伤寒肠穿孔

伤寒肠穿孔是由于伤寒沙门菌侵入肠道后，引起肠道坏死、溃疡进而发生穿孔，是肠伤寒的严重并发症之一，多发生于卫生条件差、贫困地区的患者。

主要表现为肠伤寒病程中突发腹痛，以右下腹为著，伴有冷汗、心慌、头晕、体温下降，随后症状稍缓解后，再度出现持续腹痛、高热，难以忍受。

基本病因

本病是由于伤寒沙门菌感染引起的，其发生主要与下列因素有关：

• 食用被伤寒沙门菌污染的水或食物。
• 接触伤寒患者或带菌者的排泄物。

危险因素

• 居住环境条件差、卫生习惯不良。
• 机体营养状态差，免疫力低下。
• 伤寒发病前服用泻药、接受钡灌肠。
• 伤寒治疗不规范。
• 伤寒病情进展迅速，“来势汹汹”。

本病最典型症状为肠伤寒病程中突发腹痛，以右下腹为甚，伴有冷汗、心慌、头晕、体温下降，随后经过一段“缓解期”，再度出现持续腹痛、高热，难以忍受。

典型症状

穿孔症状：根据伤寒肠穿孔的病情进展过程，可分为休克期、平静期、腹膜炎期。

• 休克期：出现腹痛，以右下腹为著，伴有恶心、呕吐、心慌、冷汗、体温暂时下降。
• 平静期：休克期症状稍缓解。
• 腹膜炎期：腹部再次出现持续性剧烈疼痛，仍以右下腹为著，伴腹肌紧张、僵硬、体温升高，部分患者穿孔前可出现排黑便、血便。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 伤寒病症状：包括持续高热、腹痛、腹胀、便秘或腹泻，伴有疲劳、厌食、畏寒、全身酸痛、表情淡漠，部分患者肩、胸、腹部出现红疹。
• 不典型症状：部分老年患者体质差、反应迟钝，直到发生伤寒肠穿孔才感觉到腹痛。少数伤寒患者症状不明显，仅有轻度发热、头痛、全身不适等，不引起患者的重视，仍能工作、活动，属逍遥型伤寒病，出现腹痛时已经发生伤寒肠穿孔。

并发症

本病的常见并发症有：

• 感染性休克
• 多脏器功能障碍

本病主要是伤寒沙门菌感染引起的，可以通过下列方法进行预防：

• 改善环境，保护水源，防止伤寒沙门菌污染。
• 养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手，不吃生食或不洁食物，不饮生水。
• 定期检查饮食业从业人员，禁止带菌者从事饮食业，并督促其就诊、规范治疗。
• 避免主动前往伤寒疫区、接触伤寒患者，迫不得已时可服用复方新诺明预防感染，接触伤寒患者后需医学观察 21 天。

本病主要依靠血液检验、病原学检查、X 线检查、诊断性腹腔穿刺进行诊断，具体检查方法如下：

• 血清伤寒凝集试验（肥达氏试验）：O 抗体效价 1：80 以上，H 抗体效价 1：160 以上，具有诊断价值。
• 病原学检查：血液、粪便、尿液、骨髓液等在病程的不同时期可培养出伤寒沙门菌。
• X 线检查：发生伤寒肠穿孔后，肠内气体经破孔处进入腹腔，患者站立拍摄腹部平片，可见横膈下方游离气体。
• 诊断性腹腔穿刺：穿孔后，肠内消化液、食糜进入腹腔，腹腔穿刺可抽出浑浊液体，培养可见伤寒沙门菌。

早期手术治疗、抗感染治疗和术前术后积极支持治疗是伤寒肠穿孔治疗的重中之重。

药物治疗

• 抗感染药物：用药前应完善病原学检查，根据培养和药物敏感试验选择敏感的抗生素，首选左氧氟沙星、氧氟沙星等第三代喹诺酮类药物。
• 支持治疗：积极抗休克治疗，纠正体液酸碱平衡紊乱，贫血患者可输血制品纠正贫血，静脉输注营养液体提供能量。
• 糖皮质激素：病情危重的患者短期应用糖皮质激素抗炎、退热治疗，但使用不当可诱发肠出血、肠穿孔。
• 免疫调节：伤寒患者有一定的免疫抑制现象，可选用人血丙种球蛋白、胸腺素，提高免疫力。

手术治疗

• 术前应先积极抗感染、抗贫血、抗休克治疗，待休克纠正后再行手术。
• 手术方式主要有：
  肠穿孔修补术：适用于单个穿孔、腹腔感染轻的患者。
  分段切除吻合术：适用于多发穿孔、合并大出血的患者。
  回肠造口术：适用于腹部感染严重、无法行单纯修补或吻合术的患者。
• 病情极重、不具备手术条件者，可在穿孔部位切开、置入导管进行引流，加强抗感染和营养支持，待病情稳定再行手术。

• 养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。
• 不吃生食，不饮生水。
• 不吃腐败、变质及不洁食物，多吃新鲜食物，生吃瓜果前注意清洗干净。

• 改善环境，保护水源，注意保持身边的生活环境干净整洁。
• 养成良好的个人卫生习惯，避免病菌感染。
• 注意日常饮食清洁，避免不洁饮食。
• 加强体育锻炼，提升个人抵抗力。

• 越早接受正规治疗的患者，疗效越佳，病后一般获得持久免疫力，预后较好。
• 延误治疗时机的患者，即使接受手术治疗，仍有很高的死亡率，尤其是年老体弱、婴幼儿、营养不良人群。
• 未接受正规治疗的患者，可继发感染性休克、多器官功能不全等严重并发症，危及生命。