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2019年08月07日
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周太成主任医师 中山六院 胃肠、疝与腹壁外科 1.什么是疝？ 疝，又称小肠气、疝气、气鼓病等等。疝气是一个古老的疾病，多发生在生命的两端，即小儿和中老年人。很多时候，偶尔在身体的某个部位，比如肚脐、大腿根附近（腹股沟区）看到一个呈椭圆形或梨形肿块，躺下就会变小很多或者消失。当提重物、咳嗽、用力排尿排便、长时间站立或坐着会鼓出、更加明显甚至会感到疼痛。这就是我们要说的主角-疝。 总体来讲，就是腹部附近有个地方不正常的突出，时隐时现，有的时候会有疼痛的症状。2.疝是什么组成的 大多的疝是由于腹腔内的肠管通过腹壁上某个薄弱部位（比如肚脐、大腿根部），突出到腹壁表面形成一个看得见摸得着的包块。包块表面是我们的皮肤，下一层可能会有脂肪。本来正常的腹壁下一层会是肌肉，但疝气这个部位往往没有坚硬的肌肉，所以松松垮垮、容易被压力所迫、导致突出。 疝气的包块里面，就是我们肚子里面的器官：大部分是肠管（包括大肠、小肠），其次有可能是网膜，比如大网膜，偶尔可能是膀胱，甚至是阑尾。可以想象，这些本来在肚子里面的器官，进入到腹壁里面、突出到体表，肯定是不正常的。3.疝气有什么危害？疝气最大的危害，还是来自于包括里面本来属于肚子里面的器官，这些器官在肚子里面待得好好的，进入到腹壁、突破到体表，往往会被箍住。疝病人突出的肠管，就像被上了一个紧箍咒，时间久了，肠管可能会被勒坏、甚至是坏死。出现这种情况，我们就叫做嵌顿性疝、绞窄性疝。这个时候，我们往往需要切除坏死的肠管，而那些来不及手术的病人，因为肠管坏死感染，往往会有生命危险。疝气另外一个危害就是，如果不及早处理，往往会越来越大。往往刚刚开始的时候是鸽子蛋大小，逐渐进展到鸡蛋大小，然后是鹅蛋、柚子、西瓜大小。疝包块越大，对生活影响越大，比如生活不方便（天天驮着个西瓜在外面活动），比如压迫疝气病人周围重要的器官（比如隐私部位），甚至影响生育功能。疝气往往存在于隐私部位，很多人特别是老人家对于这个部位的疾病，往往羞于启齿，不好意思向亲人、朋友倾诉，而越来越大的包块，会导致病人的心理压力越来越大，久而久之，会产生心理的疾病。4.疝气要如何自我诊断？ 说了这么多，我们要怎么样才能发现自己是否患有疝气。其实也很简单，爸爸妈妈可以仔细检查小朋友的肚脐、阴囊部位有没有异常的增大，如果有，赶快去找专业的医生检查。对于老人家，在洗澡的时候，也可以自己检查一下大腿根部，有没有软软的包块，站起来的时候大一点，平躺的时候缩小，若果有这种情况，也要去找专业的医生检查。而对于一些做过腹部手术的病人，检查一下切口部位，会不会有软软的包块，咳嗽的时候突出来、平躺的时候缩小或消失等等。当然，找专业的疝外科医生，是最好的诊断方法。专家简介：周太成，中山大学附属第六医院胃肠、疝与腹壁外科副主任、博士研究生、硕士研究生导师擅长：胃肠道肿瘤（胃癌、肠癌）微创综合诊治；腹部疝、切口疝、造口疝的微创治疗；食管裂孔疝、胃食管返流多学科诊治；门诊时间：周二上午（胃肠肛门外科门诊）；周三上午（疝外科门诊）2019年08月01日6981
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2019年07月08日4398
