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陈春燕主管药师 新疆医科大学第一附属医院 药学部 贫血，是世界各国普遍存在的重要健康问题，影响了全球约四分之一的人口，其中，缺铁性贫血是最常见的类型。其高危人群为育龄期女性、婴幼儿和儿童。据调查，在我国，孕妇孕期缺铁性贫血患病率达19.3%，7岁以下儿童患病率为7.8%，0-1岁婴儿的患病率为20.5%[。今天我们来了解一下缺铁性贫血、症状及药物治疗。贫血的类型很多，缺铁性贫血是其中最常见的贫血类型，属于小细胞低色素性贫血，是由于各种原因导致机体对铁的需求与供给失衡引起的。因为铁是合成血红蛋白的主要成分之一。除了贫血共有的血红蛋白低下的表现以外，缺铁性贫血有着自己特有的检验指标。缺铁性贫血原因▲铁摄入不足：婴幼儿不及时添加蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，青少年偏食，妊娠或哺乳导致需铁量增加又没有及时补充。▲铁吸收障碍：各种肠道疾病容易导致铁的吸收障碍。▲铁丢失过多：长期慢性铁丢失又得不到纠正，比如胃肠道疾病中的痔疮、胃十二指肠溃疡、息肉、肿瘤、女性月经丢失过多，妇科疾病中的子宫肌瘤等。过度献血也可以导致铁丢失过多。缺铁性贫血有哪些症状？常见症状有乏力、嗜睡、注意力不集中、头痛、头晕、耳鸣。其他可见易怒/抑郁、脱发、头发或皮肤干燥、匙状甲、口角炎、运动耐量下降和不宁腿综合征。有些患者可能表现为异食癖，多见于女性和儿童，原因尚不清楚。体征可见面色苍白、舌乳头减少、唇裂、口角开裂。但这些症状和体征是非特异性的。如何治疗缺铁性贫血？治疗缺铁性贫血应本着“根除病因，补足铁量”的原则。病因治疗：▲月经过多者需接受妇科治疗，调整月经周期或控制出血量。▲肿瘤患者需化疗、放疗或手术治疗，并注意患者的营养支持。▲儿童、妊娠妇女因营养不足引起的贫血，应改善饮食，营养支持，纠正偏食的不良习惯。▲消化性溃疡引起者应抑酸治疗，减轻黏膜出血。补铁治疗：▲补铁首选口服铁：如硫酸亚铁、多糖铁复合物，右旋糖酐铁。▲如果不能耐受口服铁剂，可以肌注铁剂补充，还可以静脉补铁，最常用的注射铁剂是右旋糖酐铁。合理膳食：多进食含铁丰富的食物，比如动物内脏、猪肝鸡肝、肉类、黑木耳等，另外增加维生素c的摄入，可以促进铁的吸收，同时满足维生素B12和叶酸的正常摄入量，他们是合成血红蛋白的必须物质。使用铁剂的注意事项1.服用铁剂口服液时使用吸管或服药后漱口，防止铁剂染黑牙齿和舌头。2.由于铁的排泄，可能会出现绿色或黑色便，不必紧张，此反应无害，停用铁剂后即恢复正常。3.多吃含有血红素铁的食物，如肝脏、红色肉类；同时多吃含维生素C丰富的水果和蔬菜，促进铁的吸收。4.牛奶、奶制品、谷物、面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可乐等会抑制铁吸收，不宜与铁剂同服。5.铁剂治疗2周后无效，应及时医院就诊，进一步检查是否存在其他原因引起的贫血情况。6.若正在服用或近期曾服用其他药物，需告诉医生或药师。7.所有铁剂血色素沉着症、含铁血黄素沉着症及非缺铁性贫血（如地中海）患者禁用铁剂。2023年11月21日
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薛恺主任医师 上海瑞金医院 血液科 缺铁性贫血（irondeficiencyanemia，IDA）是临床很常见的一种疾病，但导致IDA的原因却是多种多样，治疗选择也不尽相同。本文就IDA的常见原因，如何治疗IDA以及IDA检查与治疗作一介绍。导致IDA的原因铁缺乏主要有二种形式：绝对铁缺乏和功能性铁缺乏。前者是体内总的铁含量低于正常，而后者是体内总的铁含量正常甚至增加，但因为某些疾病导致骨髓铁利用障碍有时二种情况亦可以共存。