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2019年03月11日
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胡月鹏副主任医师 沧州市人民医院 泌尿男科 尿路结石是常见的泌尿系疾病之一，多发于男性，主要在肾和膀胱那里形成。结石在原发部位不发生活动是，患者是没有任何症状的。结石一旦活动或者向下移动时，会导致患者腰腹部发生绞痛，且疼痛难忍，需要注射止痛药才能控制，尿路结石发作还伴有恶心呕吐、小便发红等症状，不及时治疗，危害多多。那么，尿路结石的危害一般有哪些呢？ 尿路结石一般指的是输尿管结石？ 尿路结石可能会有一定的含义混乱在里面，通常可能很多患者认为尿路结石就是输尿管结石，因为输尿管是在肾跟膀胱之间的连接这种又细又长的管状结构，很容易形成结石的梗阻，而且疼痛也是比较厉害，所以很多人可能关心的是这部位的结石。 很多人因为对解剖名词的不熟悉也会认为是尿路结石，但是专业角度来说真正意义上面尿路结石指的是尿道里面结石，这一种发病率并不是很高的，所以很多人可能以后是尽量要注意尿路结石是不大规范的提法，可能更准确的称呼应该是输尿管结石。 输尿管结石最主要的是导致肾的积水，还有是导致感染。 1、肾积水时间长会形成不可逆的肾功能的损伤，一般认为完全梗阻超过两个星期，这个时候会对肾功能产生损伤，而且损伤是不可逆转的，即使把结石处理掉，肾功能的丢失以后是怎么样补也补不回来的。 2、导致感染。这种感染医学上面也有专业的名词，一个是尿路感染、泌尿系感染还有很严重的并发症叫做尿炎性脓毒血症，是民间所说的败血症，这种感染严重的话是可以危及生命的，所以如果一旦尿路也就输尿管结石出现发热或者胃寒打冷战这些情况建议是要尽早到医院去看。 肾里面如果形成结石以后，掉下来就很容易卡在输尿管里面，从而导致一些疼痛血尿这些症状，这一类的尿路结石还是要尽快的到医院去处理，看看究竟是需要药物，还是需要体外碎石，还是需要手术。 真正意义上的尿路结石应该怎么治疗？ 还有一种是真正意义上面说的尿路结石也是尿道结石，其实发病率就不是特别的高，也是因为结石从肾里面掉下来，但是可能是掉下来入侵路径当中比较顺利排到了尿道里面，但是偏偏就卡在尿道里出不来，这种情况下一定要到医院去让泌尿外科医生看的。这种情况下基本上是不能够自行取出，自行排出的。 通常如果结石在前尿道，可以做很小的手术把尿道里面结石击碎或者直接钳取出来，如果结石卡得比较厉害或者结石在后尿道里面就会用微创的办法把结石推到膀胱里面，然后再把它打碎清除掉结石2019年03月10日5064
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黄建华副主任医师 上海市第十人民医院 泌尿外科 作为专门从事尿路结石手术的泌尿外科医生，我经常被患者的一个问题围绕着，那就是关于输尿管支架管。“黄医生，输尿管支架是什么材料的？会排异吗？”；“黄大夫，放了输尿管支架以后，我经常会有血尿，腰酸，尿频，尿急、尿痛，我该怎么办，我都快崩溃了？”；“黄主任，我能不放输尿管支架管吗？“。诸如此类关于输尿管支架管的问题，一直困扰着每一个输尿管结石的患者，也困扰着医生如何去应对。今天，我在这里系统的介绍一下输尿管支架以及患者应该注意的事项，希望能帮助到每一个结石患者。1、 输尿管支架为何物?输尿管支架管因两端卷曲形似英语字“J”而得名”双J管“，又因两端形似猪尾，称之为”猪尾巴管。一般一端放置于肾脏，另一端放置于膀胱，中间通过输尿管。2、输尿管支架有何用？输尿管支架，如同我们经常听说的心脏支架一样，只不过它是放在输尿管里面，其主要的作用就是解除输尿管梗阻，让肾脏产生的尿液顺利排入膀胱。3、 输尿管结石术后为什么要放置输尿管支架管？