腮腺混合瘤

病例介绍：患者因右侧耳垂下方逐步隆起肿物入院。术前行核磁、B超检查，提示腮腺内边界清晰的实性包块。结合临床考虑右腮腺良性肿瘤可能。全麻后，右耳周做S形切口，暴露腮腺筋膜，寻找面神经主干，解剖分离面神经分支，将腮腺肿物完整切除，分层缝合。手术时间约1.5小时。说明：腮腺肿瘤良性者约占80%。术中在彻底去除肿瘤时，要重点解剖并保护好面神经。面部皮肤精细美容缝合，尽量减轻瘢痕。

    腮腺肿瘤是从腮腺内开始的细胞生长物。腮腺是位于耳前的两个唾液腺。面部两侧各有一个唾液腺。唾液腺会分泌唾液，帮助咀嚼和消化食物。口唇、面颊及咽喉部有许多唾液腺。腮腺是发生唾液腺肿瘤的最常见位置。腮腺肿瘤80%左右为良性腮腺肿瘤。有时，这些肿瘤是恶性的，称为恶性腮腺肿瘤或腮腺癌症。    典型的临床表现为腮腺区无痛性肿物，生长缓慢，无明显自觉症状。肿物多呈球状，周围界限清楚，与周围组织无粘连，活动度好，无触痛，无面神经功能障碍。肿物位于腮腺的表浅部位，包括腮腺的耳前区、耳垂周围、颌后区的浅层和后下极。常见类型1、多形性腺瘤    包膜情况不定、以镜下结构的多形性而不是细胞的多形性为特征的一类良性肿瘤。最多见，肿瘤生长缓慢，无自觉症状，多位于腮腺浅叶，表现为耳垂下方或耳屏前的肿物，有恶变可能，但概率很低。2、腺淋巴瘤    腮腺淋巴瘤即Warthin瘤，以柱状嗜酸细胞、基底细胞构成的囊性腺样或乳头状腺样结构，其间质含特征性淋巴样组织的良性肿瘤。一般多见50岁以上男性，50～60岁为发病高峰。肿瘤的生长速度慢，体积小，多发生于腮腺浅叶，触诊呈圆形，质地柔软且光滑。4、黏液表皮样癌    由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成的上皮性恶性肿瘤，是儿童和成人最常见的原发性腮腺恶性肿瘤。年龄分布广，任何年龄均可发病，多伴有染色体异位而导致的基因融合。5、腺样囊性癌    由上皮细胞和肌上皮细胞构成的、具有不同的形态学结构包括管状、筛状和实性型的基底样细胞肿瘤。腮腺恶性肿瘤中发病率仅次于黏液表皮样癌，早期患者有明显的身体劳累、麻木、面瘫以及疼痛感。该肿瘤的血行转移率较高，其远期预后不佳，死亡率高。病因1、遗传因素    腮腺混合瘤中，70％的患者可检测出细胞遗传学变化，说明其发病可能与家族遗传有关。2、基因突变    某些基因的突变，会导致腮腺肿瘤的发生。3、病毒感染    不少实验证明，腮腺肿瘤可能由病毒引起，致瘤病毒包括多形瘤病毒、腺病毒、猿猴空泡病毒等。4、诱发因素    ①不良的生活习惯：主要是长期吸烟，部分学者研究发现，腮腺淋巴瘤的发生与吸烟有密切的关系，吸烟者腺淋巴瘤的发病率明显高于非吸烟者。    ②感染：腮腺感染引起细菌性腮腺炎、病毒的入侵可以导致病毒性腮腺炎。若这类患者未得到及时治疗，腮腺内会一直存在不良的刺激因素，长此以往，便有可能会导致腮腺肿瘤的发生。    ③化学物品：接触化学物品等职业者易患此病。  ④环境因素：腮腺恶性肿瘤可能与接触射线有关，而长期暴露在烟雾或灰尘中也易患肿瘤。辅助检查1、影像学检查    ①B超检查：该检查操作简便且无放射性损害，是公认的位置表浅腮腺良性肿瘤的首选影像学检查方法，可以判断有无占位性病变以及肿瘤大小、位置，并估计大致的性质。典型的腮腺均匀或不均匀的低回声病变，后方回声增强。    ②CT检查：可以清晰显示肿瘤与周围组织结构的关系，特别是对于位置深在或范围较大的腮腺肿瘤，应进行CT检查。典型的腮腺浅叶良性肿瘤的CT特征为：位于腮腺表浅部位内的软组织占位，边界清晰，呈圆形、有些可呈结节状，皮下脂肪层及腮腺咬肌筋膜等组织层面清楚，咬肌、胸锁乳突肌和二腹肌后腹等邻近结构清晰可见。    ③MR检查：相较于CT检查，MR检查无放射性损害，具有良好的软组织信号，更适合于腮腺肿瘤检查。典型的腮腺浅叶良性肿瘤的MR特征为：位于腮腺表浅部位内的圆形或类圆形占位，边缘光滑清晰，均质或不均质，T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。2、病理检查    因有发生瘤细胞种植的风险，腮腺良性肿瘤通常禁忌术前活检。如有必要，术前可行细针抽吸活检，采用外径为0.6mm的针头，吸取少量肿瘤组织，涂片做细胞学检查，可辅助定性诊断。术中完整切除肿瘤后，也可进行冰冻活检，辅助定性诊断。上述两种活检方法准确性均有一定局限性，因此确切诊断常依赖于术后的石蜡切片病理诊断。诊断标准    1、临床检查：腮腺区无痛性肿物，生长缓慢，无明显自觉症状。肿物多呈球状，周围界限清楚，与周围组织无粘连，活动度好，无触痛，无面神经功能障碍。肿物位于腮腺的表浅部位，包括腮腺的耳前区、耳垂周围、颌后区的浅层和后下极。    2、影像学检查：位于腮腺表浅部位内的边界清晰、圆形/类圆形或分叶状的软组织实性或囊实性占位，多为单发或偶有多发。    3、病理学检查：通常不推荐术前活检进行病理学检查，必要时首选细针抽吸细胞学检查，辅助定性诊断。建议术中冰冻活检，辅助定性诊断。治疗方法    腮腺浅叶良性肿瘤的治疗原则是：行保留面神经的肿瘤完整切除术。完整切除的含义是指在肿瘤包膜外正常组织内切除，不能做沿肿瘤包膜外的剜除，更不允许分块切除或切破肿瘤，尤其是多形性腺瘤。1、肿瘤包膜外切除术    包膜外切除治疗适用于达到一定体积但一般小于4cm，活动度好，生长部位表浅、主要位于腮腺浅叶及后下部位的良性肿瘤。在肿瘤包膜外约0.5cm正常腮腺组织行肿瘤切除，一般不主动解剖面神经，可使患者的面部外形和腮腺功能保存良好。2、腮腺部分切除术    腮腺部分切除术是腮腺肿瘤切除的经典术式，当肿瘤位于腮腺下极时，于肿瘤周围正常腮腺组织1.0cm外切除。当肿瘤位于腮腺浅叶时，需切除浅叶组织，术中需要注意解剖面神经，避免其损伤。适用于良性肿瘤以及低度恶肿瘤，尤其是腺淋巴瘤以及混合瘤，此种术式保留了大部分腮腺的组织及其功能，避免了耳前区的凹陷畸形。3、腮腺全切术    腮腺全切术包括肿瘤在内的腮腺浅叶和深叶全部切除，切除范围最大、最彻底。术后腮腺功能全部丧失，面侧方会遗留比较明显的凹陷畸形，主要适用于腮腺深叶的肿瘤、恶变的混合瘤、以及恶性肿瘤。若肿瘤与面神经无粘连，应尽可能保留面神经，并尽量减少机械性损伤，若与面神经有轻度粘连，但尚可分离，也应尽量保留。4、颈淋巴结清扫术    腮腺恶性肿瘤的颈淋巴结转移率不高，约在15％左右，所以一般原则上不作选择性颈淋巴清扫。但当临床上出现肿大淋巴结，并怀疑有淋巴结转移者，可作治疗性颈淋巴清扫术。尤其对低分化黏液表皮样癌，其颈淋巴转移率超过30％，可考虑作选择性颈淋巴清扫术。5、放射治疗    放疗只作为综合治疗的内容之一，为减少术后复发，对病理类型高度恶性者或手术不够彻底。疑有肿瘤组织残留者，面神经与肿瘤粘连而保留者，病情较晚期的均可辅助放疗，可明显提高术后生存率，减少复发率。宜尽早开始，最迟不要超过术后6周。随访及预后    腮腺良性肿瘤大多数预后良好，术后通常可每半年复查一次。多形性腺瘤虽为良性肿瘤，但部分多形性腺瘤可出现包膜内瘤细胞侵入或包膜不完整，术后易复发，复发率主要与手术方式有关。完整切除肿瘤者复发率很低，剜除肿瘤者复发率较高。瘤细胞散落在组织床上后，易形成种植性

