上颌窦癌

会诊的病例住在鼻科病房，既往进行过上颌窦肿瘤手术。眼眶的邻居，其实包括眶顶上方的大脑，额窦，眼眶内侧的筛窦以及眼眶下方的上颌窦。上颌窦的肿瘤性病变有时候会突破眶底骨壁长入眼眶中，形成鼻眶沟通性肿瘤，需

口腔颌面外科疾病术后注意事项天津市口腔医院·南开大学口腔医院口腔颌面头颈外科刘朝阁【1.拔牙术后注意事项】拔牙后应按照拔牙后注意事项做，以保证伤口愈合，防止发生术后出血、感染等并发症。拔牙后注意事项如

放射治疗是利用多种射线、光束如X射线、电子线、质子束及其他粒子束等作用于肿瘤细胞，最终达到抑制或杀死肿瘤细胞的一种治疗手段。其与化疗、手术、免疫治疗等肿瘤治疗手段并驾齐驱，且与它们可进行多种组合，最终达到最大化控制肿瘤患者病情的目的。本文讨论的是放疗与手术的组合，其组合方式有术前放疗、术中放疗及术后放疗。术中放疗因设备昂贵、防射防护的要求及如何给于合适剂量等因素影响，临床应用相对较少。术前放疗，对于肿瘤较大、周围黏连、浸润明显、单纯手术切除有一定困难的肿瘤较为适用，例如上颌窦癌、宫颈癌、直肠癌等。现在临床应用相对较成功的就是直肠癌，大量研究证实，直肠癌术前放疗可以缩小病灶及局部肿大淋巴结，降低肿瘤分期，降低手术难度，一定程度满足有手术要求的患者，并且可以使一部分非根治性手术成为可能。值得一提的优势，就是很多中低位直肠癌患者经术前放疗后，可以达到保肛的效果，这大大提高了患者的生活质量。此外，理论上经放射线作用后，肿瘤细胞的活性降低，降低了手术操作导致的肿瘤细胞种植转移及播散。术后放疗，在临床上较为多见，很多经手术后获得病理可以了解肿瘤大小、周围组织黏连及侵犯的情况、淋巴结的转移个数，及手术中切除是否干净等信息，经过综合分析评估可以筛除一部分不需放疗的病人。对于切缘阳性、淋巴结清扫不彻底或转移个数多、肿瘤有残留等高危复发转移的肿瘤病人，放疗是经手术后一有效的局部治疗手段，其还可以与化疗联合降低局部肿瘤复发、转移率，以期望提高总的生存率。目前食管癌术后放疗可以提高生存率，但其他的生存获益目前没有大量数据证实，但局部肿瘤的控制理论上是降低了肿瘤的转移可能性。其疗效不仅与肿瘤病理类型、分期等有关，还受肿瘤切除后局部血供影响。此外，手术后局部解剖结构的改变一定程度上影响肿瘤患者对放疗的耐受性，例如食管癌术后、直肠癌术后放疗，上提的胃及下降进入盆腔的肠管受到射线的作用后，可出现恶心、呕吐等胃部不适及腹泻、腹痛等，一定程度导致术后患者对放疗耐受性降低。而术前放疗因结构完整及手术中对肿瘤病症的切除可以规避一部分毒副反应的发生。术前放疗、术后放疗均是有效的局部治疗手段，其目的均是为了使肿瘤的控制最大化，如何抉择取决于多种因素例如患者病情、患者体质、患者对肿瘤的控制期望值、首诊医师的选择等。希望随着放疗技术及设备的发展，放疗知识的普及，可以使更多肿瘤患者获益。

56岁的陈女士怎么也不会想到，鼻涕里带血竟然是癌症发出的信号，差点因此摘掉一只眼睛。 　　什么样的癌症居然需要摘眼保命？在北京大学第三医院（以下简称北医三院）耳鼻喉科，这样的患者并不是少数，因为他们都患上了上颌窦恶性肿瘤。 　　鼻涕带血以为是上火 　　“医生，我的鼻涕带血半年了，现在越来越难受，快帮我看看是不是得了什么病？” 　　2019年2月，陈女士走进了北医三院耳鼻喉科的诊室。 　　半年前，陈女士发现鼻涕里有血，起初她并没在意，以为是上火吃点去火药就好了。 　　过了一段时间之后，鼻涕里有血的情况并没有得到缓解，反而出现面部肿大等症状。 　　突如其来的变化让陈女士感觉情况不太妙，在家人的陪伴下来到北医三院耳鼻喉科。 　　听完陈女士的描述，接诊医生北医三院耳鼻喉科副主任刘俊秀心里有种不详的预感。 　　鼻内镜检查、鼻窦CT检查、病理切片分析显示，陈女士患上的是上颌窦癌未分化癌。 　　鼻涕里有血怎么就和癌症有关系？面对这样的结果陈女士一时难以接受，生活中不少人在春秋季节都会出现鼻涕里有血丝的情况。 　　刘俊秀介绍，上颌窦恶性肿瘤是临床上常见恶性鼻窦肿瘤之一，早期症状不明显，极容易被漏诊和误诊，很多人当成是上火来处理，由于发现晚错过最佳治疗时机5年生存率仅为30%－40%。 　　