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孙洪涛主任医师 武警特色医学中心 神经外科 6. 三叉神经痛疼痛的特点是怎样的？ 三叉神经痛的特点疼痛是发作性的疼痛，疼痛的程度非常剧烈。病人感觉是一种刀割或者是电击一样的疼痛。疼痛来的非常突然，常常是持续几分钟，然后又突然缓解。有时候正在看病期间病人疼痛突然发作，疼的病人就躺在地上打滚。这种疼痛可以有缓解期，疼一段时间以后能缓解一段时间。缓解期有的可以长达数十天，然后又开始一个发作的周期。这种疼痛非常痛苦以至于有的病人不堪忍受，寻求自杀。7. 什么是“扳机点”？ “扳机点”就是病人在面部有一个非常敏感的疼痛点，这个点常常是引起发作的一个起源点。当你一触摸这个点的时候病人就会引起疼痛发作，这个点常常是在嘴唇的周围。所以病人一说话、一喝水、一刷牙就会发作。这样由于这个点的存在就限制了病人的吃饭、喝水、说话，使病人非常痛苦。8. 三叉神经痛是如何引起的？ 三叉神经痛多数是因神经根部出脑干段长期受血管压迫引起，由于包裹该段神经的鞘膜本身相对薄弱，对压迫刺激较敏感，血管长期压迫后造成神经表面的保护膜破坏，神经裸露，形成短路，产生异常信号，引起面部疼痛。好比电线老化后电线皮脱落，电线内部的铜丝外露形成短路。9. 三叉神经痛有什么并发症吗？ 可并发半侧面部痉挛，三叉神经支配区也可发生不典型的面部疼痛，但疼痛的性质与三叉神经痛不同，每次发作的持续时间总是长于数秒，通常为数分钟，或呈持续性疼痛，疼痛本身为钝性，压榨性或烧灼样，对不典型疼痛者，外科治疗无效，有时导致抑郁症。有相当一部分病人常揉擦同侧面部以求减轻疼痛，久而久之面部皮肤变得粗糙，增厚和眉毛脱落，有少数患者出现跳动，抽搐，也有伴有面部潮红，流泪，流涕，出汗，高血压等症。10. 什么是继发性三叉神经痛？ （一）病因 (1)颅中窝和颅后窝的颅内病变，如神经鞘瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤、脑血管动脉瘤、颅底的炎症粘连，鼻源性和耳源性颅底蛛网膜炎等均可引起三叉神经痛。 (2)头面部创伤累及三叉神经。 (3)病灶感染和牙源性病灶感染，如拔牙后损伤、感染、手术后颊部囊肿、颞动脉炎等。 (4)其他，如三叉神经麻痹、Calvani疼痛、Tolosa‐Hunt综合征。 （二）临床表现与诊断 (1)三叉神经分布区域内出现持续性疼痛，有时为烧灼样痛，有强有弱，三叉神经分布区域内有感觉缺失。检查发现，下颌、眼睑、结膜、角膜反射减弱或消失，温度、触觉、痛觉、听觉、营养与内分泌障碍，咀嚼肌力减弱或萎缩。 (2)第1支发生率高，并常常伴发枕大神经痛，称此为枕大三叉神经痛。 (3)常伴有感觉异常，在邻近的脑神经发生异常。 （三）鉴别诊断 (1)不典型面痛 持续性烧灼样疼痛无间歇期，无扳机点，疼痛多为双侧。 (2)放射性头痛 头部局限性疼痛，可沿头皮的神经分布区域放射。伴有恶心、呕吐。放射性头痛可由三叉神经第1支的分支，枕大神经、枕小神经及耳大神经所致。 (3)鼻窦炎 急、慢性炎症时可引起前额、颊部及头部的放射性疼痛。伴有鼻塞、发热、面部肿胀等。疼痛特点：①头低位时，疼痛加剧;②相应的腔、窦局部叩击痛;③疼痛的性质不定;④从早到晚疼痛逐渐加重。 (4)颞下颌关节紊乱综合征 除颞下颌关节部位疼痛外，还有关节弹响颞下颌关节功能障碍等表现。 （四）治疗 (1)首先是治疗引起继发性三叉神经痛的原发性疾病。 (2)﹒如果原发性疾病治疗后，疼痛仍未解除，可采用治疗原发性三叉神经痛的方法进行治疗。2022年10月13日
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王景副主任医师 空军军医大学唐都医院 功能神经外科 约65%的三叉神经痛患者具有典型的三叉神经痛表现：三叉神经痛分布区域出现短暂的、剧烈的、闪电样疼痛，反复发作;存在扳机点;相应区域皮肤粗糙，皮肤着色或感觉下降。三叉神经痛诱因与扳机点疼痛发作绝大多数有明显的诱发因素，少数病例无诱发因素即可疼痛发作。常见的诱发因素包括咀嚼运动、刷牙、洗脸、剃须、说话、打呵欠、面部机械刺激、张嘴、笑、舌头活动、进食、饮水、风、声、光刺激等。三叉神经痛扳机点多发生在上、下唇，鼻翼，鼻唇沟，牙龈，颊部，口角，舌，眉，胡须等处。三叉神经痛的部位三叉神经疼痛发作的部位，均发生在三叉神经分布区域内，疼痛绝大多数(98.9%)为一侧性，少数(1.1%)为双侧性，以一侧第2，3支分布区疼痛最常见，其次为第2或第3支分布区疼痛，单独第1支分布区疼痛患者比较少见。三叉神经痛的性质绝大多数患者描述疼痛的性质为难以忍受的电击样、刀割样、撕裂样、火烧样疼痛，并伴有面部特有的极其痛苦的情感表情。三叉神经痛持续的时间绝大多数疼痛持续数秒至数分钟，一般为1～5分钟，个别病例疼痛可持续半小时以上。发作间歇期，疼痛可消失，间歇期随病情的进展而缩短，一般为数十分钟至数小时不等。