关于面瘫的文章，之前写过两篇，今天写第三篇。前面两篇是老号写的。第一篇是面瘫中最常见的一种类型，就是贝尔氏面瘫。一般通过急性期的扩血管、抗水肿激素治疗可以缓解。康复期辅助理疗，可以改善功能。第二篇是关于陈旧性，或者叫晚期面瘫的皮瓣修复，通过游离皮瓣，进行血管和神经吻合。可以恢复部分功能。但这并非是面瘫的全部。如果你面瘫了，一个医生让你去拍个CT。绝对不是过度诊疗。因为颅内的占位，也可以造成面瘫。同时，口腔颌面外科最常见的腮腺肿瘤，如果是恶性的，也会累及面神经。造成面瘫。如果仅仅通过理疗，或者针灸。不仅没有效果，还耽误病情。病例一，男，37岁，右侧腮腺导管癌，cT4bN0M0，ⅣB期。现病史：2023年5月底患者开始出现右侧面瘫症状，右侧嘴巴紧绷及右侧闭眼不全为主，2023年6月初就诊某中医院，诊断为“面瘫”，予“针灸理疗”+“营养神经药物”治疗，未完全好转，之后完善MRI检查，建议来我院就诊。2023年8月1日来我院门诊就诊，行穿刺活检，病理示：“涎腺导管癌”。现行MDT制定后续治疗方案。专科检查： 颜面不对称，右侧面部较饱满突出，右侧腮腺区见一巨大肿物，上至眶底平面，下至下颌骨下缘，前过咬肌前缘，后近乳突区，皮肤表面光滑，肿物偏硬，界欠清，无明显触痛，无出血。右侧面部表情肌瘫痪，右侧皱眉额纹消失，右侧眼睑闭合不全，右侧口角下垂，右侧鼻唇沟变浅。舌体伸舌居中，活动自如。开口度、开口型基本正常。余口腔黏膜无红肿、破溃、斑块等，口内卫生一般，双侧腮腺导管口无红肿溢脓。双侧颞下颌关节无明显异常。双侧颈部及颌下未扪及肿大淋巴结。病例二，女 63岁，现病史：2个月前，2023年4月23日患者开始出现右侧面瘫，2023年4月25日就诊于外院，予“甲钴胺+抗生素+维生素B”治疗，具体剂量不详，无明显好转。2023年5月5日就诊于广州高端私立医院神经内科，排查脑卒中可能，继续予“弥可保0.5mgtid+维生素B110mgtid+维生素B610mgtid营养神经”，“银杏叶提取物1mltid改善局部循环”，及“针灸理疗+面部神经操”，诉稍有好转。2023年5月23日理疗时发现右侧腮腺区肿物，之后逐渐肿大，2023年6月27日就诊于某私立肿瘤医院，行“影像学检查和右腮腺区肿物粗针穿刺活检术”，病理示“恶性肿瘤，符合中-低分化腺癌，倾向为导管源性可能。”。2023年7月5日因“右侧面瘫、右侧腮腺肿物伴偶有疼痛”来我院进一步诊治，拟诊断为“[右侧腮腺腺癌]”收入我科。起病以来，体力情况良好，胃纳良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常，体重无明显减轻。专科查体：颜面不对称，开口度、开口型异常，右侧面部表情肌瘫痪，右侧皱眉额纹消失，右侧眼睑闭合不全，右侧口角下垂，右侧鼻唇沟变浅，。