人工耳蜗

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微创、保留残余听力的人工耳蜗植入术
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1. 什么是人工耳蜗植入，那些人适合做人工耳蜗植入？要了解人工耳蜗植入首先要了解一下人是如何听到声音的。人类听觉的产生过程大概如下：外界声音经过外耳道及中耳传到耳蜗，耳蜗将声音转换为电信号后经听神经传输到大脑，此时我们就可以感受到各种各样的声音了。但是如果耳蜗因为发育不良或年老退化等原因丧失了将声音转换为电信号的功能，那么我们就没有办法听到声音了。人工耳蜗就是替代人体自身的耳蜗，完成把声音转换为电信号的装置，而人工耳蜗植入术就是将人工耳蜗植入到人体的一种手术。那么哪些人适合做人工耳蜗植入呢：①重度-极重度感音神经性耳聋（说明严重影响生活）；②耳蜗没有严重的畸形（保证电极能够植入），③听神经功能良好，智力发育良好（确保电极植入后能够听到声音）。2. 什么是微创人工耳蜗植入术？任何手术都是有创伤的治疗方式，会产生各种各样的并发症，人工耳蜗植入术也不例外，此手术的并发症有很多，如术后血肿、切口感染、若干年后植入体或电极暴露等，有些并发症目前世界上还没有很好的解决方法，但有些是可以通过改进手术方式避免的，这也是微创人工耳蜗植入术的意义所在。具体做法如下：①采用新型的2.5-3厘米小切口取代传统的4-6厘米大切口。其优点是切口小、出血少、创伤小、愈合迅速、感染和血肿的几率小、切口近乎无疤痕。小切口对儿童及女性患者尤为重要，因为儿童抵抗力低下、对创伤的耐受性差，而女性则常对外观有较高的需求。②采用皮肤、皮下切口位置错离技术。皮肤切口与皮下切口对人体而言都是一种创伤，术后切口虽然可以愈合，但其坚固性和韧性已不如切开前，因此如果皮肤、皮下切口相互重叠的话，伤口裂开、植入体暴露的风险就大大增加，所以皮肤与皮下切口位置错离才是最科学的切开方法，这也是我们一直采取的手术方式。图中黄色虚线代表皮下切口，与皮肤切口不相重合，有效避免切口相关并发症的发生。③采用小术腔技术。目前我们采用小型乳突轮廓化代替标准的乳突轮廓化以减小术腔，并在节省下的骨壁内刻槽以容纳、固定电极，从而有效降低多年后电极脱出的风险。（植入体暴露、电极暴露均有报道，约7-10年）④采用圆窗膜（奥地利耳蜗）或圆窗膜前下耳蜗开窗（澳大利亚电极）进路插入电极取代传统的鼓岬打孔法。传统的人工耳蜗植入术不论电极的型号、特点一律采用鼓岬打孔法，其弊端是不能保证恰好打开鼓阶（最适宜放置电极的位置），开孔有可能位于前庭阶或介于鼓阶与前庭阶之间，从而使降低电极的刺激效率；而且鼓阶打孔与耳蜗的自然管道并不平行，也就是说在植入时电极弯折的可能性更大。现在，我们根据不同耳蜗的特点采用不同的进路：圆窗膜是鼓阶的终点，那么经圆窗膜或圆窗膜前下方打孔就可以保证电极一定能插入到鼓阶；而且从圆窗膜或圆窗膜前下方开孔与耳蜗自然的管道近乎完全平行，电极插入更顺利，电极弯折的几率自然很低；经过这样的改进后，电极就可以放置在正确的位置而且没有弯折。（图中黄色虚线圈为圆窗膜，蓝色虚线圈为圆窗前下打孔处）⑤贯彻“柔手术”理念的电极植入方式。 “柔手术”是不同于“微创”的另一种理念，前者更侧重于保存原有功能的完整性，而后者侧重于创伤的最小化。在电极植入中贯彻“柔手术”的理念就是要求在插入电极的过程中通过最大限度的保护正常结构，如耳蜗内部血管、基底膜、外淋巴等，而最大限度的保存耳蜗的正常生理功能。其益处是减少了耳蜗损伤，保留了耳蜗的正常生理功能，有助于电极的长期高效工作。在实际手术中，我们采用圆窗或圆窗前下进路以保证电极以最自然的角度植入；插入前用激素局部冲洗加全身用药以减少耳蜗骨化的风险；插入前及插入时使用透明质酸酶封闭开窗口，以防血液及骨屑进入耳蜗（血液及骨屑进入耳蜗后会改变耳蜗内环境，损伤耳蜗微结构，加速耳蜗骨化）；推荐使用澳大利亚弯电极或奥地利Flex Soft系列软电极。