不容忽视的上颌窦癌 　　上颌窦是上颌骨体内的一个空腔，形状为锥形，共有5个壁。刘俊秀主任形象比喻上颌窦就像面部里隐藏的一个“房子”，“房子”所在的位置很重要，周边布满诸多重要神经。 　　上颌窦的5个壁都很“脆弱”，大部分为薄的密质骨板，窦内一旦发生病变将会向四周侵犯。 　　早期肿瘤较小，只在腔体内所以临床症状不明显。随着肿瘤逐步长大破坏骨壁，侵入临近器官、损害肌肉、神经等组织。 　　向顶壁侵入眶内，造成眼球运动受限、复视；向内壁可入侵鼻腔，向后侵入翼腭窝，压迫上颌神经和翼内肌，造成神经疼痛和张口困难，向底壁侵犯牙槽骨及腭部。 　　“上颌窦癌有个特点就是绝大部分是单侧发病，双侧较少见，肿瘤在窦内原发部位不同，穿破窦壁扩散方向不同，临床表现也各异。”刘俊秀主任介绍 两种治疗方案 　　陈女士鼻涕里带血就不难理解了，这是因为上颌窦内病变亮起的“红灯”，从鼻涕里带血到面部肿大、出现疼痛其实是癌细胞向周围扩散侵入的结果，而且这个过程速度极快。 　　检查显示，陈女士为上颌窦恶性肿瘤四期，肿瘤已破坏鼻骨，破坏眼眶底壁以及上颌窦后壁。 　　摆在陈女士面前有两种治疗选择。 　　一种是传统、常规治疗手段，对癌细胞侵犯区域进行“赶尽杀绝”，需摘除左眼球，并在面部进行开放式手术切除已被癌细胞侵犯组织。这种手术会让陈女士“面目全非”，不排除癌症复发的可能。 　　另外一种治疗方案是采用鼻内镜进行微创手术，术后配合放化疗。这种治疗模式对于医生团队要求极高，需要多学科协同。北医三院耳鼻喉科是国家重点专科，也是国内最早开展此类手术科室之一。 　　“不能仅仅只看到癌细胞，更应该看到的是患者的生活质量。传统治疗方案破坏性极大，鼻腔、口腔会打通，患者需要戴牙托，影响进食，生活将会受到很大影响。”刘俊秀主任说。 　　陈女士不到60岁，如果采取开放式全切手术，即使术后没有出现癌症复发的情况，这种治疗对于患者的身心将会造成巨大创伤，日后正常工作生活难以进行。 　　在汇集了麻醉、病理、影像、肿瘤放化疗科等多学科的MDT诊疗模式下，通过术前放化疗，使得肿瘤边界相对清楚，沿着肿物假性包膜，北医三院耳鼻喉科团队对陈女士进行了鼻内镜手术，目前术后恢复情况良好。陈女士保住的不仅是眼睛，还保住了做人的尊严和未来正常生活。 　　“小癌”大影响 　　作为国家重点专科，在临床中刘俊秀主任遇到多例上颌窦恶性肿瘤患者，很多人前往医院就诊时已经错过了最佳治疗时间，发展到危重程度。 　　问题：除了癌症之外，上颌窦还会有哪些疾病，炎症和囊肿是否会诱发癌变？ 　　刘俊秀主任： 　　上颌窦常见的疾病诸如血管瘤、真菌性感染、鼻窦炎等，真菌性感染也会引起鼻涕中带血。所以上颌窦癌极易被误诊。单侧面颊部疼痛与麻木、单侧上颌磨牙疼痛和松动、单侧鼻涕带脓血、单侧鼻塞，这些都是上颌窦癌的典型症状需要留心和注意。 　　问题：上颌道癌发病率如何？ 　　刘俊秀主任： 　　上颌窦癌的发病率约占全身恶性肿瘤的0.7%～2.5%左右，占耳鼻喉各部恶性肿瘤总数的20%，在鼻窦恶性肿瘤中最常见约为60%～80%。好发于40～60岁，以男性多见。上颌窦癌病理常见为鳞状细胞癌，其次是腺癌、囊腺癌、未分化癌，目前病因不明确。 　　从发病率上看上颌窦癌是“小众癌症”，在中国巨大人口基数的情况下，上颌窦癌患者人群也很庞大。由于癌变部位位于面部，一些治疗手段会造成面部受损，甚至影响到患者的进食，治疗中应充分考虑患者术后的情况，微创等综合治疗手段是未来发展的方向。

鼻涕带血不是上火竟是癌症信号，有人因此面部毁容摘眼保命！ 朝阳6922019.04.16 56岁的陈女士怎么也不会想到，鼻涕里带血竟然是癌症发出的信号，差点因此摘掉一只眼睛。 什么样的癌症居然需要摘眼

