-
黎崇裕主治医师 珠海市中西医结合医院 治未病科 试论《伤寒论》之合病是病时相合李国栋 气解伤寒论 2021-09-1923:07认为合病是病时相合，有两个理由：一是若合病是病证相合，从道理上说不通。如“太阳与阳明合病者……葛根汤主之”“太阳与阳明合病……宜麻黄汤”。葛根汤、麻黄汤都是用于太阳病证的，而太阳与阳明合证用此二方，与理不通。二是《伤寒论》之合病只有阳病相合，没有阴病相合。如果认为合病是病证相合，那么既然有阳病相合，也就应该有阴病相合。可是《伤寒论》为什么没有阴病相合呢？应该是阴病在病时上相互重叠的原因。三阴病的病时相互重叠，难以分得清楚。还有非阳非阴之时，如冬至时节，酉戌时天色已黑，此时就不能称为阳明时，因为阳明时必应是天色还亮的时候，也不能称为太阴时，因为太阴时辰还没有到；夏至时节，卯辰时天色已亮，此时就不能称为厥阴时，因为厥阴时必应是天色还没有亮的时候。像这样，因为时空的变化，三阴时就更不容易分辨清楚，所以《伤寒论》没有阴病相合。而阳病在病时上相互独立，界线清楚，所以有三阳合病，没有三阴合病。若不是这样的理由，不是病时相合，而是病证相合，就应该有三阴合病。如353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”此条之大汗出、四肢疼，属厥阴证；下利，属太阴证；内拘急、厥逆而恶寒，属少阴证。有三阴合证却没有“三阴合病”，也可以佐证“三阳合病”是病时相合，阳明少阳合病也是病时相合。经曰“太阳病”之“太阳”一词，有三个含义：一为太阳病时；二为太阳病位；三为太阳病证。一为太阳病时，以原文6、9、240等3条为证。如6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”太阳病证，必恶寒。温病发热而渴不恶寒者，不应冠名为太阳病，所以此条曰“太阳病”，应是在太阳病之时辰上发病。9条：“太阳病欲解时，从巳至未上。”此条是解说太阳病的时辰，是巳午未。太阳病欲解时，“欲”字在这里是“需要”的意思；“解”字在这里是“解说”的意思，不是“解除”的意思。“太阳病欲解时，从巳至未上”，这是倒装句，是重点强调太阳病，所以将太阳病前置。按常规语序，应为“欲解时，太阳病，从巳至未上”。这是说，需要解说太阳病时辰，是从巳至未上（参阅臧东来《试论六病时位是伤寒论的证治程序》）。古今医家对此条的注解，多认为是太阳病欲解除时。但是从《伤寒论》“自和”“自愈”的方证条文中和从实际临床上，都不能证明，巳午未，是太阳病欲解除时。如果“六病”欲解时，就是“六病”欲解除时，那么240条“日晡所发热者，属阳明也”，就明显矛盾了。因为“阳明病欲解时，从申至戌上”，而“日晡”就是申时。这个“日晡所发热者，属阳明也”，并不是阳明证在日晡所欲解除，而是阳明大承气汤证或太阳桂枝汤证在日晡所发作。240条：“日晡所发热者，属阳明也。”是说日晡所之时间范围属于阳明时辰，也就是说，日晡所发热者，属于阳明病发热。240条佐证了“从巳至未上”发热者，属太阳也。然而，原文为什么不说，从申至戌上发热者，属阳明也？这是因为，阳明病时辰，一定是在昼日，而黑夜的时辰，不能称为阳明病时辰。例如冬至时节，酉戌时天色已黑，天黑时的酉戌时辰，就不能属阳明，所以经曰：“日晡所发热者，属阳明也。”夏至时节，酉戌时天色仍亮，天亮时的酉戌时辰，则为属阳明。因此可以说，阳明病，欲解时，从申至戌上；但却不能说，从申至戌上发热者，属阳明也；只能说，日晡所发热者，属阳明也。后世医家关于“六病”欲解时，是“六病”在“六时”上欲解除的说法，既没有经文支持，也没有临床意义。而“六病”欲解时，是“六病”发病时，既有经文支持，又有临床意义。经文所述之“六证”在不同的时辰上发病，虽然病机相同，但是其病证的具体表现是不尽相同的。如太阳病桂枝汤证的表现有12条“脉浮弱，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”，而阳明病桂枝汤证的表现有234条“脉迟，汗出多，微恶寒”；太阳病麻黄汤证的表现有35条“头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘”，而阳明病麻黄汤证的表现有235条“脉浮、无汗而喘”和232条“脉但浮，无余证”。再如阳明病大承气汤证的具体表现有潮热、大便硬，无自利清水，而少阴病大承气汤证的具体表现有口燥咽干、自利清水，无潮热。又如阳明病吴茱萸汤证的表现为食谷欲呕、无头痛；少阴病吴茱萸汤证的表现为吐利、手足逆冷、烦躁欲死，无头痛；厥阴病吴茱萸汤证的表现为干呕吐涎沫、头痛。从发病时辰的不同，辨别“六证”各自的特殊症状，有助于对“六证”的准确鉴别。二为太阳病位，以原文4、8、46等3条为证。如4条：“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”此条“太阳受之”的“太阳”一词，就是指太阳病位，乃为表部。