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贾赤宇主任医师 南华大学附属第一医院 烧伤整形外科 1、定义烧伤/创伤的后续治疗中，经常后遇到一些残留的小创面，临床上习惯用“残余创面”这一术语表述。然而，这一术语至今没有明确的定义。一般认为，所谓的“残余创面”是指通过初步治疗后存留的散在分布，直径不超过5cm，总面积小于5-10％，烧伤后21天仍未愈合的创面（亦有学者认为30天）；或者创面愈合后因功能锻炼和活动不当、瘢痕皮肤破溃、微生物感染等因素而重新开放的创面。笔者认为，该概念区别于大面积深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤后结痂以及之后溶痂成片的剩余创面。因为残余创面多数在经过积极的去除诱因的情况下，保守治疗后能封闭的创面，而大面积深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤从治疗原则来说本来就是有手术适应症创面。值得注意的是，临床上经常有残余创面，溃疡及难愈性创面表述，他们之间既有联系又有区别。残余创面实际上就是溃疡的一种形式，是个动态的概念，应该是一期没能修复完仍需处理的创面，强调已经过初步处理。一般发生在创伤、电击伤、放射性溃疡、肿瘤切除术后等经过初步治疗后，创面愈合不良，遗留大小不等的创面。溃疡为继发损害，为粘膜或真皮甚至皮肤深层织的破坏所致的缺损、溃烂，缺乏愈合倾向的疮面。其表面常覆盖有脓液、坏死组织或痂皮，愈后遗有瘢痕，其大小、形态、深浅、发展过程等也不一致。常合并慢性感染，可能经久不愈。皮肤溃疡一般是由外伤、微生物感染、肿瘤、循环障碍和神经功能障碍、免疫功能异常或先天皮肤缺损等引起的局限性皮肤组织缺损。外伤性溃疡往往是由物理和化学因素直接作用于组织引起 微生物感染性疾病多由细菌、真菌、螺旋体、病毒等引起组织破坏。结节或肿瘤破溃。免疫异常引起的血管炎性溃疡系因动脉或小动脉炎使组织发生坏死而形成。循环或神经功能障碍属营养障碍引起组织坏死，如静脉曲张 麻风溃疡等。残余创面和溃疡之所以让我们感觉到有所不同可能更多的体现在发病原因上，残余创面一般多指烧创伤后。而我们一般指的溃疡其原因就比较复杂。在治疗上对创面的处理应该没有大的区别，都需要换药，控制感染，通畅引流，皮片移植或皮瓣转移消灭创面。其区别可能更多的在对病因的处理，对于溃疡疾病可能在处理创面的同时要针对病因进行处理，比如压迫性溃疡就需要采取解除长期压迫的问题，糖尿病患者要控制血糖等等。而难愈性创面是对创面的性质而言，残余创面得不到及时治疗，久治不愈，超过6-7周仍未封闭，进而成复杂性难治性创面。2、形成原因：烧创伤后残余创面的形成原因复杂，是多方面诱因，各种致伤因素交织在一起，增加了救治的难度，具体分析主要是：①大面积深度烧伤，由于自体皮源有限，所植皮片越薄、间距越大，或部分移植皮片未能成活；②勉强自愈的深Ⅱ度、Ⅲ度创面和取皮较深的供皮区，创面愈合后的表皮层越薄，且弹性差、不耐磨、负重部位易出现水疱并破溃，③植皮后皮脂腺、汗腺的分泌受阻，易形成潴留小囊疱并发生感染。形成恶性循环；④创面经过多次换药及高档抗生素的使用，使后期创面感染多为耐药细菌。细菌及其各种代谢产物阻碍了上皮生长，对新生上皮有破坏作用，而且细菌繁殖产生氨，创面呈碱性不利于上皮生长。