疾病概述：上颌窦癌分原发性与继发性两类。原发性是指原发于上颌窦内黏膜的癌；继发性主要是指原发于上牙龈、腭部、鼻腔、筛窦的癌侵入上颌窦所致。这里讨论的是原发性上颌窦癌。上颌窦癌以鳞癌为最常见，占90%以上，偶为腺上皮癌。上颌窦癌的发生与长期吸烟、吸入粉尘及接触镍、铬等金属元素有关。临床表现：上颌窦癌发病年龄多为50~60岁，男性稍多于女性。早期癌局限于上颌窦内，患者一般无自觉症状，不易发觉。当肿瘤发展到一定程度者才出现明显症状。上颌窦癌可发生于任何一处窦内黏膜，并向窦内及邻近组织浸润扩散。从内眦到下颌角作一假想连线，将上颌窦分为上部结构和下部结构两部分：上部包括上颌窦后壁，顶壁的后半部，其余骨壁属下部。原发于上颌窦上部结构的肿瘤可经上颌窦后壁进入翼腭窝、颞下窝、颅中窝或经上颌窦上壁进入眼眶，或经筛窦进入颅前窝。原发于上颌窦下部结构的肿瘤可经上颌窦下壁扩散至口腔，经内壁至鼻腔，经前外侧壁进入颊部软组织、颞下窝。上颌窦癌发生于上颌窦内壁时，患者先出现鼻塞、鼻出血、一侧鼻腔分泌物增多、鼻泪管阻塞流泪现象。肿瘤发生自上颌窦上壁时，常先有眼球突出、移位，甚至引起复视。肿瘤发生自上颌窦外壁时，则表现为面部及唇颊沟肿胀、破溃，眶下神经受累时眶下区麻木。肿瘤发生自上颌窦下壁时，则先引起牙松动、疼痛、龈颊沟肿胀，如误诊为牙周炎将牙齿拔除后，创口不能愈合，形成溃疡，肿瘤突出于牙槽部。晚期上颌窦癌可能波及整个上颌窦以及筛窦、蝶窦、颧骨、翼板、颅底部等，引起相应的临床症状。上颌窦癌可转移到同侧的下颌下及颈上部淋巴结，有时也可转移至耳前及咽后淋巴结。远处转移少见。诊断要点：由于上颌窦包含在上颌骨内，原发于上颌窦内的肿瘤早期多无明显症状，对其早期诊断尤为重要。当患者出现单侧鼻塞、鼻出血、阻塞性上颌窦炎、上牙牙龈肿胀、牙齿松动时，应考虑到上颌窦癌的可能性。应通过临床检查和X线牙片、曲面体层片、华氏位等排除牙周炎、根尖炎的可能。对高度怀疑为上颌窦癌者，CT检查应作为首选，其在判断有无原发肿瘤及肿瘤定位上很有价值。上颌窦癌的确诊要结合病理诊断结果。早期上颌窦癌穿刺冲洗液浓缩涂片细胞学检查，仅作为可疑病例的诊断方法之一。最可靠的方法是通过鼻内镜或上颌窦开窗直接探查活检。晚期肿瘤穿破周围组织而呈现在鼻腔、口腔、眶内甚至皮下时，可直接钳取、吸取或切取活检。鉴别诊断：上颌窦癌与上牙龈癌、腭癌的鉴别1，上牙龈癌 先有牙痛、牙松动等牙槽部症状；晚期侵犯上颌窦。牙龈部初始就有溃疡，常波及整个肿瘤生长区，牙松动、脱落较晚。X线片显示：上颌窦无破坏或底壁破坏。抗炎治疗无效。2，腭癌 多为外生型或溃疡型，基底不活动，质地偏硬。早期易侵犯硬腭骨质，晚期可侵及鼻腔、上颌窦、牙龈、牙槽突等。抗炎治疗无效。治疗原则：尽量早期发现，及早确诊，行以手术为主的综合治疗。上颌窦癌的治疗是以手术为主，辅以术前后放疗或化疗等的综合治疗。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师

被诊断为口腔癌后，患者及家属的第一反应是：该怎么办？需不需手术？需不需要放化疗？ 口腔癌是一笼统的概念，包括多种类型的恶性肿瘤。而不同的肿瘤对放化疗的敏感性不样，所以在考虑选择何种治疗方案时，要先确定肿瘤的病理类型。由于口腔癌大多可直视下观察到，有多年临床经验的医生可根据病史、病变特征及临床表现会有一大致判断。值得注意的是，口腔内的淋巴瘤发病率明显上升趋势。而对于口腔内淋巴瘤，手术不是第一选择。 鳞状细胞癌（下面简称鳞癌）是口腔癌中最常见的病理类型，占口腔癌的80%左右。鳞癌的治疗以手术为主，放化疗为辅。决定是否放化疗的因素主要由原发灶的大小，是否侵及周围解剖结构；淋巴结是否累及以及是否存在远处转移决定。淋巴结是否有转移，需将颈清标本中的淋巴结分区收集后送病理检查。 因此，医生在患者刚入院时无法回答上述问题。口腔癌需选择何种治疗方案，以及是否需行放化疗，是个非常复杂的问题，需等到拿到所有影像资料及病理检查结果后，再结合患者的个体情况综合判断。 本文系贾俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患上颌都癌后，患者要向医生问询哪些信息？1、我患的那种上颌窦癌？2、具体原发位置可能在哪里？3、我的肿瘤是否侵犯到周围组织，如眼睛，脑膜，牙齿，颈部淋巴结？4、我的肿瘤分期是多少？五年生存概率是多少？5、我的综合治疗方案是哪些？分别是哪些大夫负责？6、是否需要放疗？术后还是术前？7、是否需要术后化疗？8、你对这种肿瘤的治疗经验？9、可能有哪些副作用？10、手术有哪些并发症？我的手术能获得阴性切缘吗？11、这种手术是否影响我的外观？是否有可以避免毁容的其他选择？12、我的眼睛外形和放疗后视力如何？13、我今后的生活和工作习惯是否要调整？如何调整？14、治疗前我还要做哪些准备？15、我如何随访？