重者可每分钟内都有发作，白天发作多，晚上发作少，也可日夜不停发作。三大常规检测内容1、运动检查主要检查咀嚼肌群(咬肌、颞肌、翼内肌和翼外肌)的运动情况。因咀嚼肌群均止于下颌骨，在三叉神经运动支支配下，运动颞颌关节，参加咀嚼、言语运动，并在一定程度上参加表情的表达。2、感觉检查颜面部的皮肤感觉，主要由三叉神经感觉支分布，三叉神经感觉根粗大，胞体集中在三叉神经半月节内，从半月神经节发出三个大而粗的干：眼支、上颌支和下颌支。3、颅神经检查继发性三叉神经痛一般均含有相应分支神经损害的症状表现。影像学检查1、磁共振(MRI)检查可帮助排除颅后窝、小脑脑桥角、海绵窦、Meckel腔等部位肿瘤性或血管性病变所致继发性三叉神经痛。MRTA更能清晰地发现压迫神经的血管及血管性病变，及显示三叉神经与邻近和血管性病变之间的关系。为术前首先检查项目。2、CT检查CT可用于排除继发性三叉神经痛：如脑部肿瘤、血管畸形、多发性硬化症等，亦可发现颅底畸形血管等。另外，在CT高精度下精准定位病灶下，对三叉神经痛进行针对性的治疗。2022年06月02日251
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焦迎斌副主任医师 青岛大学附属医院 神经外科 严格意义上，三叉神经痛只是一个症状，而非一种疾病。根据病因的不同，三叉神经痛可分为经典三叉神经痛、原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。针对不同的病因，三叉神经痛的治疗方法也不尽相同。目前主要的治疗方法有微血管减压术、经皮穿刺三叉神经节微球囊压迫术、射频热凝和药物治疗等。如果得了三叉神经痛，作为患者该怎么办呢？第一步，确定自己是不是三叉神经痛。典型的三叉神经痛有独特的特点：1疼痛常位于一侧的面部，也可发生双侧疼痛。疼痛常常位于鼻翼外侧、耳前或者下颌处，有些可表现为外耳道的疼痛。2疼痛的性质为突然发生剧烈性的闪电式短暂的疼痛，如刀割样，火烧样，针刺样或电击撕裂样痛，每次历经数秒或数十秒至1～2min，疼痛常剧烈，以至于病人要停止谈话，停止饮食，停止行走，以双手掩住面部。发病的间歇期，面部如常，和正常人一样。3发病初期口服卡马西平往往有效，但随着病程的延长，疗效下降。4面部通常没有麻木感或者感觉缺失。如果符合上述特点，基本上可以确定为三叉神经痛。第二步，确定三叉神经痛属于哪种类型。想要确定三叉神经痛具体的类型，就需要医生的干预了。常规进行颅脑的CT或者核磁共振，以及颅神经的MRTA\FIESTA序列的检查。根据检查结果，医生可以判断三叉神经痛属于哪种类型。如果疼痛一侧的三叉神经附近有血管压迫或者接触，经典三叉神经痛的可能性大。如果三叉神经附近有肿瘤，新生物，继发性三叉神经痛的可能性大。如果三叉神经周围什么也没有，那么基本上就是原发性三叉神经痛了。第三步，根据不同类型的三叉神经痛，选择不同的治疗方法。卡马西平是首选的治疗方法，可以有效缓解疼痛。但是，卡马西平只是对症治疗，停药后很快复发。有一些人无法耐受卡马西平的毒副作用，如头晕，行走不稳，反应迟钝等。如果只是控制症状，奥卡西平、加巴喷丁和巴氯芬等药物也可以选择。微血管减压术是治疗经典三叉神经痛最有效的方法。经皮穿刺三叉神经节微球囊压迫术等神经节毁损是治疗原发性三叉神经痛有效的手段，而切除新生物可以治疗继发性三叉神经痛。第四步，根据自己的了解和喜好，选择适合自己的医院和医生为自己治疗。2022年05月27日522
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王景副主任医师 空军军医大学唐都医院 功能神经外科 三叉神经痛的特点有很多，不同阶段的三叉神经痛有着不同的特点。如您出现下文将要介绍的一些症状，建议您尽快到医院就诊，早日确诊，以免延误病情。三叉神经痛疼痛的分布绝大多数三叉神经痛患者的疼痛局限于三又神经支配的皮区。少部分疼痛同时发生于三叉神经支配区及中间神经（Ⅷ）、舌咽神经（Ⅸ）、迷走神经（X）支配区。最常见的疼痛部位是三叉神经第二、三支支配区域，最少见的是第一、三支的联合支配区域。颊部是三叉神经痛最常发生的部位。该疼痛综合征在面都和前额任何部位均可发生，并且疼痛部位的所有结合方式都已报道。三叉神经痛发作起来让人痛不欲生，因此被誉为“天下第一痛”。这种疾病多发于中老年人，女性朋友较多，而近年来发现，三叉神经痛也有向年轻人蔓延的趋势。且不说其病因，单单发作起来，就让人难以忍受，甚至让人觉得有种想要死掉的感觉。可见三叉神经痛是多么的可怕，所以，了解三叉神经痛的症状表现很重要。那么，三叉神经痛，“痛”在哪呢?扩散程度：疼痛的扩散不呈跳跃式，如第三支痛不会越过第二支而到第一支痛。疼痛亦不越过中线，即使双侧的患者，一侧发作时也不越过对侧。这些三叉神经痛的症状比较常见。沿神经走行分布：疼痛的部位为三叉神经分布区域内的一个支或数支，也可由一支开始，尔后扩散到其它支，三叉神经痛的疼痛发作多沿神经的走行分布。