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魏刚副主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 肉芽肿性乳腺炎（包括浆细胞性乳腺炎又称导管周围炎、肉芽肿性小叶性乳腺炎以及Zuska病等，该病由Ewing 1925年首先提出，是一种以非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头内凹陷、乳晕区肿块、非哺乳期脓肿、乳头部瘘管为病变基础的慢性炎症，可以急性反复发作。该病好发于26-35岁，发病率约占乳腺良性疾病的5%～10%，近年有上升趋势，其对乳房的破坏作用仅次于乳腺癌，俗称“不死的癌症”。 截至目前，肉芽肿性乳腺炎的病因仍然不明。国内外专家推断可能的病因有：①先天乳头内陷畸形致导管分泌、排泄障碍（约30%合并乳头内陷）；②自身免疫性疾病；③哺乳障碍引起陈旧性乳汁淤积（常有钝性外伤诱因导致发病比如小孩撞了一下乳房）；④棒状杆菌感染（此细菌培养要求高，培养有很大技巧，但是此细菌喜欢在皮下脂肪层潜伏）。 我接诊的每年住院手术（手术者占比60%）的肉芽肿性乳腺炎达120-160例，历经11年，手术治疗该病900多例（不含非手术治疗病例），手术量为华中地区之最，近三年手术后复发率已经降到4%以下。国外病因研究倾向于棒状杆菌感染和陈旧性乳汁刺激。近期来我接诊的肉芽肿性乳腺炎患者大多起病长达2-4周，乳房毁损严重，花费大量金钱和时间不说，耽误了最佳治疗时机。由于错过早期治疗，炎症病灶朝周围扩散，手术切除病灶后乳房变形明显。因此，非哺乳期或妊娠期妇女一旦出现乳房疼痛并且很快（常常1-2天）出现有触压痛性乳房肿块，请尽早去医院就诊。2014年04月12日
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印国兵主任医师 重医附二院 乳腺甲状腺外科 乳腺导管扩张症(dilation of mammary duct)是一种病程冗长、病变复杂而多样化的慢性乳腺病。过去对本病认识不足，曾用过多种名称。Bloodgood(1923)因在乳晕区皮下常可触及扩张的乳腺导管呈条索状，类似面条样虫状物或呈棕红色管状肿物而被称为“静脉扩张肿”。Ewing(1925)在显微镜下发现病变中有大量浆细胞浸润；Adai(1933)在较详细的研究后发现，本病发展到后阶段，乳腺导管分泌物不仅刺激导管扩张，而且可以溢出管外，引起管周以浆细胞浸润为主的炎症反应，并定名为“浆细胞性乳腺炎”。Dockerty(1941)发现扩张的乳腺导管中有许多灰色稠厚分泌物充塞或泌出，称本病为“粉刺性乳腺炎”。Payne则称此病为“闭塞性乳腺炎”。1956年Haagensen和Stout根据其病理特点称为“乳腺导管扩张症”。认为浆细胞浸润仅是本病后期的一种炎症反应，其始发病变及其病理特征是以乳腺导管扩张为其基本病变。从而阐明了本病的本质，并得到大家公认。近来有学者认为浆细胞性乳腺炎不是乳腺导管扩张症的必然过程，浆细胞性乳腺炎有其特征性的形态和临床表现，而将其作为乳腺炎的一种特殊类型。乳腺导管扩张症的病理改变为：1.大体形态 在乳头及乳晕下区有扭曲扩张的输乳管和大导管，有的形成囊状。受累乳管常为3～4条，多者可达十几条同时受累。扩张的导管直径可达3～4mm或更大。切面见扩张的导管及囊内充满黄褐色、奶油样或豆腐渣样黏稠物。管周有纤维组织增生并透明变性，形成白色半透明的纤维性厚壁。相邻的纤维性厚壁互相粘连成黄白相间的硬结，或坚实边界不清的肿块。2.镜下所见 早期改变见乳晕下输乳管及导管有不同程度的扩张，扩张的导管上皮细胞受压萎缩、变薄呈单层立方上皮或扁平上皮，部分导管上皮坏死脱落，脱落的上皮细胞与类脂物质充满和堵塞管腔。若扩张导管内容物外溢或部分管壁破坏。则后期可见管周组织内有大量浆细胞、组织细胞、中性白细胞及淋巴细胞浸润，或出现异物巨细胞反应、结核样小结节或假脓肿形成。此时应注意与结核及乳腺癌相鉴别。有经验的医生凭借临床查体发现就可以做出浆乳的诊断。临床上，浆乳表现出一下几个特点：1 非哺乳期发病，病情迁延反复，往往时间较长；2 表现乳房不规则包块，可有皮肤红肿甚至破溃，但发烧的情况较少；3 破溃后流出黄浊稠厚液体，破口经久不愈，或这个地方好了，另一个地方又发生破溃；4 切开引流或局部切除后伤口不易长好，易复发；5 应用抗生素可能使乳房包块短时间缩小，但停药后很快复发。