8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。此条曰“头痛至七日以上自愈”，是说太阳表证自愈。46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。”此条曰“表证仍在”，是说太阳表证仍在。三为太阳病证，以原文1、48、120等3条为证。如1条：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”此条“太阳”一词，就是指太阳病证。48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”此条曰“面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”，指出了太阳病证的面色特点。120条：“太阳病，当恶寒、发热。”此条就是说，太阳病证，当恶寒、发热。附：太阳与阳明合病病案3例：病案1，2020年6月24日，老同学发微信：“我老婆发烧近一个月，每天从一早到下午一直37.2左右，手心热明显，鼻孔呼出的气息也是热的，有时感觉很乏力，到医院做了多项检查，也没查出问题，让她吃了二合知柏地黄，也没见有明显效果。”“吃饭后喝热水后略出汗。口渴不明显。总感觉呼吸道都是热的，好像全身有热散不出，心跳快，乏力。到了晚上体温逐渐下降，可到正常36度到36度4之间。”“怕冷，尤其是肚子。但是周围环境比较热，就觉得体内更热，散不出热。饭吃得不多，睡眠不太好，梦特别多。小便白天五六次，夜里两次。偶尔还有不明原因腹泻，肚子不疼，拉一次就好了。此次低烧就是因为拉肚子发现的。这次是不明原因中午腹泻，水样便，一个多小时拉了六次，觉得心率很快，一量体温37度3，赶紧口服补液盐，慢慢喝了一袋多，就再没拉，除了发烧无其它不适。体温也没超过37度3。最近大便有时成形，有时不成形，好多次都在凌晨五点之前。”根据病家陈述：“总感觉呼吸道都是热的，好像全身有热散不出，心跳快”，再看舌像，好像也有点内热。又据“最近大便有时成形，有时不成形，好多次都在凌晨五点之前”，好像也有点脾胃气弱。病家在外地，不能面诊，与葛根汤加减：葛根12g 防风6g 桂枝6g 生白术6g 白芍6g 茯苓9g 党参9g 清半夏9g 炙甘草9g 五味子6g 生姜9g 大枣24g2020年6月29日，病家反馈：“药巳吃了五付，身体乏力有些好转，这几日精神感觉好于前几天，体温变化还不太明显。当下主要症状手心发热，鼻孔呼气有时还是感觉发热。”二方，与葛根汤加石膏：葛根12g 麻黄9g 桂枝6g 白芍6g 炙甘草6g 生姜9g 大枣24g 生石膏24g。二方，病人服一次，体温降至37度以下，感觉还好，但有些拉肚子，就没有再服药。随后三四天，体温都在37度以下。二方与葛根汤，是根据“太阳与阳明合病者，必自下利”。病人中午腹泻，一量体温37度3，到了晚上体温逐渐下降，这就是太阳与阳明时辰上合病。病案2，2020年7月11日，女婴4个月，腹泻近40天，一天腹泻四五次，水泻，颜色发绿，夹有鼻涕样黏条，上午腹泻三次，下午腹泻二次，晚上不腹泻。婴儿为纯母乳喂养，吃奶及睡眠正常，去医院各种检查也没查出什么问题，医院开益生菌口服多日，无效。根据家长说的“上午和下午腹泻，晚上不腹泻”，断为太阳与阳明合病。处方葛根汤颗粒剂：葛根12g 麻黄9g 桂枝6g 白芍6g 炙甘草6g 生姜9g 大枣24g。取3副，一副分2包，一次服一包，开水化开，适寒温，与母亲服。若婴儿能服药，一次服1/20，剩余的与母亲服。2020年7月14日，家长反馈，上方没有喂婴儿，是母亲服了。服药后，婴儿大便次数减少，一天二三次，上午大便2次，溏便，金黄色，下午放屁时漏一点屎，也是金黄色。孩子之前不放屁，母亲服中药后哺乳孩子，孩子这两天放屁了，大便次数和排便量都减少了，没有黏条了。原方葛根汤颗粒剂加茯苓半夏，续5副。2020年7月18日，家长反馈，孩子这几天上午大便一次，金黄色或黄色，下午放屁时漏一点大便，也是黄色。吃奶和睡眠正常，精神好。病案3，2020年8月19日上午初诊，康某，女，63岁。患者自述：8月9日上午去阳台晾衣服，阳台热，室内冷，室内开冷风，进屋后觉得脚凉，中午就觉得身体发热，测体温37.8℃。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊，到晚上降至正常。第二天早上测体温36.7℃，上午9点开始至10点，觉得心慌，身上烘热出汗，血压有点升高，测体温37℃，中午至下午体温继续升高，最高37.5℃，至晚上八点钟体温降到36.7℃。夜间体温正常。第三天上午又开始心慌，出汗，发低烧，到晚上八点钟降至正常，十来天了，每天如此。服清热解毒口服液和连花清瘟胶囊，以及服用抗生素等，也还是这样。其他情况：能饮，口不渴，饮多尿多。吃饭正常，睡眠多梦。大便一天一次，颜色发绿，不干也不稀。舌淡红苔白腻，脉弦尺沉。处方葛根汤加半夏：葛根12g 麻黄9g 桂枝6g 白芍6g 炙甘草6g 生姜9g 大枣24g 半夏8g。取3副中药免煎颗粒。8月20日下午二诊，患者述：昨天服2副药，今天早上体温36.5℃，上午至下午仍然阵发烘热出汗，身体烘热之前先是感觉脚底发凉，脊梁也发凉，随后就会烘热出汗，一二分钟即止。今天没有心慌，全天体温一直没有超过37℃。查舌像，舌苔比昨天薄了一些。上方加生石膏30g。取3副中药免煎颗粒。8月21日晚上电话访问得知：早上体温36.5℃，中午1点钟觉得身上烘热，即刻测体温为36.9℃，下午3点多又测体温为36.7℃，晚上7点多测体温为36.6℃。2022年06月17日
