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杨碎胜主任医师 甘肃省肿瘤医院 乳腺科 原创 王靖高然 医科院肿瘤医院王靖医生 2022-10-1016:30 发表于北京乳腺病变的影像学发现多种多样，以乳腺肿物最为多见，此外也可以表现为乳腺钙化、局部腺体的结构扭曲或紊乱、增强核磁下的非肿块样强化灶等。乳腺钙化是由于乳腺病变影响代谢而产生的乳腺内钙质沉积，同样也是乳腺癌的可疑影像学表现之一，多数钙化可通过钼靶检查发现，有时也可在超声下被识别。1乳腺钙化一定要做手术吗？乳腺钙化也有良恶性之分。常见的典型良性钙化有：表现为管状或轨道状的血管钙化，粗大的或爆米花样的钙化，散在的圆形或点状钙化等，这一类钙化一般是不需要手术治疗的。而当医生在钼靶上发现有成簇集群分布或者是沿乳腺导管段样分布的不定形钙化、粗糙不均质钙化、细小多形性钙化等表现时，就要警惕恶性病变的可能，需要进一步诊断、治疗。乳腺钙化的良恶性需要由乳腺专科医师结合多方面信息仔细评估。此前做过钼靶检查的患者，建议当次就诊时带上原来的钼靶片，前后对比有助于医师做出判断。如果出现新发的可疑钙化，或是原先的钙化较前变多、变密，则需要做进一步检查或行手术切除活检。有时医生还会建议加做增强磁共振等检查，若是在钙化分布的对应区域发现增强核磁下的非肿块样强化灶等表现，就更需要警惕恶性病变的可能了。2乳腺钙化如何定位手术？术前我们需要对患侧乳腺进行钼靶摄影。通过三维立体定位系统计算出可疑钙化的位置，使用专门的定位针对确定的病变区域穿刺并留置带倒钩的金属丝，穿刺完成后需再次钼靶摄影，以确保定位针到达钙化所在位置。术中外科医生在金属丝的引导下切除相应的范围，并将标本再次送钼靶照相，以避免漏切等问题。确定钙化在被切除的组织块中后则可把标本送病理检查，术中冰冻病理可初步明确良恶性诊断，部分患者还需要进一步完善免疫组化等补充检查，才能获得最准确的判断。2022年10月13日223
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邱建主任医师 泰州市第四人民医院 普外科 在门诊遇到来看乳房疾病的人，会发现这样一个现象：有些年纪大的人，她发现乳房内有肿块，但没有疼痛，便不当回事，就诊的往往比较晚；而年轻人，仅仅因为感觉到乳房有点疼痛不适就来就诊，看病就相对及时。在乳腺门诊就诊最常见的便是乳房疼痛与乳房肿块两种表现。乳房的疼痛分炎症性的疼痛和非炎症性的疼痛，炎症性的疼痛起病比较急，1～2天内就出现单侧乳房，局部、局限的持续的进行性疼痛，常见于哺乳期急性乳腺炎，非哺乳期浆细胞乳腺炎，肉芽肿乳腺炎。它们往往有共同的特点，就是在短时间出现了疼痛、红肿，甚至于发热，这个炎症表现比较明显，甚至引起同侧腋窝淋巴结肿大，疼痛。而非炎症性的那种乳房疼痛，表现为乳房的疼痛相对不剧烈，间隙性，隐痛，钝痛或者是针刺样痛，部位不定，可以是双侧，单侧或者是某一点如乳头，时间不固定，这种疼痛，多发生在月经来潮前，或者是在情感剧烈波动的时段或者处于疲劳状态后。对于乳房肿块，首先要确定是不是真的有肿块？有病人诉自已乳房内扪到肿块，有时摸的清楚，有时摸不清楚；如果摸到肿块时还有点疼痛，这常常是乳腺增生引起的腺体增生或水肿或囊肿形成，并不是真的有乳房肿块。但病人任何时候都能在乳房固定部位，摸到无疼痛的肿块，就表示这个肿块是客观存在的，应该高度重视！确定乳房肿块，要结合年龄，肿块触诊来初步判断肿块性质，比如说青少年期，肿块光滑，活动，不硬，更多的要考虑良性的乳腺纤维瘤或乳腺腺瘤；而中年以后，发现了孤立的，逐渐长大的肿块，没有疼痛，摸起来边缘不清楚，质地硬的肿块，就要高度怀疑乳腺癌的可能。