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张国锋副主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分类,且对多个特征指标进行综合分析优于单个指标的判断。BI-RADS 0:需要乳腺X线、MRI等进一步评估。在多数情况下,超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时,下列情况则需要进一步做其他检查:一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以作出评价,此时必须借助乳腺X线检查或MRI。另一种情况是临床有阳性体征,如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后及放疗后瘢痕,需要明确是否复发等,超声检查无异常发现,也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。BI-RADS 1:阴性。临床上无阳性体征,超声影像未见异常,如无肿块、无结构扭曲等。BI-RADS 2:良性病灶,基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可每6-12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归入1类)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节(如纤维腺瘤)等。BI-RADS 3:可能良性病灶。建议短期复查(3-6个月)及加做其他检查。根据乳腺X线检查积累的临床经验,超声发现明确的典型良性超声特征如实性椭圆形、边界清、平行于皮肤生长的肿块,很大可能是乳腺纤维腺瘤,其恶性危险性应该小于2%。如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理学检查明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访都可归于该类。BI-RADS 4:可疑的恶性病灶。此类病灶的恶性可能性为2%-95%。一旦评估为4类即建议进行组织病理学检查:细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、开放手术活检,提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该类。目前可将其划分为4A、4B、4C。4A:更倾向于良性病变,不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都可归于该类,此类恶性符合率为2%-10%。4B:难以根据声像图来明确良恶性,此类恶性符合率为10%-50%。4C:提示恶性可能性较高,此类恶性符合率为50%-94%。BI-RADS 5:高度可能恶性,应积极采取适当的诊断及处理措施。超声声像图恶性特征明显的病灶归于此类,其恶性可能性≥95%。应开始进行积极的治疗,通常是影像引导下的空芯针穿刺活检或手术治疗。BI-RADS 6:已经活检证实为恶性。此类用于活检已证实为恶性,但还未进行局部治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像学改变,或监测手术前新辅助化疗引起的影像学改变。2021年03月06日 1461 0 2
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孙建主任医师 复旦大学附属妇产科医院 乳腺外科 五、BI-RADS分级的“盲区” B超钼靶磁共振三个影像检查是目前乳腺的主要辅助检查手段,一旦决定检查乳房就自然而然想到这些技术。但这些技术不是万能的,也有些盲区的。此时的BI-RADS分级自然也进入盲区。 这主要是由于:影像检查要看到病灶,病灶总得有一定的体量,并且要有“形状”。如果某个结节或钙化的尺寸和范围在2mm以内,目前的B超钼靶磁共振基本上是看不见的。此时检查很有可能就是给个“乳腺增生BI-RADS 2级”的结论。再如非外伤后囊肿内出血或扩张导管内积血,积血如果未形成血块,在这些影像上与普通的囊肿和导管扩张没有区别,一般也就是BI-RADS 2级的结果。其实这种非外伤后出血情况和乳头溢血的临床意义相似,是需要重视的。 另一种盲区是指检查技术空间上的盲区。这方面钼靶最严重,对于较小的乳房,内侧边缘、深部近基底部、腺体尾部和腋窝几乎都查不到。有时候为了尽可能不查漏这些部位,放射科医生只好用力多夹乳腺,使得钼靶象“刑具”一样恶名昭著,不少患者很抗拒做钼靶。其次是磁共振对腋窝的检查也很不足,只能看到靠乳腺的部分。B超在这方面倒是面面俱到,几乎没有盲区。结语: B超钼靶磁共振BI-RADS分级系统对于医生在诊治乳腺疾病时非常重要,需要充分了解其优缺点。患者对于在这方面有所认识有利于理解医生的决策,也有利于避免盲目紧张或过度自信。这是本文的目的。2021年02月08日 1468 2 5