输尿管镜是目前处理输尿管结石的最主要手段，输尿管镜手术以后放置支架管，其意义主要在于：①碎石以后的持续引流，肾功能恢复；②防止输尿管镜机械性操作引起的输尿管水肿梗阻；③防止部分粉碎后的结石排石过程再次引起肾绞痛；④对部分潜在的输尿管狭窄起到一定的预防作用4、 放置输尿管支架可能会有哪些症状？放置输尿管支架管后可能会有以下症状：①血尿；②腰酸；③尿频、尿急、尿痛；④发热；⑤下腹酸胀感。以上症状临床最为常见，轻度症状一般无需特殊处理，多饮水，多休息可自行缓解，如果症状较重，建议咨询泌尿外科医生5、 支架管一般放多久？输尿管支架管的放置时间根据病情需要决定，一般放置2周-3个月，具体听医生嘱咐，但切记，输尿管支架管不是永久性置入，所以必须拔除，长时间放置忘记拔除，后果不堪设想。6、 放置输尿管支架管期间该如何注意？放置输尿管支架以后，会有部分患者有不舒服的感觉，症状如前所述，主要表现为血尿、腰部酸胀、尿频尿急、小肚子不舒服等等，症状程度一般可以忍受。鉴于为了防止管子移动位置，减少刺激症状，我们建议病人不可剧烈活动，不跑不跳，尤其是女性病人要注意。一般而言，散步、短途开车、办公室工作是不受影响的。如果症状较重，建议患者避免剧烈活动，多饮水、卧床休息一下；若仍不缓解，请及时到医院就诊。女性病人尿道比男性短，容易发生支架管脱出进入尿道发生尿失禁，因此，尽量减少剧烈活动，不要憋尿。2019年01月06日10345
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徐峰副主任医师 昌平区医院 泌尿外科 1）结石引起疼痛的认识:结石引起疼痛十分常见，俗称“肾绞痛”，通常比较剧烈，阵发性发作，使用一般止疼药很难凑效，往往需要一些很强的止痛药止痛药。若保守止痛无效，医生可能采取留置输尿管支架或急诊输尿管镜取石来解决疼痛。当然，不同的处理措施带来的风险会有所差异，如果结石继发肾盂积脓，这时输尿管镜取石，患者会面临重症感染风险，严重者可危及到生命。同样，这种情况也不适合体外冲击波碎石（老百姓所谓的“激光碎石”），体外碎石效率相对较低，如果结石未能顺利击碎排出，体外碎石后容易出现输尿管粘膜充血、水肿、破损，为细菌入血创造良好的条件，容易出现肾盂积脓或重症感染，这种情况也十分危险，这也是很多公立医院不愿意急诊碎石的原因。除了剧烈的“肾绞痛”之外，结石引起的症状各有差异（哲学上解释，本质是单一的，现象是千变万化的），包括钝痛、胀痛、隐痛，发热，畏寒、寒战，恶心、呕吐，想解小便接不出，想解大便接不出，尿频、尿急，阴囊痛、会阴痛，甚至没有症状。疼痛的本质是结石引发梗阻，继发出现输尿管的频繁蠕动，这是机体代偿的过程，试图把结石排出去，这个过程类似于“生孩子--子宫剧烈收缩向外推送孩子”。这个过程其实很复杂，取决于几个因素，①结石大小:太大的结石（6mm以上）相对于狭小的输尿管空间，结石下行困难，梗阻持续时间较长，症状维持时间也就越长；②输尿管的粗细，输尿管全长大约20-30cm，自上而下，会出现由粗到细的变化，平均直径约6-8mm，输尿管末端不扩张的情况下只有2-3mm，而且存在3处生理性狭窄，受“瓶颈效应”影响，结石总是卡在跟结石本身直径相当的地方。普遍的规律为结石越小，输尿管约越粗越好排。这是一般状况，归结到个体会有所差异，比如说，一个3-4mm的输尿管结石，经历了一年的时间还没排下来，提示可能有影响结石排出的因素存在，最常见的因素是输尿管狭窄或息肉包裹结石。这会给患者和临床大夫造成一种假象，患者会认为结石很小而不去处理，随着时间推移，2周以上，机体会慢慢出现代偿，产生息肉包裹，疼痛会逐步缓解，直至消失，但包裹后的结石体积会增大，梗阻会更加明显，肾积水会逐步加重，造成肾功能损害，直至肾萎缩、肾功能丧失。而缺乏经验的临床大夫可能会直观的认为小的结石很好取，殊不知忽略了结石远端输尿管狭窄的存在，给后期输尿管镜操作带来很大挑战。