总体而言，浆乳对患者生命没有威胁，但对乳房的威胁很大，约60%的患者最后因反复手术发生乳房严重变形，以接受单纯乳房切除术为结局。考虑到局部切除带来的乳房变形和高复发率，对于病变范围宽，超过二个象限的浆乳，印国兵大夫建议患者在明确诊断后即行乳腺全部腺体切除，术后6个月左右再接受一次乳房整形手术；或者在急性炎症控制满意的情况下一期整形；仅仅在病变非常局限，以肿块为主要表现，没有脓肿形成等情况下，考虑乳腺局部切除。本文系印国兵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2013年11月15日13131
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张超杰主任医师 湖南省人民医院 乳腺甲状腺外科 浆细胞性乳腺炎是以一种较少见的无菌性样特殊类型乳腺良性病变，是以乳晕处集合管明显扩张、管周纤维化和大量炎性细胞、特别是浆细胞浸润为特征。发病率较低，大约占同期乳腺良性疾病1.41%～5.36%。此病病因不清楚，一种认为早期可能是厌氧菌感染造成，普通抗生素治疗无效。另一种认为可能开始即是一种自身免疫性疾病。但手术中几乎均能发现导管扩张，扩张导管内有粉刺样或奶酪样填塞物。本病难以与乳腺癌鉴别，易造成误诊误治，或被作为一般乳腺炎反复切开引流、伤口经久不愈、反复发作。该病属于乳腺良性疾病的疑难杂症。医学上也称乳腺导管扩张症、闭塞性乳腺炎、化学性乳腺炎、粉刺性乳腺炎等。 一般而言，乳腺导管扩张是以乳头附近主导管引流停滞为基础而命名的。当病变发展到一定时期时，各级导管周围出现以浆细胞浸润为主的炎症时才称为浆细胞性乳腺炎。一、浆细胞乳腺炎的临床特点包括有：1、发病年龄轻，多见于30~40岁非妊娠哺乳期妇女。2、多以乳腺肿块就诊，肿块常位于乳晕深部或乳腺各象限。其长轴与乳腺导管走行一致，质地偏硬，边界不清，乳晕下肿块可与皮肤粘连，可有触痛。3、多数病人有非周期性乳房痛，急性期可出现红、肿、热、痛，伴有同侧腋下淋巴结肿大，常有触痛，易误诊为急性乳腺炎。4、可伴有乳头溢液，多为水样浆液性或脓性，可有血性溢液。溢液涂片可见大量浆细胞或炎性细胞。患侧乳房常有乳头内陷或变形。 5、本病病程长短不一，可在数月或数年之间。6、乳腺导管造影显示导管扩张——但不主张行该项检查，有可能加重该疾病可能。7、细针穿刺细胞学检查可见增生细胞和炎性细胞。8、乳腺钼靶摄片及磁共振检查可见乳晕下区呈现均匀致密肿块影（小于40岁女性建议采用磁共振检查，钼靶检查难以鉴别）。二、浆细胞乳腺炎的外科治疗原则：浆细胞乳腺炎是一种良性疾病，罕见自愈，病程常迁延数年且缺乏特别的有效方法。本病为非细菌性炎症，其抗炎疗效不明显，外科有下面几种方式：1、保守治疗：对于急性炎症期浆细胞性乳腺炎，首先用抗厌氧菌和头孢类抗生素联合使用，待急性期炎症好转后仍有乳房肿块者，采用三苯氧胺（他莫昔芬）治疗。对于乳房积液或合并脓液较多时，都需要切开排脓，积极按急性化脓性乳腺炎处理后再考虑后期手术，以提高疗效。女性乳房的发育主要由于雌激素的作用，服用三苯氧胺后，可以阻断女性体内雌激素对乳房的刺激作用，使得乳房组织处于相对休眠不应期。这样可以使由于自身免疫性疾病所引起的浆细胞乳腺炎的组织处于休眠状态而使渗出减少，炎症消退。2、单纯乳房切除术：肿块巨大，病变弥漫，窦道形成伴有反复感染，或病人与家属强烈意愿且年龄较大者可以考虑。该方法属于迫不得已所选择，故需要考虑病人术后所承担的家庭-社会-心理因素的困扰，建议采用假体植入改善美观问题。3、病灶扩大切除或象限切除：以肿块为中心的局部切除或区段切除，其术后容易复发，故不主张；建议行病灶扩大切除或象限切除——扩大切除主要是以病灶为中心的导管所在小叶及其周围部分正常的整个小叶一并切除，有时小叶象限，有时大于象限。三、浆细胞乳腺炎外科治疗中的注意事项：1、手术中要保证病灶的完整切除包括周围部分正常乳腺组织，不应有灰暗的病变组织，以防止复发。创面用3%双氧水→生理盐水→术尔泰（有条件可用）反复冲洗，缝合伤口不留死腔，但对于切除过多无法将腺体端端缝合时，建议使用负压吸引管引流1周或更长时间，让场面自行闭合。有脓肿者先行脓肿切开引流，待炎症消退后再行病灶扩大切除。