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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 双相障碍中尤其是以轻躁狂或躁狂发作为主的患者容易被误诊为自恋性人格障碍)。以下几点有助于鉴别: ①病前情况:前者常为外向个性、活泼、朋友多:而后者常较内向性格、话不多、朋友少) ②病程特点:前者有明确的起病时间,呈发作性病程:后者起病隐匿,呈持续性病程,逐渐起病,无间歇期) ③症状表现:前者阶段性外显夸大,情感高涨,发病期体验到愉快和满足感,兴奋话多,语流、语速增快,语量增多,活动增多, 常伴有精神运动性兴奋,发病期常不能安静下来, 睡眠需要减少)后者长期沉溺于夸大体验中,无情感高涨体验, 常有不满足感,无兴奋话多,语速不快,语量不多, 活动不多,无精神运动性兴奋, 常安静地独自看书、琢磨, 睡眠正常)④社会功能:影响个人日常生活和职业能力:后者一般不影响个人日常生活和职业能力)——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》2023年04月21日143
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陈伟副主任医师 哈医大一院 心理科 画家梵高由于情绪起伏不定一直被怀疑是双相障碍患者，但一位荷兰精神科医生ErwinvanMeekeren近年重新回顾了梵高的一生，注意到了他在人际关系中呈现出的高度敏感。梵高艰难地度过了一个被不断忽视的童年，没怎么体会过家庭的温暖，而这段经历影响了他的一生。当他的画家朋友高更告诉梵高自己要离开他时，梵高的情绪极度失控，把他的酒杯扔向了高更，不久之后，梵高就割掉了自己的耳朵。梵高暴风骤雨般的人生一直被不稳定的情绪、行为和人际关系笼罩着，他一直渴望着爱，但情绪变化迅速，会突然暴怒，恐惧被亲近的人所抛弃，行事冲动，这些都符合边缘型人格障碍的特点，只是那个时代还没有这个概念，更谈不上有效的治疗，如果这位杰出的艺术家活在今天，也许会有不同的结局。由于和双相障碍一样，边缘型人格障碍患者也存在情绪的大起大落，所以很多时候会被当成双相障碍去治疗，尤其是情绪不稳定、烦躁易怒、自残自杀的青少年，在临床工作中非常普遍地被误诊为双相障碍。我国的诊断系统CCMD-3里并没有边缘型人格障碍这个疾病，导致了我国医生对于它比较陌生。但是美国研究发现，边缘型人格障碍占据了门诊患者的10%，住院患者的20%，以我在门诊工作中的初步观察，国内的数据与此相似，但却极罕见地被识别和诊断。临床特征的不同之处：我们先回顾和解释一下美国精神障碍诊断与统计手册DSM-5边缘型人格障碍的诊断标准（9条需符合5条；情绪不稳定、人际关系不稳定、冲动行为3条也可以考虑诊断）：1.极力避免真正的或想象出来的被遗弃；2.一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征；3.身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉；4.至少在2个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）；5.反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为；6.由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，强烈的发作性的烦躁，易激惹或是焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）；7.慢性的空虚感；8.不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴）；9.短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。虽然情绪同样起伏不定，双相和边缘型人格的主要区别在于：双相障碍是重性抑郁发作（持续的情绪低落、兴趣下降、疲劳、记忆注意减退、厌食、早醒或嗜睡等）持续2周以上，轻躁狂发作（持续的情绪高涨、精力旺盛、话多、花钱多、睡眠需求减少、夸大等）持续4天（躁狂为7天且症状严重）以上，抑郁或（轻）躁狂会比较突然地发病，情绪的变化较少受到外界的影响，常常没有诱因自发地变得低落或者高涨，有时还会季节性发病（如：夏季（轻）躁狂、冬季抑郁）；而边缘型人格障碍的情绪波动往往在一天之内来回变化，情绪的变化由人际互动触发，当感受到来自他人的忽视（诊断标准1）、鄙视、拒绝、指责等态度时，表现出易怒（诊断标准8）、烦躁、冲动（常常自残、自杀或暴食，诊断标准4和5），情绪崩溃，过后情绪会逐渐平复，而得到关注时反而可能变得兴奋、话多，持续时间一般不超过1-2天。边缘型人格障碍是一种在青少年期逐渐起始、长年存在的慢性问题，长期处于一种情绪不稳定（诊断标准6）、人际关系不稳定（有时觉得对方很好很想得到关心、难以接受对方有其他朋友想独占一段关系，有时觉得对方很差需要远离，难以维持长期健康的关系，诊断标准2）、行为冲动、自我形象模糊（不清楚自己是什么样的人、不清楚自己的目标、喜好、甚至性取向，诊断标准3）、空虚（对生活厌倦、感受不到意义，诊断标准7）的状态，情绪的起伏变化极容易受到外界的影响。