上颌窦癌综合治疗进展摘要 上颌窦癌就诊时大多数已为晚期，常广泛侵犯周围诸多重要器官，包括鼻腔、筛窦、眼眶、颅底骨质等，因此其治愈率很低。许多病人因为局部未控复发而死亡。近10年来由于综合治疗的应用，如手术、放疗、化疗等, 且随着设备及技术的不断改进，上颌窦癌的治疗有了一定的提高。关键词 上颌窦癌, 综合治疗 上颌窦癌发病率约占头颈部恶性肿瘤的1%～2% ，由于早期缺乏特异症状及体征，大多数患者就诊时已属晚期，且上颌窦局部解剖关系较复杂，肿瘤扩展常累及邻区诸多重要组织器官,是头颈部较难控制的肿瘤之一，至今, 其远期疗效仍不能令人满意。鉴于其特点,手术易影响功能和美容, 因此选择恰当的治疗方法, 对提高患者的5年生存率和生活质量是非常重要的。近10 年来,国内外学者针对原发癌采用了多种治疗对策, 包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等, 取得了大量的临床实践经验, 本文对此分别进行简要综述。1. 手术治疗上颌窦癌外科治疗巳有相当悠久的历史, 自Gensoul(1829)、Ferguson(1848)采用面部切口切除上领骨肿瘤以来, 已历经百余年, 术式曾几经改进, 在切除方法、修复以及减少并发症等方面, 均已取得较大进展。到本世纪60年代, 手术发展已基本到达顶峰, 切除范围之广,已扩大到颌骨后、颞下凹甚至通过颅面联合切除术, 包括部分颅底一并切除, 目前常用术式有上颌窦根治术、上颌骨全切除术、上颌骨部分切除术、上颌骨次全切除术、上颌骨全切除术加眶内容物切除术等。因受局部解剖关系所限, 在大多数晚期患者中,若欲满意地作到整块切除, 仍非轻而易举。由于切除不全或脱落的癌细胞创面种植, 以致术后依然多见复发, 常规手术切除的5年生存率基本在10%-20%左右。朱文华等报道[1] , 单纯放疗或单纯手术的5 年生存率为20%～25%，钮冠炜[2]回顾63例晚期上颌窦癌病人,单纯手术17例, 其3年生存率分别是23.53 % , 5 年生存率分别是17.65 %。虽有文献报道, 采用颅面联合切除术治疗少数选择的晚期副鼻窦癌, 5年生存率可达50%, 但并发症较多, 手术死亡率为7%-10.7%[3], 显然,此术仅能考虑用于治疗个别经过严格选择的病例。目前观点认为应尽可能多的保留其生理功能, 提高生存质量, 因为生存质量的高低也可直接影响生存率。近年来, 肿瘤外科趋向保守手术, 不盲目追求扩大切除, 综合现代放射治疗技术, 手术操作范围合理缩小, 提高手术技巧, 力求保存患者机体功能和提高生存质量[4] 。有迹象表明, 外科手术创伤减少有利于机体免疫功能的恢复[5,6] 。基于上述情况, 近年大多数人认为除早期病例外, 单独进行常规外科手术治疗, 对多数患者难奏根治之效，上颌窦癌的治疗不能单纯依靠手术, 而必须进行综合治疗。2. 放射治疗上颌窦癌自20 世纪初, 临床始用X线及镭治疗癌瘤以来, 本病亦较多采用放疗,早年主要用X线外放射或腔内镭疗, 疗效甚差, 且常产生软组织及骨坏死等并发症, 到40年代, 大多数放射治疗学家就巳认为除早期病变外, 对多数中晚期患者, 单独放疗甚难控制其发展。有人采用超高压放疗, 并发症显著减少, 经足量照射后, 多数瘤体在外观上可见明显缩小, 甚至全部消失 但放疗后手术切除标本病理检查,约80%仍可见癌组织残存, 故远期疗效难得改善。曾有人并用增敏剂或高压氧仓等方法, 以期提高疗效, 但收效不大[7]。近年来, 随着放疗设备的不断现代化与精确化, 三维放射治疗技术的发展, 为上颌窦癌的放射治疗提供了一个新的治疗手段, 使高剂量区的形状在三维方向上与靶区的形状接近, 并且通过调强适形放疗, 可以提高肿瘤控制剂量的同时, 最大限度地保护周围重要器官和正常组织。Ulrike 等[8] 报道,对5 例上颌窦癌患者用常规、适形与调强三种方法制作治疗计划, 结果显示, 适形与调强计划在使肿瘤达到相同的治疗剂量时, 其周围重要器官的平均受量减少65 %～62 %。