181
0
0
-
黎崇裕主治医师 珠海市中西医结合医院 治未病科 《伤寒论》关于“属阳明”的含义原创 李国栋 《伤寒论》关于“属阳明”的说法，有四个含义：一、属阳明病证候。如48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。”97条：“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”这两条关于属阳明，是说属于阳明病证候。二、属阳明病部位。如243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”食谷欲呕属阳明，是说属于中焦阳明病部位。得吴茱萸汤，病情反而加剧，由“欲呕”变成“呕”了，就是属上焦了。如230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”呕吐属于上焦者，则为外邪所迫，法当解外。如231条：“阳明中风，脉弦浮大，而短气（注：短气则为胸满，属上焦），腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕（注：哕就是吐），耳前后肿，刺之小瘥，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”小柴胡汤的功能为解外，又如104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”三、属阳明病时辰。如240条：“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。”日晡所发热者，属于阳明病时辰发热。如193条：“阳明病，欲解时，从申至戌上。”日晡为申，日晡发热，就是申时发热，申时属阳明病时辰。酉戌时在夏至时节属阳明病时辰，在冬至时节不属阳明病时辰。四、属阳明胃气自和。如384条：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利。本呕下利者，不可治也；欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈，所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈；不愈者，不属阳明也。”此条曰，下利后，应当大便硬，硬则能食者愈。此属阳明也，是说此属阳明胃气自和也；不愈者，不属阳明胃气自和。综上四点，《伤寒论》关于“属阳明”之说，不是仅仅局限在属于阳明病证候，还有属于中焦之阳明病部位和日晡所之阳明病时辰，以及阳明胃气自和等。需要重点提出的是，“属阳明”包含了属于阳明病时辰，即“阳明病”不等同于“阳明证”。如229条：“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。”此条大便溏、小便自可，不是阳明证。阳明证的表现是小便数，大便硬。230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”此条胁下硬满，不是阳明证。阳明证的表现是腹胀满。234条：“阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”此条微恶寒，口不渴，不是阳明证。阳明证的表现是不恶寒、口渴。宜桂枝汤发汗，法当口不渴，口渴者不宜桂枝汤发汗。235条：“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”此条无汗而喘，不是阳明证。阳明证法当汗出濈濈然。以上诸条都不是阳明证，而都冠名为阳明病，其实都是在阳明病时辰上发病，所以冠名为阳明病。类似这样的条文太多了。假如阳明病等同于阳明证，那么237条也应该冠名为阳明病，不用冠名为阳明证。如237条原文：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”此条为什么不说“虽有阳明病，不可攻之”？5条：“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”此条为什么不说“阳明、少阳病不见者，为不传也”？这就是因为“阳明病”不等同于“阳明证”。