边缘型人格障碍诊断标准的制定者之一哈佛大学的JohnGunderson教授将边缘型人格易受外界影响的特质称为InterpersonalHypersensitivity即人际关系的高度敏感性，他们对来自他人的忽视、拒绝、冷漠、批评等态度极度敏感，对这些来自他人的哪怕是轻微的负面信息会产生强烈的过度的情绪反应（有时甚至产生短暂的精神病发作或出现失忆或不真实感，诊断标准9），也会容易把别人对自己的态度解读为负面的（如：别人只会抛弃我，诊断标准1），同时用消极的破坏性的方式与人相处（如：反正别人早晚会抛弃我，我需要和别人保持距离，或者我先抛弃对方；如：你忽视我、指责我，那我就伤害自己或者去死，结果对方的耐心逐渐被耗尽，患者从而确认了自己的假设：所有人都会抛弃我）。治疗方法的区别：双相障碍和边缘型人格障碍的治疗是非常不同的：双相障碍是遗传来的生物学因素占主导，药物治疗是主要的治疗手段；而边缘型人格虽然有生物学基础（即人际关系高度敏感性），但还是心理社会因素占主导，疾病的形成与养育者长期的忽视、虐待（身体、情感、或性）、苛责、控制、贬低等不良的教育方式有直接关系，治疗要以心理治疗为主，最有效的治疗方式是心理动力学治疗和辩证行为疗法，往往同时需要配合家庭访谈帮助改变家庭互动方式。如果边缘型人格障碍被误诊为双相障碍或者抑郁障碍（这种误诊在美国非常常见，在我国的情况更加严重、只有极少数病人可以被正确诊治），被处方心境稳定剂、抗抑郁药或小剂量抗精神病药物，虽然可能起到一定稳定和改善情绪的作用，但是作用比较有限，会导致医生不断尝试其他药物，最终的结果往往是患者用遍了所有药物，或者联用3-5种药物，却得到非常有限的改善，仍然因为不稳定的情绪、反复的自残、自杀而四处就医、反复住院、迁延不愈。虽然双相障碍和边缘型人格障碍是不同的，但二者也常常共病，11%的边缘型人格障碍合并双相II型障碍（重性抑郁发作+轻躁狂发作），9%合并双相I型障碍（重性抑郁发作+躁狂发作）。边缘型人格障碍和抑郁障碍的共病更加普遍，50%共病重性抑郁障碍，70%共病恶劣心境（持续两年以上的慢性抑郁）。共病时需要同时进行药物治疗和心理治疗。研究发现，如果对边缘型人格障碍进行了有效的心理治疗，可以逐渐减少双相障碍和抑郁障碍的发作次数。但如果我们只去治疗共病的双相或抑郁障碍，疗效却比较有限，因为边缘型人格障碍就像是产生极端情绪的土壤，在长期负面的对自我、对他人的负面感受中，在长期的破坏性关系当中，如果人格没有通过心理治疗逐渐发生积极的改变，仍然不可避免地出现极端的情绪变化。感谢阅读！作者：陈伟医生，副主任医师，心理治疗师，哈医大一院心理科参考文献：1.JohnGunderson.BorderlinePersonalityDisorder,AClinicalGuide(2ndEdition).2008.2.JohnGunderson,PaulLinks.HandbookofGoodPsychiatricManagementforBorderlinePersonalityDisorder.2013.3.FalkLeichsenring,etc.BorderlinePersonalityDisorder,AReview.JAMA.2023;329(8):670-679.2023年04月15日455
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张庆彬副主任医师 医生集团-广东 心理咨询科 常见人格障碍的特征和分类人格障碍的一般定义人格：个体感知、感受、思考自我和关键并与之相联系的持久模式。人格特质：人格的一个突出方面，具有跨时间、跨情境的相对一致性，比如开朗、有同情心等。人格的主导理论是五因素模型，大五人格因素，包括神经质（负情绪性）、外向性、开放性、宜人性和尽责性。人格障碍的一般诊断标准规定（DSM-5）：个体的人格模式必须明显偏离其所处文化的期望，表现为看待自身、他人或事件的方式；情绪体验和表达；人际功能；和/或冲动控制。个体的人格模式必须具有跨情境的普遍性和缺乏弹性，跨时间的稳定性，首次发作于青少年或成年早期，并且导致明显的痛苦或功能损害。个体的长期功能模式也不能被其它精神疾病、物质使用或躯体疾病的表现或后果来更好的解释。A组：奇异-古怪性人格障碍A组人格障碍其行为于精神分裂症个体的行为相似，但前者一般能在更大程度上维持自己对现实的掌控。他们可能会显得偏执、言谈方式古怪难以理解，有人际关系问题和异常的信念或感知体验，但还没有到妄想和幻觉的程度。部分学者认为分裂型人格障碍应归属为精神分裂症谱系。1.偏执型人格障碍-多疑该特征表现为对他人的不信任和猜疑，比如把他人的动机解释为恶意的。被诊断为此障碍的人深信其他人长期试图欺骗或剥削他们，他们过分担忧被其它人伤害或虐待，对证实他们怀疑的证据过度警惕。他们通常是敏锐的环境观察者，能够注意到大多数人错过的细节信息。一般人群中能够被诊断为偏执型人格障碍的人口比例在0.7%-5.1%之间。被诊断为偏执型人格障碍的人产生许多临床障碍，包括抑郁症、焦虑障碍、药物滥用或精神病发作。偏执型人格障碍在有精神分裂症个体的家族中更常见。该障碍具有遗传特征。认知心理学家认为具有偏执型人格障碍的人拥有一种潜在的信念，认为其他人都是不坏好意和欺骗性的。该类患者通常会因为抑郁或焦虑的重度症状就医。治疗偏执型人格障碍非常困难，患者配合程度很低。认知治疗的重点在于提高个体在处理困难事情上的自我效能感，从而减少他们对其他人的恐惧和敌意。2.分裂样人格障碍-冷漠该特征表现为社交关系的脱离和人际交往中情绪表达范围受限的普遍模式。他们似乎对发作亲密关系的机会漠不关心，不能从家庭或社交互动中获得任何快乐。他们的正性情绪体验和表达非常地下，尤其对与他人发生性行为的兴趣相当有限。被诊断为此障碍的人经常对他人的评价显得无所谓，几乎没有什么活动能引起他们的兴趣。