⑤经过烧伤、多次手术、麻醉的打击后机体抗感染能力下降，营养差。⑥后期创面出现反复不愈，创面肉芽水肿老化。已愈合的创面较薄，抗感染能力低和耐磨程度较差，加上不适当的、过早的活动，容易损伤再形成创面，因此功能活动时应有弹力套加压保护，减少水疱的发生。⑦早期病人活动较困难，背部等受力部位受压，残余创面加大。⑧小创面多发生于瘢痕部位，局部循环差，难于愈合；⑨基础较差，合并其他疾病，如糖尿病，肢体血管病变等。⑩年龄及全身营养状况有关，年龄大的病人及全身营养状况差的病人，残余创面也不易愈合。3、临床特征：残余创面反复破溃、感染，经久不愈，治疗较为困难。其创面特点：有不同程度感染，可见斑点或斑片及斑片状小创面，有时在肉芽面上出现斑点状虫蚀样小溃疡；创缘上皮生长停滞，出现过度角化上皮痂，其下潜藏小脓点而形成虫蚀状或斑片小溃疡，并逐步扩大，创面此起彼伏；有的则在新生表皮上先形成小水疱，破溃后形成糜烂面，继而成为溃疡；创面的肉芽水肿、苍老。严重时溃疡、糜烂面可融合成片状，并继续享周围侵蚀。患者中往往有较长时间的病史，通常有明显营养不良，贫血，低蛋白血症，电解质紊乱等表现。有的患者思想观念落后，自行涂抹药剂等致使创面进一步加深。4、治疗原则和措施4.1原则：早期预防，正确处理，控制感染，提高机体免疫力，去除病理性组织，建立新鲜创面，促进细胞再生修复。 4.2措施：残余创面的治疗是烧伤/创伤后延续治疗的一个难题，烧伤后难愈性残余创面的处理是治疗大面积烧伤病人过程中的一个难题，它直接影响病人的病程和预后，治疗残余创面尚无理想方法，关键在于预防。4.2.1 积极早期正确的处理创面 是预防残余创面的要点 由于经济的落后及观念意识的陈旧，多数烧伤患者得不到早期正规治疗，导致休克期渡过不平稳；对烧伤营养重视的不足；，创面处理不正确或及时，将导致创面加深。故加强早期正确处理，可预防烧伤后期残余创面的形成。临床实践证明，对深Ⅱ度及Ⅲ度创面应强调早期的切削痂植皮，可提高植皮存活率，避免后期残余创面的形成及瘢痕的增生，提高治疗质量，减少畸形的发生，缩短病程。特别是大面积烧伤病人的植皮处理，应尽快合理地安排植皮手术，尽可能地逐个肢体消灭创面，实行逐个肢体完整植皮，其他创面可用异体皮及其他敷料覆盖包扎，以免在皮源过少的情况下，过稀植皮造成植皮间隙过大，植皮间隙的肉芽水肿、老化，表皮匍行困难。逐个肢体完整植皮，以提高植皮的成活率，减少补皮次数及残余创面的形成。4.2.2 浸浴疗法 目前普遍认为局部和全身浸浴是治疗的主要措施之一，浸浴水疗是综合处理残余创面的首选方法，烧伤创面愈合的基础是炎性细胞、成纤维细胞、内皮细胞等组织修复细胞的一系列活动，这些活动受全身和局部因素影响，局部因素更为重要，通过浸浴可有效清洁皮肤、改善局部血液循环、有效控制感染、减少抗生素的应用、降低细菌耐药性、促进创面愈合。浸浴前向患者说明浸浴的必要性以求配合，进食少量高热量流质饮食。浸浴液选择20 000倍稀释的苯扎溴铵溶液，水温以38—42℃ 为宜。笔者体会，在浸浴液加入食用盐使达到或高于体液的渗透压水平，可较少创面毒素的充吸收，如全身浸浴在2L水中加入2公斤食用盐可较少发热反应。患者浸泡3—5 rain后，医护人员戴无菌橡胶手套小心清洗患者创面，彻底洗去脓液、痂皮、坏死组织、污染异物及残留的敷料等。尽量在浸浴中活动患者的部分肢体，并严密观察其反应及生命体征，如出现头晕、心慌、胸闷、恶心等症状应暂停浸浴。