1.生理性原因婴儿、青少年和妊娠由于生长发育需要，出现铁需求量增加，导致铁摄入相对不足，是IDA的常见生理性原因。此外规律献血者也可以出现IDA，与献血导致反复铁丢失有关。部分运动员也可出现IDA，原因并不十分明确，可能与饮食结构异常和能量消耗明显增加有关。2.失血（1）消化道疾病是导致IDA的主要原因，良性消化道疾病包括消化道溃疡、糜烂性胃炎或食管炎、食管裂孔疝、血管畸形、克罗恩病、出血性息肉、炎症性肠病等。长期服用非甾体抗炎药、阿斯匹林也可造成消化道粘膜损害失血。恶性疾病最常见为胃癌和结直肠癌。（2）月经是育龄期女性IDA的最常见原因。（3）反复持续的肉眼血尿、血痰和鼻衄也可引起IDA。手术失血量较大又未能及时输注红细胞，也可出现IDA。（4）透析患者常常伴有IDA，主要与透析时红细胞破坏丢失有关，需注意透析患者铁蛋白不足200μg/L，即考虑存在铁缺乏。3.吸收异常（1）麦胶性肠病影响铁吸收以及多种维生素和矿物质的吸收，从而导致IDA，有时IDA是乳糜泻唯一的肠道外表现，去麸质饮食（避免食用各种麦类）后铁吸收可恢复正常。（2）幽门螺杆菌引起IDA的机制并不十分明确，目前认为与引起消化道失血、影响食物中铁吸收、增加消化道细菌铁摄入有关。（3）消化道手术会影响铁吸收，尤其是胃切除手术后。此外萎缩性胃炎和胃旁路手术也可引起铁吸收异常。（4）食物中某些物质影响铁吸收，如咖啡、茶、钙、黄酮类化合物、草酸盐、植酸等。（5）质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等也可影响铁吸收。4.与慢性疾病贫血相关的IDA某些慢性疾病如慢性心功不全、癌症、慢性肾功不全、类风湿性关节炎、肥胖和炎症性肠病，导致贫血发生的机制多种多样，但其共同具有的机制是疾病状态下，体内炎症因子增加，巨噬细胞和网状内皮系统对铁扣留增加，致贮存铁增加，血清铁下降，铁利用下降，出现功能性铁缺乏，骨髓红细胞内血红蛋白合成下降，形成小红细胞性贫血。上述疾病状态下患者不但有功能性铁缺乏，同时也常常合并绝对铁缺乏，应予静脉补充铁剂，可能还需要促红素的治疗。5.遗传因素引起的IDA某些遗传性疾病也可导致IDA，例如难治性缺铁性贫血（IRIDA）是一种隐性遗传病，由于TMPRSS6基因异常导致铁调素异常升高、转铁蛋白饱合度下降和小细胞低色素性贫血，而正常时如果存在IDA则铁调素应测不到或含量极低从而促进肠道铁吸收，治疗时应静脉补充铁剂。二价金属离子转运体1（DMT1）缺陷性贫血也是一种隐性遗传病，由于SLC11A2基因异常导致转铁蛋白饱合度增加、小细胞性贫血，铁剂联合促红素治疗有效。IDA的临床表现IDA的临床表现多种多样IDA的诊断（1）红细胞相关指标：平均细胞血红蛋白（MCH）和平均细胞体积（MCV）减少，MCH与血红蛋白减少相关，MCV与小红细胞症相关。但以下疾病也可出现上述改变如血红蛋白病、铁幼粒细胞性贫血或同时合并有其它营养性贫血，对特定种族的患者应行血红蛋白电泳以鉴别血红蛋白病如地中海贫血、镰状细胞贫血等。（2）铁蛋白：铁蛋白可以反应机体贮存铁状态，是最有效的指标，低于15μg/L即可诊断IDA。但在急慢性炎症、恶性肿瘤和肝脏疾病时，无论机体铁状态如何，铁蛋白都会升高，所以即便铁蛋白高于50μg/L也可诊断IDA。（3）IDA时由于血清铁减少、总铁结合力增加导致转铁蛋白饱合度降低，低于16%可诊断IDA，存在炎症时20%可诊断IDA。（4）sTfR来自水解的胞膜转铁蛋白受体，机体铁缺乏时转铁蛋白受体合成增加，sTfR增高，其优势是不受炎症影响。但溶血性贫血、慢性淋巴细胞白血病和使用促红素时sTfR也可增高，需要鉴别。此外sTfR缺乏统一的标准值。（5）骨髓检查仍是诊断IDA的金标准，不受炎症影响且高度特异，缺点是有创检查。