这就是三叉神经痛的症状表现。面部：发作时，患者受累的半侧面部可呈现痉挛性扭曲，发作终止后有时出现交感神经症侯，主要的三叉神经痛的症状表现为患侧面部先发白，然后潮红，结膜充血，并伴有流泪、流涕、流涎等。有时出现所谓三叉神经、面肌痉挛性痛性抽搐、植物神经症。这也属于三叉神经痛的症状表现。神经系统检查一般无异常体征，少数有面部感觉减退，此类病人应进一步询问病史，尤其询问既往是否有高血压病史，进行全面的神经系统检查，颅脑CT、MRI等检查，以助与继发性三叉神经痛鉴别。三叉神经痛可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。鉴别诊断：牙痛、副鼻窦炎、青光眼、颞颌关节炎、偏头痛、小脑脑桥角肿瘤、肿瘤侵犯颅底、舌咽神经痛。三叉神经痛分为原发性和继发性两种：继发性三叉神经痛包括颅内占位性病变、血管畸形、动脉瘤压迫等。原发性三叉神经痛的病因及发病机制至今尚无明确的定论。发作时常突然停止说话、进食等活动，疼痛侧面部可呈现痉挛，即“痛性痉挛”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态。三叉神经痛治疗方法有哪些?1、药物治疗卡马西平(carbamazepine)：对70%的患者止痛有效，但对肝肾损害大，不建议长期服用，大约1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、消化道不适等副作用，具体服用情况需要在专业医师指导下进行。亦可选用副作用较小的奥卡西平替代。2、封闭治疗此方法是指用某种药物直接注射于受累的三叉神经周围支、神经干或半月神经节内，使注射部位神经组织发生凝固性坏死，阻滞神经的传导功能，致使该神经分布区域感觉丧失，从而达到止痛的目的，但需要定期进行。3、射频治疗方法是在X线或CT引导下将射频针电极插入半月神经节内，对靶点进行毁损，持续时间60秒。此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。此手术方法的禁忌症为：面部感染者、肿瘤压迫性三叉神经痛患者、严重高血压冠心病肝肾功能损害者、凝血机制障碍有出血倾向者。射频治疗术后并发症发生率为17%，主要有：面部感觉障碍、眼部损害、三叉神经运动支损害等缺点。4、手术治疗三叉神经显微血管减压术显微血管减压术对三叉神经痛是一种有效的根治方法，也是首选的手术方法。且术后不会引起其他治疗方法所引起并发症。前提是选择权威神经外科进行手术，第四军医大学唐都医院神经外科王景博士显微血管减压术根治率98%以上，保护患者正常神经系统的完整性，将责任血管与神经隔离，达到根治的目的。三叉神经周围支切断术当患者其它全身性疾病(高血压、糖尿病等)、体质较差、年龄较大、不能耐受更彻底的开颅手术，且疼痛范围较为局限，可采用三叉神经周围支切断术。此种手术操作简单，并发症少，但术后复发率较高。5、伽玛刀治疗伽玛刀治疗三叉神经痛可以使三叉神经感觉根变性，导致神经元突触传递电生理阻滞，但不足以影响正常的神经元突触传导，痛觉传入受阻而达到止痛的目的。患者术后疼痛可以缓解而没有面部感觉丧失。缺点是起效较慢，疼痛一般在伽玛刀治疗后1～2个月开始逐步减轻直至消失;远期复发率较高。2022年02月14日405
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王景副主任医师 空军军医大学唐都医院 功能神经外科 日前，在颅神经疾病专家王景教授的网上工作站，有患者留言：“一个月前发现脸部疼痛，以为是牙疼，就输了几天液，还是疼的受不了，到大医院检查说是三叉神经痛，想问下该怎么治疗？” 王景教授介绍：三叉神经痛有“天下第一痛”之称，随着病情进展，发作会越来越频繁，疼痛时间也会越来越长，临床表现为说话、刷牙或微风拂面时都会导致的阵痛，疼痛剧烈，历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，不发作时和正常人无异。为减少发作，患者常不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽。目前三叉神经痛在治疗上一般是口服药物无效就采取手术治疗，显微血管减压手术是唯一针对三叉神经痛的病因进行治疗的方法，该手术能够保留三叉神经的解剖完整，因此三叉神经的功能可以保留。由于显微血管减压手术具有止痛效果明显、非破坏性、副损伤少、极低的复发率等优点，成为目前国际公认的治疗三叉神经痛最安全、最有效的方法。 三叉神经痛是指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛，多发生于成年及老年人，但WHO最新调查数据显示，三叉神经痛正趋向年轻化。由于早期症状与其他疾病混淆，导致误诊误治。 如何诊断三叉神经痛？ 