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朱晓强副主任医师 上海市东方医院 疝与腹壁外科 盆底疝是个什么“鬼”？盆底疝这个疾病，不要说很多病人对它陌生，即便是很多医务人员也对它不是很熟悉。大家都知道我们的腹腔有点象圆筒，后半边是背部，前半边是“肚皮”，顶部是隔断胸腔和腹腔的横膈，底部就是盆底。这四个部位里背部最硬、最强壮，所以疝最少；肚皮最软，所以绝大多数的疝位于前腹壁；顶部也可以有膈疝、食管裂孔疝，也不是很多；底盘有骨盆和众多的肌群存在，所以疝的发生率也远低于腹壁疝，略高于背部排行第三。但是两个因素很大程度增加了这个概率。一是直立行走，人类进化后变成直立动物，这无疑使盆底承受了更大压力。二是女性生育，女性盆底本来就比男性宽大，加上孩子偏大或者多次生育等因素，盆底的整体或局部就可能出现问题，出现盆底骨头缝隙或肌肉上的薄弱孔洞，这时盆底疝就形成了。绝大部分的盆底疝患者是老年女性也是这个道理。缺损形成后，腹腔里的肠管等内脏就可能通过孔洞突出去，最终导致症状的产生。根据缺损位置的不同又可以分为:坐骨孔疝、闭孔疝会阴疝和盆底腹膜疝等。由于临床比较少见，很多患者症状不典型，而且检查困难，所以医生也有可能不能及时做出正确诊断。但近年来随着人口的老龄化，以及盆腔手术的增多，临床上盆底疝的发病率有上升趋势。因此专科医生也开始逐步重视这一疾病盆底疝有什么表现？由于突出位置的差异，盆底疝的临床表现比较多变，主要是肿块和疼痛两方面，比如会阴疝和坐骨大孔疝的主要表现是会阴部和坐骨旁，在站立甚至是蹲位时出现肿块，伴有或不伴有盆底的疼痛。但有些盆底疝的肿块是在体表是摸不到的，首要表现即可能是肠管嵌顿导致的肠梗阻。盆底也是许多神经通过的地方，有些盆底疝会有神经压迫症状，比如坐骨孔疝可能会有坐骨神经痛，闭孔疝的疼痛会沿大腿内侧向下放射，大腿伸展、内收或内旋时加剧等等。所以说盆底疝的临床表现相对多变。盆底疝怎么诊断？正是由于盆底疝的症状相对多变，因此盆底疝的诊断并不像腹股沟疝等其他腹外疝那么容易，体格检查能够诊断部分盆底疝，但不是全部。比如患者蹲位时触摸到的会阴部和坐骨旁突出肿块可能是会阴疝和坐骨孔疝。有些患者是需要医生通过肛指检查才能感受到肿块，比如闭孔疝的病人可能会在直肠指检时触及包块。有些老年女性不明原因肠梗阻也要当心是不是闭孔疝。盆底疝最可靠的术前诊断方法还是CT，大部分病人可以发现缺损的孔洞。近年来随着腹腔镜技术的广泛应用，以往很多难以确诊的盆底疝都被发现。腹腔镜即可作为探查的手段，更是有效的手术方式。盆底疝怎么治疗？和其它类型的疝一样，盆底疝是不可能自愈的。早期症状不明显的时候可以随访观察，避免腹压增高。但是如果到了要真正要治疗的地步，肯定还是要求助于外科医生了。根据不同位置的盆底疝，可以采用开放或腹腔镜的方法进行修补。另外有一点医生和患者都需要重视，部分盆底疝的患者同时伴有不同程度的盆底脏器脱垂，我们要注意鉴别其中的区别，有些中重度的盆底脏器脱垂也是需要同时手术治疗的。本文系朱晓强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月11日8364
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黄杰主任医师 潍坊市人民医院 胃肠外科医学中心 1、什么是疝气？常说的疝气叫腹股沟疝，就是在腹股沟区（俗称大腿根）出现一个质软的肿物，站立或腹部用力时可以膨出，平卧或按压可以消失。 2 、疝气是怎么长的？腹肌在腹股沟处有一个天然的小孔，有组织从这里经过。 由于幼儿时发育不良、老年人腹壁变薄弱，或者腹腔压力过大，使得小孔被撑大，肠管从腹腔内经这个孔凸出到腹腔外。 所以，您摸到的包块实际是凸出的肠管。 3、不做手术能治好疝气吗？治疗疝气，实际上就是把腹肌那个孔补好。 目前还没有药物或者其他方式不通过手术就能把那个孔补好的，手术是治愈成年人疝气的唯一方法。 4、用疝气带怎么样？