促红细胞生成素可影响检查结果，骨髓检查适合其它检查结果阴性或有冲突时。（6）铁缺乏时锌的运输增加，致红细胞内锌原卟啉增加。除了IDA外，感染、炎症、溶血性贫血、胆红素增加、铅中毒和血液透析也会影响锌原卟啉。该指标临床使用并不广泛。（7）对有慢性肾病患者，测定体内低色素红细胞与总红细胞的比例是反应IDA最敏感的指标，超过6%诊断IDA。网织红细胞血红蛋白含量是IDA的早期指标，小于27.2pg时可诊断IDA。IDA的治疗1.饮食治疗WHO推荐食用富含铁的食物如瘦肉、动物内脏、绿叶蔬菜。另外增加从食物中摄取铁的一种很好的方法是食用铁强化食物，尤其适合婴幼儿，铁强化食物中的铁以富马酸亚铁为优。维生素C可以促进食物中铁的吸收，同时应减少摄入钙剂、富含植酸的谷物、富含单宁的咖啡和茶。2.预防性铁剂补充生育期女性可每日补充铁元素60mg，0-5岁儿童每日补铁量为2mg/kg，5-12岁儿童每日补铁量为30mg/kg。常用的口服铁剂有硫酸亚铁、无水硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁和富马酸亚铁。3.治疗性铁剂补充包括口服与静脉补充铁剂（1）常用的口服铁剂有硫酸亚铁、无水硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁和富马酸亚铁，虽然维生素C可以促进口服铁剂的吸收，但同时也增加胃肠道副反应，去除幽门螺杆菌也可增加铁吸收，鳌合铁剂亦可增加铁吸收。（2）虽然口服铁剂方便有效，但部分患者会出现口服铁剂治疗失败或耐受不佳，此时应采用静脉补充铁剂。此外，静脉补充铁剂还适用于因失血导致铁丢失量超过铁吸收量的情况以及铁吸收异常等情况。静脉铁剂主要有6种：蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、葡萄糖酸亚铁、低分子右旋糖酐铁、纳米氧化铁和纳米多糖铁。各种静脉铁剂中铁释放速度不同，决定了不同铁剂单次最大使用剂量不同，右旋糖酐铁单次最高剂量1g，而葡萄糖酸亚铁为125mg。在静脉补充铁剂的过程中应注意副反应，高分子量右旋糖酐铁副反应的发生频度最高，其它类型铁剂副作用相似，常见副反应包括腹痛、腹泻、恶心、头痛等，过敏反应是比较严重的副反应，应积极处理。此外静脉铁剂还增加氧化应激反应和感染可能。IDA与慢性病贫血的临床表现很相似，但治疗完全不同，铁调素有望成为区分二者的可靠指标；随着静脉铁剂的不断发展，其安全性不断改善，但仍需大型临床试验验证。此外铁调素还可作为治疗靶点，目前已有铁调素抗体、铁调素途径抑制剂、铁转运蛋白稳定剂、维生素D等正在临床试验中。来源：《丁香园》论坛2022年12月06日484
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王敏医师 中日医院 血液科 贫血指的是血红蛋白低于正常水平、不能满足机体需求的一大类疾病。血红蛋白是红细胞内的主要成分，其主要作用是携带氧气，并随血液循环将氧气运送至全身各个脏器，将新陈代谢所产生的二氧化碳运输至肺脏并排除体外。所以，缺铁性贫血会影响机体脏器的氧气供应，导致机体缺氧。是否贫血主要看血红蛋白含量（hemoglobin,HGB），不同年龄的贫血判断标准不同，详细情况见下表：贫血诊断标准贫血轻中度分级贫血分为多种类型，包括营养性贫血、再生障碍性贫血、地中海贫血等，其中营养性贫血较为普遍。营养性贫血是指参与血红蛋白和血红细胞形成的营养素包括铁、叶酸、维生素B12、维生素B6、维生素A等不足而产生的贫血，其中以铁缺乏引起的缺铁性贫血(irondeficiencyanemia,IDA)最为常见。铁缺乏造成体内贮存铁耗竭，血红蛋白合成减少，进而影响红细胞生成所引起的贫血。