一、诊断 依据典型的临床表现可以诊断三叉神经痛，区别原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛建议参考以下几点： 1、三叉神经反射电生理学检测可能有助于诊断原发性三叉神经痛。 2、存在三叉神经感觉减退或双侧同时起病可能为继发性三叉神经痛，但是由于特异度较差，不存在上述特征的患者也不能排除继发性三叉神经痛。 3、术前影像学检查(MRI、CT等)有助于确诊继发性三叉神经痛，但对于原发性三叉神经痛，术前影像学检查(MRI、CT等)并不能确诊或者排除是否存在责任血管对三叉神经的压迫，但是仍然推荐三叉神经痛患者术前行影像学检查。 4、患者起病年龄较轻、异常的三叉神经诱发电位、药物治疗效果不佳及三叉神经第一支分布区域疼痛者并不提示为原发三叉神经痛。 二、原发性三叉神经痛的鉴别 原发性三叉神经痛需要与以下疾病进行鉴别： 1、继发性三叉神经痛： 由肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的三叉神经痛。 2、牙痛： 牙痛主要表现为牙龈及颜面部持续性胀痛、隐痛，检查可发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受限，明确诊断经治疗后疼痛消失。 3、三叉神经炎： 因头面部炎症、代谢病变，如糖尿病、中毒等累及三叉神经，引起的三叉神经炎症反应，表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛；多数为一侧起病，少数可两侧同时起病。神经系统检查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退，有时运动支也被累及。 4、舌咽神经痛： 疼痛部位多位于颜面深部、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等，疼痛性质及持续时间与三叉神经痛相似，少数患者有“扳机点”，一般位于扁桃体窝或舌根部。 5、蝶腭神经痛： 主要表现为颜面深部的持续性疼痛，疼痛可放射至鼻根、颧部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性质呈烧灼样，持续性，规律不明显，封闭蝶腭神经节有效。 术前需采取哪些影像学评估？ 所有三叉神经痛患者，治疗前应常规进行影像学检查(头颅CT或MRI)，用于区分原发性或继发性三叉神经痛。对于诊断为原发性三叉神经痛的患者，在实施显微血管减压术前均建议接受头颅MRI检查。头颅MRI检查虽然可显示三叉神经根周围的血管及其与三叉神经后根之间的解剖关系，但这并不能确定责任血管。文献报道MRI确认责任血管的灵敏度和特异度在不同研究有很大差异(灵敏度52%～100%，特异度29%～93%)。2021年12月15日399
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王景副主任医师 空军军医大学唐都医院 功能神经外科 日前，在颅神经疾病专家王景教授的网站工作站，有患者留言：“2014年8月26号晚出现症状，面部右侧贴近后槽牙附近的肌肉有刺激性疼痛，发病周期不稳定，都是阵痛，每次大概疼痛5分钟左右，开始怀疑是牙病，去看过牙科医生，但牙科医生经过初步检测与牙齿无关，后在网上找一些资料怀疑是三叉神经痛，想问下，想确诊下是不是三叉神经痛？要不要做什么检查？” 王景教授介绍：从症状描述来看，考虑三叉神经痛的可能性较大，建议去当地拍个三叉神经薄层扫描，看下有没有神经和血管的压迫，如果通过影像学角度确诊是三叉神经痛的话，初期可以通过口服卡马西平来治疗的.后期也可以采用微血管减压术来彻底根治。 三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，发病率为0.4%，主要好发于中老年女性。颅神经疾病专家王景教授介绍，由于疼痛部位会辐射整个面部，因此很容易被误诊为其他疾病，如牙痛、三叉神经炎、中间神经痛、蝶腭神经痛、偏头痛、舌咽神经痛等。 三叉神经痛的临床表现： 1、三叉神经痛的症状表现刀割、火烧、针刺或电击样剧痛，发病时突然开始，疼痛常达到如此剧烈，以至于病人要停止谈话、停止饮食、停止行走，以双手掩住面部、严重者咬牙，用力揉搓面部，并且躲避开谈话的人。颜面发红、咀嚼肌和面肌痉挛，故称单面肌痛性肌痉挛现象或称痛性抽搐。疼痛可骤然消失，持续几秒或几分钟后立刻停止，停止后无任何不适症状。在二次发作期间完全无痛。 2、三叉神经对称分布在面部两侧，每侧有三支，主要管颜面、牙齿、角膜、鼻腔、口唇、大部分头皮和脑膜的感觉，所以三叉神经痛就发生在这些部位。常是面部一侧的一个或几个部位发病，双侧同时发病的极少见。发病初期，可先集中某一支分布区，长时间不变，多在一侧的第2支或第3支或第2、3支两支内的区域。而后可逐渐扩散到其他支。