疝气带可以从外面压迫堵住腹肌裂孔，不让肠管从腹腔内凸出，从而减轻症状，但无法使裂孔闭合，所以不能治愈疝气。 由于疝气带是通过压迫不让肠管膨出，长时间的压迫摩擦会导致炎症，使手术变困难，所以除非身体差到以后无法手术，不建议长期使用疝气带。 5、疝气手术必须放补片吗？疝气手术就是通过开刀对腹肌裂孔进行修补，可以单纯用线将裂孔缝小，也可以用补片修补，单纯用线缝不如用补片修补来的牢固。但青少年因为还要生长发育，所以不建议放，成年人从术后恢复、手术效果上看放补片比较好。 6、听说做疝气有微创手术？所谓微创正规名称叫腹腔镜手术，就是在腹壁上戳3个小孔，用器械从腹腔内对腹肌裂孔进行修补。 7、开刀手术和腹腔镜手术该怎么选择？两种手术各有利弊。 开刀手术优点：1、花费低。2、属于体表手术，不需要进腹腔。 缺点：1、手术刀口较长，腹股沟区要留一条大约6公分长的疤痕。2、术后刀口疼较腹腔镜重。3、有一定的复发率。 腹腔镜优点：1、美观，腹壁只有三个小疤。2、术后疼痛较轻，恢复快。 3、基本没有复发。 缺点：1、费用较高。2、必须有专门设备。3、对手术者的技术水平要求比较高。 两者并发症各有千秋，但腹腔镜手术在复发率上占据明显优势，您可以根据自己的情况选择。2017年04月27日4461
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汤睿主任医师 上海市东方医院 疝与腹壁外科 老钱患小肠气有五年了，除了腹部和大腿根部交界位置的腹股沟区有个软软的肿块外，不痛不痒没什么不舒服，因此一直不愿意去做手术。天冷了，老钱这些天老是觉得腹股沟区紧绷绷的，一天，老钱大便困难，就在马桶上用力屏了十分钟，起身后觉得小肠气的位置一阵疼痛，用手一摸疝块变大了，原来用手一推就能消失的疝块怎么也推不回去了。老钱在床上躺了两个小时越来越疼，老伴见状拖着老钱去了医院看急诊。外科医生看后说这是小肠气的急性嵌顿，需要马上动手术治疗。这是为什么呢？ “小肠气”的医学名称叫疝，是一种常见病，包括腹股沟疝、脐疝、切口疝等，其中以中老年男性的腹股沟疝最多见。许多患者除了局部不舒服外没有其他症状，因此往往被忽视甚至被认为无需治疗。其实这是一种误解，疝除了影响生活质量，还有发生急性并发症的可能。 疝的急性发作医学上称为嵌顿。嵌顿的主要原因是腹腔内压力的突然增加，如剧烈咳嗽、用力解大便、强力劳动的屏气等等，使得比平时更多的小肠突出到腹壁外。就象老钱一样，用力解大便后肿块突然增大，局部疼痛，平时躺下或用手一推就不见了的肿块突然怎么也回不去了。这是什么原因呢？打个比方就好理解了。一个橡皮球，一个口径比球直径稍小的小口瓶，用力顶一下可以把橡皮球顶入瓶子，可是再想把球从瓶里倒出来就极其困难了。疝的嵌顿也是如此，肠管由于腹腔内压力突然增大从薄弱处（医学上称为疝环，就好像比方里的“瓶口”）顶出来，结果突出的肠管被疝环（瓶口）卡住了，天气变冷后，疝环周围的肌肉比较紧，嵌顿就比较容易发生。一旦发生嵌顿，会有很多严重的并发症相继出现，肠管阻塞导致肠梗阻，肠管长时间被卡导致血供减少造成肠缺血。这时候会出现剧烈腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如果情况进一步加重，最终肠管的血液供应完全停止造成肠坏死、肠穿孔，会引起腹膜炎、中毒性休克甚至导致死亡。 疝一旦嵌顿必须马上进行手术以避免肠坏死。老钱由于嵌顿时间短没有出现肠坏死，因此手术松解造成压迫的疝环，同时作了疝的修补。而有些患者由于嵌顿时间长，已经发生了肠管不可逆转的坏死或穿孔，手术相对就比较复杂，需切除已经坏死的肠段，再接好健康肠段，先救命等半年后再做疝的修补手术。但由于肠坏死的并发症多，发展快，后果严重，因此病情非常凶险，仍然有一定的死亡率。而且原来的一次手术变成了两次手术，白白多挨了一刀。 老钱术后恢复很快，两个多礼拜就和没病一样了。自此老钱常对身边的老朋友说，小肠气看似小毛病，急性发作很危险，你们一旦得了小肠气，就应该及时手术，等到发生嵌顿就被动了。2016年11月12日7234