David 等[9] 报道, 把逆向调强治疗计划与三维适形计划作比较, 在给予相同条件的情况下, 调强计划其靶区的剂量达到及形状的符合度都优于三维适形计划, 且调强计划能使周围重要器官及正常组织得到尽可能的保护。但是, 由于上颌窦区解剖结构复杂, 周围骨结构和气腔多,敏感和要害器官密集, 靶区常与敏感和要害器官之间无间隙甚至包绕重要器官, 再加上设备的限制(如: 多叶光栅的宽度较大等) , 上颌窦癌的适形和调强放射治疗的剂量分布并不像理论上或想象的那么尽如人意。关于颈部淋巴结阴性是否照射的问题, 目前争议颇多。Grau 等[10] 认为, 淋巴结阴性者颈部复发几率较低, 不需预防性照射。Jeremic 等[11] 和Le 等[12]则认为, 预防性照射可有效防止淋巴结阴性患者的颈部复发。研究材料显示, 初诊时无淋巴结转移96例患者中, 未行预防性照射78 例中15 例(19.2 %)出现颈部复发(均为T3～4 期患者, 其中12 例为鳞癌) , 而行预防性照射18 例中无颈部复发。王天权[13]等报道，比较71例上颌窦癌常规外照射与全程加速超分割治疗的生存率和局部控制率( 1)全程加速超分割组( CAHF)36例; 每周5d, 每天2次, 每次1. 5Gy, 间隔时间6h 以上, 总量DT66 ~ 70Gy /44~ 46 f/32~ 34d; ( 2)常规分割照射组( CF) 35例, 5次/w, 1次/d, 每次2. 0Gy, 总量DT66~ 80Gy /33~ 35f/44 ~ 46d。常规照射组和全程超分割组1, 2, 3, 4, 5年的局控率分别为62.8%, 34.3% , 22.9%, 14.3%, 5.7%和88. 6%, 66.7%, 52.8%,36.3%, 25% ( P < 0. 05)；常规照射和全程加速超分割组1, 2, 3, 4, 5 年的生存率分别为65.7% , 45.7% ,28.6% , 22.8% , 16% 和94.4% , 72.2% , 58.3% , 57.2% , 36.1% ( P < 0. 0 5 ) , 加速超分割组较常规分割组高, 两组的晚期并发症及死亡原因无明显差异。结论: 全程加速超分割放射治疗对不能手术的晚期上颌窦癌患者, 能明显提高局控率和生存率。国外也有文献报道, 超分割放疗能明显提高头颈部肿瘤的疗效, 其相关研究正在进一步研究中。随着放疗设备及技术的进步,其疗效将得到更大的提高。3. 化疗单纯化疗, 目前尚无理想的化疗药物, 加之考虑到患者的机体情况, 癌瘤对药物的抗药性或耐药性及药物对癌瘤细胞的选择性等，上颌窦癌很少单纯使用化疗。临床上很多病人因为术后可能毁容、手术复发率高、老年患者不能承受手术等各种原因不愿接受手术, 而选择化疗，主要有全身化疗及局部置管动脉内化疗两种方式。耿中利等[14]将30例晚期上颌窦癌随机分为2 组, 颞浅动脉灌注组15 例, 采用大剂量羟基喜树碱+ 阿霉素+ 5-FU 进行颞浅动脉插管灌注; 静脉滴注组15 例, 采用同样剂量作静脉滴注, 对2组的疗效进行比较。结果: 颞浅动脉灌注组完全缓解( CR) 6例( 40.0%) , 部分缓解( PR)7例( 46.7%) , 总缓解率达86.7%; 静脉滴注组CR1例( 6.7%) , PR 6例( 40.0%) , 2 组缓解率差异有统计学意义(P < 0.05) 。结论: 羟基喜树碱+ 阿霉素+ 5-FU 行颞浅动脉插管灌注化疗是治疗晚期上颌窦癌较好的方法。赵锦龙等[15]对20例晚期上颌窦癌患者行动脉内大剂量顺铂 ( 200 mg /mg2 )灌注化疗, 同时静点硫代硫酸钠，对结果进行回顾性分析。20例患者有效率为100% , 术后评价18例显效, 2例无效。 术后肿瘤明显缩小, 除恶心等胃肠道症状外, 无严重并发症发生。结论：上颌窦癌的局部大剂量灌注治疗是安全可靠的, 提高了晚期患者的生存质量, 可作为晚期上颌窦癌患者选择的治疗方法之一。