如第1支的疼痛在上睑和前额；第2支的疼痛在上唇、齿龈及颊部，亦有硬腭疼痛者；第3支的疼痛在下唇、齿龈及下颌部，涉及到舌部痛较少，偶见双侧性的各自发作。 3、三叉神经痛的症状发作时，三叉神经痛患者受累的半侧面部可呈现痉挛性扭曲，发作终止后有时出现交感神经症侯，主要的三叉神经痛的症状表现为患侧面部先发白，然后潮红，结膜充血，并伴有流泪、流涕、流涎等。发病后期，可能出现结合膜发炎，口腔炎等。有的病人在疼痛发作时，用手掌握住面颊并用力地搓揉，以期缓解疼痛。久而久之使患侧面部皮肤变粗糙、增厚、眉毛稀少甚至脱落。 4、三叉神经痛发病呈周期性，有的人几天一次，有的人几周、几月一次，病情严重的三叉神经痛可能一天数十次。有的患者每天的某个季节经常发病，做了这个季节就不再发作，然后来年这个时候又开始发作。 5、三叉神经痛发病常受到患者的精神和心理状况影响，如果患者经常心情不佳、情绪激动容易动怒的话，发病次数会比较多，而且疼痛更加剧烈。 6、触发点(扳机点)50%以上患者，在颜面部某一区域内有特别的皮肤敏感区，有轻微的触动，面部肌肉的牵拉及震动便可引起发作，这样敏感的区域范围局限、集中在一点或两点，称之为“触发点”或“扳机点”。一个病人可有数个触发点，部位常见于患侧上下唇、口角、鼻翼、颊部或齿龈等。凡是刺激和牵动此点便引起发作。从此点开始，立即放射到其他部位。面部刺激包括谈话、唱歌、进食、洗脸、剃须、刷牙及风吹等。 7、神经系统体征神经系统查体，原发性三叉神经痛，除有部分病人角膜反射减弱或消失之外，均无阳性体征发现。少数病人，发病后期，多因采用过酒精封闭及射频治疗后，患侧疼痛区域内感觉减退，以致部分麻木。对于这种情况应作详细神经系统查体，以除外继发性三叉神经痛。 确诊三叉神经痛需要的检查： 1、运动检查 主要检查咀嚼肌群(咬肌、颞肌、翼内肌和翼外肌)的运动情况。因咀嚼肌群均止于下颌骨，在三叉神经运动支支配下，运动颞颌关节，参加咀嚼、言语运动，并在一定程度上参加表情的表达。 2、感觉检查 颜面部的皮肤感觉，主要由三叉神经感觉支分布，三叉神经感觉根粗大，胞体集中在三叉神经半月节内，从半月神经节发出三个大而粗的干：眼支、上颌支和下颌支。 3、颅神经检查 继发性三叉神经痛一般均含有相应分支神经损害的症状表现。 影像学检查 1、磁共振(MRI)检查 可帮助排除颅后窝、小脑脑桥角、海绵窦、Meckel腔等部位肿瘤性或血管性病变所致继发性三叉神经痛。MRTA更能清晰地发现压迫神经的血管及血管性病变，及显示三叉神经与邻近和血管性病变之间的关系。为术前首先检查项目。 2、CT检查 CT可用于排除继发性三叉神经痛：如脑部肿瘤、血管畸形、多发性硬化症等，亦可发现颅底畸形血管等。另外，在CT高精度下精准定位病灶下，对三叉神经痛进行针对性的治疗。2021年11月25日289
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郭冕主任医师 哈医大二院 神经外科 没有任何征兆地突然出现面部一侧闪电式、短暂而剧烈的撕裂样、电灼样的反复疼痛。三叉神经痛，痛起来真的让人怀疑人生，今天让我们一起来揭开三叉神经痛的神秘面纱。 三叉神经痛究竟是什么？ 三叉神经痛（Trigeminal neuralgia）是一种常见的颅神经病变，表现为颜面部三叉神经分布区反复发作的剧烈疼痛。最初表现为短暂、轻微的发作，病情进一步发展，轻微的面部刺激即可导致更长、更频繁的剧痛发作。三叉神经痛的女性发病率高于男性，多发生于中老年。三叉神经痛并不一定意味着要痛苦一生，目前的医疗技术可以有效地治疗三叉神经痛。 如何判断是不是得了三叉神经痛？ 症状 图1 显示三叉神经三个分支所支配的区域（图片来源于网络，侵立删） 三叉神经痛症状可能包括以下一种或多种类型： （1）触电样、针刺样或枪击样的剧烈疼痛发作； （2）疼痛发作或由触摸面部、咀嚼、说话或刷牙等引起； （3）持续几秒钟到几分钟的阵痛； （4）持续数天、数周、数月或更长时间的几次发作，期间有些人会经历没有疼痛的时期； （5）阵发性疼痛可演变为持续性疼痛或灼热感； （6）疼痛部位包括脸颊、下巴、牙齿、牙龈、嘴唇，眼睛和前额等三叉神经分布区； （7）疼痛影响一侧面部，很少涉及两侧面部； （8）疼痛集中在一个部位或波及更广泛； （9）随着时间的推移，疼痛变得更加频繁和激烈。 为什么会患上三叉神经痛？ 原因和诱发因素 （1）通常情况下，由于脑内的正常血管与大脑底部的三叉神经之间接触，这种接触会对神经施加压力，导致神经功能失常； （2）三叉神经痛也可能是衰老的结果，与多发性硬化症或损害保护神经的髓鞘的疾病有关； （3）三叉神经痛也可由肿瘤压迫三叉神经引起； （4）在其他情况下，如中风、手术损伤或面部创伤可能导致三叉神经痛； （5）多种因素可诱发三叉神经痛，包括：剃须、触碰面部、洗脸、饮酒、刷牙、说话、化妆、迎风、微笑等。 医生如何诊断病情？ 