右侧腮腺区耳下及耳后见一肿物，约50mm40mm30mm，后至乳区域，前至咬肌前缘区，上及对耳屏部，下至下颌角区，皮肤表面光滑，质偏硬，边界欠清，触痛明显，无出血。舌体伸舌居中，活动自如。余口腔黏膜无红肿、破溃、斑块等，口内卫生一般，双侧腮腺导管口无红肿溢脓。双侧颞下颌关节无明显异常。双侧颈部及颌下未扪及肿大淋巴结。由于担心触犯互联网的规定，就不放患者照片了。但从文字描述中，已经可以知道：这两个患者都出现了面瘫，同时都求助于针灸和理疗。结果等到面部变形，或者转诊检查后，才发现是腮腺恶性肿瘤。而第一个患者，肿瘤侵犯了颅底和海绵窦，基本失去了手术的机会。而第二个患者，理疗和推拿导致胸锁乳突肌大面积水肿，颈部摸起来硬硬的，我们和影像科老师研究半天，也不知道这是水肿，还是转移了。可以预见，随着全科诊疗和私立医院的兴起，一些易于推广的治疗，如理疗、针灸会更加深入人心。不怪全科医生孤陋寡闻，因为腮腺肿瘤确实是小众疾病。就连患者都说，查了很久，都不知道这个病去哪里看。所以，规范的诊疗，对全科医生尤为重要。在病人出现面瘫的时候，首先排除颅内肿瘤或者其他区域肿瘤性病变，是最为关键的。排查了这项后，再结合体征，确定是否是贝尔氏面瘫。再根据发病时间，到底是急性期，还是晚期。可以选择不同的治疗方案。这是思考问题的方式。这里并不是说针灸和理疗不适合。大家可以看到，针灸和理疗，适用于面瘫中特定时期。而治疗前，若是照个CT，就绝对不会出现这样的情况。患者和医生，都应该有极其清醒的思维。今天讲了下面瘫为什么要拍CT。接下来几天会介绍下腮腺的恶性肿瘤。

腮腺肿瘤是一种生长在腮腺部位的肿瘤，它有良性和恶性两种类型。良性肿瘤在生长速度上比较缓慢，边界清晰，有完整的包膜。而恶性肿瘤则比较不好，它在生长过程中不仅边界不清晰还有浸润的生长，对周边的破坏比较严重

亲爱的患者朋友们，兔年春节好！TheInnovation（创新）2023年第一期发文介绍由我命名的人体解剖新名词“胸腮间隙”（https://www.cell.com/the-innovation/fulltext/S2666-6758(22)00168-0）。TheInnovation（创新），是我国科学家主创的综合性英文学术期刊（图2）。自2020年5月份创刊以来，取得了巨大成功。发展潜力没有上限，有望成为像Science、Nature那样的世界最顶尖学术期刊。胸腮间隙，是用于切除靠下的腮腺临床良性肿瘤。这种手术方法，我称之为胸腮间隙入路腮腺肿瘤切除术。其优点是切口变短、创伤变小。手术后不需要加压包扎、也不必饮食忌口，酸甜苦辣咸，想吃就吃。有的手术后的疤痕不是看不见，而是找不到，完全不影响外观。我称之为隐形切口疤痕。我挑选了几例，写了篇文章《胸腮间隙入路腮腺肿瘤切除术例选》，供大家参考。除了胸腮间隙入路，耳前-耳后-耳下切口，也常常可以实现隐形切口疤痕，手术疤痕不是看不见，而是找不到，完全不影响外观。耳前-耳后-耳下切口的思路，来源于我在2014年左右就开始使用的耳前-耳后切口。图3就是我在2015年完成了一例手术。采用耳前-耳后切口，术后的隐形切口疤痕，看不见，甚至找不到，完全不影响外观。耳前-耳后切口是耳前切口、耳后切口的组合；个别病例，还可以单独用耳前切口、或耳后切口；美观效果还会更好。但是，这类耳前-耳后切口的适用范围很窄，只用在位于耳垂下方、体积较小、位置表浅的腮腺肿瘤。当肿瘤偏离耳垂、或体积较大、或位置较深，就不能用耳前-耳后切口；而是要用改良Blair切口，也就是S形切口；或提脸术切口。