这也就是我们门诊常说的，来看乳房疼痛的人往往并没有太大的问题，而自已摸到乳房肿块，还没有疼痛的人，就应该引起重视，需要针对肿块做乳房的B超，拍乳房钼钯片，甚至对肿块穿刺，获取组织病理结果，明确肿块良恶性。能触及到乳房肿块，常意味着肿块已生长了很长时间，这时就诊已不符合肿瘤的早诊早治原则。因此，要强调无症状的中年或中年以上妇女，进行乳房的定期体检与乳腺癌的筛查，后者包括乳房B超，乳房钼钯摄片，甚至乳房的核磁共振检查，以期望及时发现尚未触及到肿块的乳腺癌，争取达到早诊早治目的，并因此获得良好的预后。2022年08月15日5196
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刘俊副主任医师 上海市第一人民医院（南部） 甲乳外科 起源于乳腺导管或小叶腺泡上皮细胞的恶性肿瘤，就是传统意义上的乳腺癌。而乳腺叶状肿瘤起源于乳腺间叶组织，而不是乳腺导管或小叶腺泡上皮细胞，因此，乳腺叶状肿瘤不是乳腺癌，而是交界性肿瘤，大部分为良性，少数为恶性。乳腺叶状肿瘤根据组织学（切片病理），可以分为良性，临界性和恶性三类。主要依据是细胞密集程度，异型程度，核分裂像多少，是否周边浸润等。需要注意的是，组织学分类并不代表生物学行为（复发，转移，局部浸润等）。有些组织学为良性叶状肿瘤的也出现复发转移，而组织学上诊断为恶性叶状肿瘤的也没出现复发转移。叶状肿瘤以局部复发为主，一般不出现淋巴结转移和远处转移。叶状肿瘤，特别是良性叶状肿瘤，极易与乳腺纤维腺瘤相混淆，有时在超声，磁共振等上均无法鉴别，粗针穿刺也不能鉴别。因此，对于初步诊断为纤维腺瘤，但肿块生长迅速，或＞2.0cm，或原部位有纤维腺瘤手术史，应考虑叶状肿瘤可能，积极手术治疗。叶状肿瘤，尤其是恶性叶状肿瘤，往往肿块较大，生长迅速，可出现皮肤破溃等表现，但肿瘤边界较清，腋窝淋巴结往往不肿大，这种情况，也应该考虑叶状肿瘤。超声和磁共振检查有助于诊断。叶状肿瘤主要靠手术切除。而手术切缘的距离与复发直接相关。一般建议至少切缘1.0cm以上，有助于减少叶状肿瘤的复发。恶性叶状肿瘤对化疗，放疗均不敏感。如出现远处转移，可按间叶肿瘤进行化疗。建议积极3－4个月一次门诊随访超声和体格检查。一般复发2－3年内。超过3年可半年一次。2022年06月05日1161
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赵付雅主治医师 福建医科大学附属第一医院 胃肠外科 乳腺叶状肿瘤 叶状肿瘤属纤维上皮性肿瘤，占所有乳腺肿瘤的0.3%～1.0%。 1 临床特点 1.1病史及查体特征 叶状肿瘤可发生于任何年龄段女性，25～50岁多见。肿块多表现为质硬或质韧的无痛性肿块，边界清楚，卵圆形或分叶状，活动性良好，与皮肤无粘连。叶状肿瘤多隐匿起病，病史较长，也可短时间内迅速增大。 1.2组织病理学特点 叶状肿瘤起源于小叶内或导管周围的间质，管内型生长方式是其典型表现。2012年WHO乳腺肿瘤分类中推荐将叶状肿瘤分为良性、交界性、恶性3?级。肿瘤分级诊断标准： （1）良性叶状肿瘤：间质梭形细胞核形态一致，核分裂像常＜5个/10 HPF，在间质细胞稀疏的区域常可见玻璃样变性或黏液变性。 （2）恶性叶状肿瘤：具有细胞核多形性明显、间质过度生长以至于低倍视野下仅见间质而未见上皮成分、间质细胞弥漫性增多及浸润性边界等特点，核分裂像≥10个/10HPF。 （3）当肿瘤不具有恶性叶状肿瘤的全部恶性组织学特点时，诊断为交界性叶状肿瘤。 1.3影像学特征 1.3.1 彩色超声表现 肿瘤直径平均大小约4～5 cm，大者直径可＞40 cm。超声表现多为圆形或卵圆形、边界清楚的低回声肿物，常可见分叶，肿物内部纤维分隔也较常见。