3. 什么是保存残余听力的人工耳蜗植入术？①什么是残余听力？我们看下边这幅听力检查图，该患者125、250、500Hz（低频）听力基本正常， 1K、2K、4K、8KHz（高频）听力下降明显，那么该患者125、250、500Hz的正常听力即为残余听力。当然，残余听力存在的频率是不固定的，可以低频听力，也可以是中频或高频。②为什么要保存残余听力？首先我们要知道人工耳蜗只有有限的12-24个电极来刺激所有的神经细胞，因此无法精细的覆盖每一个频率，这也是为什么耳蜗植入患者对频率范围较窄的语言感受较好，而对频率范围较广音乐感受不佳的原因。如果患者自身有部分残余听力，并且在植入电极时保留了下来，那么患者日后就可以感受频率更为广泛，也更为细腻真实的声音。③什么患者适于采用“保存残余听力的人工耳蜗植入术”？人类耳蜗的不同部位负责不同频率的声音，从蜗底到蜗顶依次分布高频到低频的神经末梢，耳蜗电极植入的方向是从蜗底到蜗顶，电极一般插入不到蜗顶部分，也就是说位于蜗底的中高频残余听力因电极植入是无法保存的，所以只有残留低频听力患者才有可能保存残余听力，为了更细腻的感受声音，我们也强烈建议这部分患者采用“保存残余听力的人工耳蜗植入术”。④如何实施“保存残余听力的人工耳蜗植入术”？保存残余听力是通过一系列技术才能达到的目标，我们采用前述的圆窗膜（奥地利耳蜗）或圆窗膜前下（澳大利亚耳蜗）开窗技术，耳蜗内环境保护技术，“柔手术”电极植入技术（包括澳大利亚AOS-进极止芯技术及奥地利Flex soft系列电极植入法）来完成残余听力的保留。保留残余听力也要选用合适的电极，澳大利亚弯电极可以配合AOS植入法保存残余听力，奥地利Flex soft系列软电极配合圆窗植入法能很好达到保存残余听力的目的。⑤“保存残余听力的人工耳蜗植入术”的实际效果如何？我们来看一个典型病例。患者女，22岁，术前查听力发现中高频听力严重下降，低频听力正常，非常适合做“保存残余听力的人工耳蜗植入术”。我们按照该手术的各项要求精细操作，并于术后3、6、10天复查听力，从听力检查结果可见患者右耳的低频残余听力近乎完全保留，患者自己感觉言语交谈、音乐欣赏等声音都很细腻，感受非常好。因此我们强烈建议低频听力保存良好的患者，在有条件的情况下尽量采用“保存残余听力的人工耳蜗植入术”，以进一步提高生活质量。⑥没有残余听力的患者可以采用“保存残余听力的人工耳蜗植入术”么？答案是完全可以。因为“保存残余听力的人工耳蜗植入术”其本质是创伤最小化、功能保全最大化的手术方式，即便患者没有残余听力，采用这种手术方式也可以最大限度的保全耳蜗的正常生理功能，这对提高电极的工作效率和使用寿命，保护听神经都是很有意义的。因此，在日常耳蜗植入工作中，即便患者没有残余听力，而且手术难度比传统手术也要大一些，我们也仍然坚持采用此种手术方式，就是希望患者能多保留一些正常的生理功能，并从耳蜗植入中获取最大的益处。

2011年02月11日 14034 4 1
听障儿童的家长你了解电子耳蜗植入的条件吗？
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王开仕副主任医师 上海市五官科医院耳科中心在生活中我们可能会经常遇到一些不愉快的事情，尤其当发现孩子有听力障碍时，家长可能会很焦急，到医院就诊检查，多数情况下医生会说不要紧，经过治疗会好的，可有时医生会告诉你孩子患有重度感音神经性耳聋，是很难治愈的，为了儿童的发音训练和言语交流，有必要植入电子耳蜗，这对家长来说可意味着一笔不小的医疗费用支出。家长此时可能要问植入电子耳蜗是否是唯一的途径了，植入了电子耳蜗孩子是否就象我们一样听说交流了？要回答这个问题，我们有必要在这里先来简单讲述一下电子耳蜗的工作原理。