S形切口，是最经典的腮腺手术切口，具有上百年的历史。但是切口位置不好遮掩，术后瘢痕难看（图5，左）；所以，很多外科医生舍近求远地采用提脸术切口，把切口放在了远离肿瘤位置的头发里。提脸术切口，顾名思义，就是做提脸手术时用的切口。提脸手术，是为了消除脸上皱纹、“返老还童”，让人看起来更年轻。腮腺手术时用提脸术切口，虽然伤口变长，创伤加大，但因为疤痕隐藏在头发里，不易被发觉，很受欢迎，至今仍风靡全球（图5，右）。为什么不能用耳前-耳后切口，而是要用难看的S形切口或伤口更长创伤更大的提脸术切口？因为要考虑手术风险！肿瘤距耳垂偏离越远、体积越大、位置越深，风险越大。是什么风险呢？肿瘤包膜破裂，面神经损伤！当切口长度小、位置偏离时，外科医生可能会因为看不清、够不着而增加捅破肿瘤包膜、损伤面神经的概率。用医学语言表述，就是“切口设计不佳、显露效果不好，增加手术风险”。那种一辈子需要做十几、二十余次手术的，就是因为腮腺多形性腺瘤（混合瘤）术中包膜破裂、导致肿瘤种植性复发。因此，必须要反复强调：腮腺肿瘤手术，首要的是肿瘤不复发、面神经少损伤。能不能鱼和熊掌兼得，既不增加手术风险、又达到隐形切口疤痕的效果？能！增加耳下切口。耳下切口与耳前-耳后切口相组合，就明显延长了手术切口长度，显著改善了手术显露效果，有效地降低了肿瘤包膜破裂和面神经损伤的风险（图6）。耳前-耳后-耳下切口，能放心地用于偏离耳垂、体积较大和位置较深的腮腺肿瘤的手术。切除肿瘤后，采用简单的、入门级的整形外科技术（Y-V成形术），就能将耳下切口缩微、消失，只留下耳前-耳后切口疤痕，隐藏于耳垂周围，成为看不见、甚至找不到的隐形切口疤痕。举个例子：她才31岁，腮腺肿瘤，体积较大，位置偏离耳垂远，磁共振检查发现肿瘤还很深（图7）。我给她设计了耳前-耳后-耳下切口。在左下图的照片中，大家能清楚地看见耳下切口线；细心的话，还能找到耳前切口线，位于耳屏的后缘。耳后切口线，位于耳朵后面，被耳朵遮盖住了，照片上显示不出来（图8）。请注意耳下切口：在手术时，既延长了耳前切口，又延长了耳后切口，明显改善了显露效果、降低肿瘤破裂和神经损伤的风险；在缝合伤口时，以简易的Y-V成形术，耳下切口痕迹可以魔术般地缩短甚至消除，达到与耳前-耳后相类似的效果（图9）。伤口完全愈合后，就成为了看不见、甚至找不到的隐形切口疤痕（图10）。耳前-耳后-耳下切口，是我非常满意的手术创新。我的大部分腮腺肿瘤切除术，都是用这个切口完成的；因为大多数腮腺肿瘤，发生于耳垂附近的区域。2019年，我领衔撰写了英文论文，2020年被接收、在线发表，2022年正式发表（图10）。感兴趣的朋友，可以直接在网上查阅（https://link.springer.com/article/10.1007/s12663-021-01605-1）。在这篇论文的最后，大家还能找到我们制作的动画，对了解手术的原理，很有帮助。现代医学非常发达，手术时患者是睡着的、完全不疼，手术之后也不太疼痛，非专业朋友观看动画时，别遐想害怕。经过大量的实践与观察，我相信耳前-耳后-耳下切口、胸腮间隙入路将逐渐成为腮腺肿瘤手术的主要切口。百年历史的S形切口和风靡世界的提脸术切口将被推上替补席。再次强调：腮腺肿瘤手术，首要的是肿瘤不复发、面神经少损伤！