2、本病患者大多数反复发作或已行多次手术治疗，病情较复杂。病灶累及的范围及深度都较大，有的表面看似红肿面积不大，但侵犯了乳腺后间隙。如果炎症侵及乳腺范围达1/2~4/5，应考虑行整个乳腺切除。急性炎症期手术者，需要3~6月后行假体植入，无急性炎症者，一期假体植入。3、术前要做乳房B超，有条件最好行乳腺磁共振平扫及加强检查，这样对病灶的范围、数目、深度等有全面了解，既有利于医师术前评估更准确，也有利于患者做好思想准备。4、病灶扩大切除术前最好通过麦默通或巴德针等粗针穿刺设备获得准确的病理诊断，扩大切除手术后必须再作病理检查，为临床提供可靠的诊断依据。以防漏诊乳腺癌。2011年10月04日19090
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蒋新宇副主任医师 厦门市妇幼保健院 乳腺外科 浆细胞性乳腺炎是以一种较少见的无菌性样特殊类型乳腺良性病变，是以乳晕处集合管明显扩张、管周纤维化和大量炎性细胞、特别是浆细胞浸润为特征。发病率较低，大约占同期乳腺良性疾病1.41%～5.36%。本病难以与乳腺癌鉴别，常易造成误诊误治，或被作为一般乳腺炎反复切开引流、伤口经久不愈、反复发作。该病属于乳腺良性疾病的疑难杂症。医学上也称乳腺导管扩张症、闭塞性乳腺炎、化学性乳腺炎、粉刺性乳腺炎等。 此病病因不是很清楚，一般讲认为有两种学说：早期可能是厌氧菌感染造成，普通抗生素治疗无效。另一种认为可能开始即是一种自体免疫性疾病。 此病有两个显著特点：局部导管扩张和小叶导管周围大量弥散性的浆细胞浸润。一般来讲，乳腺导管扩张是以乳头附近主导管引流停滞为基础而命名的。当病变发展到一定时期时，各级导管周围出现以浆细胞浸润为主的炎症时才称为浆细胞性乳腺炎。浆细胞性乳腺炎的临床特点包括有： 1.发病年龄轻，多见于30-40岁非妊娠哺乳期妇女。 2.多以乳腺肿块就诊，肿块常位于乳晕深部或乳腺各象限。其长轴与乳腺导管走行一致，质地偏硬，边界不清，乳晕下肿块可与皮肤粘连，可有触痛。 3.多数病人有非周期性乳房痛，急性期可出现红、肿、热、痛，伴有同侧腋下淋巴结肿大，常有触痛，易误诊为急性乳腺炎。 4.可伴有乳头溢液，多为水样浆液性或脓性，可有血性溢液。溢液涂片可见大量浆细胞或炎性细胞。患侧乳房常有乳头内陷或变形。 5.本病病程长短不一，可在数月或数年之间，其中大部分位于3个月至1年间。 6.乳腺导管造影显示导管扩张。 7.细针穿刺细胞学检查可见增生细胞和炎性细胞。 8.乳腺钼靶摄片及近红外线检查可见乳晕下区呈现均匀致密肿块影。 浆细胞性乳腺炎的外科治疗原则： 浆细胞乳腺炎是一种良性疾病，很少不治自愈，病程常迁延数年且缺乏特别的有效方法。本病为非细菌性炎症，其抗炎疗效不明显，外科有下面几种方式：1、保守治疗：对于急性炎症期浆细胞性乳腺炎，首先用抗厌氧菌药物治疗，待急性期炎症好转后仍有乳房肿块者，采用三苯氧胺（他莫昔芬）治疗。对于乳房积液较多者，可穿刺排脓提高疗效。女性乳房的发育主要由于雌激素的作用，服用三苯氧胺后，可以阻断女性体内雌激素对乳房的刺激作用，使得乳房组织处于相对休眠不应期。这样可以使由于自身免疫性疾病所引起的浆细胞乳腺炎的组织处于休眠状态而使渗出减少，炎症消退。2、单纯乳房切除术：肿块巨大，病变弥漫，窦道形成伴有反复感染，或病人年龄较大者可以考虑。3、 病灶部位的局部、区段或象限切除：肿块小者施行肿块局部切除，但其术后容易复发，故多主张行区段切除；乳管扩张，形成瘘管、窦道者，可考虑行区段或象限切除。 浆细胞性乳腺炎外科治疗中的注意事项： 1、手术之中要保证病灶的完整切除包括周围部分正常乳腺组织，不应有灰暗的病变组织，以防止复发。创面用生理盐水冲洗，缝合伤口不应留死腔。有脓肿者行脓肿切开引流，待炎症消退后再行病灶切除。 2、本病患者大多数反复发作或已行多次手术治疗，病情较复杂。病灶累及的范围及深度都较大，有的表面看似红肿面积不大，但侵犯了乳腺后间隙。如果炎症侵及乳腺范围达3/4-4/5，应考虑行整个乳腺切除。 3、术前要做乳房B超，病情需要还要做窦道造影，这样才能对病灶的范围、数目、深度等有个大体了解。 4、手术必须作病理检查，为临床提供可靠的诊断依据。以防漏诊乳腺癌。2011年09月18日4394
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