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2016年04月05日28506
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康杰副主任医师 上海市第六人民医院 普外科 平时工作中发现，促使绝大多数患者来院手术治疗的首要因素是疝块反复突出，导致患者日常生活受到一定程度影响，局部有酸胀或轻度疼痛感。其实更重要手术指证是，疝也会急性发作，而且后果很严重。疝的急性发作临床称为嵌顿疝，原因是腹腔内压力突然增加，如剧烈咳嗽、用力解便、高强度劳动时屏气等，致使比平时更多的小肠经过狭窄的疝囊颈，“挤进”疝囊内，在狭窄水肿的疝囊颈卡住，难以回复，影响了疝内容物血运。最初表现为疝块突然增大，局部疼痛，疝块不能推送回腹腔。如不及时治疗，会出现很多严重并发症。疝出物多以小肠为主，嵌顿导致肠梗阻，长时间卡压造成肠缺血，最终血供完全停止造成肠坏死、肠穿孔，引起急性腹膜炎、中毒性休克甚至死亡可能。2014年07月09日3039
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顾岩主任医师 复旦大学附属华东医院 普外科 使用补片进行无张力疝修补术已成为全球范围内腹壁疝治疗的标准术式。与有张力直接缝合相比，补片的使用使腹壁疝的复发率下降超过50%[1]。但随着补片的广泛应用，血清肿、肠粘连、慢性疼痛及补片感染等补片相关并发症已日渐引起关注。特别是补片感染，一旦发生，无论对医师或病人都是极大的难题。因此，如何对腹壁疝修补术后的补片感染进行有效防治是外科医师必须面对的挑战。 补片与感染的关系 外科手术部位感染（surgical site infection，SSI）包括浅表SSI 及深部SSI。浅表SSI 常不涉及补片，其处理与普通软组织感染无异，而补片感染多属于深部SSI。有关补片感染率的研究结果差异很大，为0.001%～8.0%不等[2]。对腹股沟疝的荟萃分析表明，开放补片与非补片修补术的术后感染率类似，约为1%[3-4]， 而腹腔镜腹股沟疝修补术的感染率约为0.1%， 开放腹壁切口疝补片修补术后感染率为3%～8%；其中>10 cm 的腹壁疝，其补片并发症发生率显著高于非补片，而腹腔镜下切口疝补片修补的感染率约为1%～2%[5]。 补片感染的预防 围手术期抗生素应用是预防补片感染的重要一环，特别是单剂量抗生素的术前预防方案被广泛采用。虽然也有医师采用术后抗生素的预防方案，但主要用于高危感染人群。Aufenacker 等[17]的多中心双盲对照研究发现，术前单剂量抗生素并无预防腹股沟疝感染的作用，因而认为，腹股沟疝无需预防性使用抗生素。尽管有不同观点，但目前大多临床医师仍在补片植入时常规予病人全身使用抗生素，以预防感染。 术前皮肤准备、术中尽可能少地接触补片、仔细彻底止血、严格无菌操作、合理选择缝线也是预防补片感染的重要环节，术中局部抗生素使用对预防感染可能有益。另外，也有将含抗生素材料直接放置于补片前， 通过局部持续缓慢释放抗生素，实现预防补片感染的作用。 总之，随着补片的广泛使用，补片感染导致的临床问题显著突出，深入进行相关的基础与临床研究，特别是材料学的研究将为寻找更有效的补片感染防治方法提供重要帮助与支持。 补片感染的诊断 补片感染可发生于术后的任何阶段，甚至术后数年。发生于术后30 d 内者为早期感染，超过此期限者为迟发型感染。