浸浴后用苯扎溴铵局部消毒创面，等渗盐水清洗后将rb—FGF2均匀喷洒其上。修剪生物敷料，大小以超过创面边缘0．5 cm左右为宜，用其覆盖创面后行半暴露疗法。rb-FGF2喷洒生物敷料，以敷料湿透为准，2次／d；每2—3天浸浴1次并更换敷料4.2.3 勤换药 勤换药是治疗残余创面的主要手段，残余创面近5％左右时，肉芽水肿，创面分泌物多，出现反复溃疡，必须每四小时换药1次，每天至少浸浴一次。临床观察表明，当感染的创面有耐药菌感染时，上述的操作是非常必要的，若不能保证勤换药，则创面宜半暴露治疗，否则创面可进一步增加。创面干洁、分泌物少时可每天一次。及时保持创面干洁和肉芽组织健康是创面愈合的重要前提。肉芽水肿者用3％ 高渗盐水湿敷，内层用大网眼凡士林油纱覆盖，保护新生上皮。绿脓杆菌感染创面，可用磺胺嘧啶银膏外涂，暴露疗法加上红外线灯照创面。创面呈点状或斑状分布，用呋喃西林液加石蜡油，即可防止纱布与创面粘连保护已愈合创面，避免过于干燥。瘢痕创面过度角质化，损伤愈合创面，又有利于下次换药处理。其他含氧液冲洗清洁创面的同时可提高局部组织含氧量，诱导血管内皮生长因子表达、促进胶原合成、生成活性氧产物，有利于血管再生；负压引流可有效清除创面分泌物和坏死组织，减轻组织水肿，改善局部血液循环；4.2.4 细胞生长因子的应用 创面之所以经久不愈，其主要原因在于：一方面这些创面缺乏炎症反应，缺乏内源性生长因子的释放与生长刺激作用，另一方面其组织修复细胞(上皮细胞成纤维细胞等)又处于一种“休眠”状态，其细胞膜上相应生长因子受体处于“下调”状态。所以外源性应用生长因子，创面中“失活”的巨噬细胞得到激活并释放TGF、TNF有及FGF等生长因子，这样外源性应用的生长因子加上内源性放的生长因子相互促进，直接作用于组织修复细胞，从而启动修复过程。4.2.5支持疗法 患者经过烧伤、多次手术、麻醉的打击，渗出近血浆样物质，每次手术后大量渗液，导致全血白蛋白的消耗，能量的补给不足，细菌感染中毒对骨髓等各个器官造血功能的抑制，机体抵抗能力的下降，需要积极加强患者的肠内、肠外营养支持，合理的能量比例，维持正氮平衡。总蛋白维持在60 g／L以上，白蛋白维持在32 g／L以上。4.2.6真皮基质的应用 残留创面有小片骨及肌腱外露，直径大于3 cm，用脱细胞猪真皮基质覆盖包扎疗法，可以诱导肉芽在骨面及肌腱上生长，促进上皮匍行生长，有效消灭创面。降低手术次数和致残率。组织工程全层皮肤作为缺损皮肤替代物，有表皮层和真皮层组成，并含有可促进皮肤成分细胞增殖的细胞因子，能有效促进创面愈合。4.2.7 手术治疗：充分的术前准备是残余创面手术植皮成功的关键，术前浸浴水疗可以较彻底地去除坏死组织和分泌物清洁创面，明显减少创面细菌量。机体维持在血红蛋白120 g／L，总蛋白60异／L，白蛋白32 g／L上以。术后植皮创面必须尽早打开，最早可以3天。过迟打开，残留在创面的细菌繁殖很快，细菌产生的外毒素、内毒素和蛋白水解酶的综合作用，抑制创面的愈合，使创面扩大，造成移植的皮片溶解脱落。4.2.8改善生活环境，减少病房的细菌种株及细菌浓度。调节患者悲观的情绪，积极主动地配合医疗。尽早进行功能康复锻炼。提高生活质量。2010年08月04日
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