诊断 （1）首先是通过症状，根据疼痛的类型、部位以及是否有诱发因素来诊断； （2）触摸和检查面部可以帮助医生准确地确定疼痛发生的部位，三叉神经的哪些分支受到影响； （3）通过磁共振成像（MRI）扫描，以初步判定压迫的血管或肿瘤； （4）面部疼痛可能是由多种不同的病因引起的，因此准确的诊断很重要，医生可能会进行其他额外的检查以确定病因。 常规的治疗方式有哪些？ 治疗 三叉神经痛的治疗通常从药物开始，有些人就不需要额外的治疗了。然而，随着病情发展，一些患者出现耐药，或者难以忍受药物的副作用，需要进一步手术治疗。 药物治疗 （1）抗惊厥药：医生通常会给三叉神经痛开卡马西平（替格列醇、卡马西平等），并且已经证明它对治疗三叉神经痛是有效的。其他可能用于治疗三叉神经痛的抗惊厥药物包括奥卡西平（三肽）、拉莫三嗪（拉莫三嗪）和苯妥英钠（苯妥英钠、苯妥英钠）。其他药物，包括氯硝西泮（克洛诺平）和加巴喷丁（神经素、格拉利斯等），也可以使用。抗惊厥药的副作用可能包括头晕、意识混乱、嗜睡和恶心。此外，卡马西平会在一些人身上引发严重的药物反应； （2）抗痉挛剂：肌肉松弛剂，如巴氯芬（加布洛芬，利奥瑞沙）可单独使用或与卡马西平联合使用，副作用可能包括困惑、恶心和嗜睡； （3）肉毒杆菌注射：注射肉毒杆菌毒素可以减轻三叉神经痛，然而，在这种治疗需要反复进行，也存在面神经麻痹的潜在危险。 手术治疗 （1）脑立体定向放射外科（伽玛刀）：在治疗过程中，伽马射线集中剂量的辐射三叉神经根，使三叉神经放射损伤以减轻或消除疼痛，疼痛缓解是逐渐进行的，可能需要一个月左右的时间。疼痛复发，这个过程可以再次重复，但伽马刀治疗可以导致脱发、白细胞减少、免疫力下降等放射性损伤，也可以导致面部麻木等； （2）球囊压迫：通过一根末端带有球囊的细软管穿过针头引导至三叉神经半月节，球囊充气以损伤三叉神经并阻断疼痛信号。大多数接受这种手术的患者至少会经历一些短暂的面部麻木，部分患者一段时间后复发，适合于不能开刀手术的老年患者； （3）射频消融术：通过一根空心针将电极引导至三叉神经的颅底开口，接着电极加热损坏神经纤维，射频热损伤通常会导致手术后暂时的面部麻木，疼痛可能在三到四年后复发； 图2 三叉神经痛微血管减压术的手术切口和手术模拟图示（模拟图来源于网络，侵立删） （4）微血管减压术：手术通过隔离与三叉神经根接触的血管，阻止三叉神经痛的发生。术中在疼痛一侧的耳朵后面开一个切口，通过颅骨上的一个小孔将与三叉神经接触的血管从神经上移开，并在神经和动脉之间放置一个垫片隔开（图2）。微血管减压术从病因上消除了导致疼痛的原因，故可根治复发率最低。微血管减压术也有一定的潜在风险，包括面部无力、面部麻木、听力下降等，大多数患者术后都没有面部麻木。 郭冕教授微血管减压术治疗三叉神经痛患者术后效果视频2021年11月03日1266
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王景副主任医师 空军军医大学唐都医院 功能神经外科 虽然面部的三叉神经痛有“天下第一痛”之称，但不少三叉神经痛患者都有拖延求医的习惯，有些抱着期望疾病自愈的侥幸心理，有些觉得三叉神经痛难治而干脆熬着，这些心态成为阻碍疾病康复的拦路虎。 不经治疗的原发性三叉神经痛是不能自愈的，随着病情进展，发作会越来越频繁，疼痛持续时间会越来越长，患者只会越拖越痛。继发性三叉神经痛症状自行缓解、消失的可能性非常小，除非针对病因治愈疾病，否则，不及时检查容易延误治疗。 如果颜面部发生疼痛，且疼痛有：在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛；说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛；疼痛历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。如果您有以上三条，那么提示您该走进神经外科医生的诊室寻求帮助了。 患者就诊时，医生通常会做以下几件事情： 1、详细的询问病史，比如：第一次开始疼是什么时间；主要是哪里疼，多久发作一次；疼起来时是一阵一阵，还是持续疼，每次疼多长时间；是电击样的疼痛，还是胀痛或者其他痛法；是否有诱发原因，还是无缘无故也会疼 2、系统的体格检查 主要是为了了解您的身体一般情况。会针对性地做一些身体检查，可能会让您闭眼、微笑、伸舌头，甚至拿一个小针在您的脸上扎一扎，可能会有点疼，但这只是为了明确您有没有感觉减退。 3、开一些辅助检查 如血液常规、血液生化，头颅MRI或者三叉神经根TOF-MRA等。 针对病因治疗，有根治的机会 不同类型的疼痛意味着不同的治疗方案。 1、继发性三叉神经痛 继发性三叉神经痛找到始作俑者很重要，比如肿瘤、动脉畸形等，我们通常会采用切除手术并结合显微血管减压术彻底治愈。 2、原发性三叉神经痛 对于原发性三叉神经痛，目前其病理机制尚未完全明确，但有一个比较公认的解释为漏电学说：即脑内血管长期压迫三叉神经，导致三叉神经根部出现损伤，并发生了短路。也许是这个损伤是需要时间的，所以三叉神经痛多发于40岁以后的成年人，又因为可能是神经内电传导短路造成的疼痛，所以有些患者疼起来像过电似的。 原发性三叉神经痛一般采用以下几种方法治疗： 药物治疗：首选卡马西平或奥卡西平，此为治疗三叉神经痛的小神药，使其短路的频率降低，同时辅以止痛、改善循环、营养神经等药物，多管齐下。 手术疗法：显微血管减压术为目前疗效最好和缓解时间最长的治疗方法，多在药物治疗无效时使用，手术原理是将责任血管和神经隔开，使其不再短路。可以说直指病因，所以效果甚佳。2021年09月18日543