据世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)报告，在儿童及孕妇等主要贫血人群中，IDA发病率高于50%。我国的调查显示，妊娠妇女缺铁性贫血和铁缺乏患病率分别为19.1%和61.7%。1、缺血的表现：面色、口唇、甲床苍白；2、缺氧的表现：乏力、疲倦、易疲劳、活动耐量下降（上1-2层楼梯，甚至平地行走几百米即需休息）；头晕、头痛、黑朦、记忆力下降；心悸、胸闷，活动后加重；活动后气短；食欲下降、消化不良等；3、机体缺铁的其他表现：铁除了参与血红蛋白、肌红蛋白的合成之外，身体的很多生理过程均需铁的参与，缺铁亦可导致毛发干燥、口角炎、反甲等。1、身体不适，生活质量下降，工作能力下降；2、影响婴幼儿、儿童、青少年生长发育；3、妊娠合并缺铁性贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。4、围手术期：增加围手术期感染、肾损伤、心肌损伤发生率，增加输血需求，增加围手术期病死率。1、生理性：铁需求增加和/或摄入不足；长期喝大量浓茶、咖啡会抑制铁吸收；常见于婴幼儿、儿童、青少年、妊娠期女性、哺乳期女性2、病理性：1）吸收障碍：常见的情况包括：长期服用抑制胃酸的药物；胃、十二指肠及空肠术后2）慢性失血：育龄期女性最常见的原因为月经失血；成年男性最常见的原因为痔疮出血及胃肠道肿瘤慢性失血；胃溃疡慢性失血也会引起缺铁性贫血。3）遗传性疾病：铁难治性IDA是由于TMPRSS6基因突变导致铁调素水平升高，限制铁从吸收部位吸收及储存部位释放到血浆。1、早产/低出生体重儿，反复感染、肠道出血以及6～23月龄婴幼儿2、育龄期女性、孕妇和乳母：整个孕期约额外需要增加600～800mg铁，因而孕中、晚期妇女应适当增加铁的摄入。贫血的乳母补充多种微量营养素对于其贫血的恢复是有效的。1、治疗原发病：1）月经量过多引起的IDA，妇科就诊除外妇科疾病，减少月经量；2）慢性胃肠道失血引起的IDA，积极治疗导致失血的疾病，包括胃溃疡、炎症性肠病、胃肠道肿瘤性疾病等；3）痔疮出血引起的IDA，注意避免辛辣刺激食物、保持大便通畅，必要时肛肠科就诊进行手术治疗；4）血尿导致的IDA，筛查是否有肾结石、肾小球肾炎、溶血，及时治疗相关疾病。2、改变饮食习惯1）适当多摄入红肉（猪肉、牛羊肉的瘦肉）、血豆腐、动物肝脏。2）避免或减少浓茶、咖啡摄入3）保障充足和多样的食物供应，以满足微量营养素需求。3、补铁治疗1）首选口服补铁——便捷、经济、安全。口服铁剂中无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和多糖铁复合物等。2）静脉补铁治疗：口服吸收不良（如胃、十二指肠、空肠术后，会引起铁吸收困难）、不能耐受口服铁剂（服药后胃痛、严重便秘、腹泻）、铁需求量超过口服铁能满足的最大量、需要短期内改善血红蛋白、透析的患者或对口服铁剂的依从性不好、无法规律口服药物的患者。a.普通铁剂：蔗糖铁、右旋糖酐铁。优点：价格便宜，医保范围内；缺点：过敏反应发生率稍高一些，用药周期稍长——每周输液2次，根据血红蛋白、铁蛋白及体重情况，输注疗程4周-12周不等。b.高剂量静脉铁剂：异麦芽糖酐铁。优点：过敏反应发生率低，一次输液即可补足身体所需铁，输液时间30分钟-60分钟。缺点：自费，价格偏贵，972.7/瓶，根据血红蛋白、铁蛋白及体重情况，剂量因人而异，每次需输注1-3瓶。4、输血支持：当贫血较重、影响到生理机能的时候（可能会引起心梗、加重心衰等），需要输血改善贫血症状。原则上能不输血，尽量不输血。5、定期复查：每3-6个月复查铁蛋白、血常规。1.规律补铁治疗，大概需服药6个月。2.