该类障碍非常少见，只有大约0.8%-1.7%的成年人会在一生的某个时期表现出这种障碍。报告的男性数量多于女性。分裂样人格障碍具有遗传特征分裂样人格障碍的心理疗法重点是提高来访者对自身感受的认识，以及提高社交技能和增加社会接触。3.分裂型人格障碍-古怪，与精神分裂症相似该特征表现与精神分裂症相似，倾向于社会退缩、情绪范围受限，并且在人际交往中感到不适。他们在童年时期就表现的被动、缺乏社交以及对批评过度敏感。其突出特征是认知和知觉扭曲，以及行为古怪和反常。其特征一般可分为四类：1）偏执和猜疑；2）牵连观念，个体倾向于认为偶然事件和环境对自己有特殊意义；3）与文化不相关的古怪信念和魔幻思维；和4）除幻觉之外的错觉总人口患病率3.9%（2009）。报告的男性比女性更为常见。该障碍遗传特征很高，分裂型人格障碍在精神分裂症的一级亲属中常见得多。很多学者认为分裂型人格障碍是精神分裂症得轻度形式。分裂型人格障碍表现出与精神分裂症相似的认知缺陷，其个体也有几个脑区的多巴胺含量异常偏高。治疗分裂型人格障碍使用的药物与治疗精神分裂症相同。认知治疗的关键在于教来访者在环境中寻找支持其想法的客观证据，进而达到放弃那些古怪的想法。B组：戏剧化-情绪性人格障碍被诊断为戏剧化-情绪性人格障碍的人会做出戏剧化和冲动的行为，并且经常不考虑自身及他人的安全。例如，他们可能会做出自杀或者自我伤害的行为，他们也会对其他人做出敌意甚至暴力行为。这组人格障碍的核心特征为缺乏对其它人的关心。4.边缘型人格障碍-失控此障碍的根本特征为同一性和人际关系的根本缺陷。其个体的自我概念不稳定，有时极度自我怀疑，有时又极度自负，伴随着需要他人来支持其自尊。DSM-5诊断标准：人际关系、自我形象和感情不稳定以及明显冲动的普遍模式，始于成年早期。其症状包括失去控制的情绪，不稳定的人际关系，身份或同一性紊乱，担心被遗弃，自我伤害行为，冲动，并时常伴随抑郁、焦虑和愤怒。5.9%的人能被诊断为边缘性人格障碍。报告女性多于男性。具有遗传特征。神经成像显示其杏仁核和海马个体比常人体积更小。最有效的药物是心境稳定剂和非典型抗精神病药。边缘型人格障碍个体在情绪调节方面有根本性的缺陷。他们对环境中的负性情绪刺激高度注意，他们的记忆倾向于更消极，更易对情境做出负面偏见的解释。患者童年时可能存在不稳定性、被忽视和父母罹患心理障碍的情况，有些童年可能遭受过身体或性虐待。精神分析学家认为，边缘型人格障碍个体一直没有学会清晰的区分哪些是他们对自我的看法，那些是别人对他们的看法，这使得个体对其他人关于他们的看法以及被遗弃的可能性过度敏感。辩证行为疗法对边缘型人格障碍治疗具有积极作用，请参考《了解并预防自杀》。情绪预测能力和问题解决系统训练（STEEPS）是对边缘型人格障碍患者的一种团体干预，它将认知技术（质疑非理性和适应不良的认知）和行为技术（处理自我管理和问题解决）结合起来，效果不错。心理动力学治疗也显示出积极效果，包括1）移情焦点治疗，利用患者和治疗师之间的关系来帮助患者对他们自身及其人际关系形成更真实和更健康的理解；2）基于心智化疗法，利用患者与治疗师及其他人的关系来展示患者关于自我和他人的主观意识的其它视角，试图借此帮助患者理解这些不同的视角。5.表演型人格障碍-博眼球该类特征与边缘型人格障碍相似，包括迅速变化的情绪和强烈、不稳定的人际关系。不同的是，该类障碍个体在任何情境下都想称为人们注意的焦点，更倾向于赞美式关怀混合引人注目，可能过度信任别人或被他人影响，尤其是强大的权威人士。其个体追求他人的关注，其行为表现出高度的戏剧化（例如好交际，夸张的情绪表达）和公然的性诱惑，并夸大的强调自己外表的吸引力。在别人看来，他们自我中心、肤浅、不能延迟满足、苛求且过度依赖。患病率为1.84%（2004），报告女性比男性更多。该障碍个体更倾向于分居或离婚。该类人群自杀风险也较高。具有一定的遗传特征。心理动力学治疗的重点在于揭示患者被压抑的情绪和需要，并帮助他们用社会更加认可的方式来表达这些情绪和需要。认知治疗的重点是识别来访者认为他们不能自己发挥功能的假设，并帮助他们形成不依赖他人赞同的人生目标和计划。6.自恋型人格障碍-救世主该类特征类似于表演型人格障碍，不同点在于，自恋型人格障碍不依赖别人的赞同，而依赖于他们膨胀的自我评价。个体充满了自我重要性的想法以及对权利和成功的幻想，自认为比大多数人更优秀。在人际关系中，他们总是根据自己的意愿，有权对其他人提出要求，忽略和贬低其他人的需要和愿望。自恋型人格在崇尚个体的社会相对容易取得成功。7.7%的男性和4.8%的女性可被诊断为自恋型人格障碍（2008），随着文化倾向的发展，自恋型人格障碍个体有增加的趋势。心理动力学认为自恋型人格障碍的症状是情绪管理和自我观念的适应不良策略导致的，个体在儿童期未能形成良好的自我观念。认知理论认为儿童期重要他人的纵容和高估，导致一些自恋型人格障碍个体对其自我价值形成不现实的积极假设。个体一般不会寻求治疗，除非抑郁或有别的严重人际关系问题。通过强调合作性的治疗取向，治疗师使用认知技术来教来访者质疑其最初的自我夸大的情境解释方式，以此帮助他们形成对自身能力更加现实的期望，并对他人的需要更加敏感。7.反社会型人格障碍-恶人（害人害己不自知）建立积极人际关系的能力受损，侵犯他人基本权利和违反主要社会规范及价值观的行为倾向，以及为满足私欲不择手段。这类人具有欺骗性，为了个人利益或享乐反复的撒谎或欺诈他人。一个显著特征是冲动控制能力差。这类人对挫折缺乏承受力，行为常冲动，并且明显不关心自己行为可能带来的后果。他们常常冒险，追求刺激而无视危险。他们很容易变得厌烦和焦躁不安，不能忍受日常事物的单调乏味，或者坚持婚姻或工作中日复一日的责任。