《伤寒论》条文，凡冠名为阳明病，就是在阳明病时辰上发病。凡冠名为少阴病，就是在少阴病时辰上发病。如301条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。”309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”310条：“少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。”321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”特举一例少阴病大承气汤病案。患者王某某，2008年4月23日来诊时自述：“2008年3月中旬某日下午发烧39℃多，即去某医院打针(用药不明)。回家后出汗多，衬衣湿透，热退。半夜突然拉肚子，水泻，急去某医院再诊，即住进重症监护病房（ICU）输液治疗（用药情况不明），治疗三日腹泻不止，昼夜腹泻十数次，口干，胸闷，做心脏彩超发现心肌扩大，转入心血管内科治疗三日，胸闷症状缓解（用药情况不明），服蒙脱石散（思密达），腹泻仍不止，日数次便稀水。转入消化内科治疗一周，服用黄连素片、固肠止泻丸，腹泻仍不止。”刻诊，腹不胀不痛，无汗，能食，舌质暗紫舌尖稍绛红，舌苔白厚干，舌根部微黄厚腻，脉两尺弦紧有力。处方：大承气汤方药：大黄15g厚朴30g枳实12g芒硝6g，二副水煎服。2008年4月25日再诊，患者述，23日下午4点半服药，晚10点多肠鸣腹泻，稀便，量不多，至次日早晨共泻五次，均是稀便，每次都是放屁多，屙屎量不多。24日上午8点半服第二副药，中午12点多，腹泻一次，量多，臭秽，都是稠屎，这一次比夜晚五次屙屎的总量还要多，晚8点多第二次腹泻，量多，臭秽，稀水便，稀便中有干屎蛋儿。今晨8点多第三次便下少许稀屎。查舌态厚干，舌根部微黄，舌质暗红，脉两尺弦紧，口不渴，有点打嗝。处方：大柴胡汤方药：柴胡25g黄芩10g半夏6g白芍20g当归10g枳实10g大黄6g生姜10g大枣4枚，二副水煎服。嘱其二日后复诊。患者过了二十天后打电话告知，上药服后大便成型，没有再拉稀。此案与大承气汤，就是根据半夜发病（少阴病）腹泻，以六病时位辩证，断为少阴病大承气汤证。《伤寒论》六病时位辩证方法，是三部六病学者臧东来先生对《伤寒论》的重大发现。臧先生在“试论‘六病时位’是《伤寒论》的证治程序”（《中医药研究》杂志2001年6月第十七卷第3期）一文中，提出了“六病”欲解时是“六病”发病时的论点。认为：“伤寒”病发时辰是具体的，而病愈时辰则是不具体的；“六病欲解时”是要了解“六病”含有的病时概念；第3条中的“已”字当为“巳”字，“或巳发热，或未发热”都是发热开始的时辰。臧先生的这一论点，有《伤寒论》原文支持。如240条曰：“日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。”“六病”欲解时是“六病”发病时，这一论点，揭开了千百年来罩在《伤寒论》上的神秘面纱，还原了《伤寒论》朴实的面貌。六病时位辩证，以外感伤寒的发病时辰作为辩证的特别依据，为六病辩证的准确性，提供了又一重要条件。学习《伤寒论》，需要逐字、逐句领会。正如《伤寒论》序言所说：“若能寻余所集，思过半矣。”寻余所集，是寻《伤寒论》十六卷所集，前后互参，才能思过半矣。思过半矣，就是明白一大半的问题。2022年06月17日389
0
0
-
2020年02月20日1784
0
1
-
张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 粪口传播途径指的是传染病的传播方式，也叫做经消化道传播。一些传染性疾病的病原体能够在大便之中存活，所以可以通过消化道排出的粪便进行传播，如果这些带病原体的大便污染了手或者食物，那么就会病从口入，导致传染给其他人。 比如，农民用病毒污染的粪便给蔬菜施肥，如果没有将这些食物充分洗净烧熟，吃了这些食物的人就可能被感染；再如，被病毒感染的人排便后没有洗手，又直接用手接触了别人的食物或餐具，那一起用餐的小伙伴们就会被感染。 比较常见的通过粪口途径传播的疾病有甲肝、戊肝、伤寒、霍乱、手足口病，还包括一些寄生虫疾病，比如绦虫病、蛲虫病、蛔虫病。 切断粪口传播，是预防病毒感染的一个重要环节。除了将食物洗净煮熟，“饭前便后”洗手是切断消化道传播最简单易行的方法。 洗手时应注意使用肥皂、香皂、洗手液等清洁用品，并用流动水冲洗，时长不少于 20 秒。2020年02月02日2730
0
1
-
2016年06月07日10599
1
3
伤寒相关科普号
龙振昼医生的科普号
龙振昼 副主任医师
宁德市闽东医院
感染性疾病科
236粉丝33.9万阅读
潘业医生的科普号
潘业 主任医师
厦门大学附属第一医院
感染性疾病科
1.1万粉丝398.9万阅读
楚瑞阁医生的科普号
楚瑞阁 主任医师
江西中医药大学附属医院
肿瘤科
673粉丝124.7万阅读