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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 本病是世界性分布的性传播疾病，据世界卫生组织估计,全世界每年约有700万例软下疳发生,主要流行于热带及亚热带地区,多见于非洲、亚洲和拉丁美洲，尤其是发展中国家，软下疳可能是生殖器溃疡主要的原因之一。20世纪40年代,在我国此病较为常见,发病率仅次于梅毒和淋病，故有“第三性病”之称。到60年代初期，我国基本消灭了性病，以后20多年来未再发现软下疳的病例。直到80年代以后，各地开始有个别的临床病例报告,但多未经培养鉴定证实。此病经性行为方式传播，卖淫嫖娼是传播的危险因素。软下疳在邻近国家发病较高，传入我国极为可能，估计有可能会有个别的漏诊漏报。 一.病因 软下疳是由杜克雷嗜血杆菌感染引起的，经性接触传播的疾病。杜克雷嗜血杆菌(hemophilusducreyi)是一种革兰染色阴性的兼性厌氧菌,长约2.0μm,宽约0.5μm,短棒状,末端钝圆,多在细胞外成对或呈链状排列,少数以团块状分布于细胞内;该菌无运动能力,无芽孢。低温下可长期存活,但耐热性差,65 度即可迅速将其杀死。 二.临床表现 潜伏期3～14天，平均4～7天。男性好发部位有冠状沟、包皮、包皮系带、龟头、阴茎体、会阴部以及肛周等处，女性为小阴唇、大阴唇、阴唇系带、前庭、阴蒂、子宫颈、会阴部以及肛周等处。也有报告溃疡见于乳房、大腿内侧、手指及口腔内。 (一)典型症状 接触病原体后，生殖器出现的表现。 1.炎性丘疹 刚开始发病时表现为小的炎性丘疹。 2.脓疱 出现炎性丘疹1～2日后迅速变成脓疱。 3.溃疡 脓疱3-5天内变大及疱膜破裂后形成表浅溃疡，溃疡边界清楚，可呈圆形、椭圆形或不规则形，边缘不整齐，周围皮肤发红。 4.渗出物 溃疡的基底部会出现脓性渗出物。 5.剧烈疼痛 (二)软下疳并发症 1.腹股沟淋巴结炎:50%~60%的患者在发病数天到3周内可出现此合并症。近年由于对本病的有效治疗，此种并发症少见。皮损初起约指腹大,表面红肿热痛,有波动感,可形成单腔脓肿,易破溃,后迅速融合成鸡蛋大小或更大的肿块,沿腹股沟分布并与周围组织粘连,可破溃呈“鱼口状”外翻，可形成窦道自行引流，一般约2~4周愈合，愈合后形成瘢痕。 2.炎性包茎或嵌顿包茎:因局部炎性水肿，可形成包茎，甚至造成嵌顿性包茎。 3.尿道瘘和尿道狭窄:发生于阴茎者可形成阴茎破坏性溃疡，如累及尿道，则排尿疼痛，甚至形成尿瘘和尿道狭窄。 4.阴茎干淋巴管炎和阴囊、阴唇象皮肿:由病原微生物侵犯淋巴管引起。 5.混合下疳:如同时感染苍白螺旋体可出现混合下疳，此时先发生软下疳，愈合后出现硬下疳，一般在发生软下疳15~25天以后发生，近年因抗生素的广泛应用，常不出现硬下疳而形成隐性梅毒。因此，对软下疳患者在出现症状3周后或治疗后3个月时应进行梅毒血清学试验。 6.继发其他病原体感染:本病也可合并性病性淋巴肉芽肿(LGV)、腹股沟肉芽肿、生殖器疱疹等;研究证实，生殖器溃疡增加了异性恋人群传播HIV-1的危险性，在许多发展中国家，本病是生殖器溃疡最常见的原因。因此，对软下疳进行有效的治疗。以阳止HIV感染的扩散。同时，对软下疳患者也应检测抗HIV体，HIV血清学阳性的软下疳患者应接受长疗程的治疗。 三.检查 (一)特殊检查 1.