琥珀酸亚铁缓释片2片/次，1次/日，注意需与维生素C一同服用（维生素C可促进铁吸收）；饭后立即服药(空腹服药可能会引起胃部不适)；要避免与鸡蛋、全谷面包、麦片、奶制品、豆类、坚果等食物同服，以免影响药物疗效。应在服用抗酸剂（奥美拉唑、铝碳酸镁咀嚼片、法莫替丁等）前2h或服用后4h服用铁剂。3.饮食：适当多摄入红肉（猪肉、牛羊肉的瘦肉）、血豆腐、动物肝脏。注意：食物中的铁有血红素铁和非血红素铁，其中血红素铁来源于红肉等动物性食物，其吸收率可达15%～35%。植物性食物中的铁为非血红素铁，其吸收率低，通常在10%以下，而以植物性膳食为主的膳食的铁吸收率通常低于5%。柑橘、绿叶蔬菜等富含维生素C的食物可以促进非血红素铁的吸收。膳食铁的吸收易受到植酸、草酸、茶多酚、单宁等具有络合和螯合能力的铁吸收抑制剂的影响。因此，对于一般人群应通过改善膳食组成、改进食物加工方法等，增加膳食铁的摄入量，同时去除抑制膳食铁吸收的成分，从而改善铁的吸收率。4.服用铁剂1月、2个月后复查血常规，评估治疗是否有效；3个月、6个月复查铁蛋白，根据铁蛋白结果评估后续治疗的疗程。注：对于一般人群，铁蛋白低于15μg/L为铁缺乏状态5.如有以下情况（月经量持续持续偏多，反复痔疮出血，素食，经常喝较多浓茶、咖啡），可导致缺铁性贫血治愈后，再次出现缺铁、缺铁性贫血。故，在上述情况下，补铁疗程足够以后，仍需间断服用铁剂进行补铁治疗，每3-6个月复查铁蛋白、血常规。6.用药后大便颜色可能变黑，这是正常的，请放心用药。7.门诊不能提前5天以上开药（按开药实际服用的天数计算）2022年11月03日1167
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2022年08月05日683
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夏亮副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 血液内科 大家好，我是血液科夏医生，今天我们来说说确定性贫血和白血病所引起的贫血有哪些区别？确定性贫血是一种良性疾病，是由于各种原因所导致的缺铁所诱发，那缺铁性贫血在造血原料不足和病因解除后可以得到治愈并且不再复发。 白血病是由于造血干细胞分化异常，凋亡受阻而引起的恶性血液系统疾病。按起病的缓急和原始细胞的比例可以分为急性白血病和慢性白血病。 按白血病细胞的起源又可以分为淋巴细胞白血病和髓系白血病。 白血病所引起的贫血大多数是因为白血病细胞在骨髓腔中异常增殖所引起，正常造血功能受到抑制所导致的贫血。 除此之外，白血病的患者在接受化疗之后引起的骨髓移植，以及部分白血病细胞诱发体内产生抗红细胞抗体，也会引起贫血。 白血病所引起的贫血，通常随着疾病的控制，贫血可以逐渐得到恢复。 但当白血病复发或疾病再次进展时，贫血症状可以再次出现。好了，今天我们就聊到这里，再见。2022年06月30日217
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 妊娠与缺铁性贫血的相互影响 妊娠合并缺铁性贫血在临床上属于一种十分常见的疾病类型,属于孕妇妊娠期常发的并发症,将会对孕妇和婴儿的身体健康造成较大的影响。 随着胎宝宝一天天长大,小家伙需要从妈妈那里吸收更多的铁,一旦饮食没注意,孕妈妈就会缺铁。缺铁性贫血,为何爱找孕妈妈?缺铁性贫血是孕妈妈最常见的贫血类型,占所有妊娠贫血的95%以上。据统计,在怀孕初期,缺铁性贫血的发生率大约为10%,到了怀孕中期,发生率就可能高达38%,而到了孕晚期发生率则会更高。如果不重视,后果可能很严重,但预防起来其实很简单。妊娠期血容量增加的特点 孕妇血容量比非孕期增加30%,其中血浆增加约45%,红细胞增加约30%,血浆的增加多于红细胞增加,出现血液稀释现象。