③结石梗阻的时间，时间越长，结石息肉包裹可能性越大，越难排。当结石下行引起输尿管蠕动的同时，会产生疼痛信号，这种疼痛信号会传入脊髓（低位中枢），脊髓接收到疼痛信号会作出相应反馈，刺激输尿管，同时刺激胃肠道蠕动，机体会产生恶心、呕吐反应，当然，这只是一种学说，具体原因还不是太清楚。输尿管下段的结石，会刺激排尿中枢（S2-4），产生想解小便解不出来，想解大便解不出来的感觉，以及尿频、尿急这种尿路刺激症状，同时，部分患者会产生放射通，出现阴茎、阴囊、大阴唇、会阴区疼痛，这些表现可以伴随出现，也可以作为独立症状出现。这些不典型的症状就给结石的诊断蒙上了一层面纱，如何透过现象去看本质?对专科医师提出了挑战。2）结石引起发烧的认识:肾结石坠入输尿管，引发输尿管的梗阻，如果尿路存在细菌，或持续时间较久，细菌入侵，会出现上尿路感染或肾盂积脓，主观上的体验就是畏寒、寒战、高热，体温一直烧到最高点，畏寒、寒战才缓解，而后出现大汗，体温逐步下降或恢复到正常，这种发热表现往往出现在下午或晚上（可能跟糖皮质激素的节律性相关），如果这个规律被打破，出现早上或上午发热，预示着病情危重，即将而来的可能是重症感染。这种情况，再不去治疗或采取弱的抗菌素治疗，很快可能转入重症感染状态。此时，最需要做的是解除梗阻，可采取经皮肾穿刺造瘘引流或逆行留置输尿管支架解除患侧上尿路梗阻，同时配合有效的抗生素治疗，如果已经进入休克状态了，患者需毫不犹豫尽快去有能力解决问题的中心就诊。对于感染控制的问题，我们都知道疾病发生需要时间，同理，疾病恢复也有一个过程，此过程中，如果体温最高点在往下走或患者一般状况在好转，预示着感染趋向于控制，反之，预兆着疾病恶化。当然，我们越早治疗，预后越好，待到病入膏肓再去治疗，医生已经回天乏术了。3）结石引起肾积水和肾功能损害的认识:肾积水可能大家都熟悉，但很多人并不知道肾积水背后的影响，输尿管结石引起的积水是梗阻性的积水，因为结石堵在输尿管，肾脏产生的尿液无法通过输尿管排出，此时，肾脏还在不断产生尿液，梗阻部位以上输尿管、肾盂、肾盏就会扩张，在B超、CT、核磁上就会表现为肾积水，这种梗阻性的积水由于肾脏还在不断产生尿液，如果尿液产生的速度大于排出去的速度，就会出现积水越来越重，当然，我们的输尿管、肾盂、肾盏具有一定是顺应性（扩张能力），扩张的目的在于缓冲肾脏承受的压力，保护患侧肾脏，但这种代偿能力有限，长时间梗阻不解除，就会向失代偿转化，肾脏受损会进入加速期，肾脏会出现萎缩性的改变，B超、CT、核磁会提示肾积水加重，肾皮质变薄，薄到一定程度，肾脏就会变成薄薄的一张纸一样，这种情况，患侧肾脏基本就没什么功能了。如果早期解除梗阻，就像吹气球，如果吹起来，立刻将气体放掉，气球就会很快回到原来的状态，如果时间较长，再把气放掉，气球就难以回到原来的状态了。也就是说，这时候我们再去把输尿管结石取掉，并不能让积水消失，类似于有一股山泉从山上流下来，山下有一个水池，只有把这个水池灌满水，水才能继续往远处流去，已经扩张的空间就相当于那个蓄水池。当然，留置输尿管支架能暂时缓解肾积水，但并不能让肾积水消失。我们所能看到的表象是肾积水，但内在的本质是肾功能损害，一侧肾脏大约100万个肾单位，我们损失一部分、甚至一侧功能完全丧失，只要对侧肾功能正常，我们在化验时查肾功能（总肾功能）也是正常的，直到某一天，对侧肾脏病变，不足以满足机体生理需要，才会出现肌酐升高，肾衰竭。了解这些，我们再去选择合适的治疗方式治疗。总的原则是越早解除梗阻越好，治疗输尿管结石的根本目的是保护患侧肾功能，只有及时解除梗阻才能保护患侧肾功能，解除梗阻最有效的方式有三种:逆行留置输尿管支架、肾造瘘、取出结石或尽早促进结石排出，其次才是考虑取石的问题，最后才考虑费用（透析和肾移植的费用远大于当前治疗的费用）。＃＃以上是我作为一名泌尿专科医师对尿路结石的一些见解，希望对您有所帮助，有不足之处，请提宝贵意见。2018年11月01日7898