李吉辰等[16]报道11例临床晚期或因全身情况不能( 不愿) 手术治疗的上颌窦癌患者，进行超选择性直接动脉灌注化疗, 动脉化疗的显效率为100%, 表现为肿瘤在化疗后当天或第2天疼痛和肿胀感缓解, 口、鼻腔内出现分泌物或坏死组织脱落。随访的病例中, 完全缓解5 例, 部分缓解6 例。结论: 双路动脉化疗是治疗上颌窦癌的有效手段之一, 可作为综合序列治疗的组成部分。4. 上颌窦癌的综合治疗上颌窦癌的治疗方法有手术、放疗、化疗、免疫治疗等。由于邻近器官的限制以及上颌窦本身的乏氧状态, 单纯放疗难以根治, 手术也不能完全将肿瘤切尽, 因此目前认为采用综合治疗方案是治疗上颌窦癌的最佳选择[17] 。关于上颌窦癌的治疗,虽综合治疗的优势已被广泛认同, 但在具体治疗模式上迄今未有共识[18] 。4.1 手术与放疗综合手术+放疗被认为是中晚期上颌窦癌较好的治疗方法, 任保元等[19]对432例晚期上颌窦癌病例进行回顾分析，5年生存率放疗组、手术组及手术+放疗组分别为15.6%、21.7%及40.1%（其中术前放疗者为40%，术后放疗者为43%）。Hinerman RW等[20]报道，54例患者分别接受术前放疗，术后放疗及单纯放疗，五年局控率分别为61％，65％和37％。但不同病理类型的上颌窦肿瘤其放射敏感性也不同, 因此其治疗方案的侧重也不同。高分化鳞癌: 治疗应首选放射治疗+手术综合治疗。低分化鳞癌和未分化鳞癌对放射较敏感, 多数早期患者单纯放疗可获满意疗效, 晚期仍以放疗+手术综合治疗为主。腺样囊性癌是上皮来源于小涎腺的肿瘤, 常有神经鞘侵犯, 早期单纯放疗与手术相近, 晚期手术+放疗为较好治疗方案。放疗方案包括术前放疗、术后放疗、术前加术后放疗。关于是先手术还是先放疗的争论颇多, 有的认为术前放疗优点多, 有的主张术后放疗, 还有的采用术前后各半程放疗, 认为术前半程放疗既能杀死部分癌细胞, 同时又可抑制癌细胞的活力, 减少远处转移和局部复发的可能, 因放射剂量较小, 又没有较严重的放疗反应, 有利于术后伤口的愈合, 得到了许多人的赞同。哈献文[21]认为, 综合治疗应先放疗后手术为佳,理由是: ①术前放疗可以控制外科所力所不及的咽后淋巴结转移灶; ②术前放疗可以使肿瘤缩小, 增加手术切除可能性, 减少迅速复发的危险; ③术前放疗可减少癌细胞扩散和种植。钮冠炜[2]认为, 术前放疗可使肿瘤局限, 范围缩小, 使那些不能彻底清除的肿瘤彻底切除, 并可防止癌细胞扩散。李俊梅等[22]认为, 上颌窦癌综合治疗采用术前加术后放疗对肿瘤的局部控制优于术前放疗, 但5年生存率无明显差异。术前加术后放疗组既能考虑术前放疗可以充分利用微小病灶良好供血和敏感性, 使癌细胞的活力降低, 术后易取得治愈效果; 又能兼顾手术切缘干净, 针对残余部位补充放疗, 有计划地顺利进行。张振东[23] 报告, 综合治疗中, 术前、术后或术前加术后3 种辅助放疗方式对生存率无明显影响。张青[24]等认为, 术前放疗的治疗方式较好, 术后放疗由于手术产生的组织瘢痕会使局部血供不足,以及组织中氧张力低下而影响肿瘤对射线的敏感性,另外, 因手术遗留不规则创口和空腔, 术后放疗难以设计精确的照射野, 增加复发几率。张延平[25]报道, 14例晚期患者行彻底手术切除加术后放疗可明显提高治愈率, 降低了复发几率。因此, 根治性手术加放疗是上颌窦腺样囊性癌的主要治疗方法。上颌窦恶性纤维组织细胞瘤(MFH) 较少见, 其病理类型特殊且对放射不敏感, 单一治疗效果差, 易转移与复发。华小阳等报道[26], 广泛而彻底的手术切除是MFH 的主要治疗方法。术后辅以放疗与化疗可明显提高局控率,减少转移。目前根治性手术加放疗为MFH 的主要治疗方法。4.2 手术与化疗综合目前采用放疗和手术联合治疗上颌窦癌是公认的一种较好的治疗措施, 但放疗有其局限性, 受条件限制, 且不宜重复治疗。而筛选化学药物化疗能在术前短期内应用, 还可术后周期性治疗, 能有效抑制肿瘤的发展, 进一步提高手术疗效。由于该方法不受条件和设备的限制, 可广泛应用于临床。术前化疗常选用3 种以上抗癌化学药物, 旨在上颌窦区血管床未遭受破坏之前使血液循环把有效浓度的抗癌药物送至癌瘤区, 抑制或杀灭具有生物活性的癌细胞, 使窦区瘤体缩小, 咽后部等淋巴结转移癌被消灭, 以利于手术彻底切除。