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李以良主治医师 北京中医药大学东方医院 乳腺科 门诊上经常会遇到一些患者主诉乳头有流水的现象，其实多数情况下乳头溢液是一种生理现象，它并不是一种独立的疾病，而是乳房疾病的一种表现症状。 一般来讲，生理性乳头溢液包括以下几种情况：如女性在妊娠中后期，双乳可挤出少许淡黄或清水样的初乳；在断奶两年内轻挤乳头见多孔少量溢乳；少部分女性在性生活后，由于乳房受到刺激也会出现短时间的溢液；口服避孕药或镇静药引起的双侧乳头溢液；更年期前后，激素水平紊乱会导管扩张从而会使部分女性出现乳头溢液等等。这些往往可以看作短时间的正常现象，可以不予干预治疗，随访为主。病理性溢液是指非生理情况下，一侧或双侧来自一个或多个导管的间断性、持续性，从数月到数年的乳头溢液。尤其是血性溢液。多见于：导管内乳头状瘤，往往由于其增长速度较快，瘤体质地较脆，而出现淡黄色或褐色血性溢液；乳腺癌，发生在大导管内的乳头状癌或浸润性癌，局部有毛细血管扩张和出血变化，则可有血性溢液；另外，少数乳腺增生病、乳腺导管扩张征及乳房部的炎症亦可引起乳头溢液。那么，该如何鉴别生理性还是病理性乳头溢液呢？ 除了常规了乳腺彩超检查，我们还有另一个神器——“乳管镜检查”。顾名思义它类似于胃肠镜、支气管镜、宫腔镜检查，原理是利用导管前端可以摄像功能的镜头，从溢液乳孔进镜，沿导管各级分支观察乳管内相关病变。乳管镜可以帮助医生清晰观察到镜头所行的管径中是否有异常突起的占位或导管病变。且该项检查操作简便、痛苦性小、费用低廉，是临床医生诊断乳管内病变必不可缺的好帮手。 小症状，大问题。发现乳头溢液不要慌，及时来乳腺外科门诊就诊。尽早检查，明确病因才能战胜病魔。2022年07月31日434
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2022年07月25日515
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孙建主任医师 复旦大学附属妇产科医院 乳腺外科 乳头溢液史乳腺常见的症状，其病因可以史常见的乳腺增生、导管扩张症等，但最受关注也最严重的是乳头状瘤(癌)。乳管镜是乳管检查的专门工具。在某些患者或非乳腺专科医生看来，乳管镜检查乳管，就像胃镜检查胃、肠镜检查肠道那样，是乳管检查的独门秘技，乳管有啥问题一目了然。其实，乳管镜在乳管疾病的检查中的价值，远不如胃肠镜等其它内窥镜的价值那么大。接下来做简单介绍。一、乳管镜构造的局限性乳管镜由于要适应很小的乳孔和很细的乳管，镜身很细，直径一般在1mm左右，比圆珠笔芯金属头部分还细。因此无法象胃镜等其它内镜那样做成可随意弯曲的软质镜身，依然是偏硬质的，长约10公分。由于镜身太细，一般无法象胃镜那样留出活检通道用来取活检，目前探索的活检技术很不成熟。由于镜身细，成像的光导纤维数量有限，图像没有胃镜那么清晰。二、乳管镜的进镜难度大患者平卧后，消毒盖无菌布单。乳孔平时是闭合的，一定要当场挤得出溢液，才能找到乳孔，否则无法进镜检查。对于狭窄的乳孔，需要插入扩张的探条扩大乳孔，方能置入乳管镜检查。这是个容易引起疼痛的不适过程，局部用麻醉药一般只能部分缓解。经乳孔进镜后是棵空心树那样的乳管结构，大乳管逐级分支为小乳管，越来越细。乳孔狭窄的往往其各级乳管液狭窄，尤其是小乳管，往往插不进去，强行硬插有可能硬质镜身刺破乳管壁进入腺体组织，只好作罢。胃镜经口进去经食道插入胃腔，这些都不是问题，几乎不会有食道胃体太狭窄插不进胃镜的情况。三、乳管镜容易检查遗漏部分乳管有的人乳管比较粗，乳管镜可以进入5-6级很靠乳腺外周的分支，结果镜身长度不够，也只好作罢。 还个问题，乳孔进去后就是棵空心树那样的乳管结构，从主乳管分支为大乳管等，一级级分支，到了小乳管可能有十几支甚至更多，而且每个分叉口的样子都差不多，乳管镜象钻山洞那样一个个进去看，非常容易“迷路”，重复检查一些乳管分支的同时，漏掉很多分支，这种情况在检查4级或以上乳管时基本无法避免。但乳管病变不是可以发生在大乳管，也可能就在外周小乳管，如外周型乳头状瘤(癌变风险大)。 这和胃镜也有很大的区别，胃腔只有一个，不会这么“歧路亡羊”的。也不可能胃镜长度不够检查到胃远端的。那为什么不把镜身做得长一点呢？乳管镜细的硬质镜身较软的胃镜容易损坏得多，如果做更长更容易损坏，而且医生操作会很不方便。四、清晰度有限且无法活检。 