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周洁主任医师 湖北省中医院 泌尿男科 很多患者希望能够非手术疗法排出体内结石，但什么情况下结石才能排出来呢？教科书多数将直径0.6cm作为结石排出的界限，说是0.6cm以上的结石不能排石，0.6cm以下的结石可以自己排出。这其实是个相对的概念。有些患者排出过1.0cm甚至直径更大的结石，为什么呢？这里你一定要知道每个人输尿管的直径是关系到能否排石的重要因素，管腔粗的输尿管可以排出更大的石头，而管腔细的输尿管结石直径很小也可能排不出来。因此结石的直径与能否排石并不是绝对的关系。大家都知道输尿管有3个狭窄，分别是输尿管肾盂连接部，输尿管跨过髂血管处和输尿管膀胱壁内段，其中第三个狭窄内径最小，排出最困难，但实际上输尿管结石引起严重肾积水的结石并不在输尿管下段，经常在输尿管上段，为什么呢？因为上段的输尿管狭窄如果不能通过结石一般不会引起严重的肾绞痛，且结石经常会返回肾脏，很少引起输尿管痉挛，疼痛反到不明显，而反复的梗阻引起局部输尿管炎症可能会在患者没有明显疼痛的情况下形成严重的肾积水。而输尿管中段或下段结石因为卡在输尿管内，更容易引起输尿管痉挛，反倒经常会引起严重的腰部疼痛。但输尿管痉挛是否一定对你有害呢？未必，输尿管痉挛说明输尿管剧烈收缩，证明输尿管有蠕动的力量，说明你的输尿管有“勇气”向下排石。因为末端输尿管最狭窄，因此结石卡在输尿管末端的可能性最大。实际上这时就是我们排石的最佳时机，只差一步之遥，我们应发挥我们所有治疗方案的优势，进行这一次“顺产”样的排石。本文系周洁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月29日8371
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何竑超副主任医师 上海瑞金医院 泌尿外科 小黎今年35岁，7月份时开始出现间歇性肉眼血尿，没有血凝块，没有尿频、尿急、尿痛，到当地医院就诊，尿常规红细胞增多、白细胞正常。超声和CT检查发现右侧输尿管内有一根支架。小黎为进一步治疗，来瑞金医院泌尿外科就诊。详细追问病史，发现小黎事实上在去年已经存在间歇性血尿，但不严重，口服排石冲剂后好转，也没有进行进一步检查。那这根支架是怎么跑到他体内的？又是什么时候留置的？通过回顾病史，我们发现他在15年前因为肾积水在外院做了右肾盂整形手术，手术过程中按照诊疗常规留置输尿管支架管，然而手术后，小黎忙于工作把输尿管支架的事情抛诸脑后，直到15年后的今天才发现。经过科室讨论，我们首先给小黎进行了膀胱镜检查，以期尝试膀胱镜下拖拽拔除，然而检查过程中，膀胱内并没有看到输尿管支架，结合影像学考虑支架已经回缩至输尿管内。小黎和家人听到这个消息后非常沮丧，甚至提出直接把有功能的右侧肾脏切除。我们安抚了小黎的情绪，再次给他进行了CTU和KUB平片的检查（图一）。图一、CTU提示右侧输尿管内输尿管支架滞留通过仔细阅片，我们发现输尿管支架回缩至输尿管内，位于右侧输尿管下段（距离膀胱输尿管开口约1cm），输尿管支架管壁光滑，CT上没有看到明显的结石，因此我们提出再尝试用输尿管镜进行支架拔除，如果不成功再考虑其他办法。2018年8月25日中午，小黎按计划准备接受输尿管镜手术，手术室内气氛紧张，输尿管镜进入右侧输尿管下段约1cm后，我们看到了那条放置15年的输尿管支架管，支架表面覆盖有结石，置入异物钳后，夹碎支架末端的小结石，缓慢将支架尾部拖拽入膀胱，随后更换膀胱镜，继续用异物钳将支架缓慢拖拽入膀胱，整个取管过程持续了10分钟，终于将留置15年的输尿管支架完整拖入膀胱，最后成功取出支架管，大家都松了一口气，手术取得了成功。