，还有一水平裂将其分为上、中、下三叶。4、肺部的生理功能①肺通气：肺通气指的是气体流动进出肺的过程。肺的通气发生于气道中，肺通气相关因素有动力因素和阻力因素。呼吸运动为其原动力，而肺泡气和大气压的差值则是它的直接动力。平静呼吸时，主要为吸气肌做功，而呼气肌不做功，成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我们的肺外面有一个密闭的空腔，这个空腔就是胸膜内压，胸膜内压的压力值为负值，即永远小于大气压，这不仅能保持肺的扩张，使肺泡不塌陷，还能保持胸腔内血管和淋巴回流的顺畅。肺通气的阻力因素包括弹性阻力（肺弹性阻力和胸廓弹性阻力）和非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力和粘滞阻力）。②肺换气：肺换气指的是气体在肺泡和血管之间进行扩散的过程。该过程除了和气体自身的性质有关外，还和呼吸膜厚度、面积以及肺的通气/血流比相关。气胸的常见病因1、胸部外伤：可能因肋骨骨折、胸内压升高所致。可能引起支气管破裂。具有“肺坠落征”（垂肺征）。2、肺部疾病：例如慢性阻塞性肺病、哮喘 、囊性纤维化和肺炎导致的肺损伤。3、肺大疱破裂：肺大疱是肺泡互相融合，在肺部形成的含气囊腔，平时无症状，破裂后空气泄漏可造成气胸。4、医源性原因：①气管切开术、②尝试或插入中心静脉导管、③机械通气（维持PEEP的患者中多达25％可能发生、可能是双侧或处于张力状态）、④胸腔放射。5、自发性气胸自发性气胸是最常见的病因。好发年龄为20~40岁，男女比例为8：1，吸烟者、瘦高体型的人容易发生。气胸的分型及病生理机制按病因分类：外伤性气胸和自发性气胸。按临床特征分类：闭合性气胸、张力性气胸、开放性气胸。1、闭合性气胸又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤，胸内压低于大气压；空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，胸膜腔与外界大气不通,空气不再进入胸膜腔，胸膜腔内压力仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少，通气血流比失衡，影响肺通气和换气功能。伤侧胸内压增加引起纵隔向健侧移位。2、张力性气胸张力性气胸就是胸膜腔的破裂进气口只能进气不能出气，有一个单向活塞或者叫单向瓣，只能进去气体，不能出气，出气的时候瓣就关起来了，很通俗的比喻就跟打气筒吹气球一样的，往气球里面打气，气只进不出，气球越来越大。胸腔里面的压力不断增高，会超过大气的压力，也就是胸膜腔的压力会比外界的压力要高，受伤侧胸部的肺组织往往被压缩，由于气体的大量占位，将纵隔推向没有气胸的一侧。3、开放性气胸外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸腔。开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔，伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，纵隔移位，健侧肺扩张受限纵隔扑动能影响静脉回流，引起循环障碍。反常呼吸: 含氧低气体在两侧肺内重复交换将造成严重缺氧由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。4、自发性气胸胸腔就像个封闭的盒子，而胸腔中左右两肺就像盒子中的两个气球。气胸就是肺像气球一样破了，胸腔内就会充气，严重时气胸会使人难以呼吸，甚至压迫大血管，或使心脏及血管移位，导致循环衰竭，有致命的风险。而自发性气胸是没有任何外力导致的气胸，也就是说会无缘无故地就气胸了。常见气胸的临床表现及处置1、闭合性气胸临床表现：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈音，呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时可伴有少量胸腔积液。处理措施（1）小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理；（2）大量气胸或者复发性气胸需做胸腔穿刺抽气，气胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流并使用抗生素预防感染。2、张力性气胸临床表现：（1）症状：呼吸严重或极度困难、进行性加重、烦燥不安、紫绀、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、紫绀甚至休克。（2）体征：颈静脉怒张，气管明显向健侧移位、伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。（3）X线检查：胸腔严重积气、肺部完全萎陷、纵膈移位、有纵膈和皮下气肿。处理要点：（1）张力性气胸是可以迅速致死的急危重症。（2）应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间引流。（3）在院前急救中可以选用较大针头穿刺胸膜腔进行减压。并外接单向活瓣装置。（4）如果特殊情况可以选用乳胶手套（气球、塑料袋、安全套等）连接在针柄部位，剪一个小口，使胸腔内高压气体排出，而外界空气不能进入胸腔内，（5）院内可以尽快使用胸腔闭式引流，引流位置为伤侧锁骨中线第二肋间进行引流。（6）进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压的吸引装置，以利加快气体排除，促使肺膨胀。（7）漏气停止24小时后，x线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。3、开放性气胸临床表现:（1）胸部外伤史;常见于开放性伤口，随呼吸气体由伤口溢出。