经常移情别恋。该障碍是最普遍的人格障碍。人群中多达4.1%的人都曾经倍诊断为该障碍（2008）。男性诊断出该障碍的可能性远高于女性。多达80%的反社会型人格障碍者滥用物质。反社会型人格障碍者的成年人一般从童年起就表现出对社会规范的漠视和反社会的倾向，并且大多数在青少年中期就被诊断为品行障碍，可参考《品行障碍的特点》。反社会型人格障碍具有慢性病程，但随着个体年龄的增加，尤其在40岁之后，可能变得不太明显或缓解。大量证据证明反社会型人格障碍受遗传影响。最可能涉及反社会性的基因是那些与控制冲的的5-羟色胺系统功能有关，以及寻求和加工奖赏的多巴胺系统功能有关的基因。反社会型人格障碍者一般在言语技能和大脑执行功能方面也有缺陷，包括保持精神集中的能力、抽象推理、概念和目标形成、预测和计划能力、规划和发起有目标的一系列行为方式的能力。反社会型人格障碍者的冒险、无惧和无法从惩罚中学习的特点，也与唤醒水平低有关系。长期处于低唤醒水平，会导致个体主动寻求刺激。反社会型人格障碍与童年期的不幸和虐待有一定相关性。一般的心理疗法对反社会型人格障碍用处不大。临床医生侧重于帮助反社会型人格障碍患者控制其愤怒和冲动的行为，方法是识别诱因和找出替代的应对策略。锂制剂和非典型抗精神病药物被证明有效，在控制患者的冲动和攻击行为方面。C组：焦虑-恐惧性人格障碍表现为慢性的焦虑感和恐惧感，以及意图回避空间情境的行为，视恐惧对象不同，可分为回避型、依赖型和强迫型。可参考《直面内心的恐惧-四类恐惧型人格解读》。8.回避型人格障碍-自卑而孤僻个体自尊低，容易感到羞愧，对于别人的批评感到极度焦虑，他们尽量避免与其他人交流，易减少被批评的可能。典型的病理人格特质为负性情感和分离。当必须和别人交流时，表现得拘谨、紧张，并且对可能的评价或批评信号极度敏感。容易感到抑郁和孤独，虽然他们可能渴望和其他人建立关系，但他们感觉这种关系是没有价值的，并自我孤立起来。2.4%的人可诊断为回避型人格障碍，女性多于男性。该类患者容易产生持续性的抑郁障碍，包括重性抑郁和重度焦虑的交替发作。回避型人格障碍和社交焦虑障碍可能是同一种障碍的不同形式。具有一定的遗传特征。5-羟色胺再摄取抑制剂有时被用来治疗。认知理论认为，回避型人格障碍个体发展出功能失调的信念，认为自己没有价值，这是生命早期被重要他人拒绝的结果。他们倾向于低估自己从他人那里得到的正性反馈。认知行为疗法重点在社交接触，社交技能训练，以及质疑个体对自身和社交情境的负性自我思维。9.依赖型人格障碍-自卑而讨好个体的交际的焦虑来源于渴望得到他人的关心，而不是担心受到批评。个体渴望得到其他人的关心和爱，致使他们否认任何可能令他人不悦并导致分歧的自身想法和感受，屈服于极不合理或令人不悦的要求，极度的依附于他人。个体只有处在人际关系中才能发挥功能，为了获得关心和支持而过度迁就他人。十分害怕失去人际关心的支持，害怕必须承担责任，为了维持关系，他们宁愿被利用或者虐待。终生患病率0.49%（2004），报告女性人数多于男性。常常会伴随抑郁和焦虑障碍。遗传特征较高。认知理论认为依赖型人格个体具有与他们的依赖需要相的夸大和顽固的信念，如“我是穷困的和软弱的”正是这类信念驱使他们做出依赖行为。与其它障碍不同，依赖型人格障碍经常寻求治疗，是心理咨询的主要收入贡献之一。心理动力学疗法常常通过检视他们与治疗师的关系风格和解释移情过程，从而帮助来访者洞察他们与其照料者相处的早期经历，该经历导致了他们的依赖行为。非指导性疗法和人本主义疗法有助于培养依赖型人格障碍个体的自主性和自信。行为治疗重点在于增加自信行为并减少焦虑，认知治疗重点在于质疑来访者需要依赖别人的假设。10.强迫型人格障碍-完美主义强迫型人格障碍个体将他们的自尊建立在效率和实现不合理的高目标的基础上。他们是强迫性的；沉湎于规则、细节和秩序；过度追求完美。他们倾向于即使方法不对，也顽固坚持，致使他们体验到负性情感。他们难以欣赏他人或忍受他人的怪癖。与强迫症不同的是，强迫型人格障碍个体以一种更加普遍的方式与外界互动，而强迫症往往只表现出具体的强迫思维和强迫行为。最普遍的人格障碍，7.9%的人符合诊断标准（2004）。该障碍个体容易产生抑郁、焦虑和进食障碍。大部分强迫症个体不会有强迫型人格障碍。认知学者认为强迫型障碍个体有类似这样的信念，如“瑕疵、缺陷或错误是无法容忍的。”行为疗法被证明有效，重点在于减少他们的强迫行为。2023年02月08日600
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陈群副主任医师 北京安定医院 临床心理中心 她只有16岁，生病已经多年。1年前来过我的门诊，我告诉她和妈妈：你不是双相障碍，也不是抑郁症，可以被诊断为“边缘型人格障碍”，建议逐渐减少药物，以心理治疗为主。她见我的时候，每天服用的药物有：文拉法辛150毫克，舍曲林100毫克，拉莫三嗪200毫克，喹硫平400毫克，阿普唑伦片0.8毫克。她从13岁开始出现控制不住去想别人是不是不喜欢自己，然后就特别烦躁、不安。于是，她拼命学习，把成绩弄的很好，希望老师同学在乎自己。但是空虚、自卑、烦躁的情绪始终困扰他，难过至极时，她想过自杀，幻想从楼顶飞下的自由和轻松，她又说不敢。难过时，她还会扇自己耳光，希望清醒一点，不要迷乱在空虚中。后来，她发现用尖锐的铅笔划胳膊，会让她有快感，也会暂时脱离烦躁的情绪。她渴望别人在乎自己，又害怕和他人走近。她接受不了别人不在乎自己的一个眼神、一个语气、一个转身，瞬间就像被扔进万丈深渊、万劫不复、不得超生。她很“生气”，气别人为什么可以这样对待自己，气自己为何那么在乎他们。