图二、取出的输尿管支架（滞留15年）既然输尿管支架管有可能引起结石，为什么输尿管手术都需要放置呢？输尿管支架管，由于双侧呈J型，又称为D-J管，具有引流和支撑的双重作用，在输尿管手术后，放置输尿管支架管，不仅可以充分引流尿液，还有助于残留碎石排出。因此在输尿管手术后（包括输尿管镜手术、输尿管整形手术）都需要放置输尿管支架管。但是事务都有两面性，输尿管支架的放置时间是1-2个月，一般不超过3个月，长时间留置不仅会导致结石发生，还可能会导致肾功能损害。放置输尿管支架时的患者注意事项1、勿憋尿：憋尿时可能会引起尿液反流，引流腰酸不适2、可能有尿频不适：留置支架时由于末端位于膀胱内，可能会有尿频不适，通常拔除后即可好转，如果症状非常严重，可以服用舍尼亭等药物缓解。3、术后定期复查：手术后需要按照医嘱定期来医院复查，切勿忘记拔管。本文系何竑超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月26日16999
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吴斐主治医师 山东省立医院 泌尿外科 “医生，我怀孕了能做这个X线检查或CT检查吗？这些检查对胎儿会有哪些危害”；“医生，我怀孕的肾结石、肾积水要不要治疗”；“怀孕了能用这个抗生素吗，是否会对胎儿不好？”在急诊和泌尿外科门诊，很多焦急的准妈妈会问我这些问题，对于这些问题，本文可以给你一个答案。在临床上有许多很棘手的问题，有时并不是因为疾病本身有多复杂，而是某个疾病合并了一个特定的生理状态时，就让这个本来不是很严重的问题变得让人头疼。个人认为，对于女性来说，能让诊断和治疗变得极为棘手的一个生理状态就是妊娠。十月怀胎，是母亲最伟大的表现之一，此时妈妈都非常小心，哪怕得了感冒都让一家人提心吊胆，担心感冒药物会对胎儿产生不好的影响。女性妊娠期间由于其特定的生理变化，的确增加了一部分疾病的发生率，如何正确的认识和发现这些疾病，如何评价影像学检查的利弊，包括B超和X线以及CT，在治疗上是否有很多禁忌，这些都是处理妊娠期合并疾病必须要考虑的问题。在这里，以妊娠期发生的泌尿系统疾病为例，主要是泌尿系感染和泌尿系结石，系统的了解一下女性妊娠期的相关生理变化，以及在诊断、治疗上的注意事项，为妈妈和宝宝保驾护航。1.妊娠期泌尿系统解剖及生理变化1.1妊娠期泌尿系统解剖结构的变化妊娠会诱发泌尿系统的解剖结构一定程度的改变。泌尿系统最主要的改变是肾脏血流量的增大和肾间质增大共同导致的肾脏体积的增大。在妊娠的24周之后，大约有90%的孕妇会出现不同程度的肾积水及输尿管的扩张。妊娠期肾输尿管积水的形成原因主要是由于子宫增大及旋转压迫输尿管下段所致。由于子宫的右旋，生理性的妊娠期肾积水90%出现在右侧。此外，生理性肾输尿管积水的另一个原因是孕期孕酮的水平升高，输尿管的平滑肌松弛所致，这一作用在6-10周孕酮水平最高时最显著。随着子宫的增大，膀胱的解剖位置也发生改变，向前上方移动，膀胱容量增大，逼尿肌张力减退，同时敏感性下降，膀胱黏膜充血。1.2妊娠期泌尿系统生理功能的变化妊娠诱导了人体许多器官的生理变化，包括肾脏系统。肾小球滤过率（GFR）在妊娠期间增加40%—65%，肾脏血浆流量增加50%—80%，GFR增加的原因可能是由于心输出量的增加以及肾血管阻力的降低所致。由于GFR的增大，肌酐清除率大约增加了50%，导致孕期的肌酐和尿素氮水平降低，显著低于正常参考值。此外，随着GFR的增加，葡萄糖，尿钠，尿钙，尿酸等排泄量均增大。此外，增大的肾滤过量还会增加抗生素和麻醉药物的代谢情况，这一点在后续的治疗中需要考虑和权衡。1.3妊娠期间盐离子的代谢和尿石症的形成正常人体内存在一个结石形成促进因素和抑制因素的平衡稳态机制。