全聋病人植入一种人工制造的多导程控耳蜗俗称电子耳蜗后，外界的声音就可通过耳蜗装置转换成电信号，通过植入到耳蜗内的电极刺激蜗柱内的残余神经节细胞，产生生物电传到大脑，我们就可听到外界的声音了。在此传导过程中若耳蜗后的神经通路也有病变，目前的电子耳蜗也就无能为力了。这就要求我们了解哪种耳聋的病人才能装配电子耳蜗，医学上耳聋有多种分类方式，我们按病变部位一般将其分为三大类，一类是传导性耳聋，主要是由外耳道、鼓膜、听小骨等部位的病变引起的听觉传导障碍，如耵聍、鼓膜穿孔、耳道畸形闭锁、听小骨硬化固定等，这一类耳聋一般是不需要电子耳蜗植入的，通过相应的显微外科手术多能部分或全部解决听力问题。另一大类就是感音神经性耳聋，主要是由耳蜗及耳蜗后的神经传导通路出现问题造成的，又以耳蜗性的为最多见，这一类耳聋是否需要植入电子耳蜗就要具体而定了，下文我们将具体讨论。还有一类就是混合性的耳聋，既有传导性的听力障碍又有感音神经性的听力障碍，这一类需要植入电子耳蜗的很少。下面我们先来谈一谈耳聋到什么程度才需要植入电子耳蜗，只有当双耳听力均重聋，几乎听不到任何声音，经长期治疗确实无效不能提高听力的，双耳听阈超过90分贝以上，且佩戴双耳高功率助听器也不能凑效时才可考虑是否需要植入电子耳蜗的问题。当耳聋还未达到此种程度，佩戴高功率助听器有效或为一侧重聋时均不需要电子耳蜗的植入。需要耳蜗植入的人群还必须具备下述客观条件才可考虑：首先必须确定耳聋原因是感音神经性的，病变部位位于耳蜗，而蜗后神经通路是正常的，只有这样电子耳蜗刺激产生的神经冲动才可能传到大脑，这可通过耳声发射等一系列详细的检查来确定。其次，耳蜗的形态结构必须正常，才有可能将电极植入到耳蜗内。再次，就是耳蜗内的蜗柱里还残有螺旋神经节细胞，没有这些细胞，也不能将电刺激转变成生物电传到大脑，术中的一些电刺激诱发实验则可以帮助推断。当具备上述条件后我们再来谈谈何种疾病、何种年龄段的人群需要植入电子耳蜗。确诊先天性的双耳全聋患儿具备上述条件者可考虑，根据我们科室王正敏教授多年电子耳蜗植入的丰富经验，他认为2到6岁的语前聋患儿非常需要植入电子耳蜗，此阶段正是语言发育成长的阶段，对儿童的发音特别重要，对其他年龄段的先天性聋也是年龄越早越好，此类患儿包括遗传性和非遗传性聋儿等。王正敏教授还认为语后聋是电子耳蜗植入的理想对象，语后聋也就是早期患者能听到声音会讲话，但由于疾病才导致了全聋，这类患者有耳毒性药物引起的全聋患儿，如庆大霉素、丁胺卡那霉素、链霉素等，还有病毒感染引起的如腮腺炎病毒感染、麻疹病毒感染等，当然这些聋儿中也有些是语前聋的。语后聋的患者听觉康复的过程相对要顺利些，辅以手语可能更容易交流。对中耳炎患者一般很少达到双侧全聋的，多能通过手术或佩戴助听器解决听力问题。对极少数双侧突发性耳聋的患者，经长期治疗确实无效且佩戴助听器也不能提高听力的患者，若全身条件许可，年龄适中也可考虑。电子耳蜗植入后，聋儿对听到的声音初始是不能理解的，这需要一段时间的听觉康复训练，对语前聋的患儿来说也就是和同龄儿一样学习发音讲话的过程，不过这一过程是需要专门的语言康复师来参与指导的。我院在王正敏教授的带领下率先在全国成立了听觉语言康复中心，专门指导电子耳蜗植入后的康复训练问题，取得了良好的语言康复效果，康复训练结束后聋儿基本能达到顺畅地与家长、老师、周围小朋友言语交流的效果，对重聋佩戴高功率助听器的患儿也参与了培训，同样取得了喜人的成绩，受到了国内外专家的一致好评，并得到了上海市卫生局和上海残联的大力支持和帮助。在此对广大的聋儿家长道一声福，愿您的孩子早日康复参加到有声的世界里来！本文系王开仕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

2008年08月07日 10551 0 0

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