（2）症状:显著的呼吸困难、发绀、部分血压降低。（3）体征:检查除有气胸体征外，气管、纵隔常向健侧移位。特征性的体征是胸壁上有开放性创口，呼吸时空气经创口进出胸膜腔，发出特殊的吸吮样响声。(4)X线检查:在病情允许时可摄X线胸片、胸部CT，除气胸征象外，常见胸腔积血的液平面和气管、纵隔、心影的明显移位。处理要点：（1）急救处理：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。（2）急诊处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，应开胸探查。（3）闭式胸腔引流术的适应证：中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术。4、自发性气胸临床表现（1）呼吸困难：气胸发作时患者均有呼吸困难，其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。（2）胸痛：气胸发生时常突然出现尖锐性刺痛和刀割痛，与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关，可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。（3）刺激性咳嗽：自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。（4）其他症状：气胸合并血气胸时，如出血量多，患者会心悸、血压低、四肢发凉等。（5）体征：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有捻发音。（6）并发症：纵膈气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸处理原则：（1）闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，不一定需抽气，一般在2周内可自行吸收。（2）大量气胸须进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，以减轻积气对肺和纵隔的压迫，促进肺尽早膨胀，同时应用抗生素预防感染。胸腔闭式引流术适应症1、各种类型气胸：气胸时胸外科常见急症，多数需要及时处理，尤其是中到大量闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、双侧气胸，以及经胸穿刺抽气后的进展性气胸、合并COPD或肺间质病变或需使用机械通气的气胸；对于少量（通常认为＜30%）、初次发作、无重大合并症的自发性气胸，可以采取保守观察或胸穿抽气的方法，但复发率较高，需要严密观察气胸发展情况。 2、中等量以上的胸腔积液 ： 各种原因导致的中等到大量的胸腔积液可压迫肺、大静脉、纵膈，引起呼吸困难、心悸、端坐位呼吸等症状，通常需反复抽水并做相关胸水检查明确病因，但是经反复穿刺无法缓解或预期有增多趋势的胸腔积液，需要考虑胸腔闭式引流，这种情况多见于肿瘤性胸水（如恶性间皮瘤、肺或胸膜转移或种植性肿瘤），常需要在治疗原发病的同时行胸腔内注射抗肿瘤药物、粘连剂等；也可见于结核性胸水、低蛋白血症、膈下感染（多继发于脾切除后脾窝脓肿、肝脓肿、腹腔感染性手术等），经过胸腔闭式引流，在原发病得到控制后多可以缓解。 5、血胸、血气胸： 血胸来源包括：a肺裂伤出血：继发于外伤、肿瘤破溃等；b胸壁出血：创伤或粘连带撕裂；c心脏或纵膈大血管出血；若胸腔穿刺抽出血液，可以确诊血胸。治疗以早期闭式胸膜腔引流为宜，因胸腔穿刺不易排净积血，反复穿刺还可能导致感染。一旦确诊血胸或血气胸，如果出现休克、难以纠正的低血压等急性大量失血表现，应及时开胸止血。下列征象可供判断胸腔内有无进行性出血：a临床症状经治疗后未见明显好转甚至加重者；b输血后血压不回升或升高后又迅速下降；c胸腔引流血量＞200ml/h，连续3h以上；d胸腔引流出的血液很快凝固，均说明有活动性出血。应尽快行开胸手术止血。操作方法1、术前用利多卡因局部麻醉。2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。4、消毒手术部位。5、局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜并可见积液或积气抽出；沿肋间走行切开皮肤1.5-2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、胸膜腔大量积气、积液者，开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过1000ml，防止发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后，再逐步开放止血钳。胸腔闭式引流的护理1，保持胸闭引流的密闭性：由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。2，保持胸闭引流的通畅性：（1）观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3-10cmH2O，而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12—16cmH2O。胸腔内残腔大的患者，水柱波动较大，有的高达500px，甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2～4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。 （2）定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0-15cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。 