胎盘分泌的1,25-dihydroxycholecalciferol增加了小肠对钙离子的重吸收，同时也增加了骨骼中钙的释放入血，使血钙水平升高。而增大的肾小球滤过率使血液中的钙加速滤过排除，尿钙增加。同时，甲状旁腺激素分泌减少，抑制了肾小管对钙的重吸收，进一步升高尿钙水平。总体看来，血钙的水平维持不变，但是尿钙的水平显著升高。因此，妊娠期尿液具有高尿酸、高尿钙、高草酸的特点，这些特点构成了一个容易形成结石的内环境。但实际临床工作中，妊娠期尿路结石的发生率并没有比非妊娠的女性显著增高，这一特点可能是由于妊娠期间抗结石形成的尿液成分的分泌也随之增大（包括枸橼酸盐，Mg，葡糖氨基葡聚糖等），对抗了尿液中的高尿钙和高草酸。2.妊娠期泌尿系统结石妊娠期泌尿系统结石的症状可表现为腹痛（85%-100%），肉眼血尿（15%-30%），镜下血尿（95%-100%），下尿路症状（尿频、尿急、尿痛），泌尿系统感染的表现，甚至发生早产，或者先兆子痫。部分患者可出现恶心、呕吐。需要注意的是，妊娠期腹痛的原因有很多，需要与多种引起孕妇腹痛的疾病鉴别。妇产科疾病：早产，胎盘破裂，异位妊娠，卵巢扭转、盆腔炎等；普外科疾病：阑尾炎、胆囊炎、急性肠炎、胃肠炎、疝气、胰腺炎、腹膜炎等。3.影像学诊断策略由于泌尿系结石的主要症状是腹痛，而腹痛的病因又很多，因此，精准判断腹痛原因的关键就是通过影像学手段进行鉴别诊断。对于妊娠期的妇女进行X射线检查，对于病人和医生都是非常头疼的问题，需要权衡利弊。但是，需要明确的是什么时候必须要进行射线检查，如何在安全照射剂量的范围内进行检查，这是最关键的问题。我们知道，妊娠期过量的射线照射会造成流产、畸形，出生后发生恶性肿瘤的几率增大，例如白血病。但是，首先要了解多大剂量的射线对胎儿的有危害，危害的程度如何。电离辐射的测量单位是Gy（SI system），代表组织吸收的电离辐射的剂量。1Gy=100 mGy下表列出了不同影像学检查技术应用时对胎儿的照射剂量。检查技术胎儿照射剂量mGy传统CT8.0-49低剂量CT0.244-1.372IVU1.7-10KUB1.4-4.2MRI0B超0可见，大部分影像学检查的照射剂量都小于50mGy，有国外文献研究报道，这个剂量并不会增加胎儿畸形的风险。美国妇产科协会推荐意见：“Women should be counseled that the X-ray exposurefrom a single diagnostic procedure does not result inharmful effects”单一的影像学诊断方法所带来的X线照射剂量不会产生有害效果。需要注意的是，在妊娠的2-4周内，这个时期是胚胎发育时期，这个时期的胎儿对电离辐射非常敏感，这个时期的X线辐射会引起“全或无”的影响，即要么没有影响，要么会导致胚胎的宫内死亡。在4-10周过量的辐射会导致生长发育迟缓，畸形。在10-17周是神经系统发育的关键时期，这个期间的过量X线照射，会导致生长发育迟缓，成年后不孕不育，以及神经系统的异常等。在17-40周期间电离辐射诱发的不良反应就比较少见了，也是一个影像学检查相对安全的时期。4.何时进行干预治疗既往的研究表明，妊娠期泌尿系统结石自发性排出的概率是64%—84%。大约有50%的结石会在产后自发排出体外。基于以上这些研究数据，妊娠期泌尿系统结石的治疗原则是首选保守治疗。保守治疗的方法包括适量饮水、抗生素、对症支持治疗，包括止吐、镇痛，以及密切随访。药物促进排石（Medical expulsive therapy，MET）并不推荐。因为MET的药物，如坦索罗辛、硝苯地平，非甾体抗炎药等都是孕期禁忌的药物。根据文献报道，大约15%-30%的泌尿系结石孕妇保守治疗无效，并可能出现较严重的并发症，例如菌血症、肾功能不全、无法控制的疼痛，早产、先兆子痫等。对于这些患者，孕妇和胎儿的生命受到威胁，及时的外科干预是必要的。