乳管镜的图像不是特别清晰，对于乳管壁是否出血水肿的观察没有问题，但乳管镜检查最大的目的是观察有无乳头状瘤/癌，乳管内液体往往飘荡着很多破棉絮一样的杂质，当棉絮团的很紧的时候，乳管镜很难将其与乳头状瘤/癌鉴别，尤其在乳管镜由于小分支乳管很细已经无法进一步进镜。有时眼睁睁看着前面有个东西，就是无法进去触碰一下了解其质地，辅助鉴别杂质还是瘤体。更无法活检。目前胃镜的清晰度基本和高清电影差不多了，而且随时可以用活检钳抓取组织活检，还可以做止血等治疗。乳管镜对此只能是望尘莫及，望洋兴叹了。五、检查后的“尴尬”前面说，乳孔平时是闭合的，检查乳管需要当场挤得出溢液，才能找到乳孔。病变乳管切除手术同样要求手术台上当场挤得出溢液以寻找乳孔。很多情况下，乳管镜检查后发现问题需要手术，但患者短时间不再乳头溢液，甚至再也不溢液，反而无法手术了。乳管镜检查也想了些法子，一种是检查完随即注入美兰这种染料，如果紧接着就手术，可提供一些帮助。但很多时候乳管镜在门诊检查，等到收住入院几天过去了，美兰会吸收入血消散不见了。另外，真正手术台上找到乳孔是要插入平头注射器针头注入美兰的，这个针头本身也起到了找寻乳头乳晕部位乳管的重要指示作用。这是经乳管镜注射美兰所欠缺的。也有经乳管镜插入定位导丝的做法，导丝尖端倒钩勾住乳管壁。技术不成熟，应用很少。六、评价乳管镜是乳管疾病乳头溢液检查的特有方法，这是没错的。但特有并意味着效果一定很好。对于乳孔乳管比较粗，溢液量较多，瘤体位于大乳管的病例，确实有不错的检查作用；但更多的乳头溢液不是这么容易检查的情况，这时乳管镜的检查效果大打折扣，甚至无法施行或结果不可信。乳管镜总体上远不能类比胃镜在胃病检查中的“一哥”地位。乳管镜检查要选择适合的病例施行，对其结果也不要迷信，要想到漏检误检的可能，要审慎解读。2022年05月28日1197
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孙雪萍主治医师 陇南市第一人民医院 乳腺外科 0类----超声检查不能完全评价病变，需要进一步其他影像学检查 表现：有乳头溢夜，两侧乳腺不对称，皮肤及乳头改变等临床症状，但超声无征象者临床扪及肿块，超声有疑征象或无征象术后疤痕与肿块待鉴别者 1类----阴性 超声为发现病变，建议一年随诊乳腺结构清楚而没有病变显示。在我国常常使用的所谓的乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病（统称为纤维囊性改变或结构不良）根据BI-RADS的描述均归于此类。如果临床扪及肿块，并有局限性不对称性改变，尽管最后诊断为硬化性腺病，亦不能归入此类，可能归入3类或4A类。乳内淋巴结、腋前淋巴结显示低密度的淋巴结门（侧面观）或者中央低密度（淋巴结门的轴向观）均视为正常淋巴结，属1类。 2类----良性病变，半年至一年随诊肯定的乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿）肯定的良性钙化（如环状钙化、边界清楚的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、新月形的沉积性钙化等）均属此类但是，肿块边缘清楚并不是排除恶性病变的必然条件，对于年龄超过35岁的妇女，应该注意扪诊，并召回旧片进行比较，或者随访观察其变化，因此，可能分别被评价为0类或3类。 3类----可能良性病变（恶性可能性＜ 2％，建议4-6月短期随访） III级：良性疾病可能，但需要缩短随访 周期（如3～6个月一次）。2年随访无 变化者归为BI-RADS II级。包括很可能 是纤维腺瘤的肿块以及复合囊肿、蔟状 微小囊肿。包含以下超声特征：椭圆形、与皮肤平行、边界清楚锐利、后方回声 增强或无变化、无周围组织改变 4类----可疑异常（恶性可能性＜ 3％- 94％ ，需要病理检查） IV级：根据风险进一步细分为4a 低度可疑、4b 中度可疑、4c 高度可疑，但没给出具体的亚级分级标准。 恶性主要特征：毛刺状边缘，不平行于皮肤，微钙化； 次要特征: 形态不规则，边缘模糊，微小分叶，边缘成角，混合回声，导管扩张，后方衰减等进行综合评估。（一般而言,那些看起来像腺瘤,但又有一些不舒服,比如有1项次要恶性特征,如边缘模糊等,则评估为4a,导管内乳头状瘤和脓肿一般也归为4a;而看上去很难鉴别良恶性,比如有2项次要恶性特征或1项主要恶性特征的评为4b;如果倾向于恶性,但又不是最典型恶性的则评为4c） 4A类：用来表述需要介入处理但恶性度较低的病变。其病理报告不期待是恶性的，在良性的活检或细胞学检查结果后常规随访6月是合适的。