若孕妇不合理调节膳食结构,易引发贫血或使已发生的贫血加重,尤以缺铁性贫血显著。妊娠期贫血的诊断标准 沿用血红蛋白<100g/L、红细胞总数<3.5×1012/L或血细胞比容<0.30。妊娠对缺铁性贫血的影响 铁是人体造血中重要的原料,也是人体生活之中不可缺少的一种元素,如果在人体之中这种元素存在不足,将会造成缺铁性贫血。缺铁引起血红蛋白合成减少,红细胞内含铁酶(如细胞色素氧化酶等)活性降低,影响脂肪、蛋白质及糖代谢异常,从而导致细胞异常,并易在脾内破坏而缩短寿命,妊娠期胎儿通过胎盘从母体摄取所需要的铁,母体的铁-转铁蛋白复合体与胎盘表面的受体结合,铁与转铁蛋白分离,很快进入到胎儿血循环中,与胎儿的转铁蛋白相结合,主要分布在肝、脾及胎儿的红细胞生成组织中。铁经胎盘从母体到胎儿是单项运转,即使母体内缺铁,铁仍被运输至胎盘,然后进入胎儿体内以供造血之用。据统计,新生儿出生时约有275mg铁来自母体。胎儿在妊娠前半期发育慢,需铁量少,孕妇食物中的铁已足够需要。妊娠后半期的胎儿迅速发育加之红细胞、血红蛋白生成增加,若饮食中铁补充不足,势必动用贮存铁,可引起孕妇贫血或使已存在的贫血加重。因此在妊娠后半期必须补充铁剂，否则可引起孕妇贫血,或使已存在的贫血加重。缺铁性贫血对妊娠的影响 轻度缺铁性贫血对孕妇影响不大,但有研究发现,当血红蛋白低于100g/L,发生妊高征的孕妇高达27.54%,正常孕妇发病率仅为8.51%,其原因可能与子宫胎盘缺血、缺氧有关。贫血使产妇抵抗力降低,易引起胎膜早破、产褥期感染。严重贫血时,为了代偿组织的缺氧,心跳加快,心输出量增多,血流速度增加,周围循环阻力下降,血红蛋白氧分离曲线右移,继续发展可致全心扩大,心肌缺氧,导致贫血性心脏病。贫血产妇因氧储备不足对出血耐受力差,易发生产时及产后出血过多。 母体贫血,胎盘氧供应不足,常导致胎儿宫内生长受限、低体重儿及早产儿的发生。总结 预防孕妇发生缺铁性贫血是非常重要的。应从妊娠4个月～5个月开始补充铁剂,每天口服硫酸亚铁0.3g,同时每天加服维生素C300mg及10%稀盐酸溶液1ml,促进铁的吸收,直到妊娠足月。此外在妊娠期间增加营养是必要的应多吃富铁食物,也是预防缺铁性贫血简便易行的辅助措施。妊娠期应常查血常规,做到早发现早治疗。参考文献：苟文丽,宋青.妊娠与贫血的相互影响[J].实用妇产科杂志,2003,19(3):129-130.2022年05月17日339
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张祖涵主治医师 广州市妇女儿童医疗中心 儿童保健科 宝宝在6-8月大做常规保健时，社区保健门诊有一次免费血常规提供，重点是检查血常规中血红蛋白的含量，目的是为了筛查婴儿缺铁性贫血。铁是合成血红蛋白的必须原料。因为母乳中含铁量低，不能满足宝宝的身体需要。对于纯母乳喂养的宝宝，在添加含铁辅食前，宝宝需要的铁都来源于：出生前3个月通过胎盘从母体获得，贮存于宝宝体内。足月出生的宝宝从母体获得的铁足够其生后4-6个月所需。所以，如果宝宝4-6月龄，未能及时摄取含铁辅食，很可能因体内贮存铁不足而出现贫血，即缺铁性贫血。早产的宝宝在母体待的时间不足，所获得的铁少，易发生缺铁，因此早产宝宝需要常规补铁。缺铁性贫血的危害有：皮肤口唇苍白，食欲减退，易疲乏，心脏负担增加等。目前市面上的配方奶均会强化铁的含量，因此相对于混合喂养或配方奶喂养的宝宝，纯母乳喂养的宝宝更容易出现缺铁性贫血或铁缺乏。下图是6月大的宝宝在社区做的血常规结果，这位宝宝出生后一直纯母乳喂养，6天前添加了含铁米糊，但宝宝吃的量少。根据2021年国家发布的《中华人民共和国卫生行业标准–儿童血细胞分析参考区间》WS/T779-2021，这位宝宝的血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH），都在正常范围。