除常见炎症的局部症状、体征外，病人还可出现发热、寒战、烦躁不安等全身症状，严重者甚至可出现慢性窦道、肠外瘘、腹腔脓肿。因此，对于无原因体温升高者，在补片所在部位出现感染的症状与体征或在补片部位有肠瘘、脓肿等情况存在时，均应考虑补片感染。B 超与CT 有助于诊断， 可帮助确定感染性质与范围。诊断性穿刺仅在必要时进行，应避免在明显炎症情况下进行穿刺， 其反而可能将细菌带入，引发补片感染。 补片感染的一般治疗 不可吸收合成补片作为一种异物，一旦发生感染，多数情况下需将补片取出，特别是对于植入后较长时间发生感染者，已形成的纤维囊会阻碍抗生素作用的发挥，因此更应取出补片以利治疗。而对于早期发生、无全身感染症状、炎症范围局限者，特别是行大网孔合成补片修补者， 也可试行保守治疗，避免取出补片；但治疗时间往往需延长，且当保守治疗无效时应立即取出补片。生物补片由于其再血管化与自身降解的特性，一旦发生感染，可通过换药治疗，保留补片而不必取出。局部保守治疗的方法包括彻底清创、引流、换药及抗生素溶液灌洗。负压创面治疗（vacuumassistedclosure，VAC） 可去除过多的含有蛋白酶的积液，减少细菌的数量、改善局部血流灌注、促进组织增生，因而有利于感染创面的愈合。 应用抗生素是补片感染治疗的重要一环，其抗菌广普至少覆盖葡萄球菌， 待获得细菌培养结果，再根据药敏选择抗生素治疗， 持续时间往往不少于6 周[9]。补片感染单纯行抗生素治疗效果并不好，因为细菌生物膜的形成及补片周围纤维组织囊均会限制抗生素的进入，保护细菌免受攻击。因此，抗生素治疗应在生物膜形成前、补片取出后或局部治疗的同时进行才能起到有效作用。 感染腹壁的修复重建 取出补片是补片感染治疗的主要手段，但其常会导致更大腹壁缺损的形成，至今尚无一种理想的修复方法。修复重建术式的确定应考虑缺损大小、部位、组织的生机及感染的严重程度，可供选择的术式主要包括直接缝合、补片修复、自体组织修复及组织成分分离技术（component separation technique,CST）。 补片修复是现代腹壁缺损治疗的重要手段，但对于补片感染后造成的腹壁缺损，使用不可吸收合成补片并不适宜，研究表明其再感染率可高达50%～90%[11]。可吸收补片可用于感染腹壁缺损的重建，但只能作为临时措施，需分期多次手术，最后再行确定性手术完成腹壁重建，耗时6～12 个月。生物补片的出现使感染腹壁缺损的修复能一次完成[12]。作为一种可吸收生物支架，其胶原基质将被自身组织取代，而再血管化及自身细胞的长入有利于对抗感染，因而可用于感染腹壁缺损的修复。对单用生物补片修补腹壁缺损仍存在争议，以桥接法修复腹壁缺损由于其短时间内较高的复发率已基本为临床所否定； 而加强法修复成为其主要的修补方式，其术后复发率（8%～20%）显著低于桥接法，与合成补片类似[13－14]。 自体组织是另一种可用于感染腹壁缺损修复的有效手段，各种带蒂或游离的肌皮瓣由于具有完好血供，可用于感染腹壁缺损的修复。但其缺点在于手术时间长，操作复杂，创伤大，并发症发生率与疝复发率分别为8%～20%与32%～43%。目前，临床常用于腹壁缺损修复的自体组织包括背阔肌、腹外斜肌、腹直肌及阔筋膜张肌（tensor faciae latae, TFL）等，其均可用于感染腹壁缺损的修复与重建[15]。 总之，随着补片的广泛使用，补片感染导致的临床问题显著突出，深入进行相关的基础与临床研究，特别是材料学的研究将为寻找更有效的补片感染防治方法提供重要帮助与支持。发表于：外科理论与实践2010 ；15（6 ）：586-5892011年07月31日8381
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