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孙建主任医师 复旦大学附属妇产科医院 乳腺外科 前面提到不同B超检查的结论之间可能不一致,钼靶和钼靶之间,磁共振和磁共振之间也是如此。B超、钼靶和磁共振三者之间不一致的情况更为常见。这除了三者均为主观检查外,更重要的原因是三者成像原理不一样,导致其各自擅长的检查项目也不一样。 B超和磁增强共振是断层图,擅长看小结节;钼靶是两维平面图,检查钙化极为敏感,看双乳是否对称以及局部是否结构扭曲也还不错,由于厚度维度上的像素叠加,看小结节效果就很差了,假阴性假阳性高到可以认为这样的检查没有价值。现在的钼靶TOMO摄影是借用以前普通放射的断层摄影技术,该技术是CT扫描的雏形,在CT出现后基本被淘汰了。由于钼靶的软X线无法做成CT那样的断层扫描仪,只好把这老古董技术又捡回来,TOMO摄影检查结节稍有点断层扫描的效果,聊胜于无吧,这方面依然不能和B超/磁共振相提并论。磁共振由于其造影增强技术,比传统B超检查小结节的特异性稍高,检查质量很高的B超报告可以媲美质量一般的磁共振报告,二者都可以看到直径仅有2mm的小病灶。这些知识散见与我的前期科普文章《彩超和钼靶有何不同?哪一个检查更好?》、《磁共振在乳腺检查中的价值》、等等。 如某患者乳内有5mm左右的小结节,边界稍欠淸、形态尚规则、不伴有钙化、血供较为丰富。B超钼靶磁共振检查后所给的BI-RADS分级结论分别是3级、2级和4a级,一点都用不着奇怪。至于如何综合判断,也是要考验乳腺医生临床经验的。2021年02月08日 2133 0 2
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孙建主任医师 复旦大学附属妇产科医院 乳腺外科 三、BI-RADS分级的主观性 B超钼靶磁共振都是由检查医生或读片医生根据影像特点,结合自己的临床经验,做出的主观判断,具有很大的主观性。在目前各医院检查设备都不算差的情况下,决定影像检查报告质量的不是机器,而是医生的读片经验。至少在近年来比较时髦的影像组学及人工智能读片技术成熟之前,会维持这种情况。 这样的主观性体现在:同一患者由不同的影像医生(包括不同医院的医生,以及同一医院的不同医生)检查后得出的BI-RADS分级结果不一致,甚至同一患者短时间内由同一医生检查得出的结论也可能不一致。几年前我在另一篇科普文章《B超检查的乳腺结节(肿块)会自动消失或转移吗?》里论述过B超这方面的现象。其实这种现象在B超、钼靶和磁共振都普遍存在。不仅患者困惑,也给一些医生带来决策上的干扰。 面对患者的困惑,我门诊有时间的话会打如下的比方:体育比赛时,如果是客观指标的比赛,一般只需一位裁判就行了。比如跳高裁判,运动员过杆就是成功,裁判只要看高度标尺读数就行了;不过就是失败了,没什么模糊的余地。这种裁判工作比较容易。这类似临床上的血常规等检测指标,机器读数是多少就多少。 如果是主观指标的表演性质的比赛,如跳水、花样游泳或艺术体操,打多少分具有比较大的主观性,所以需要很多裁判打分,去掉最低分和最高分后,计算剩余分值的平均值。影像BI-RADS分级与这些主观评价的比赛裁判打分有些类似,但做不到请多位B超医生分别给出分级结果然后取平均值。务实可行的做法是到较大的有乳腺专科的医院做B超等影像检查,得出的结论可靠性高些。但临床上确有些患者比较执着,短时间做过2家甚至更多家三级医院的B超检查,手持多份结论不一的B超报告一脸茫然的放在医生面前,这是就需要乳腺专科医生综合各报告给出判断了。至于如何综合,轮到考验乳腺医生的临床经验了。 钼靶有辐射伤害,磁共振需要注射造影剂且价格昂贵,短时间内几乎不可能反复检查。这样的“考验”较为罕见,但也不是没有。2021年02月08日 1818 0 5
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孔祥溢副主任医师 医科院肿瘤医院 乳腺外科 大家好,我是孔大夫,在门诊上经常有一些患者一进门就说,啊,大夫,你给我开一个B超就行了,你给我开一个钼靶啊,你给我开一个穿刺就行了,我一般呢,要先看看患者的病情,再做出一个合理的决定啊,这个时候呢,有一些患者就是说,啊,嗯,我就需要开一个钼靶,你开一个钼靶就行了,别的不用开啊,对于这一部分患者呢,往往他对自己的病情呢,有一定的了解,对于这些基本的检查手段也有一定的了解,但是呢,我还是想建议这一部分患者就是还是要参考医生的意见啊,如果要是说你对这个病情非常了解,对这个医学这方面的知识呢,已经达到和医生同样的水平了,但那可以完全没有问题,医生也省事了,呃,直接就听从你的意见就可以了,但是如果假如说你是,呃,就是只是了解一下,或者说是,呃,一知半解,那么还是建议听医生的意见,让医生看完以后再做决定,呃,在这儿呢,我想跟广大的患者朋友说,就是这个你到门诊上去看。 病啊,这个不像你去饭店里啊,你去点菜啊,我想剪这个,我想点那个,随便点,不是的,也不是说你去理发店里理发啊,我想剪个这个发型,我想剪个那个发型啊,这理发师就随时给你剪,这个呢,是你去看病不一样,这个信息啊不对称,知识不对称,虽说现2021年01月15日 869 0 4