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姜海涛主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 对于疱疹后三叉神经痛的治疗建议：伽马刀、卡马西平、营养神经药物，达到止痛的目的。二者临床发病有什么区别？原发性三叉神经痛：（1）疼痛性质：无先兆的骤然闪电样发作，呈刀割、烧灼、针刺或电击样，可有流泪、流涎、面部抽搐等伴随动作，常以手掌紧按面部或用力揉搓，长期可造成患侧面部皮肤粗糙、增厚，眉毛脱落、稀少。（2）疼痛部位：仅限于三叉神经分布区，多为单侧，以右侧为多，最常见于第Ⅱ、Ⅲ支分布区内，其次为单纯第Ⅱ或Ⅲ支，3支同时受累者少见，单纯第Ⅰ支受累者亦少见。（3）疼痛持续时间：每次发作历时1～2分钟后骤然停止，以白天为主，夜间减少。（4）发作频率：间歇性发作，可自行缓解，自然间歇期可达数月至数年；随病程延长发作频率增加，疼痛程度加重，自然间歇期缩短，甚至终日发作。（5）疼痛触发点：半数以上可有“触发点”或“扳机点”，常位于上唇、鼻翼、口角、门犬齿、上腭、颊黏膜等处；面部的机械性刺激，如谈话、进食、洗脸、刷牙或风吹等可引起发作。（6）不典型三叉神经痛：持续性疼痛基础上，有阵发性加重，也可以表现为阵发性麻木，无“扳机点”。非手术禁忌，但疗效较典型三叉神经痛者差。带状疱疹三叉神经痛：疼痛性质：疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。疼痛特征：①自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。②痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。③痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。④感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。病程：30%-50%患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。带状疱疹三叉神经痛常发生于三叉神经之第一支（眼神经），分布于头皮前额与上睑的皮肤，偶尔也会侵犯第二支（上颌上睑）第三支（下颌）分布于下眼睑、鼻翼、颧颊部及上唇的皮肤，耳屏前、下颌及下唇的粘膜和皮肤，以面部中线为界，一般仅累及患侧。临床诊断原发性三叉神经痛：病史、影像学（颅神经显像）明确三叉神经与血管是否存在压迫，是显微血管减压手术治疗的重要指征。带状疱疹三叉神经痛：1.抗原检测：查疱疹基底细胞刮片或疱疹液中的抗原，可以直接做出诊断。2.辅助检查CT和MRI影像学检查有助于明确引起继发性/原发性三叉神经痛的性质；颅神经显像助于明确三叉神经痛的微血管压迫病因。二者的治疗及预后有什么区别？原发性三叉神经痛：止痛的方法很多，有药物（卡马西平等抗癫痫类的药物）、伽玛刀、射频、球囊压迫……，但是这些方法只能控制疼痛，容易复发、无法根治。由于病因是由于颅内责任血管发生骑跨导致，因此还需要利用外科方法分离被压迫的三叉神经、血管及其与神经根之间的粘连，并垫以适当大小的Teflon彻底减压后，才能达到根治的目的，目前85%以上的患者可达到治愈。术后面部疼痛症状就会消失，术后1周内出院，彻底恢复正常。但是根据临床患者资料显示，也有部分患者会出现延迟治愈的现象，这部分患者术后症状会存在，随着时间的推移症状会逐渐消失。带状疱疹三叉神经痛：病程经过长短不一，可在疱疹消退后持续数日、数月乃至数年会缓解，带状疱疹后遗痛持续时间长短不一，在部分患者中，持续时间会相对较长。有报道证实，部分患者会在皮疹愈合后持续数年，短则1~2年，长则甚至几十年目前尚没有特别有效的治疗方式，对于已经确诊的PHN患者，多模式的干预方式往往是良好预后的必备条件，治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。目前治疗方法有药物、神经阻滞、选择性神经毁损等治疗方法。带状疱疹后遗神经痛及三叉神经痛都是疼痛非常剧烈的疾病，会导致社会心理方面的负担，并降低患者的生活质量。更好地理解这两种疾病的病理过程可以帮助提高治疗方法的有效率。2021年08月25日699