看完我的门诊之后，她很放松，对妈妈说：终于有一个靠谱的疾病可以解释我的感受了。我不想吃那么多药物，我要接受心理治疗。妈妈没有同意女儿的要求，建议看几个医生再决定。女儿瞬间就爆了粗口：“你TMD还要折磨我多久？全上海的医生都看过了，有用吗？你为什么就不尊重我的感受？为什么那么自私？……”当天晚上，她又割腕了，随后被送进了精神病院，诊断依然是双相障碍。她说，住院期间我基本不说话，心情很绝望，我就想出来把我妈杀掉。电休克做了十多次，脑子就像炸掉一样，但是我依然想把我妈杀掉，医生们都很绝望，用了几乎所有的抗抑郁药。我如果不想好起来，可能什么药物都没用吧。这是住院3个月后，她得出了一个经验。出院后，她拒绝去上学，整天一个人躺在房间看手机，难过的时候就躲在被子里大哭一场，或者用刀割伤自己。她说她本意不想死，但是太痛苦了，这个样子还怎么去学校？一塌糊涂，去了还不如死。她特别恨妈妈把她送到精神病院，对父母特别暴躁，甚至动手打过妈妈。一个月前，她和妈妈说想来见我。1年没见，她胖了许多。她说：我想通了，我就是边缘型人格障碍，可是我父母觉得我没病，我TMD的就不明白了，没病为啥把我送精神病院去？提到这段经历，她就愤怒不已。父母说，我们说她没病，是怕孩子有思想负担，不想让她觉得自己不正常，我们都在鼓励她。她好的时候，又特别好，我们也很纳闷，她到底有没有病。边缘型人格障碍边缘型人格障碍（BorderlinePersonalityDisorder，BPD）是一种常见的精神障碍，在青少年人群中，常常被误诊为双相障碍和抑郁症。青少年人群中，抑郁症的患病率约为2%左右，双相障碍的患病率只有0.7%，而BPD患病率高达3-5%左右。女性明显多于男性，约80%的BPD患者为女性。如果没有被及早识别和治疗，BPD的后果很严重。患者的社会功能会严重受损，有超过80%的患者有过自杀想法和自伤行为。自杀未遂者在接下来1年有25.6%会选择再次自杀；总体自杀死亡率为0.6%，而我国普通人群的自杀率只有4.16/10万（城市）和7.04/10万（农村）。我国精神医学界曾一度认为我们国家没有BPD，在精神障碍的诊断系统中甚至都没有纳入这个诊断分类，以至于很多精神科医生无法识别和治疗BPD。BPD的临床特征BPD属于人格障碍的一种，青春期BPD的临床表现如下：1.被抛弃感青少年常常担心别人不喜欢自己、不欢迎自己，从而要抛弃或远离自己，他们非常恐惧和回避这种“被抛弃”体验，会敏锐捕捉对方的一言一行，甚至一个微表情；要么刻意疏远、攻击对方，不建立更深的关系，要么特别依赖、讨好对方；更为常见的是疏远、攻击、讨好、依赖交替或同时出现。有时候为了避免被抛弃和被不喜欢的体验，青少年会故意将自己变糟糕，以远离关系或博得关注，例如生病、不上学、自伤。这是BPD的核心症状之一。2.关系不稳定青少年患者通常采用非黑即白的思考方式看待关系中的他人，一会认为对方是最完美的“天使”，一会儿又将对方贬低的一无是处。因此，不稳定的人际关系成为他们稳定的特征，易有冲突，甚至常常经历霸凌和侮辱，这些创伤又会成为理想化和贬低化的新素材。有部分青少年在家庭之外采用回避疏离模式，在家庭内部是攻击模式，与家人冲突较多。3.自我紊乱他们不确定自己是一个怎样的人。有可能在取得一些成绩和关注之后对自己非常满意和自信，也会在失败，甚至别人的一个不经意的眼神之后，觉得自己非常糟糕。他们对自我认同的不稳定可反应在外表、穿着、性身份、体重、成绩、才艺等多种身份象征上，例如，异性或中性着装、烫染色彩或造型鲜明的发型、纹身或者鼻环唇环、身材焦虑、贪食或厌食等。上述的表现并不持续，通常与内在身份认同不稳定时强烈的负面情绪有关。4.易愤怒他们对拒绝或者想象的拒绝特别敏感，会有被轻视、看低、讨厌、背叛或抛弃感，会用激烈的语言或者行为表达攻击或者愤怒。因此，常常表现为发脾气，甚至毁物或攻击他人。5. 易冲动他们特容易冲动，冲动的结果导致损失或者伤害才能算BPD的症状，因为正常青少年也常有冲动。例如，一次性购买超过实际需要的物品，轻易发生性关系，吃大量的药物或者滥用药物，暴饮暴食，伤害他人或毁坏重要物品等。6.自我伤害他们会反复出现自我伤害，最常见的是切割伤、打自己、熬夜、暴饮暴食等，目的是让自己出现痛苦的体验。自我伤害是为了获得别人的关注、抵抗被抛弃的恐惧，或者是为了缓解和转移其他负面的情绪，或者是为了得到积极正向情绪（部分伤害会成瘾，在疼痛中会有快感）。7.自杀意念和行为绝大部分患者都出现过自杀意念，很多患者尝试过自杀。大部分青少年的自杀意念或行为带有威胁性，常在遭受外就压力或者情绪压力下出现，为了缓解和应对压力，或者为了解决现实的人际困难。患者的自杀行为带有冲动性，约10%的青少年BPD尝试过自杀。8.情绪不稳定他们的情绪极端不稳定，可以在很短时间由大笑、快乐、疯狂转入到消极、空虚、无聊、恐惧、紧张，或突然从亲近变的疏远，由温和变的愤怒，让人捉摸不定。9.空虚感他们会阶段性或者持续性地体验到孤独感和空虚感，渴望得到他人理解，又害怕他人不接纳自己，混乱的人际关系又加重他们的空虚和孤独。他们为了缓解这种孤独和空虚，常常快速和他人建立关系，又很快解散或者冲突不断；或者用自我伤害来缓解孤独和空虚；或者沉迷于网络的虚拟世界，一方面可以缓解空虚，一方面可以回避现实的人际压力。10.偏执与解离他们在外界压力下会出现短暂的精神病性症状，例如考试失败、失恋、疫情封控、家庭暴力、父母离异等事件之后会出现言行紊乱，认为老师同学故意针对自己、封控在家是有人蓄谋加害、父母不是亲生的等，大部分患者在压力解除之后或者持续不久后，症状即缓解。常常被误诊为精神分裂症。还有部分青少年，在极端情绪或者压力之下，出现非真实感，感觉自己不属于这个世界，周围的人都是虚拟的或者假的，或者自己和周围环境像隔了层纱。