快速生长的肿瘤内部可能发生梗死，超声表现为肿物内部的囊性腔隙。当出现肿物后方回声衰减伴较高的血流阻力指数时，应警惕恶性可能。 1.3.2乳腺X线摄影表现 多表现为边缘清楚的卵圆形或分叶状高密度肿物。有时可见肿物周围透亮晕环，由肿瘤生长压迫周围组织形成。 1.3.3磁共振表现 肿瘤多表现为圆形或分叶状边缘清楚的肿块，内部信号强度不均，T1加权像常呈低信号，T2?加权像呈高或等信号。 1.4复发转移风险 良性、交界性和恶性叶状肿瘤的复发率分别为10%～17%、14%～25%和23%～30%，随着肿瘤复发次数的增多，其分级可能有所进展。恶性叶状肿瘤最常见的转移部位为肺（66%）、骨（28%）和脑（9%），发生远处转移的叶状肿瘤病人预后较差。良性及交界性叶状肿瘤通常不发生远处转移。 2 诊断 叶状肿瘤首选的影像学检查方法为彩色超声。对于年龄≥30岁的病人，可加做乳腺X线检查。叶状肿瘤确诊依靠病理学检查，切除活检或空芯针穿刺活检均可。乳腺肿瘤如直径＞3 cm、病人年龄＞35?岁、肿瘤快速增大或超声中可见肿瘤内部多发无回声区等特征，建议行空芯针穿刺活检。 3 治疗 治疗以手术为主，NCCN指南建议叶状肿瘤的阴性切缘范围应≥1 cm。当局部扩大切除不能获得阴性切缘时，可考虑行乳腺切除，但对年轻病人应尽量保留乳头乳晕，可考虑行Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造。良性叶状肿瘤，无论切缘宽度如何，不推荐再次切除阴性切缘。叶状肿瘤主要通过血行转移，腋窝淋巴结转移发生率＜5%，除非病理学检查证实腋窝淋巴结转移，否则无须行腋窝淋巴结清扫。 目前，普遍认为辅助放化疗对叶状肿瘤并无显著疗效，尚无内分泌治疗的相关证据［17］。 叶状肿瘤术后可疑局部复发的病人应完善乳腺彩色超声、乳腺X线检查及组织病理学诊断，除外远处转移后，可再次行局部扩大切除，并尽量获得更宽的阴性切缘。对于伴有远处转移的局部复发叶状肿瘤的治疗，可参考NCCN软组织肉瘤临床实践指南。 4 随访 肿瘤复发的高峰时间段在术后2年之内，建议术后2年内每6个月随访1次，之后每年随访1次。 参考1：Contemporary Multi-Institutional Cohort of 550 Cases of Phyllodes Tumors (2007-2017) Demonstrates a Need for More Individualized Margin Guidelines. 参考2：乳腺叶状肿瘤的诊断及手术治疗，中国实用外科杂志。2022年01月25日1350
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卢文亮副主任医师 湖北省妇幼保健院 甲状腺乳腺外科 在门诊遇到有患者伴乳房巨大肿瘤，有的大小甚至超过了脸盆，并短期内快速长大，令人非常焦虑。在活检以后发现是叶状肿瘤，那到底这是一种什么肿瘤呢？ 叶状肿瘤占乳腺肿瘤的0.3-1%，1838年，Johannes首次以“叶状囊肉瘤”来描述期外貌。但它不是真正意义上的肉瘤。 叶状肿瘤发病年龄一般多在40-50岁，但是青春期及老年患者中也可以见到。通常表现为无痛性肿块，在短期内快速增大，其内可出现溃疡，出血，坏死等。但生长快，巨大的肿瘤也并不一定是恶性的。 在诊断上，肿瘤较小时容易和纤维瘤相混淆，叶状肿瘤在影像学上通常也有清晰的边界，均匀的回声，移动都也很好，但通过年龄及病史可以提示诊断，最终需通过病理确诊。肿瘤较大时需要和乳腺癌鉴别，乳腺癌通常边界不清，活动度差。 叶状肿瘤分为良性的、交界性的和恶性的。但需要在病理上才能确诊。但若不及时处理，即便良性叶状肿瘤可迅速增大，甚至容易恶变，该疾病以手术切除为主，化疗、放疗均不敏感。手术切除和普通纤维瘤是不一样的，至少需要切除肿瘤周围1cm以上正常组织，不然非常容易复发，且良性的复发后容易成为交界性的，交界性的复发后容易成为恶性的。部分巨大或恶性叶状肿瘤需要全乳房切除以及放疗。一般不需要化疗。2021年06月08日4260