抗癌药物的化疗是直接或通过代谢作用有效杀死癌细胞, 尤其是咽旁或淋巴区域性隐性转移灶, 能为化疗所根治。原发癌瘤细胞退变, 活性降低, 减少了手术创面种植和局部复发或它处转移的能力。化疗对术区皮肤损伤小, 术后皮瓣易愈合, 有利于术后迅速康复[27]。李天心等[28]报道, 60例晚期上颌窦癌患者,经化疗加手术, 其3年与5年生存率分别为35%和30% , 与放疗加手术组统计学无明显差异。4.3 化疗、放疗与手术综合 此方案亦称三者并用疗法，主要使用动脉化疗。最早盛行于日本, 自1965年以来, 掀起高潮, 目前已成为日本普遍采用的治疗方法[29]。保持面容完整及保留上颌功能为本方案设计的重点要求之一，术前有计划的放疗与化疗能利用上颌窦血管床及肿瘤区血供尚未破坏前使肿瘤体积适当缩小, 以便于在尽可能不损伤周围重要器官的情况下局部手术切除肿瘤。术后再辅以适量放疗和化疗以杀死术野周围的亚临床病灶。这样既不影响肿瘤患者的生存率和局控率, 又提高了患者的生存质量, 是当今上颌窦癌综合治疗的发展方向, 也受到患者的欢迎。今后发展为众所瞩目。现举数组代表性报告介绍如下：佐藤靖雄等[30-32]自1965年始用此法, 先行60钴放疗, 前及侧野各2000radx2后, 在全麻下行颜浅动脉插管, 灌注5-FU250mg(10分钟注完)后, 作上领窦开窗引流术并进行肿瘤刮除,尽可能刮除全部瘤组织, 但刮除范围不超过瘤组织边界, 然后充填5-FU软膏及纱条(以后每日换药, 吸出坏死组织, 并注意刮除残余瘤组织后, 再放入5-FU软膏及纱条),翌日, 动注5-FU250mg及BUdR500mg(持续1小时左右滴完后), 放疗。上述处理共重复5-6次, 结束全疗程。 计5-FU总量1250-1500mg, 放疗800-1600rad。此时, 窦内大多巳不见瘤组织。以后, 每周2次门诊复查, 倘发现残余癌或复发癌, 则补加腔内放疗或行手术切除。据报告5年生存率为58%。另据刮除的瘤组织病理观察, 在肿瘤减量手术后, 仅残留少量瘤组织的情况下, 放疗1000rad，癌细胞可见明显变性, 1400rad时,几已见不到有生殖活力的癌细胞；与未行刮除的瘤体仅行动化并放疗综合相比, 后者至少须放疗4000-5000rad始可出现上述效果〔33〕,此种表现成为放疗减量的依据。佐藤后来将放疗量逐渐减到400rad，认为复发率并不比1200rad者为高。海老原敏〔34〕将放疗与手术综合组(109例)与动化十放疗十部分上领骨切除组(71例)的疗效进行对比，前者放疗量大多为6000rad以上, 术后包括上领骨全切除及部分切除各半,后者放疗5000rad左右, 大多用5-FU, 平均总量为2945mg, 约80%行部分上领骨切除。5年生存率前者为45.9%( 2期76.2%,3期50%，4期16.7%) ，后者为45.1% ( 2期63.6%,3期47.6%，4期27.5%), 无明显差异, 惟后组中大多数保留了上领骨。在日本也有与扩大手术综合者, 如Konon[35]动脉化疗5-FU250mg/次（30分钟注完）, 然后放疗, 照射1000rad后, 行上领窦开窗引流术, 动化每周5 次, 共15次, 总量3750mg, 放疗总量6000rad，动化及放疗结束后3周, 行扩大根治术, 并用胸三角肌瓣一期修复创面，共治疗70例上领窦癌，5年生存率为71.9%。欧美国家甚少采用此法, 鲜见报告。Mosley 等[36]报告用BLM与MTX交替动脉灌注,各用24小时, 共9天BLM0.75mg/kg/24h，用于1、3、5、7、9日,MTX0.5 mg/kg/24h，用于第2、4、6、8日， 并用leucovoin6mg, 每6小时1次, 持续34小时。用药结束后放疗, 总量5000-6000rad。放疗结束4-6周后手术。共治疗13例, 其中10例完成全部治疗(T3、T4共9例), 标本病检, 4例未见癌细胞残存,2年观察，3例死于远处转移, 仅1例复发，远期疗效待观察。