绒毛膜癌

绒毛膜是妊娠过程中出现的一种组织，属于胎盘滋养细胞。

绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，可继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后，少数可发生于异位妊娠（宫外孕）后。

本病好发于育龄期女性。

主要症状有阴道不规则流血、子宫增大、腹痛、假孕、卵巢囊肿等。

学术界曾提出许多假说，但仅能解释部分现象，本病发生的原因至今仍未明确。

危险因素

• 葡萄胎：60% 的绒癌继发于葡萄胎妊娠后恶变。

绒毛膜癌可继发于正常或不正常妊娠后，即继发绒癌的前次妊娠可为足月分娩，也可为流产、异位妊娠或葡萄胎。前次妊娠后至发生绒毛膜癌，间隔时间不确定。

主要症状包括阴道流血、子宫增大、腹痛、假孕、卵巢囊肿等。

易发生转移，主要经血行播散，其特点为破坏血管，所以当其转移至身体各部位时可出现相应部位出血的相关表现。

典型症状

• 阴道流血：本病最常见的症状，表现为前次正常或不正常妊娠后出现持续、不规则的阴道流血。也可经历一段时间正常月经后再停经，而后又出现异常的阴道流血。

• 子宫增大：子宫长时间未恢复至正常大小，也可能因肌层内病灶致子宫不均匀增大。

• 腹痛
  子宫内病灶若穿破浆膜层可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。

  若子宫病灶坏死继发感染，则表现为腹痛和脓性白带。

• 假孕症状：如乳房增大、乳头及乳晕着色等。与人绒毛膜促性腺激素及雌、孕激素水平异常有关。

• 卵巢囊肿：由于 hCG 为持续高水平状态，在葡萄胎、流产或足月妊娠时产生的卵巢黄素化囊肿仍可持续存在，不会消失。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列转移症状：

• 肺转移：本病最常见的转移部位（80%）。
  典型表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难，常为急性发作，但也可迁延数月。

  少数情况下，因肺动脉滋养细胞瘤栓形成，可造成急性肺梗死，并出现肺动脉高压、急性肺功能衰竭、右心衰竭等表现。

  另外，肺转移也可无症状，通过胸片或肺 CT 才能发现。

• 阴道转移
  转移病灶常位于阴道前壁及穹隆部位，呈蓝紫色结节。

  若病灶破溃可引起出血，破溃处如有血管，可发生阴道大出血。

• 肝转移
  病灶较小时可无症状，也可表现为右上腹或肝区疼痛、黄疸等。

  若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血，甚至导致死亡。

  肝转移是预后不良的因素之一。

• 脑转移：预后凶险，为主要的致死原因，一般同时伴有肺转移、阴道转移。脑转移的形成可分为 3 个时期：
  瘤栓期：表现为一过性脑缺血症状，如猝然跌倒、暂时性失语、失明。

  脑瘤期：即癌细胞增生侵入脑组织形成脑瘤，出现头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷。

  脑疝期：因脑瘤增大及周围组织水肿、出血，造成颅内压升高，脑疝形成，压迫生命中枢，最终死亡。

• 其他转移
  膀胱、肾脏转移可致血尿。

  胃肠道转移可致便血、呕血。

  脊柱、脾脏等也可出现罕见转移。

本病病因未明，尚无有效的预防方式。高危人群要做到早发现早治疗。

本病主要依靠病史问诊、体格检查、血清 hCG 测定、B 超、影像学检查、病理学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 血清 hCG 测定：有助于早期发现绒毛膜癌。
• B 超：绒毛膜癌一般有特征性 B 超表现。
• X 线、CT 和 MRI：可以发现转移灶。
• 病理学检查：是诊断绒毛膜癌的金标准。人流后常规会把刮宫的组织送病理学检查，也可以及早发现绒毛膜癌。

绒毛膜癌的治疗原则为采用化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。根据肿瘤分期和预后评估结果等，制定个体化治疗方案。治疗方法主要包括化疗、放射治疗和手术治疗。

化疗

本病的主要治疗方法。

• 常用化疗药物：甲氨蝶呤、放线菌素 D、5 氟尿嘧啶、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷等。

• 化疗副作用
  以骨髓抑制造血功能障碍为主，表现为红细胞、白细胞、血小板数量下降。

  其次为消化道反应（恶心、呕吐等），肝功能损害也常见，治疗过程中应注意防治。

  部分还会出现脱发，停药后可逐渐恢复。

• 停止指征：hCG 连续 3 次阴性后，根据不同情况进行如下处理：
  低危者至少给予 1 个疗程的化疗，而对于化疗过程中 hCG 下降缓慢和病变广泛者可给予 2～3 个疗程的化疗。

  高危者继续化疗 3 个疗程。

• 治愈标准：化疗需持续到症状、体征消失，hCG 每周测定一次，连续 3 次阴性后，再巩固 2～3 个疗程，随访 5 年无复发者为治愈。

放射治疗

绒毛膜癌对放疗也敏感。但临床应用较少，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。

手术治疗

• 病变在子宫内、化疗无效者可选择切除子宫。
• 年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能，必须切除子宫时，仍主张尽量保留卵巢。

• 饮食要全面，品种丰富，如各种蛋白质、脂肪、碳水化合物、各种维生素、矿物质和微量元素等。
• 多吃新鲜蔬菜、水果，如苹果、桔子、梨、油菜、荠菜、大白菜、胡萝卜等。
• 饮食宜清淡。
• 多食用含维生素 C 、 E 、 B1 的食物，如芝麻油、谷类、豆类等。有阻止细胞恶变和扩散、促进食欲、减轻放射治疗引起的症状的作用。
• 主食要充足，以补充足够的热量，有助于对抗疾病，促进身体恢复。

• 临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复发。第 1 年内每月回院复诊 1 次，1 年后每 3 个月复诊 1 次，持续至 3 年，再每年 1 次至 5 年，此后每 2 年 1 次。
• 有生育要求者，一般于化疗停止后 ≥ 12 个月方可准备再次怀孕，在此之前需要严格避孕。
• 避孕建议使用避孕套和口服避孕药避孕，不建议使用宫内节育器，避免混淆子宫出血的原因或造成穿孔。
• 避免劳累。适当休息，劳逸结合。

无化疗时代死亡率极高。

现采用化学治疗及 hCG 监测技术的应用后，多能做到早期诊断、早期治疗，治愈率可高达 90% 及以上。

治愈后对再生育、妊娠和后代没有影响。