PS.保守治疗中的抗生素治疗如何选择，推荐哪一类抗生素？对于泌尿系统结石，常用的抗生素无非是头孢类和喹诺酮类，其它类型的抗生素在特殊情况下也会用到，例如大环内酯类、林可霉素、碳青霉烯、氨基糖苷类等。根据这些药物的副作用情况，考虑到妊娠期特殊的生理变化及胎儿的因素，推荐使用头孢类抗生素，尚未有数据表明头孢菌素类抗生素会对胎儿生长发育等产生不良影响。喹诺酮类尽管在尿液中有较高的药物浓度，但是由于其对软骨发育的不良影响，不推荐用于妊娠期的泌尿系统疾病。5.妊娠期泌尿系统结石的外科治疗策略5.1麻醉风险分析有数据表明，在妊娠期间对孕妇进行非产科手术的麻醉会诱发胎儿的畸形、自发性的流产、或者早产。特别是在妊娠的前12周进行手术会造成流产，在妊娠的最后12周进行手术会诱发早产。如果手术必须要进行，最佳的非产科手术手术时机是妊娠的12周-28周。妊娠期间不论使用全麻还是局麻，药物的剂量均应当适当的降低。因为孕妇体内孕酮和内啡肽的水平较正常人高，可以增加孕妇患者对麻醉药品的敏感性以及血药浓度。任何非产科的妊娠期间手术均需要产科团队人员参与，术中注意监测胎儿的状态，对于胎儿的检测应当持续到术后24小时。NSAIDs类抗炎药在麻醉过程中是禁用的，这类药物有可能会诱发胎儿动脉导管的早闭。5.2泌尿外科手术策略方法一：输尿管支架管植入术，这是一个临时性的解决方案，可以缓解患者的输尿管梗阻情况，解除肾积水，将结石处理的手术时机推迟到产后。D-J管植入术主要的缺陷是孕期支架管的不适感，可表现为尿频尿急等下尿路症状，轻度的肉眼血尿，以及腹痛。方法二：经皮肾造瘘：优点是可以即刻解除肾脏的积水及缓解肾盂积脓导致的严重感染，可以在局麻下完成，避免了输尿管的操作，引流的效果比D-J管要更好。对于肾结石感染导致菌血症的患者可以考虑使用。值得一提的是，本方法的缺陷是穿刺过程中出血的风险较大，PCN管堵塞、不适感、细菌定植及导管相关的感染等风险。方法三：输尿管镜：对于保守治疗失败的有症状的泌尿系结石孕妇，输尿管镜也是一个选择，前提是需要有输尿管镜设备（8F或更细的镜子）及经验丰富的泌尿外科内镜医师。已经有研究表明妊娠期的输尿管镜操作的安全性和有效性较非妊娠女性相当。麻醉方式可选择全麻或脊髓麻醉。输尿管镜的操作难度并没有很大，因为妊娠期存在一个生理性的输尿管扩张，进境可能会更顺利。需要注意的就是碎石的方法对胎儿的影响尚未有大规模的研究报道，目前研究认为，钬激光碎石仍然是首选推荐方案。方法四：经皮肾镜PCNL，不推荐在妊娠期操作，因为需要全麻时间长，俯卧位的体位，有可能需要X线透视等，均对胎儿产生大量的不利影响，建议如有必要，可在产后行PCNL。方法五：体外冲击波碎石ESWL：不推荐，高能量的冲击波以及X线下的定位解释都会对胎儿产生不利影响。总结：对于妊娠期泌尿系统结石的妥善诊治，需要考虑到妊娠期特定时期的解剖及生理学改变，同时要考虑到孕妇和胎儿两个生命的安全，严格掌握手术指正，制定最优化的诊疗策略。2018年08月18日2201
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姜亚卓主任医师 陕西省人民医院 泌尿外科 带双“J”管（猪尾管）期间需要注意什么？ 双“J”管（又称猪尾管），是泌尿系统结石，狭窄等疾病，经过多种治疗措施以后需要置入的材料，置入的目的多数是引流尿液（让尿液通畅地从肾脏流入膀胱），协助排石，扩张输尿管（预防输尿管狭窄）。 经过不断的改良，目前双“J”管（猪尾管）的材料及质地已经有了很大的改善，但仍然无法做到完全没有刺激性，所以，带管期间，会出现一些不适的症状，对于不是特别明显的症状，可以不必在意，人体会逐渐适应，但是假如症状很明显，还是需要和医生沟通或者及时复查就诊。 双“J”管（猪尾管）一端在肾脏，另一端在膀胱，中间的部分在输尿管里面，相当于直接连通了肾脏与膀胱，一定程度上改变了局部情况，所以多少可能会产生一些症状。 