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孔祥溢副主任医师 医科院肿瘤医院 乳腺外科 大家好啊,今天再跟网友朋友们探讨一下,这个乳腺检查的B超和钼靶到底有什么区别啊?是这样的,这个B超呢,使用的更广泛一些,因为B超它没有辐射,所以说各个年龄段的人呢,对于筛查乳腺癌,呃,都可以用B超来做筛查,而且它对这种软组织的,呃,观察呢更细致一些,比如说一些肿块啊,还有一些它周围的这些一些,呃,一些卫星灶,可能它观察的都比较细致,这就是一些B超的好处,因为它能够看到肿物的是,呃,囊性的还是实性的,介此判断它的良恶性的程度,这是B超。另外这个木马呢,它是一种叫是乳腺的X线,那它实际上主要是看钙化,就是我们知道,呃,乳房呢,假如说有了一些病变啊,包括乳腺癌,包括一些良性的病变,可能都会发生,呃,乳腺的钙化,这些钙化呢,可能是良性的,也可能是恶性的,所以钼靶呢,就借助于这个钙化来间接的判断乳房肿物的良性还是恶性,所以这是钼靶的一个用途,所以有的网友朋友们就说,我单做一个可不可以啊,就是我做B超或者去做钼靶啊,是这样,这两个检查呢,是要互补起来。 当相互之间不能够取代,当有,呃,当医生认为有必要做这个钼靶抗钙化的时候,一定是要做钼靶啊,那B超呢,是替代不了它,还有一些网友朋友们,他认为说2021年01月02日 1641 8 28
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黄欧副主任医师 上海瑞金医院 乳腺疾病诊治中心 门诊很多病人问“黄医生,我乳房检查发现,有钙化灶,要不要紧?” 回答:首先大家不要对乳房钙化灶表示焦虑。钙化灶就像我们脸上的“小雀斑”,健康的年轻人,会生雀斑(钙化灶),健康的老年人也会生雀斑。大概50岁以上的正常女性,50%都会出现钙化灶。所以有钙化灶,不用过分紧张。女性乳房因为年龄增长(乳房老化)、哺乳、乳管堵塞、乳腺细菌炎症、乳管老化退缩等等原因(这些都是正常的,不用紧张的),也因为良性肿瘤、恶性肿瘤(乳腺癌、肉瘤等等)出现钙化灶,那么这些是需要医学处理的。 所以钙化灶,有正常的、良性的、恶性的钙化灶之分。正常的钙化,和良性的钙化灶,就无需任何处理,定期健康体检就可以了。但是对于随访中,有变化的钙化灶,或者说有恶性怀疑的钙化灶就要及时处理。 我上面提到了,钙化灶像我们脸上的雀斑,手摸皮肤非常好,镜子照,才看我们脸上的雀斑。B超,就像我们的手,它往往无法检测到这种斑点。所以,钙化灶,是我们医生触诊、乳腺B超,都很难发现的。这也是很多病人,做了乳腺B超,还要做乳腺钼靶的原因就是这个原因。 我们人类直到80年代发明了“乳腺钼靶”机器,才检测到钙化灶的存在。钼靶检查,很痛(我是男人,我亲自去体验过),确实超级痛,把乳房夹成肉饼,拍四张照片。 下图就是钼靶片子,上面红色标记的就是钙化灶(正常良性钙化)。 就是因为钙化灶看不到,B超定位不了,只有这种钼靶机器才能发现。所以手术之前,都要用专门的“立体定位钼靶机器”(这架机器,价值300多万,上海只有几家知名的顶级医院才有。瑞金医院就有这个设备),进行钙化灶的勾针定位(会打局麻药,有点痛),然后进手术室,我们外科医生就根据勾针定位,结合钼靶片子的临床经验判断,进行钙化灶切除,送病理化验。(本人做了很多钙化灶手术,即使在缺乏勾针定位的条件下,我也能凭经验,根据钼靶片子进行精准切除,因为我是一名实战派外科医生) 下图就是勾针(那个Y字形的金属,就是勾针)下,切除的钙化灶(这是恶性肿瘤引起的钙化灶) 下面图,就是本人在地方医院“不具备 立体定位钼靶机器”,没有勾针定位下,切下的钙化灶(也是恶性肿瘤,乳腺癌)。这就是临床技能型外科医生,和理论型外科医生的区别(自夸一下)。 就是因为乳腺钙化灶,只有具备乳腺钼靶机器的医院,才有诊断能力。所以很多非乳腺专业的医生,往往容易漏诊和误诊。所以对乳房钙化灶,要不要紧?回答是及时就诊,专业问题交给专业医生。如果找我诊治,是外院做的钼靶检查,就诊时要携带钼靶胶片,就诊。因为我不相信任何报告单,我只相信我自己的临床判断,我要自己看钼靶胶片! (您们的点评和评价,是我坚持写 网络文章的动力和精神来源,欢迎转发)2020年12月11日 15859 43 131
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2020年12月06日 1185 0 0
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