张小涛等[37]对60 例上颌窦癌患者进行序贯性综合治疗, 其中鳞癌38 例, 腺癌15 例, 其它7 例; 男性39 例, 女性21 例; 采用诱导性化疗- 上颌窦开窗- 放疗- 巩固性化疗方案治疗。结果 全组患者5 年生存率46. 7%( 28/ 60) , 其中16 例能正常生活或工作, 12 例长期休养; 死亡病人中16例死于原发灶复发。结论 上颌窦癌的序贯性非手术切除综合治疗能最大限度地保留患者的面容和器官功能, 减少并发症, 提高生存质量, 患者较易接受。全部病例都完成了序贯性综合性治疗方案, 治疗后临床症状逐渐缓解, 大部分患者无严重并发症和后遗症。治疗结束时刮除上颌窦腔送检病理未找到癌细胞。经过5 年以上随访, 共存活28 例, 平均5 年生存率为46. 7%。有一例患者因肿瘤侵及眶底, 放疗野包括同侧眼球, 在放疗后两年该眼视力开始减退, 逐渐加重, 三年后失明, 眼球凹陷, 眼裂缩小, 最后手术剜除眼球, 患者生存已经超过5 年, 原发灶未复发。从生存质量分析, 有16 例病人恢复工作和劳动, 12 例因合并其它疾病而长期休养, 但生活能自理。失访的2 例按死亡计算。死亡的32 例病人中有50%( 16 例) 死于原发灶恶化, 10 例死于转移或其它肿瘤( 未确诊是原发或转移性) , 4 例死于其它疾病。Tatsuya Hayashi等[38]对七十四个上颌窦鳞状细胞癌患者治疗情况进行分析，62例开始多学科综合治疗方法，包括术前放化疗，包括总剂量为50格雷放疗、上颌动脉灌注总剂量为5000毫克5-FU，加行上颌骨全切术或部分切除，59接受完整的治疗。11例病人单纯放射治疗，仅1例在术后接受放射治疗。该位随访病人的生存时间为117个月。进行多学科综合治疗的5年总生存率，无病生存，和局部控制率比那些接受单纯放射治疗有显着改善（68.5％对比9.1％;73.2％对比18.2％，84.0％对比18.2％）。Hiroshi 等[39] 报道, 26例有眼眶侵犯的上颌窦癌, 经术前放疗与化疗, 局部保守手术, 术后再次放疗和化疗, 其5年、10年生存率分别是68 %和51 %; 5年、10年局部控制率为66 %和51 % , 从而说明综合治疗加保守手术对患者的生存率及局控率并没影响且提高了患者的生存质量。但此方法应根据肿瘤侵犯眼眶的程度来确定, 并不能一味追求生活质量而忽略肿瘤的控制率。。白艳霞等[40]对43例上颌窦癌患者采用颞浅动脉插管诱导化疗加手术加根治性放疗的序贯性综合治疗方案,另有18 例患者在综合治疗方案结束后再加巩固性化疗,随访5年,统计3年生存率、5年生存率及生存质量。结果:所有患者均可耐受此治疗方案,经过5年随访,失访5 例,随访率达88. 4 %。全组患者5 年生存率为46. 5 %(20/ 43) ,3 年生存率为65. 1 %(28/ 43) 。无一例施行眶内容物摘除术,12 例患者恢复工作和劳动能力。结论:颞浅动脉插管诱导化疗加手术加根治性放疗治疗上颌窦癌是提高远期疗效的有效方案。其中颞浅动脉插管诱导化疗具有局部药物浓度高、单周期化疗原发灶肿瘤退缩明显、不拖延手术时机等优点;联合手术及术后根治性放疗可提高局控率。而术后巩固性化疗可进一步减少远处转移的风险。Nakatani H等[41]利用动脉内大剂量输注顺铂（4-6次（平均5.1）和顺铂总剂量690至910毫克（平均771毫克））联合放射治疗及手术切除对8例晚期上颌窦癌患者进行治疗，只有1个T4病人有局部复发和另外1例为两侧颈部转移。综上所述, 上颌窦癌绝大部分需要综合治疗,需要各科的医师互相协作, 并有计划性地制定整个治疗计划。随着影像及放疗设备的不断更新, 放疗技术的日趋发展、手术技术的不断改进及基因治疗的应用, 上颌窦癌的治疗效果将有更大的提高。1. 朱文华, 李奇志, 等. 上颌窦癌的治疗———254 例临床分析. 耳鼻咽喉- 头颈外科, 1997 , 4∶2722. 钮冠炜. 上颌窦癌63 例临床疗效分析. 交通医学,2002 , 16 (2) ∶1743.Terz JJ,et al.Am J Surg 140:618,17804. 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