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龙梅珺副主任医师 中山三院 甲状腺乳腺外科 几乎所有女性，一生之中都有那么一个时刻摸到自己的乳房内有一个硬块。而大多数女性的反应基本上是两种。应该没事吧，过几天再看看？我不会得乳腺癌了吧，这下可怎么办啊？乳房肿块是乳腺三大常见症状之一，无论年轻女性还是妈妈奶奶，它都一视同仁，谁都逃不开。那么乳房肿块一定是乳腺癌么？我们直接说结论：不一定，但是要重视！关于乳房结构在细说乳房包块之前，我们需要对乳房的结构有一个初步的认识，方便我们对后面的理解。相信大家也都见过乳房解剖图，没见过的可以去百度一下。我们化繁为简，把乳房的主要结构分一下这几个层次：1、皮肤、脂肪和韧带皮肤和脂肪是乳房最外侧的部分，主要作用是包裹住内部的腺体，起到保护和支撑的作用，在乳腺的本体功能上没有太多的掺和。像是蒙古包外面的帆布。韧带主要指的是在脂肪和腺体之间的一些纤维结缔组织，就像是蒙古包的骨架，起到支持腺体，保持外形的作用。年纪增长和地心引力等多方面因素，会使得皮肤松弛，脂肪变多，韧带失去弹性，就会导致乳房下垂，这个我们以后再说~2、腺体腺体是整个乳房的主要功能区域，就像是一个大型加工厂，主要功能就是哺乳期分泌乳汁。而在非哺乳期，随着激素水平的变化，腺体也会周期性地充血变大，和复旧萎缩，这也是为什么很多女性会出现乳房胀痛的原因。3、导管腺体是加工厂，加工出来的乳汁就需要一个输送通道，这就是导管。导管连接每一处腺体，再汇集到乳头。乳头就是所有腺管的集合位置，横截面像是电缆一般，负责乳汁的搬运工作。在哺乳期，腺管会扩张变大，起到一个蓄水池的作用；而在非哺乳期，其也与腺体一样，会出现周期性的增生和萎缩。乳房的功能性结构大致上就是这么多，有外壳，有水泵，有水管，组成了一套完整的哺乳系统，是娃娃们的“后勤重镇”。关于乳房肿块在描述一个乳房肿块的问题时，你需要明确几个要点，也就是医生也会问你的一些要点：位置：左边还是右边，两边还是一边，深部还是浅部，在乳房的大概几点钟方向（方向找不到的建议用表安在乳头处进行定位）。大小：横向大小，竖着多大，长的一边在什么方向。质地：就是软硬程度，硬度可以参考脑门儿、鼻尖儿、肚子，或者其他你熟悉的物品。时间：发现多久了，长得快还是慢。数量：有几个，都在什么位置。形状：是圆的，还是椭圆的，是有尖角的，还是像海胆的。活动度：是移动会跑还是怎么都推不动的。乳房肿块的性质，可以在很大程度上帮助我们对肿块的良恶性有一个大致的判断，方便医生在问诊的时候给予准确的定位和回答，更好地进行下一步的诊疗活动。关于肿块良恶乳房肿块的种类其实很多的，但在众多的肿块之中，最最可怕的就是恶性肿瘤了。乳腺癌逐年创出新高的发病率，和越来越低的发病年龄，着实让每一位女性都谈癌色变。实际上，乳房常见的肿块其实种类很多，真正威胁到健康的却不是很多，我们按照由低到高的风险顺序一个个讲。1、纤维囊性乳腺这个词看上去非常陌生又拗口，但是，有一个词大家肯定不陌生：乳腺增生。目前，在乳腺科的诊断列表之中，乳腺增生其实已经被淘汰了，因为增生根本就是个常态。而在日常生活中，偶然触及的乳房包块，大还硬还痛，过一段时间也可能自己消失掉，摆明了就是一种“生理性”变化，简称没病。但是，在部分女性群体，乳腺增生之后，并不一定会非常均匀地萎缩，形成比较顽固的包块，这一类，就是它了。