涂片染色检查 可从溃疡边缘深部或基底部取材，先用生理盐水洗净患部，取其渗出物。如为淋巴结穿刺取材，应从健康皮肤处进针，以免形成瘘管，涂片时应从玻片的一端推向另一端，以保持细菌的特征形态。涂片固定后可用Gram， Wright, Giemsa或Pappenheim Saathof染色，约50%可查见长约1～2cm末端钝园的二极染色的短小杆菌，Gram染色阴性，单个或沿黏液丝方向呈团状或平行排列小群聚集，溃疡处常有与Ducrey嗜血杆菌相似的短小杆菌污染，但污染菌无“鱼群样”特征。 2.分子生物学检查 有核酸杂交技术和核酸扩增技术等，后者又分为PCR和LCR，32P标记的DNA探针已用于鉴定培养中的杜克雷嗜血杆菌，用PCR技术检测生殖器溃疡中的杜克雷嗜血杆菌对本病的诊断有一定价值，但也存在不少问题。 (二)实验室检查 1.病原菌培养 可从溃疡损害处取材，常用培养基为淋球菌胎牛血清培养基，Mueller-Hinton巧5克力培养基等，2h内接种，置于5%~10%二氧化碳和饱和湿度环境中，于33°C~34°C至少培养48小时，杜克雷嗜血杆菌的菌落直径为2mm，呈光滑的半球形，黏性极强。 2.鉴定试验 对已分离出的杜克雷嗜血杆菌，应进行生化试验进行鉴定，有氧化酶试验和硝酸盐还原试验等。 3.免疫学检杳 问接免疫荧光试验以与杜克雷嗜血杆菌外膜成分起反应的单克隆抗体检测生殖器溃疡分泌物涂片，酶免疫试验在培养阳性的本病患者中检出率为93%，可用于大规模人群的筛选检查。 (三)病理学检查 1.皮肤溃疡 显示3个层带，典型者有诊断意义。 浅层：即基底，较狭窄，由中性粒细胞，红细胞，纤维蛋白和坏死组织组成，用Giemsa或Gram染色可检出杜克雷嗜血嗜血杆菌。 中层：较宽，有多数新生血管形成，血管内皮细胞显著增生，可导致血管腔闭塞，有血栓形成和继发性坏死，浅层和中层间可见有水肿。 深层：主要为成纤维细胞增生，淋巴细胞和浆细胞密集浸润。 2.受累淋巴结 呈重度急性炎症反应，有中性粒细胞浸润及坏死。 四.诊断 医生会询问病史，综合考虑病情，结合体格检查、组织病理学检查等结果来判断是否得了软下疳。 l 起病前4～5天，与软下疳的患者发生过性关系，或有不洁性接触史。 l 生殖器出现疼痛性溃疡、表面有脓性分泌物，腹股沟淋巴结肿大、疼痛等。 l 组织病理学检查发现坏死组织有其特异性表现。 五.鉴别诊断 本病应与一些生殖器溃疡性疾病鉴别，如硬下疳、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿、急性女阴溃疡、贝切赫特综合征等。尤其是软下疳和硬下疳有哪些区别? “疳”是指皮肤或黏膜表面的溃疡，伴有流脓流血。“下疳”，则是发生于人体下身（即阴部）的一种溃疡。硬下疳是一期梅毒的主要表现，是指发生在生殖器部位圆形规则的糜烂或浅溃疡。它发生在梅毒螺旋体最先进入机体的部位。一次不洁性交后，大约经过2～4周的潜伏期后出现。由于它是后天梅毒的最初表现，因此也称为梅毒初疮。它刚出现时为一个暗红色斑疹，很快溃破成为无痛性的浅溃疡，它的基底较硬，用手触之为软骨样硬度（如触摸鼻尖时的硬度）。疮面稍高出于皮肤表面呈鲜红色，有分泌物较稀薄，并不呈脓性，因此疮面显得较为“干净”。实际上分泌物中含有大量梅毒螺旋体，在这个阶段与他（她）人发生性关系，具有很强的传染性。 (一)软下疳和硬下疳相同点 感染途径相似：主要通过性接触传播； 发病部位相似：好发于生殖器部位； 临床表现相似：都表现为生殖器溃疡。 (二)软下疳和硬下疳有哪些区别 1.病因不同病因不同 硬下疳是一期梅毒的典型临床症状，而梅毒是由梅毒螺旋体感染所引起的。硬下疳是梅毒感染后最早发生的皮肤黏膜损害，是因为梅毒螺旋体侵入破损皮肤黏膜后，大量繁殖引起免疫反应而导致的溃疡。 软下疳是杜克雷嗜血杆菌感染引起的生殖器痛性溃疡。 2.发病时间不同 梅毒硬下疳的发生需要经过2～4周潜伏期，也就是说从梅毒螺旋体进入皮肤到发生生殖器溃疡需要2～4周。梅毒硬下疳的发展较慢，炎症现象没有软下疳那么明显，硬下疳时腹股沟淋巴结可以肿大，但不会发生破溃。 软下疳的发病急，从性接触染上杜克雷嗜血杆菌到外阴部出现小红斑疹最短只需要1天，一般也仅2～5天，软下疳的进展快，局部出现皮疹后1～2天就成为脓疱，再过2～3天就溃破成为较为深凿的溃疡，同时腹股沟淋巴结肿大，疼痛； 3.临床表现不同 硬下疳初发病变部位出现红色丘疹或斑疹，经过1-2天变为小结，并且质硬，继而小结中央糜烂、破溃，呈红铜色，有少量的粘性分泌物。 形状呈圆形或椭圆形溃疡，直径约1-2厘米，与周边边界清楚，边缘整齐，中央稍凹陷，周边略高，呈堤状隆起，触之有软骨样硬度，无疼痛或触痛，基底因浸润，光滑、平坦。 软下疳初发为生殖器部位炎性小丘疹，1-2天后迅速变为脓疱，破溃形成米粒、豆粒大小的痛性溃疡，伴有腹股沟淋巴结炎、疼痛，进一步可以发生化脓、表面皮肤发红现象。溃疡呈圆形或卵圆形，边缘不规则，可潜行穿凿，周围皮肤潮红。溃疡基地柔软，为肉芽组织，易出血，覆以脓性分泌物，可以伴有恶臭及疼痛。 4.治疗方法不同 硬下疳一般选用青霉素或者是头孢类药物治疗； 软下疳一般选用磺胺类药物治疗。 六.治疗 应遵循及时、足量、规则用药的原则。治疗期间应避免性生活。性伴应同时检查和治疗。治疗后应进行随访判愈。主要的治疗方法是系统药物治疗，此外还有局部治疗和手术治疗。在治愈前，患者要避免性生活。 (一)系统药物治疗 磺胺类、四环素类是治疗软下疳的首选药。 目前常用的药物为氧氟沙星、红霉素、头孢曲松、阿奇霉素。 (二)局部治疗 为缓解疼痛，可进行湿敷。 疱疹未破时，可外用红霉素软膏； 形成溃疡后，可用双氧水或高锰酸钾液冲洗后外用红霉素软膏。 (三)手术治疗 对于已经形成组织破坏、瘢痕和畸形者，可进行手术治疗。 七.预防 鉴于软下疳有很强的传染性，对患者身体也会造成极大的损害，所以建议大家还是以预防为主。预防软下疳，不妨从这4点做起。 1.积极做好健康教育工作，我们要确定一件事，软下疳是一种性病，主要通过性传播，所以想要预防它，就一定要遵守夫妻间的忠诚，不要在外面胡搞，这是预防软下疳最直接有效的办法。鼓励人们在出现可疑的症状与体征时及早就医。 2.提倡安全性行为，避免发生高危性行为，采取安全性行为，每次性行为都应使用安全套，减少感染或被感染的机会。软下疳患者出现症状前10天内，与其有性接触的人，均应接受检查，以便于早期发现，早期诊断。 3.做好病人日用品的消毒工作：病人在恢复期之前所用过的内衣、内裤、床单、被单要煮沸消毒；用过的浴盆及马桶要用70%酒精擦拭。4.一定要注意卫生，勤洗澡勤换内裤，尤其是部分男性，在夏季也可能好几天洗一次澡，这样会让细菌有机可趁。2022年03月20日
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