这些感受也往往是片断性或者阶段性，与压力有关。BPD的诊断和鉴别诊断如果青少年与周围环境相处的过程中，反复或持续性地出现上述症状群5个及以上，持续1年以上并带来严重的社会功能受损或者主观痛苦感，则可诊断为BPD。人格障碍的诊断中，除了反社会型人格障碍（要求18岁以上持续2年）之外，不再要求必须是18岁以上方可诊断。青少年易可诊断，从而尽早干预和预防。双相障碍也不稳定，抑郁症也会伤害自己。但是这两个疾病一般有明确的阶段，持续7天以上的躁狂，或者4天以上轻躁狂，或者14天以上的抑郁症状群。BPD的自我感觉良好、冲动性购物、愤怒或者情绪低落、消极等一般不持久，变化更为极端剧烈。双相障碍就像一辆车一会在高速上行驶，一会在乡间小道，一会进入服务区。而BPD则像在坑坑洼洼的山路上，总是颠簸不断，要么就停下，却没有服务区。BPD即使足不出户，躲在房间，也不会有持久的放松和快乐。BPD的病因1.生物学因素BPD具有明显的生物学因素。全基因组关联研究显示，位于1号染色体上的二氢嘧啶脱氢酶（DPYD）及位于染色体的嗜碱性蛋白-4（PKP4）是BPD的两个标志性基因。5-HT和DA功能紊乱。青少年群体中，携带5-HTTLPR更多者的表现出BPD特征也更多。研究显示，DA的某些等位基因的表达与BPD的临床特征有关。但是，具体的生物学机制还尚不清晰。2.社会心理因素（1）童年期虐待幼年时期遭受过精神或者躯体虐待，似乎是BPD的“标配”，可以是显性的肢体暴力、性伤害或语言侮辱，也可以是隐性的心理伤害，例如家长的冷暴力、被抛弃或忽视、缺乏温情等。（2）不良家庭环境父母长期冲突或离异、情绪不稳定或有精神症状、物质滥用、不良教养方式等，都是青少年BPD的风险因素。（3）个体心理因素在不良的成长环境之下，孩子渴望得到认可和尊重，但是又无法实现，会延伸出各种“次级依恋策略”，例如哭闹、生气、愤怒、伤害、攻击等来获得想象的正性依恋体验。孩子会发展出敏感、偏执、不稳定、焦虑等持续性感受，从而成为他的人格模式。他们对挫折和拒绝比较敏感，同样，对温柔、理解、接纳的环境也比较敏感。BPD的治疗1.药物治疗目前没有可以治疗BPD的药物被推荐。但是他们极端变化的症状常常诱导医生大量使用药物。医生的无助和家长的无助，常常是青少年BPD被过度治疗的重要因素。（1）抗抑郁药物抗抑郁药物是最常被过度使用的药物，70-80%的BPD患者被处方抗抑郁药物。但是迄今为止，只有氟西汀在BPD中开展过随机对照研究。氟西汀与辩证行为疗法的疗效相当，但是自杀尝试率显著增高。目前，没有抗抑郁药物被推荐用于BPD。共病抑郁症，可以使用抗抑郁药，但是要注意对情绪不稳定的副作用。（2）抗精神病药物喹硫平是唯一一个在BPD患者中进行过安慰剂随机对照研究的抗精神病药物。150毫克/天和300毫克/天对BPD患者的社会功能、心理损害和攻击性都有中度以上的改善。该研究发现，高剂量并没有比低剂量表现出症状改善的优势。因此，小剂量的喹硫平常常被用于BPD患者，尤其是具有攻击性和偏执症状的患者。阿立哌唑治疗BPD，尤其是青少年患者，被认为具有很好的前景。目前一项RCT正在青少年患者中开展，尚未发表结果。（3）心境稳定剂拉莫三嗪被应用于BPD开展过RCT研究，但是治疗效果并没有比安慰剂有优势，并不推荐。其他心境稳定剂的疗效也没有研究证据。对于青春期女性，心境稳定剂，尤其是丙戊酸钠和卡马西平，要谨慎使用。共病双相障碍者可使用心境稳定剂。2.心理治疗心理治疗是BPD推荐治疗方案。辩证行为疗法被认为是BPD首选的心理治疗方案，但是对未成年人的研究尚不足。青少年BPD的家庭治疗尤为重要，家庭关系是BPD的重要病理因素之一，针对家庭开展工作是必要的。但是，BPD家庭开展工作常常比较困难。一个情绪不稳定的少年，往往会有一个情绪不稳定的家庭系统，里面住着情绪也不太稳定的父母。BPD的预后很多人对BPD会有误解，包括精神科医生。我国文化背景下，人格障碍常常不被诊断，非常容易导致过度治疗或者治疗不足。我国基本没有关于BPD的临床研究。BPD是一个慢性精神疾病，剧烈的症状变化让患者的处境比较艰难。他们对周围环境敏感，对挫折、拒绝敏感的同时，对细节、感受和资源同样也敏感，这是他们的优势。他们往往在某个领域具有特殊的能力，例如手工、音乐、绘画、设计、电影、写作或学习等的高功能非常容易治愈和代偿他们的痛苦。BPD的症状缓解较慢，非常容易让医生和家人倦怠，医生和家人的倦态又会加重患者的症状，强化“你们不在乎我、抛弃我”的假设。但是长期的随访研究发现，他们的结局并非如想象的那么糟糕。一项长达16年的随访研究中，几乎所有BPD患者（99%）都至少有持续2年以上的缓解期，78%的康复期超过8年以上，60%以上的患者在16年内都没有复发，在后10年中，只有6%的患者复发。在一项针对因其他精神疾病而住院的青少年（11-17岁）患者的调查中，33%符合BPD的诊断（n=187）。在经过住院治疗以后，患者的BPD症状在18个月内显著缓解。研究认为，青少年BPD并没有想象的难治，即使没有接受过专门的BPD治疗，对其他精神病理症状的治疗和管理依然对青少年有效。与症状相处的过程中，患者自己和家人会逐渐找到一个合适的生存方式，这是人格障碍和其他精神疾病不同的地方。人格障碍是生存方式和想象的割裂，在现实社会活动中会逐渐被修复和塑造。BPD的治疗尤其需要耐心，患者需要，家长需要，医生更需要！陪着他们放慢脚步一步步重新来过。后记这次，她的妈妈愿意接受女儿的建议，接受家庭治疗。在我的门诊中，第一件事是减药。逐渐停用抗抑郁药物，考虑女孩的体重增加，以及她对外表的在意，最后只用5毫克阿立哌唑辅助控制症状。