危险系数：2、乳腺囊肿乳腺囊肿是长在乳腺内的一个个“水泡”，它有单纯的囊肿，积乳囊肿，复杂囊肿等等分类。乳腺囊肿的结构非常简单，就是一个扩张的导管/腺泡，里面包着一泡水/奶。而复杂囊肿的话其实可以当作后面的肿物来理解，这里我们不多做介绍。危险系数：3、乳腺纤维腺瘤纤维腺瘤是个也是一个非常常见的问题，其实就是大家口中的“纤维瘤”。这里我们强调一下，纤维腺瘤和纤维瘤并不是一个东西，其差别很大，而且危险程度也不一样。纤维腺瘤大多数为椭圆形，质地比较韧，摸起来滑不溜手，好像一颗葡萄一样。外面有一层非常光滑的薄膜包着它，里边是豆腐渣/冻胶样的东西，部分有很多粘液在里边。纤维腺瘤是标标准准的良性肿瘤，大部分时候是人畜无害的，但是也有部分小姐姐的激素水平和体质问题，可能会长很多或者长很大。针对纤维腺瘤，手术几乎是唯一方法，现代医学还没有证明哪种药可以对其有明显的效果。手术方式可采取开放亦可采取微创旋切术，较大的纤维腺瘤可以考虑区段切除，但是创伤都还是在可接受范围内。危险系数：但是，这个家族有一个叫做幼年性纤维腺瘤的家伙，生长速度很快，也会长得很大，多见于十多岁的小姑娘，各位当妈妈的要注意关心一下女孩子的发育情况！4、叶状肿瘤叶状肿瘤是肿瘤之中比较难缠的一种。它可以是良性的，也可以是恶性的，还可以介于良恶性之间，被叫做交界性的。叶状肿瘤在良性的时候，跟纤维腺瘤有一点像，但是这货长得比较快，大多数可以在几个月就长成一个很大的肉球。但是也还是有较明显的边界和包膜的，手术可以切除干净。问题在于，叶状肿瘤非常容易复发，2年切个六七次的也是常见的。此外，随着复发次数的增多，叶状肿瘤的性质也会朝着恶性进展。而恶性的叶状肿瘤不仅仅具备了恶性肿瘤的大多数特质，其生长速度和复发频次也都非常之高，且目前没有针对其特别行之有效的治疗方案，其发病机制暂时也没有明确的定论。好在，大部分叶状肿瘤患者都在良性阶段被发现，复发频次亦在可接受的范围内，但需要加强复查，早发现早治疗。危险系数：5、乳腺癌危险系数：目前，国内威胁女性健康的头号杀手就是它，其他的病都要往后推推。乳腺癌发病率的增长速度已经达到了恐怖的3.6%，其发病年龄的不断前移，也让更多的女性笼罩在乳腺癌的阴影之中。尽管目前乳腺癌的相关治疗非常成熟，药物种类丰富，治疗手段多样，但在巨大的患病群体中，仍旧有着非常高的死亡人数。当下，乳腺癌患者的5年生存在9成以上，10年生存也在8成以上，但仍旧有部分患者需要忍受带瘤生存的事实，最终倒在复发转移的结局之上。乳腺癌无法预防，早发现早治疗是唯一能保住乳房保住健康保住生命的做法。关于自检和体检虽然很多平台都有关于乳腺自查自检的教学，但是本人还是非常不建议大家自己检查。在日常生活中，大部分女性了解自己乳房情况，可能都是洗澡的时候自己摸一下有没有东西。但事实上，绝大部分的乳腺癌，在早期很可能是摸不到的。临床上检出的乳腺癌患者，很大部分都来自于体检。乳腺的体检也并不复杂：1、乳腺彩超大三甲的乳腺彩超一次也就一百多块钱，半年一次还是相当有必要的，如果没有发现任何问题，再改为一年一次。不过，建议所有40岁以上的姐妹们每年都要做两次。40岁以上月经若即若离的时候，也进入了乳腺癌高发的年龄段，小心无大错。2、乳腺X线摄影（钼靶）钼靶检查一般推荐35岁以上的女性1-2年做一次，其对乳腺癌的分辨比较敏感。其射线的程度也和胸片相仿，不会影响到健康。最后，总结一下：乳房包块并不可怕，其中大部分都是良性的。即使乳腺癌，目前的诊疗手段也都非常有效，可以在治疗后获得比较长的生存期，生活质量也不会受到很大的影响。早查早治，胜过燕窝鱼翅！2021年05月03日2122
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