报告单中的参考值不合适。当天这位宝宝同时做了血清铁蛋白测定。血清铁蛋白可以敏感地反映体内贮存铁情况。当缺铁时，肝脏和骨髓中的铁蛋白与含铁血黄素含量减少；而后，血清铁蛋白减少；最后，出现缺铁性贫血。从这2份报告可以得出结论：这位宝宝的血清铁蛋白减低，但血红蛋白及相关指标正常。提示：宝宝体内的贮存铁不足，若宝宝饮食摄取铁继续不足，则会出现贮存铁耗竭，进而出现缺铁性贫血。和家长沟通后，根据宝宝的饮食情况，张医生建议宝宝可以服用生理量的铁剂，每日口服铁9mg，共补充22天。家长逐渐增加了宝宝的红肉类辅食，每日牛肉或猪肉20g。因为广州疫情等原因，补铁22天后未复查，间隔25天后再次复查，血红蛋白、血清铁蛋白较之前明显升高。给宝宝补铁、增加红肉类辅食后，铁储备已基本补足，无需口服补铁，继续摄入红肉类食物即可。6月大的宝宝，体内铁贮存耗竭是正常生理现象，医生根据宝宝的饮食情况、血常规、血清铁蛋白检查情况，综合分析后给出建议。2022年04月19日427
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吴珺主任医师 北京大学首钢医院 儿科 儿科 吴珺营养性缺铁性贫血，是6个月至2岁大的婴幼儿常见的一种疾病。因为这个阶段的孩子生长发育快，对铁的需求量大，又处于辅食添加阶段，如果不及时添加辅食，尤其是富含铁的食物，就容易发生营养性缺铁性贫血。WHO最新采用的贫血诊断标准中，血红蛋白浓度下限分别为：6个月-5岁，110g／L；5-12岁，115g/L；12-15岁，120g／L。贫血的危害有哪些？慢性贫血，会导致重要脏器长期供氧不足，影响整体健康状态和婴幼儿重要脏器功能发育成熟；孩子肌肉会软弱无力，运动能力下降，动作发育受到影响；免疫力下降，孩子对病原体的易感性增加，比健康的宝宝更容易感冒、腹泻；智力发育落后；消化酶活力下降导致食欲减退和消化不良，甚至营养代谢障碍。因此宝宝一旦确诊为贫血，及时正确规范的治疗非常重要！对于确诊为营养性缺铁性贫血的宝宝，医生会指导家长调整孩子的饮食，叮嘱给宝宝补充富含铁的食物，如红肉类、动物肝、动物血、强化铁的婴儿食品等。并会给宝宝开上蛋白琥珀酸铁口服液、硫酸亚铁糖浆等铁剂，根据孩子体重精确计算铁剂服用量，告诉家长给孩子每天服用2-3次，在两餐之间服用。还会告诉家长一些补铁期间的注意事项：合理搭配饮食，适当服用富含维生素C的新鲜蔬菜、水果等，有助于铁剂吸收；各类乳制品不宜与铁剂同时服用，以免影响铁剂吸收。最后医生一定会叮嘱家长定期带上宝宝来医院复查。可实际工作中，我发现有些家长，觉得宝宝的贫血不是大病，补了铁就能好转，或是因为自己工作忙，没有遵医嘱定期带孩子来医院复查。作为一名小儿血液病专家，我提醒广大家长们，宝宝诊断营养性缺铁性贫血后至少要来医院复诊三次！第一次：确诊两周左右。补铁后最初上升的血液学指标并不是血红蛋白，而是网织红细胞。网织红细胞是红细胞的未成熟阶段，是反映骨髓红系造血功能以及判断贫血治疗疗效的重要指标。补铁3-4天网织红细胞开始升高，7-10天达高峰，2-3周后降至正常。因此口服铁剂初期，判断补铁治疗是否有效，需要检测网织红细胞。补铁2周后，宝宝的血红蛋白开始上升。在基层单位，由于化验室条件所限，无法做铁代谢等检测，通过病史及血常规给宝宝做出营养性缺铁性贫血的初步诊断后，会给孩子用上铁剂治疗，如果治疗有效，可进一步证实最初的诊断正确，我们称之为：诊断性治疗，此为临床较为简便和更具可操作性的诊断方法。1、若孩子服用铁剂后，血常规的这些指标没有改变，医生首先需要回顾孩子最初的诊断是否正确，尤其需要警惕以下几种疾病：（1） 轻型地中海贫血：从血常规化验单上看，地中海贫血也是小细胞低色素性贫血，特别容易被误诊为缺铁性贫血，需要注意仔细询问家族史，做血涂片、铁代谢、血红蛋白电泳等检查以鉴别，必要时做地中海贫血基因确诊。