前两周，她觉得没有进步，依然和父母对抗，父母也很无奈，但是睡眠踏实了，不再那么烦躁不安和做梦。（前期的烦躁不安不排除药物的副作用）我对父母说，这已经是了不起的进步了，停了那么多药物，她都没有让自己变的更糟糕，这是很不容易的过程；药物的减少，身体的损害也在减少，这是父母也愿意看到的。当整个家庭的焦虑都在下降时，她的焦虑、烦躁和不安也会下降，她渴望进步和学习的动力就在显现。一个月后，她开始上网课，准备在暑假将失去的课程给补回来。她还会空虚、烦躁、不安、在意别人的看法，这是她的模式也是她的能力，学会忍受和管理情绪，实现现实性目标，是治疗的基本目标。同时，家庭系统容纳度的持续提升，解决结构性问题，也是青少年BPD治疗的关键。这些情绪不稳定的少年，本质上来看可能并非是“疾病”，而是他们一种特殊的成长方式！2022年10月21日1412
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 1. 遗传 BPII：更有可能有一级亲属患有BP。 BPD：一级亲属患的可能性较小；亲属更有可能患有冲动控制障碍（反社会人格和药物滥用），单相抑郁或边缘性特征。 2.发病年龄 BPII：通常在青少年后期，具有明显的“趋势突变”。 BPD：发病不明显，从小伴有情绪障碍。 3.情绪的起因 BPII：更有可能是自发的（但也可以是反应性的）。 BPD：更有可能由人际互动（如感知到的遗弃）引发。 4. 遗传 BPII：更有可能有一级亲属患有BP。 BPD：一级亲属患的可能性较小 5.儿童期性虐待史 BPII：较低的可能性。 BPD：更高的可能性。 6. 性别 BPII：女性较少。 BPD：临床环境中女性占多数。 7.其他发育性创伤史 BPII：较低的可能性。 BPD：更高的可能性。 8.早期的父母关系 BPII：不太可能出现疏离的、总是被拒绝的关系。 BPD：可能出现疏离的、总是被拒绝的关系。 9.儿童人格解体 BPII：不太可能出现。 BPD：可能出现。 10.精神病症状 BPII：轻躁狂状态缺乏精神病的特征，抑郁状态很少包括精神病特征。 BPD：短暂性精神病特征很常见，特别是在压力下。 11.症状的“高点” BPII：浮夸，欣快（可能是易怒的），焦虑通常较轻。 BPD：少见或短暂的欣快症（即＜48小时），经常焦虑感突出。 12.抑郁症状 BPII：更可能是天生忧郁。 BPD：更有可能是非忧郁的。 13.情感不稳定 BPII： ·严重性：可能存在，但一般不严重； ·内容：由欣快转为抑郁或兴高采烈； ·触发因素：更有可能是自发的。 BPD： ·严重程度：一般较严重； ·内容：从乐观情绪转变为焦虑或愤怒； ·触发因素：更可能是人际关系驱动。 14. 情绪调节 BPII：不适应的情况较轻，自适应策略优先。 BPD：不适应的情况较严重，自适应策略受损。 15. 蓄意的自残和自杀企图 BPII：不太可能。 BPD：更有可能。 16. 认知缺陷 BPII：特质和情绪状态依赖性缺陷；执行功能和持续注意力广泛缺陷。 BPD：执行功能是否缺陷不太清楚；持续注意力功能完好。 17. 冲动 BPII：更可能发生在轻度躁狂发作期间；“注意导向的冲动”。 BPD：与情绪状态不一定相关；“无计划冲动”。 18. 人格特征 BPII：没有明显的人格特征。 BPD：对别人的批评特别敏感。 19. 社会认知 BPII：心智受损理论；可能受情绪状态的影响。 BPD：失败的心理化。 20. 人际关系 BPII：总体稳定的关系；较少产生由于害怕被拒绝而产生的回避。 BPD：独特的关系困难；由于害怕拒绝而回避。 21. 自我认同 BPII：可能在情绪发作时受到影响，但在情绪稳定时这种感觉会更稳定。 BPD：痛苦的；不连贯的。 22. 预后 BPII：随着年龄的增长不缓解，而且会经常恶化。 BPD：往往会随着时间的推移而改善，可能到中年时还达不到这种疾病的诊断标准。 23. 治疗反应 BPII：情绪发作可能对情绪稳定剂和非典型抗精神病药物有反应。 BPD：对情绪稳定剂反应不佳;对药物的非特异性反应（如镇静）。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》2022年01月29日1673
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 意识分为认识说或做的外意识和认识说或做的内在动机的内意识，当外意识不足时，对说或做的留不下记忆；当内意识不足时，就不理解为什么要这样说或做。人格解体时通常是内意识先减退，外意识后减退。当内意识减退而外意识尚保留时，病人意识到自己在说或做，但不理解自己为什么要这么说或做，好像自己说或做的不经大脑，是自动完成的，这叫精神自动症。 ㈠意识层面 ⒈前意识浅层：当内意识降至前意识浅层而外意识保留时，则对言行能意识到，事后能回忆；但对言行的内在动机意识模糊，事后不能清晰回忆其内在动机。例如，“我发微信，都是随便发发而已，事后根本想不出来（发微信的内容）。” ⒉潜意识浅层：当内意识降至潜意识浅层而外意识保留时，则对言行能意识到，事后能回忆；但对言行的内在动机意识不到，事后不能回忆其内在动机。例如，“我几乎没有高中（知识的）记忆，答卷是靠肢体记忆不过脑子地写出来的”。 有时是看着内意识在下降，例如，“我嘴里背单词，背着背着就不知道自己在想什么” ；有时内意识又突然出现，例如，“我在自动化言语期间突然醒来，我怎么在说话？” ⒊潜意识深层：当内意识降至潜意识深层而外意识保留时，则对言行能意识到，事后能回忆；对言行的内在动机非但意识不到，而且坚决否认是自己的动机所驱使。