由我主刀的临床良性肿瘤的首次手术，我自己未发现肿瘤复发和永久面瘫（不排除有术后肿瘤复发，但我自己不知道；如果有，请在文末留言或通过其他联系方式告知我）。只有把肿瘤复发率和面神经损伤率降到最低、趋近于零，才能考虑美观问题，去追求隐形切口疤痕。并且，无论是胸腮间隙入路还是耳前-耳后-耳下切口，不是所有的患者都能实现看不见、找不到的隐形切口疤痕。例如，手术之中，我虽然把切口位置设计在隐秘之处；但如果形成了粗大疤痕，也无法实现隐形切口疤痕。因此，我把监测、管理术后切口疤痕，融入今后的临床实践与研究。找我主刀手术切除腮腺肿瘤，在手术之后请定期上传高清照片，我的团队将持续对术后疤痕进行监测、处理。希望通过不懈的努力与创新，不仅把肿瘤复发率和面神经损伤率降到最低、趋近于零；而且，更多地实现隐形切口疤痕。感谢选择我做手术的腮腺肿瘤患者，感谢你们的支持与配合，持续回复术后随访、不断提供反馈照片。成为一名研究型临床医生，您是我的老师！祝大家兔年宏图大展、前途似锦！

腮腺是人的一对大唾液腺，位于双侧耳垂下，常因肿瘤和炎症等疾病要手术切除。传统手术方法经典适用，但在术后面侧部会留有较长的瘢痕，影响美观。因此，广大患者十分期待腮腺手术微创化。微创化主要体现在以下几方面

说到腮腺大家都不陌生——是位于人颜面两侧的腺体，具有分泌唾液的功能，腮腺肿瘤就是发生于腮腺的肿瘤。但听说过“副腮腺”和“副腮腺肿瘤”的人可能就少之又少了。 什么是副腮腺？就像是“智齿”一样，有的人备受智齿发炎的痛苦，但有的人天生缺少智齿，从不知智齿为何物。副腮腺是唾液腺体的一种，大约21~56%的人生长有副腮腺——通常位于腮腺导管旁，会有一个或多个小的分支腺管汇入腮腺导管。从内部的细胞、组织成分上看，副腮腺和与腮腺组织在组织学上并无明显的区别。因此，发生于腮腺的肿瘤也能发生于副腮腺。勿以“腺”小而不为！副腮腺肿瘤并不多见，约占腮腺肿瘤总数的1～7.7%，但是发生恶性肿瘤的比例相对腮腺较高。也正是因为其比较少见，副腮腺肿瘤常常被误诊为其它疾病被忽视，从而耽误治疗时机！另一方面由于副腮腺位置的特殊性，手术过程既要避免损伤面神经又要达到最佳的美观效果，这就使得同类型的肿瘤若生长在副腮腺，其手术难度明显高于发生于腮腺的肿瘤。目前来说，手术切除是副腮腺肿瘤的首选治疗方式。为了彻底切除肿瘤和保护面神经，副腮腺肿瘤的手术切口通常设计在面部。为了尽量避免对患者术后美观的效果的影响，我们通常会将切口设计在耳前、下颌骨下缘及发迹内等不易引人注目的位置。虽然副腮腺肿瘤这种疾病比较少见，但是我们也要对其有所关注。应学会辨认早期症状，当发现面部的肿物时请及时就医，因为肿瘤不论良性还是恶性长久下去都会严重影响身体健康！

一例男性患者，中老年，工作中社交场合较多，对面形要求较高，通过内镜辅助切口，切除右侧腮腺肿物，保留了腺体的部分功能，面神经功能完好，伤口隐蔽，局部塌陷亦不明显，对比传统切口，显示出明显的优势！

一例左腮腺肿瘤患者，年轻女性，不希望面部留疤，术前MRI考虑为腮腺良性肿瘤，遂行腔镜下的腮腺肿物及腺体区域性切除术，设计隐蔽的耳后发迹内切口，建立隧道，腔镜下分离保护耳大神经及面神经，精细操作，在瘤体外围5mm至1cm行肿物及腺体的区域性切除，未损伤面神经及腮腺导管，保留了腮腺腺体的部分分泌功能，局部凹陷也不明显，术后恢复良好，头发可完全遮蔽伤口，达到面部无痕，手术精准、微创、美观、彻底，达到功能与美观俱佳的效果。