地中海贫血是南方地区的常见疾病，北方地区的医生容易疏忽鉴别这个疾病，近一年我在工作中就遇到过三例地中海贫血宝宝，最初都是被当成营养性缺铁性贫血治疗的。（2） 急性白血病：儿童急性白血病也有首发症状以贫血起病的，这时候很容易被误诊为缺铁性贫血，因此全面仔细的查体、外周血涂片筛查、定期随访追踪，必要时骨髓穿刺都是避免误诊的方法。（3） 其他慢性疾病：有的宝宝有慢性腹泻、先天性肠道畸形、过敏性结肠炎等病史，存在铁的慢性丢失，这些情况都会导致补铁治疗效果不佳，只有积极治疗原发病，才能最终纠正贫血。2、 其次，医生需要核查家长给孩子服用铁剂的方法及剂量是否正确。曾经遇到过一名家长，因为孩子不爱喝铁剂，就把铁剂放在牛奶里给孩子喝，牛奶中富含钙，会抑制铁剂的吸收，所以孩子补铁一个月后血红蛋白上升特别缓慢；有的家长，不遵医嘱给药，铁剂应该一天服用2-3次，就给孩子喂了1次，剂量没达到要求；还有些家长，因为铁剂不好喂，就私自给孩子换用海淘补铁剂或是补血营养保健品，这些产品里面的含铁量也达不到铁剂治疗量的要求。第二次：确诊一个月后。经过规范的补铁治疗，一个月后宝宝的血红蛋白应该能上升20g/L以上，如果没有达到这个标准，需要重新按前述的步骤仔细寻找潜在的原因，及时完善各项化验检查，寻找可能遗漏的病因。对于在基层医院就诊的患儿，这时候也应该建议转小儿血液专科进一步诊治。第三次：确诊三个月后。这时候带宝宝复诊的主要目的是看一下他（她）的贫血是否完全纠正，红细胞大小（小细胞低色素现象）是否恢复正常，必要时查铁蛋白看看铁储备是否足够，是否可以停止补铁治疗。很多家长在看到孩子的贫血纠正后马上就停服铁剂了，这样做是不对的！补铁治疗一般持续至血红蛋白正常后2个月左右，这样做的目的是为了补足体内的储备铁。我在健康宣教的时候常会给家长打个比方：孩子缺铁好比家里缺钱，把钱还清了只是解决了暂时的困境，还要往银行里存一些钱，这样等家里再需要着急用钱的时候，就不会再缺钱了；同理，把宝宝的铁储备存够了，这样宝宝后面碰到一些需要额外用铁的情况，如急性感染等，就不会再贫血啦！结语：孩子诊断营养性缺铁性贫血后，家长至少要带到医院复诊三次，保证宝宝得到正确规范的治疗，早日纠正贫血，长成一个健康聪明的宝宝！注：本文为北京市2021年度慢性病防治与健康教育科研项目（课题编号：BJMB0012021025011）。参考文献[1]《中华儿科杂志》编辑委员会,中华医学会儿科学分会血液学组,中华医学会儿科学分会儿童保健学组.儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议[J].中华儿科杂志,2008,46(7):502-504.[2]赵惠君.关注儿童铁缺乏症的有效防治[J].临床儿科杂志, 2015, 33(5): 405-407.[3] Benoist Bd, McLean E, Egli I, Cogswell M. Worldwide prevalence of anaemia 19932005: WHO global database on anaemia. World Health Organization. 2008:1-40.[4] Wang M. Iron Deficiency and Other Types of Anemia in Infants and Children. Am Fam Physician. 2016; 93(4): 270-278.（本文为儿科吴珺医生原创文章，原文首发于2021-8-24医学界儿科频道）2021年08月25日1348
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