此类包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块，如超声提示纤维腺瘤、可扪及的复杂性囊肿或可疑脓肿。 4B类： 包括中等拟似恶性的病变影像和病理结果的相关性接近一致。在此情形下，良性随访取决于这种一致性。部分边界清楚，部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可被接受的，但是，乳突状瘤则需要切除活检。 4C类： 此类病变表示中等稍强拟似恶性的病变（moderate concern），尚不具备象5类那样的典型恶性特点。此类中包括例如边界不清、不规则形的实体性肿块或者新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。 5类----高度怀疑恶性，可能性大于 95％，建议临床治疗 高度怀疑恶性，恶性风险＞95%，需组织学活检。声像图符合以下3条或3条以上： 1.形态不规则,边缘不完整[模糊、微小分叶、成角、毛刺]；2.与皮肤不平行；3. 高回声晕征；4.明显低回声；5.后方衰减；6. 周围组织改变(Cooper氏韧带变直和增厚，皮肤增厚或凹陷，正常结构分层中断或消失)；7.微钙化 6类----已知为恶性 活检证实为恶性 用来描述已被活检证实为乳腺癌但先前仅仅进行了有限的治疗 （如外科切除、放疗、化疗或乳腺切除术）的病例。2021年10月15日1013
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 乳头溢液俗称乳头出水,在日常生活中因不易被察觉,往往容易被忽视。与乳房疼痛或肿块这两大常见的临床症状相比，乳头溢液有时是体检时经专科医生的触诊后才被发现的临床表现，在部分能够自行发现乳头溢液的患者中,多是在自己内衣上看到污渍或者洗澡时轻挤乳头看到这个异常现象。因此,在日常生活中,进行乳房定期的自我触诊,重视身体的微小变化尤其重要。那么这些小小的、不容易被发现的症状严重吗？如何进行鉴别？乳头溢液是怎么回事呢？乳头溢液分为生理性溢液和病理性溢液两种。生理性溢液:如女性在断奶2年内轻挤乳头见少量溢乳；在孕后期,双乳可挤出少许淡黄或清水样的初乳；少部分女性在性高潮后,由于乳房血管高度充血,乳房胀大乳头勃起，也会出现短时间的泌乳；进入更年期后,内分泌紊乱会导管扩张会使部分女性分泌少量乳汁等等均属于生理性溢液,临床往往可以看作短时间的正常现象，可以不予治疗,随访为主。病理性溢液:引起的原因有很多,但是有一些表现类型需要格外引起重视。①红色或咖啡色溢液。②单孔溢液。不论溢液是什么颜色什么质地,如果发现自己有一侧乳房只有一个溢液孔,就需要就医进一步检查。③清水样和黄色浆液性溢液。此类溢液的患者往往不容易发现,或者发现了以为是皮肤表面分泌物而忽视就医。根据临床经验,部分此类溢液患者中患有乳腺导管内乳头状瘤(乳房部一种良性肿瘤)概率相对偏高。部分乳腺导管内乳头状瘤尤其是多发导瘤本身就是癌前病变的一种信号,仍需尽快就诊,手术治疗。④不经挤压可自行溢出的溢液。此种类型也需提高警惕。发现乳头溢液该如何检查?在门诊有一项针对此类患者的常用检查叫作“乳管镜检查”,顾名思义它和胃镜、肠镜、支气管镜检查类似,就是在导管前端有可以摄像功能的“摄像头”,由溢液的乳头深入对应的乳腺导管内(直径2～3毫米)延可疑导管走行。乳管镜可以帮助医生放大这2～3毫米直径的导管,投屏到电脑上清楚地看到镜头所行的路径中是否有异常突起的占位或导管病变。因此,乳管镜检查是临床医生鉴别乳头溢液的有利助手之一。乳腺导管镜固然能简洁明了看到病灶,但作为一种有创检查且伴随一定的疼痛和不适感,只有在医生判断下符合指征的患者才建议行该检查。同时,因为导管镜存在一定粗度,乳腺内离乳头较远的导管也更为纤细,以致导管镜无法进入,存在漏诊的概率。临床中还有一项检查叫作乳腺增强核磁共振,它可以和乳管镜检查相结合,对乳管内病灶有较高的识别能力。对于乳头溢液患者,乳腺导管镜和乳房增强核磁共振是最推荐的两项检查内容,可以极大地提高临床医生对溢液的诊断。小症状,大问题。乳头溢液不可忽视,那么从今天起,让我们先做一个定期自我触诊的健康卫士吧。发现异常症状,请尽早就诊检查。本文作者：上海中医药大学附属龙华医院中医乳腺科 孟畑本文来源：孟畑.如何正确认识乳头溢液？[N].上海中医药报,2021-05-21(010).2021年06月24日2029
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