从而认为是异己力量所操纵，干什么事总会感到“是谁在控制我的身体”。如果认为是附体的精灵在控制，是着魔妄想；如果认为是外部的心灵控制器在控制，是影响妄想。所以，着魔妄想和影响妄想是继发于精神自动症，而抗精神病药对精神自动症效果差，故对着魔妄想和影响妄想的效果也差。 ㈡言语自动症 精神自动症由言语自动症和行为自动症组成，故言语自动症是精神自动症的一部分。当人格解体时的内意识减退时，对哪句话该说，哪句话不该说的监视和判断机制就去除，在回答时，病人就会信口回答，导致轻度赘述、不能守密，但常识回答通常不错。 ⒈轻度赘述：病人说：“人家说一句，我说一句，很多都没经大脑加工过”。由于没经大脑加工过，所以缺乏言语概括能力，显得轻度赘述。 ⒉不能守密：由于没经脑子就回答，所以对国家机密、个人隐私、别人隐私、别人忌讳，都可能脱口而出。当病人意识到这种严重后果时，就说话过于拘谨，或干脆不敢说话。 ⒊常识回答通常不错：对于常识问题，例如七七四十九，或说一些熟知的大道理，虽不经脑子，回答通常也不错。 ㈢等位症状 ⒈注意减退或注意狭窄：注意是意识的焦点，注意减退或注意狭窄时，就会出现内意识减退或内意识缺失但外意识保留，此时再说或做，就是精神自动症。 ⒉灵魂模糊和灵魂缺失：当灵魂模糊和灵魂缺失时，内意识分别进入前意识状态或潜意识浅层状态，此时再说或做，就是精神自动症。 ⒊思维缺失：主诉自己在机械地说或做，但不知是怎么说或做出来的，这是精神自动症。例如，看到自己的手在做卷子，解数学题，但不知自己为什么会这样解；主诉自己什么也不会，但却做得全对，则是思维缺失。例如，感到自己不认识回家的路，不会做事，不会说话，不会思考，但做得全对，这是思维缺失。其实这是一个症状的两个棱面，强调对行为的不理解就是精神自动症；强调什么都不懂就是思维缺失。 ㈣治疗 ⒈托莫西汀：有病例报告，服托莫西汀25mg/早 改善精神自动症，之后就停滞不前，增至40mg/早也是先有点效果，之后又停滞不前。 ⒉乙酰半胱氨酸：有病例报告，服用乙酰半胱氨酸颗粒600mg/d当天对精神自动症起效，增至1200mg/d之后，脑子清晰度改善20%。2021年10月28日1550
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武威主治医师 太原市第二人民医院 心理门诊 理想化、爱恨交织、敏感多疑、情绪不定……这类词经常被用来形容恋爱婚姻里“失败者”，他们很难在一段关系中获得安全感、归属感，经常不明白自己究竟是个怎样的人，并为此感到困惑；总是感到一种持续的、莫名的、无法摆脱的空虚，既害怕又渴望建立稳定的人际关系，对于在乎的人经常不知道怎么办，矛盾又痛苦……如果经常感受到这些困扰应该考虑自己是不是患上边缘型人格障碍了，边缘型人格障碍被认为是最常见的人格障碍之一，是一种严重的精神疾病。以下几种核心症状可以帮助大家快速判断自己是否患上边缘型人格障碍，快来看看吧！1，敏感多疑、反应强烈、情绪不稳定。他们很容易因为一点小事引起强烈情绪反应，同时情绪并不稳定，不论是愤怒、烦躁、焦虑，还是快乐、平静、镇定，这些情绪反应很少持续超过几天，通常都只持续几个小时甚至更短。其次，他们对身边人的情绪和细微的内心活动也都高度敏感，仿佛自己置身于他人的体内，感受着对方的痛苦。也正是这种与他人之间边界感的缺乏，常常让他们受他人情绪、心理所累，而倍感痛苦；2，做事莽撞、自制力差。他们既无法抵挡情绪的到来，也无法控制和调节它的强度，也会为自己在剧烈情绪下说出的话、做出的事而感到愧疚和羞耻，自制力不强，经常做事莽撞，经常后悔。3，认知扭曲、自我感分裂。边缘型人格障碍缺乏一个稳定的自我认知，他们常常会根据当时当地的环境、在场他人的反应去调整自己表现出来的个性特征、性取向、人生目标与价值观等等，且他们内心存在着一个“非黑即白”的、分裂的心理结构与认知模式，即在他们的世界里，只有绝对的好与坏，对与错，是与非。4，人际关系不稳定。在人际交往中，他们控制欲强，对“被抛弃”有着深刻的恐惧，而这种“被抛弃”有可能是真实的，但更多时候则是他们主观认为的。为了避免可能被“抛弃”，他们通常会在对方给予他们足够的爱与关心时，对对方产生莫名的、强烈的厌恶感，早先一步离开对方，拒绝对方，甚至用激烈的言辞逼迫对方离开自己，但内心又渴望温馨与融洽和谐的人际关系。以上就是常见的几种边缘型人格障碍核心表现方式，当发现自己或者身边有人患有边缘型人格障碍时怎么办？也许以下几条建议可以帮助你更好远离心理障碍与痛苦。1. 了解边缘型人格障碍，不带有偏见和评判地与ta相处。明白那些行为和情绪反应只是边缘型人格障碍的症状表现，而不是你所亲近的那个人本身。2. 鼓励并支持他们持续地接受专业心理治疗，及时求助心理医生。目前辩证行为疗法、认知行为疗法、及图式疗法都被认为对改善症状有积极作用。作为患者本身，学会用课题分离分清自己与他人的分界线，不断做减法，适当运动来转移注意力，加强情绪管理能力来缓解心理障碍。3. 与边缘型人格障碍患者要建立彼此间健康的边界。不能对ta千依百顺，而是要一以贯之地对待ta，学会拒绝不合理的要求，这反而有助于ta建立对你的信任。4，进行有效沟通：积极倾听他们的想法与感受，更多地关注他们情绪而不是用词或者行为；当ta情绪过于激动时，可以通过转移注意力等方式帮助ta冷静下来；当他们威胁或试图做出一些极端的举动时，请保持冷静，并迅速向其他家庭成员及专业人士寻求帮助。如果你有→抑郁症、焦虑症、失眠症植物神经紊乱、精神心理障碍咨询、治疗，别纠结！2021年08月13日928
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