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赵海康主任医师 西安医学院第二附属医院 神经外科 一位45岁的女士，外向活泼，身体健康，平时比较热衷于社区活动，比如广场舞和文艺表演之类的。可是，最近还是有些烦恼。原来，这几年，她开始出现右侧面颊、牙槽部位疼痛。一开始不严重，有时候忙的就忘记了这件事。偶尔去牙科诊所看过，有的说是细菌感染引起的龋齿，有的说是牙髓炎。牙医大多数都建议先消炎治疗，如果没有好转就干脆拔牙。结果，药物治疗效果不佳，女士连续拔了上下共计三颗牙齿。 拔牙后，症状并没有明显缓解，疼痛反而变本加厉，有时疼得甚至有痛不欲生的感觉，以至于后来连吃饭、喝水都成问题。 原本开朗的女士从此沉默寡言，整天以手捂脸，愁眉不展。家人怀疑医生拔错了牙，带着女士来到一家三甲医院的口腔科就诊。医生检查后认为，现有的牙齿完好，不至于引起这些症状，考虑神经问题，建议她去神经科就诊。一家人满怀狐疑地来到神经科门诊，经过一番问诊、检查后，医生的诊断结果令女士大吃一惊：三叉神经痛！ 于是，这位女士住进医院，医生没有让她吃药，而是做了一个手术，术后很快痊愈。如今，爱好广场舞的女士每天又活跃于广场，恢复了从前的乐观、开朗。 这样的误诊故事，其实并不少见。 今天，就带大家来了解一下号称“天下第一痛”的三叉神经痛。 认识三叉神经痛 三叉神经是负责面部感觉和运动的主要神经之一，有三个分支（“三叉”的来源），分别支配脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动。 三叉神经痛又叫痛性抽搐，是指在面部三叉神经分布区域出现的阵发性的电击样剧烈疼痛，一般只影响一侧面部。 三叉神经痛分为原发性和继发性两种，人们常说的三叉神经痛通常是指原发性三叉神经痛。 本病女性多于男性，多在中年发病，随着年龄的增长，发病率逐渐升高。 三叉神经痛的主要症状是面部疼痛，历时数秒或数分钟，间歇期一般没有症状，右侧为多，可以无缘无故地发生，也可在洗脸、刷牙、说话、进食等日常活动时诱发，严重影响工作和生活。 三叉神经痛的病因：可能“漏电”了！ 三叉神经痛的病因及发病机制，至今尚不是完全清楚，目前公认的理论是三叉神经旁边的血管压迫了神经根。这种压迫，可能会导致三叉神经出现脱髓鞘病变。 如果把神经比做电线的话，电线外层包着的外皮，就类似于神经外面的髓鞘；髓鞘出现病变，类似于电线的外皮脱落，从而导致神经内递质在传递过程中，经常出现“漏电”的现象，引起患者电击样的疼痛感。 这种痛的发生，常常因为流经神经部位的血管压迫所致，个别人可能因为囊肿、神经瘤等压迫而诱发。 如何诊断三叉神经痛 三叉神经痛主要依靠临床症状来诊断。 原发性三叉神经痛一般有以下四个特征： 1.有无痛间期的发作性疼痛； 2.无明确神经系统阳性体征； 3.有“扳机”点； 4.疼痛严格位于三叉神经支配的区域。 所谓的“扳机”点，是指患者会在前额、眼周、鼻旁、唇部、脸颊、上颌、下颌、上下牙以及舌边等多个地方出现疼痛的触发点，有时只要触碰到该点，就会出现很严重的闪电样疼痛，好像扣动了枪械的“板机”一样。 三叉神经痛的很容易误诊为其他疾病 三叉神经痛患者因为可能存在口腔疾患，常首先去口腔科就诊，往往在拔掉多个牙后症状没有缓解，才考虑三叉神经痛，继而转到神经外科。 因此，鉴别诊断非常重要。 首先，原发性的三叉神经痛要与继发性三叉神经痛相鉴别： 继发性三叉神经痛为其他疾病累及三叉神经所导致的疼痛，多表现为三叉神经麻痹并持续性头痛，常合并其他脑神经麻痹，可由多发性硬化、神经炎、带状疱疹和颅底肿瘤等引起，行颅脑CT或磁共振可鉴别。 其次，原发性三叉神经痛还应与以下疾病鉴别： 口腔及牙齿疾患、舌咽神经痛、中间神经痛、蝶腭神经痛、丛集性疼痛等。 怎样治疗三叉神经痛 早期，三叉神经痛患者可以使用药物治疗，如卡马西平，70%的患者用药后可以有效缓解疼痛。 不过，大约有1/3左右的患者无法耐受药物带来的贪睡、眩晕、消化道不舒服等不良反应。 建议服用此药时，慢慢加到正常剂量来适应这个药物。 药物治疗初期，止痛效果较好，长期服用则收效甚微。 其他方法有注射治疗、射频治疗、阿霉素注射治疗、伽马刀等。 然而，到目前为止，最有效的治疗是三叉神经根的微血管减压术，95%以上的患者术后疼痛可以完全缓解。 微血管减压术：一般在耳后取一长约5厘米的竖切口，然后开一直径为1.5厘米的骨孔，在显微镜下通过骨孔进入，找到相关神经根和压迫血管，在不损伤神经和血管的前提下，将血管推离神经根，并用特殊的垫棉将血管垫开，使神经根远离血管，解除压迫。 手术的创伤小、疗效高、并发症少，对药物治疗无效或不愿口服药物的三叉神经痛患者，是最佳治疗措施之一。2021年08月09日678
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