3，观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。 4，预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。 5，拔管指征：（1）胸管内没有气体逸出；（2）在没有胸腔内感染、出血，并且引流通畅的前提下，24h引流量＜100mL；（3）查体双侧呼吸音清晰、对称；（4）拔管前胸片提示患侧肺膨胀良好，无明显液、气胸。6、拔管方法：（1）拔管时，一般先拆缝线，在深吸气后屏住呼吸，医生会迅速拔出导管，并立刻用凡士林纱布覆盖，宽胶带密封，并加压包扎1天。（2）剪断固定引流管的缝线，用多层无菌敷料和油纱覆盖管口皮肤处，嘱患者用力深吸气后屏气，然后快速拔出胸管，压紧引流口敷料，胸带加压包扎。（3）对于较瘦且置管时间（＞1周）者，拔管前最好缝好引流管的预置线，拔管的同时系紧缝线，避免漏气。（4）拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。（5）拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。2022年11月16日333
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黄宇清主任医师 北京市海淀医院 胸外科 我们自发性气胸呢，分两大类，一大类叫原发性自发性气胸，这一类病人呢，都是属于比较年轻的，呃，瘦高型的体型，他是在发育过程中，肺脏的这种异常，导致的这种先天性的肺大泡啊，或者是局限的肺气肿，造成的气血低龄有关系。那么还有一大类呢，就是老年人的，就是因为慢性的肺气肿，呃，造成的继发性的肺大泡破裂，这种气胸呢，叫做继发性气胸，那一般老年人比较多一些，其实原发性气胸和继发性气胸还是不一样的，这两类可能要分开说，因为原发性气胸的人呢，在发生气胸之前是没有任何基础疾病的，就是他没有发生之前，并不知道自己有肺大泡，那么只有发生了气胸，造成了这种结果，后面才发现他原来是有肺大泡，因为肺大泡不破裂的时候，这类的病人。 肺功能并没有异常，然后体力各方面都不会受到任何影响，所以这类人是比较就是意外发生气胸的，当然那些老年人的这种慢性肺气肿啊，肺大泡啊，他常年就是气喘啊，这种情况下突突然发气喘加重，那我们会高度高度怀疑他这个，呃，器肿性的大泡破裂，这两这两类人呢，从年龄上，从基础病上都是有区别的。2022年10月21日111
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 气胸是什么？气胸是临床上比较常见的一种疾病，它是指气体进入了胸膜腔，出现了积气的情况，也就是日常说的肺部漏气。好发人群#自发性气胸常见于瘦高体型的青少年#由于此类瘦长体型患者更易由于先天性弹力纤维发育不良而导致肺泡壁弹性减退，扩张后容易形成肺大疱。也就是这类人肺发育的不好，在肺表面形成肺大疱，就像充满气的气球。 一般来讲，这类胸膜下肺大疱常为单发，多发生于肺尖部，由于脏层胸膜先天性发育不全，逐渐出现肺大疱，如遇胸腔压力增加则会因为肺大泡破裂而导致自发性气胸，特别是靠近肺边缘的肺大疱更易发生气胸。临床观察发现，大部分自发性气胸患者都曾在发病前有运动（如打篮球，踢足球等）、屏气，提重物等诱因，甚至有人在睡眠中翻个身也会发生气胸，病人会突感一侧胸痛，憋气，呼吸困难，并难以缓解，也有的病人症状比较轻，只感觉胸部不适或呼吸不畅，病人一般没有生命危险，但如果是血气胸，则可能有生命危险。另外，首次发作时病人往往毫无经验，容易与其他疾病混淆，耽误治疗，最好到医院立即就诊，不要耽误。气胸会复发吗？气胸是呼吸内科急诊之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，严重者如合并血胸者也可能有生命危险。如有怀疑可能为气胸者，只需检查一下胸部正位片即可明确诊断。因此积极治疗，预防复发是十分重要的。气胸首次发作，除了漏气时间长的情况以及一些特殊的职业（飞行员、潜水员），往往不需要手术治疗。部分气胸的患者经过吸氧休息可治愈，部分患者可能需要行胸腔穿刺抽气或者胸腔闭式引流治疗就可痊愈，部分顽固性或难治性气胸患者需要胸外科手术治疗。对于反复发作气胸或者患有慢支、肺气肿、肺大疱的人一旦出现气胸，一定要尽早住院治疗。但16-52%的患者在1年内会复发，而第二次复发再继续保守治疗，此后复发率将达到65%，因此复发的患者往往需要胸腔穿刺或闭式引流治疗。经过胸腔穿刺治疗后，复发率大大降低，是自发性气胸最确切的治疗方式。 对于首次发作保守治疗好转出院的患者，需警惕气胸复发，在2-4周还要回院复查胸片，如有出现胸闷、呼吸困难，应该及时再次就诊。注意事项肺大疱患者注意事项许多患者门诊体检胸部CT时经常会发现肺部有肺大疱存在，此类患者应注意以下几点：1、在抬举重物时，要特别注意不可过度用力，尤其已经患过气胸的患者，在治愈后的较长时间内更要避免用力和屏气运动。故有肺大疱者，请尽量避免搬重物。2、平时要多注意补充营养，摄入充足的蛋白质和维生素，以增加机体抵抗力。3、日常生活中要多食粗纤维食物以保持大便通畅，如两天以上未排大便切不可过度用力解大便，应采取有效措施。4、预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。5、日常生活中养成良好生活习惯，应戒烟限酒。6、对于治愈后的自发性气胸患者在3-6个月内不要做牵拉、扩胸等运动，也不适宜参加潜水，高山、高原运动。2022年10月01日557
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2022年09月28日62
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