1.憋尿时会腰痛 对于普通人来说，肾脏产生的尿可以顺着输尿管进入膀胱，由于输尿管口有抗返流的作用，通常膀胱的尿液是不能回到肾脏的。当我们放置了双“J”管（猪尾管）后，膀胱收缩时，压力增大，尿液就会反流到肾脏，从而导致肾脏压力增大，产生腰痛，所以不要憋尿太狠，有尿意及时排尿。 2.小便到最后尿痛 膀胱充盈时，双“J”管（猪尾管）膀胱端离膀胱壁较远，不易刺激膀胱，而当尿液逐渐排空时，管子越来越接近膀胱壁，对膀胱的刺激就会越来越明显，导致尿痛，对于这一点，可以用一些解痉的药物治疗。 3.总想小便 同样的道理，双“J”管（猪尾管）的膀胱端经常会刺激膀胱三角区，而这里是人体感受尿意的地方，受到刺激之后就会产生尿意，如果症状明显的话，也可以药物对症治疗。 4.活动后会有血尿 尽管双“J”管（猪尾管）有涂层，并且有一定的弹性，已经明显降低了刺激性，但为了保证支撑性，还是有一定的硬度，我们活动的时候，管子和肾盂，输尿管以及膀胱的粘膜会有摩擦，会导致渗血，就会产生血尿。大多数血尿像洗肉水一样，都不要紧，只需要减少运动幅度，多喝水，就可以，如果血尿持续，在没有脑梗塞，心肌梗塞的情况下可以口服云南白药胶囊。当血尿更加严重，甚至有血块的情况下，就需要及时就医，让医生来判断与处理。 带管期间，建议至少每个月复查一次，了解双“J”管（猪尾管）的位置，结石排出情况，管子表面有没有附壁结石形成；避免剧烈蹦跳或者深度弯腰，以防管子脱出；多喝水，促进排石的同时避免管子表面形成尿盐结晶，进一步成为附壁结石；与家属互相提醒，避免遗忘，双“J”管（猪尾管）长期遗留体内会造成治疗的极大困难。 总之，双“J”管（猪尾管）是治疗的需要，带管期间只要大家多加注意，一般不会有大的问题，祝大家身体健康！ 本文系姜亚卓医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月20日10173
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沃奇军副主任医师 浙江省人民医院 泌尿外科 1.什么是尿路?由肾、输尿管、膀胱、尿道(男同志还包括前列腺)组成，整个尿路自上而下构成一个连续的、相对密闭的管腔，当中流淌的液体就是尿液，我们形象的称之为＆＃34;下水道＆＃34;。2.什么是尿路结石?尿路结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石等泌尿系统结石的统称。3.怎么诊断尿路结石?肾结石、输尿管结石是最常见的结石。确诊依赖B超和CT。4.做了B超没看到结石就能排除了吗？未必。超声经常漏诊，诊断结石正确率最高的是CT。5.既然超声没有cT准，为什么医生还让我先做超声?有一定放射啊，价格相对高啊，要预约啊...6.尿路结石有什么不舒服吗?腰痛腰胀小便颜色发红恶心(可以有或者没有以上任何症状)7.我以前得过结石，现在腰不痛，还要复查吗?当然，有时候自己并不会有什么不舒服。腰痛有时候反而是好事，提醒你来看病。8.结石的治疗方法有哪些啊?药物排石、体外碎石、输尿管软镜碎石、经皮肾镜、腹腔镜、膀胱镜...9.什么时候用腹腔镜?梗阻时间久的、体积大的、外表不规则的需要尽快处理的输尿管结石梗阻（腹腔镜切开取石术-见图）、肾盂结石等等。结石可引起肾脏功能严重不全、重度肾积水和肾功能不全，必要时需要腹腔镜摘10.怎么样的结石可以不手术?一般来说，对于刚刚诊断出的、直径＜5毫米的、没有中度以上肾积水的尿路结石可以选择暂时不手术的方法，比如适当多喝水，口服排石药，辅助排石床(浙江省人民医院有专用排石床)等等。2018年07月11日3577
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